Tắc ruột non: Những dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh quan trọng

Small Bowel Obstruction: What to Look For

Ana Catarina Silva, MD • Madalena Pimenta, MD • Luís S. Guimarães, MD

RadioGraphics 2009; 29:423–439

—————————————————————————-

Tắc ruột non: Những dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh quan trọng  

Giới thiệu

Tắc ruột non (small bowel obstruction, SBO) là một tình trạng lâm sàng phổ biến do tắc cơ học hoặc chức năng của ruột non, nó cản trở lưu thông các thành phần trong lòng ruột. Tắc ruột non là nguyên nhân của một trong các lý do thường gặp để tư vấn phẫu thuật và nhập viện, chiếm 20% các trường hợp phẫu thuật do đau bụng cấp tính [1,2].

Chẩn đoán hình ảnh các bệnh nhân tắc ruột non, các chỉ định và thời điểm can thiệp phẫu thuật đã thay đổi trong hai thập kỷ vừa qua [3]. Hệ hình cũ (paradigm) yêu cầu phẫu thuật viên tổng quát khi đối mặt với các trường hợp nghi tắc ruột là phải can thiệp sớm (“never let the sun set or rise on an obstructed bowel”). Phương pháp này phản ánh các hạn chế lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán trước mổ tình trạng nghẹt ruột [4].  

Ngày nay, do áp dụng nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh ổ bụng tiên tiến trong bệnh cảnh lâm sàng tắc ruột, đồng thời kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn giảm áp bằng ống thông mũi – ruột [5] rộng khắp khiến chẩn đoán hình ảnh trở thành trung tâm trong điều trị các bệnh nhân tắc ruột. Do đó, chẩn đoán hình ảnh đã giải đáp cho phẫu thuật viên những vấn đề quan trọng sau trong bệnh cảnh tắc ruột: có tắc ruột không? Mức độ tắc, vị trí tắc, và nguyên nhân tắc là gì? Có nghẹt ruột không?

Chụp X quang bụng thường qui vẫn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng đầu tiên cho các bệnh nhân tắc ruột do có sẵn khắp nơi và giá thành tương đối thấp. Tuy nhiên, các phim X quang chỉ cho phép chẩn đoán được 50% – 60% các trường hợp và độ nhạy cao với tắc ruột mức độ nhiều. Dù vậy, các kết quả của phương pháp này nên dùng làm cơ sở phân loại để đánh giá thêm bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác và trợ giúp quyết định điều trị [7-9].

Siêu âm không được áp dụng rộng rãi trong đánh giá tắc ruột chủ yếu do các quai ruột đầy hơi khiến siêu âm không chẩn đoán được, và do dính là nguyên nhân phổ biến nhất trong tắc ruột cũng không phát hiện được bằng kỹ thuật này [10]. Tuy nhiên, khi đoạn ruột tắc giãn ra và chứa đầy dịch thì không chỉ mức tắc mà nguyên nhân gây tắc cũng có thể được bộc lộ bằng cách dùng quai ruột giãn chứa đầy dịch làm cửa sổ âm [3,10].

Các phương pháp làm tăng cản quang, đặc biệt là các phương pháp dùng thể tích thuốc cản quang đánh giá thành ruột như thụt thuốc cản quang ruột non (enteroclysis), đã có thời được ủng hộ như là phương pháp cuối cùng ở các bệnh nhân tắc ruột có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng. Phương pháp này xác định chính xác có tắc trong 100% các trường hợp, vị trí (đoạn gần hay xa) trong 89% các trường hợp và nguyên nhân tắc trong 86% các bệnh nhân được phẫu thuật [11]. Hiện nay, thụt thuốc cản quang ruột non chụp X quang (enteroclysis) và thụt ruột non chụp CT (CT enteroclysis) được sử dụng chủ yếu ở các bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng tắc ruột mức độ ít do các kỹ thuật này đánh giá được mức căng của thành ruột và làm tăng các tác động (để kích thích cho rõ) những trường hợp tắc ruột mức độ nhẹ hoặc hạ lâm sàng [12,13]. Tuy nhiên, thụt ruột chụp CT (CT enteroclysis) cũng có thể dùng trong các trường hợp tắc ruột mức độ nhiều bất cứ khi nào chụp CT thường qui không cung cấp đủ thông tin để quản lý bệnh nhân.

Từ hai thập kỷ nay, CT thường qui là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có nhiều ưu thế trong đánh giá trước mổ tắc ruột, với độ nhạy 90%-96%, độ đặc hiệu 96%, và độ chính xác 95%. Tuy nhiên, những kết quả đó chỉ đạt được với phần lớn những trường hợp tắc ruột mức độ nhiều, với tắc ruột mức độ ít thì CT vẫn còn những điểm mù (“blind spot”). Các máy CT đa dãy đầu dò có khả năng tái tạo nhiều mặt phẳng thì hiệu quả hơn hẳn trong đánh giá tắc ruột và tương quan giữa tắc và tổn hại mô bệnh học. Do CT có khả năng phát hiện sớm nghẹt ruột nên hiện nay nó được xem là phương tiện tốt nhất để xác định bệnh nhân nào có lợi nếu điều trị bảo tồn và theo dõi sát, bệnh nhân nào có lợi nếu điều trị phẫu thuật ngay lập tức [14-19].

Bài này đề ra cách tiếp cận theo sơ đồ, các bước chẩn đoán hình ảnh theo dõi và đánh giá các bệnh nhân tắc ruột dựa trên đánh giá y văn và phương pháp tiếp cận hiện hành. Các tác giả cũng miêu tả, minh họa những dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh quan trọng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác nhau được sử dụng để chẩn đoán tắc ruột; miêu tả mức độ nặng của tắc ruột, vị trí, nguyên nhân, và tình trạng đơn giản hay biến chứng của tắc ruột.

Chẩn đoán hình ảnh: giải quyết từng bước

Khó khăn của các phẫu thuật viên và bác sỹ X quang khi đối mặt với bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột là quyết định sử dụng kỹ thuật hình ảnh nào đầu tiên (dựa trên triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân) để xác định tắc ruột và giúp quyết định phương pháp điều trị tốt nhất. Cách tiếp cận từng bước theo sơ đồ được trình bày trong Hình 1.

Hình 1. Sơ đồ tiếp cận từng bước bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột.

Chụp X quang bụng thường qui được ưu tiên chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên [7]. Các kết quả của kỹ thuật này là chẩn đoán được 50%-60% các trường hợp; không rõ ràng trong 20-30%; bình thường, không cụ thể, hoặc sai lạc trong 10%-20% [6]. Nếu những dấu hiệu trên phim X quang bụng là dấu hiệu của tắc ruột rõ ràng và lâm sàng tắc ruột mức độ nhiều hoặc tắc hoàn toàn thì nên đánh giá để phẫu thuật ngay [3,6,7]. Tuy nhiên, nếu chưa lập kế hoạch phẫu thuật ngay lập tức hoặc đang cân nhắc lựa chọn các phương pháp điều trị khác thì nên ưu tiên đánh giá độ nặng và nguyên nhân bằng các phương pháp tạo ảnh cắt lớp (CT hoặc MRI). CT và CT đa dãy đầu dò là những phương tiện được ưu tiên lựa chọn, bởi vì chúng có độ nhạy 82%-100% đối với tắc ruột mức độ nhiều và tắc ruột hoàn toàn, do đó kết quả của chúng có thể làm thay đổi phương pháp điều trị từ phẫu thuật sang bảo tồn. Trong trường hợp CT không có sẵn thì siêu âm đôi khi có thể là phương tiện thay thế hữu ích [3,10].

Trái lại, nếu các phát hiện X quang ban đầu là bình thường, không rõ ràng, hoặc gợi ý tắc ruột bán phần mức độ ít, thì một khảo sát đánh giá sức giãn căng của ruột bằng cách uống baryt chụp X quang lưu thông ruột (small bowel follow-through study), thụt baryt ruột chụp X quang (enteroclysis) hoặc chụp CT (CT enteroclysis) sẽ được tiến hành để kích thích các tác dụng của tắc ruột mức độ nhẹ [7,12-14,19]. Tuy nhiên, chúng tôi nhấn mạnh rằng tắc ruột là một tiến triển động và thay đổi theo thời gian. Nó có thể tiến triển nhanh chóng thành tình trạng thảm kịch do thiếu máu cục bộ hoặc tự thông và xẹp đi. Do vậy, trong những trường hợp mà điều trị phẫu thuật không có ngay thì cần duy trì sự liên hệ chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sỹ X quang để đảm bảo theo dõi lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thích hợp [20].

Các dấu hiệu trên phim X quang bụng

Mặc dù độ chính xác chẩn đoán và độ đặc hiệu của phim X quang bụng là thấp, nhưng phát hiện hình ảnh tắc ruột rõ trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp rất có giá trị và góp phần rất lớn để chẩn đoán ban đầu và quyết định điều trị.

Những dấu hiệu X quang quan trọng cho phép phân biệt giữa tắc ruột mức độ nhiều và mức độ ít là quai ruột non giãn với các quai ruột giãn nhất có đường kính trung bình 36mm và vuợt quá 50% đường kính của các quai đại tràng lớn nhất, số lượng các quai giãn nhiều hơn các quai không giãn 2,5 lần. Các dấu hiệu khác có ý nghĩa nhất và giá trị dự báo tắc ruột mức độ nhiều theo các nhà X quang tiêu hóa có kinh nghiệm [7] là có nhiều hơn hai mức khí-dịch, các mức khí-dịch có chân rộng hơn 2,5 cm và các mức khí – dịch trong cùng một quai có chân cách nhau hơn 2 cm theo chiều cao (Hình 2) [7,9].

 

Hình 2. Tắc ruột mức độ nhiều. Phim X quang bụng thường qui cho thấy nhiều mức khí-dịch (các mũi tên), một số mức khí-dịch có chân rộng hơn 2,5 cm. Hơn nữa, có quai ruột có chân các mức khí-dịch với chiều cao chênh nhau hơn 2 cm  (vùng khoanh tròn). Cũng có quai ruột non bị giãn với đường kính hơn 2,5 cm và tỉ lệ đường kính quai ruột non/đại tràng lớn hơn 0,5.

Các dấu hiệu trên siêu âm

Ở Mỹ, siêu âm không phải là lựa chọn đầu tiên được áp dụng rộng rãi để đánh giá ban đầu đối với tắc ruột. Tuy nhiên, siêu âm được dùng thường xuyên ở nhiều nước mà máy chụp CT không phổ biến và kinh nghiệm làm siêu âm cao. Mặc dù là kỹ thuật phụ thuộc người làm và có những hạn chế khi đánh giá các cấu trúc chứa khí nhưng siêu âm bụng rất có giá trị trong một số tình huống, với độ nhạy cao trong chẩn đoán có tắc ruột, vị trí tắc, thậm chí nguyên nhân và mức độ tắc ruột.

Trên siêu âm, chẩn đoán tắc ruột khi lòng ruột non giãn chứa đầy dịch có đường kính hơn 3 cm, chiều dài đoạn ruột giãn trên 10 cm, tăng nhu động của đoạn ruột giãn biểu hiện bằng chuyến động tiến-lui hoặc cuộn xoáy các thành phần trong lòng ruột [10,21,22]. Mức tắc được xác định bằng sự định khu các quai ruột và hình dạng nếp ruột.

Giống với các kỹ thuật tạo ảnh cắt lớp, nguyên nhân tắt ruột có thể xác định bằng cách khảo sát kỹ lưỡng vùng chuyển tiếp từ đoạn ruột giãn sang đoạn ruột có khẩu kính bình thường. Các nguyên của tắc ruột như dị vật, lồng ruột, bệnh Crohn và các khối u có thể được phát hiện bằng siêu âm (Hình 3). Tắc ruột do thoát vị ngoài là bệnh trạng được phát hiện bằng siêu âm rất tốt bằng cách lần theo quai ruột bị giãn tới phần ruột có khẩu kính bình thường nhưng nằm ở vị trí bất thường [22].

Siêu âm có thể đánh giá mức độ trầm trọng của tắc ruột. Khi xuất hiện dịch giữa các quai ruột giãn, không có nhu động, thành dày (> 3mm) ở đoạn ruột non giãn chứa đầy dịch gợi ý nhồi máu ruột [10,22].

 

Hình 3. Tắc hồi tràng do bệnh Crohn. Siêu âm thấy quai ruột giãn đường kính trên 3cm chứa đầy dịch (đường kẻ chấm). Không có hình hội tụ các van cho phép định vị đoạn tắc là hồi tràng. Thành ruột dày và có hình lớp tăng âm (mũi tên) và dịch ổ bụng (A).

Các dấu hiệu trên CT đa dãy đầu dò

CT đa dãy đầu dò có vai trò quan trọng nhất trong đánh giá bệnh nhân tắc ruột non cấp. Trước hết, nó là một phương pháp khảo sát nhanh, thường không cần cản quang đường uống do dịch trong lòng ruột có vai trò là chất cản quang âm tự nhiên, cho phép đánh giá các vùng ngoài ruột không thể nhìn thấy trong các phương pháp chụp cản quang đường ruột. Cuối cùng, các kết quả của CT đa dãy đầu dò có thể trả lời cho những vấn đề cụ thể có ảnh hưởng đến điều trị bệnh nhân. Những câu hỏi đó gồm có [13,14,18]: Có tắc ruột non không? Mức độ tắc ruột như thế nào? Vị trí của điểm chuyển tiếp ở đâu? Nguyên nhân của tắc ruột là gì? Có những biến chứng nào?

1.     Có tắc ruột không?

Tiêu chuẩn tắc ruột của CT là có các quai ruột non bị giãn (đường kính > 2,5 cm, đo từ thành ngoài tới thành ngoài đối diện) ở đoạn gần, các quai ruột đoạn xa (dưới chỗ tắc) có đường kính bình thường hoặc xẹp (Hình 4) (16).

Khi các dấu hiệu CT không rõ để chẩn đoán có tắc ruột hay không sau khi bệnh nhân uống thuốc cản quang, người ta thường chụp CT muộn để đánh giá sự lưu thông của thuốc cản quang [23]. Mặc dù không có bằng chứng y văn rằng kỹ thuật này (chụp CT muộn) có thể dùng để phân biệt tắc hoàn toàn với bán tắc, nhưng người ta có thể áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán của các phương pháp bơm cản quang đường ruột như thụt baryt (enteroclysis) và uống thuốc cản quang (small bowel follow-through study) có thể áp dụng cho CT.

Do đó, chẩn đoán là tắc ruột hoàn toàn khi không thấy thuốc cản quang vượt qua điểm tắc sau chụp CT lại từ 3 – 24 giờ (Hình 5).

Tắc ruột mức độ ít là khi dòng chảy chất cản quang vượt qua điểm tắc (Hình 6). Tắc ruột mức độ nhiều gây nên tình trạng ứ đọng thuốc cản quang trên điểm tắc, do đó thuốc cản quang bị dịch ruột tiết ra pha loãng nên xuất hiện ít ở các quai ruột xẹp sau đoạn tắc và tỷ trọng thuốc cản quang cũng loãng. Như đã nói ở trên, những tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc hoàn toàn và bán tắc giống với các phương pháp chụp X quang bơm thuốc cản quang đường ruột [24].

 

Hình 4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán CT tắc ruột. Ảnh CT cắt ngang cho thấy sự chênh lệch khẩu kính giữa các quai ruột đoạn gần bị giãn (đường kính > 3 cm) (đường kẻ chấm) và các quai ruột đoạn xa bị xẹp (mũi tên).

 

Hình 5. Tắc ruột hoàn toàn, đơn giản, do lồng ruột. Ảnh CT cắt ngang cho thấy các quai ruột non bị giãn có chất cản quang dương trong lòng ruột (mũi tên) gần tới đoạn lồng ruột có hình bia bắn (*). Các quai ruột bị xẹp hoàn toàn không có chất cản quang trong lòng (đầu mũi tên) nằm ở dưới đoạn lồng.

 

Hình 6. Tắc ruột mức độ nhiều. Ảnh CT cắt ngang cho thấy các quai hỗng tràng (mũi tên) gần với đoạn lồng (*) chứa đầy dịch cản quang đường uống. Chất cản quang chảy qua chỗ lồng để lấp đầy các quai ruột đoạn xa (mũi tên).

2.     Mức độ tắc ruột như thế nào?

Tắc ruột mức độ nhiều so với tắc không hoàn toàn có thể được xác định bằng mức độ xẹp ruột đoạn xa, giãn ruột đoạn gần, và xuất hiện dấu hiệu “phân trong ruột non” khi không dùng cản quang đường uống, mặc dù dấu hiệu cuối cùng vẫn có ý kiến trái ngược.

Trong tắc ruột mức độ nhiều, đường kính của quai ruột giãn đoạn gần lớn hơn đường kính quai ruột xẹp ở đoạn xa 50% [25]. Ngoài ra, chênh lệch khẩu kính giữa đoạn gần và đoạn xa càng nổi rõ [26] sau tắc một vài ngày do các thành phần trong lòng ruột ở đoạn xa được tống ra ngoài.

Dấu hiệu phân trong ruột non xuất hiện ở trong quai ruột bị giãn (Hình 7). Nó ít xuất hiện trong tắc ruột (chỉ 7%-8% các trường hợp), và nó được một số tác giả cho là có xu hướng xuất hiện nhiều hơn ở những trường hợp tắc mức độ nhiều và trung bình [27]. Tuy nhiên, có quan điểm trái ngược bởi vì một số tác giả khác đã phát hiện dấu hiệu này liên quan nhiều với tắc ruột bán cấp mức độ ít. Vì lý do này, dấu hiệu phân trong ruột non không thể là một dấu hiệu tin cậy để đánh giá mức độ tắc ruột, mà chỉ để nhận ra vị trí chuyển tiếp [28].

Tắc ruột không hoàn toàn là khi dùng thuốc cản quang dương qua đường miệng, chất cản quang vượt qua điểm chuyển tiếp vào các quai ruột xẹp.

 

Hình 7. Dấu hiệu phân ruột non ở một bệnh nhân tắc ruột mức độ nhiều do dính sau phẫu thuật. Ảnh CT cắt ngang cho thấy các bóng khí trộn lẫn với chất bã (*). Lưu ý các quai ruột bị xẹp (mũi tên) ở đầu xa (dưới) điểm tắc.

3.     Điểm chuyển tiếp ở đâu?

Điểm chuyển tiếp (transition point) được xác định bằng cách nhận ra vị trí thay đổi khẩu kính giữa quai ruột đoạn gần bị giãn và quai ruột đoạn xa bị xẹp (Hình 8). Có thể sử dụng một vài phương pháp để cải thiện việc phát hiện vị trí chuyển tiếp. Một trong những phương pháp đó liên quan đến thu nhận dữ liệu hình ảnh. Bằng cách yêu cầu dữ liệu CT lớp mỏng với các yếu tố thể tích gần như đẳng hướng (near-isotropic voxels), hiện nay sẵn có ở các máy CT đa dãy đầu dò, đa mặt phẳng và có khả năng tái tạo ba chiều có thể được khai thác để tìm điểm chuyển tiếp.

Một kỹ thuật khác dựa vào phương pháp đo các kết quả chụp CT. Mặc dù chế độ chiếu phim (cine mode) hoặc lưu trữ ảnh (ở màn hình làm việc – workstation) và hệ thống truyền thông cho phép lần theo đường đi của ruột non dễ hơn các hình tĩnh in ra phim, áp dụng phương pháp giản đồ để nhận ra điểm chuyển tiếp nhanh chóng và hiệu quả. Phương pháp này nên bắt đầu bằng cách xem ngược từ trực tràng, tiến về đoạn gần qua manh tràng, hồi tràng và hỗng tràng. Nếu điểm chuyển tiếp nằm ở đoạn gần (hỗng tràng hoặc tá tràng, vị trí nên được xác định theo chiều xuôi xuống bắt đầu từ dạ dày [23]. Cuối cùng, luôn tìm dấu hiệu phân trong ruột non bởi vì nó nằm ở vị trí chuyển tiếp.

 

Hình 8. Xác định điểm chuyển tiếp trong tắc ruột non do dính sau mổ. Ảnh CT cắt ngang bộc lộ các quai ruột non giãn (S). Có sự thay đổi hẩu kính đột ngột (mũi tên) giữa các quai trên tắc bị giãn và các quai dưới chỗ tắc bị xẹp (C). Thay đổi khẩu kính trong trường hợp này là do dính.

4.     Nguyên nhân gây tắc ruột là gì?

Trước khi tìm nguyên nhân của tắc ruột non thì điều chủ chốt là phải loại trừ dứt khoát tắc đại tràng bởi vì nguyên nhân, triệu chứng và điều trị của nó khác với tắc ruột non. Sau đó, sử dụng cách tiếp cận hệ thống dựa vào tiền sử phẫu thuật và bệnh sử, dữ liệu dịch tễ để trợ giúp xác định nguyên nhân gây tắc (Hình 9).

GIST = gastrointernal stromal tumor.

Một quy tắc theo kinh nghiệm (rule of thumb) không bao giờ được quên là câu giải đáp (nguyên nhân) hầu như luôn nằm ở điểm chuyển tiếp. Phần lớn các tổn thương tại thành ruột được thấy ở điểm chuyển tiếp và biểu hiện dưới dạng dày khu trú thành ruột. Phần lớn các nguyên nhân bên ngoài được phát hiện ra ở gần điểm chuyển tiếp và thường có các biểu hiện ngoài ruột. Phần lớn các nguyên nhân trong lòng ruột biểu hiện dưới dạng các “dị vật” trong lòng ruột với những đặc điểm hình ảnh khác với thành phần chứa trong lòng ruột.

Nguyên nhân gây tắc ruột đã thay đổi trong 5 thập kỷ qua từ thoát vị chiếm đa số đến dính ruột, bệnh Crohn, và bệnh ác tính là 3 nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột ở phương Tây. Thoát vị hiện vẫn là nguyên nhân nổi trội ở một số nước đang phát triển. Qua y văn người ta thấy bệnh Crohn là nguyên nhân dẫn đầu cần phẫu thuật [29].

4.1.         Nguyên nhân tắc tại thành ruột

Bệnh Crohn.-Tắc ruột trong bệnh Crohn có thể biểu hiện theo ba tình huống lâm sàng. Nó có thể xảy ra do biểu hiện cấp tính của bệnh. Trường hợp này đặc trưng bằng hẹp lòng ruột do tiến triển viêm cấp tính xuyên thành ruột (Hình 10). Nó có thể là biểu hiện của bệnh kéo dài, tình trạng này thường dẫn tới hẹp do sẹo ở các đoạn viêm (Hình 11). Cuối cùng, tắc ruột có thể do dính, thoát vị sẹo mổ (incisional hernia), hoặc tình trạng viêm tăng lên, hoặc hẹp sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ruột [18, 30-33].

Phân biệt giữa các tình trạng bệnh nêu trên là cần thiết để có phương pháp điều trị thích hợp.

 

Hình 10. Tắc ruột non do đợt cấp tính của bệnh Crohn. Ảnh CT cho thấy quai ruột giãn có đường kính trên 2,5 cm (S) gần với đoạn cuối hồi tràng có thành dày (mũi tên). Vòng tròn = điểm chuyển tiếp.

 

Hình 11a. Tắc ruột non do giai đoạn hẹp trong bệnh Crohn. (a) Ảnh CT cho thấy các quai ruột non giãn chứa đầy dịch cản quang trong lòng với mức độ pha loãng khác nhau (*). Ở đoạn cuối hồi tràng có điểm chuyển tiếp với thành ruột dày và các lớp trong thành (đầu mũi tên), cũng thấy tăng phân bố mạch ở quanh các quai ruột.

Hình 11. (b) Ảnh chụp mảnh đại thể cho thấy lòng của đoạn ruột bị bệnh hẹp lại (đầu mũi tên) và quai ruột trên chỗ tắc bị giãn (*); quai ruột bị hẹp này tương ứng với một trong các quai ruột trong ảnh CT (đánh dấu * ở hình a).

Khối U.- Các nguyên nhân u nguyên phát gây tắc ruột non thì ít gặp. Các khối u thành ruột non chiếm dưới 2% các khối u ác tính dạ dày-ruột. Khi một khối ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) ruột non gây tắc ruột thì nó thường ở giai đoạn tiến triển (muộn) và xuất hiện dưới dạng dày thành không đều, khu trú, nổi rõ ở vị trí chuyển tiếp (Hình 12) [13,30]. U di căn đến ruột non phổ biến hơn u nguyên phát ở ruột non. U thường ở dạng di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis), gợi ý bằng bệnh ngoài thanh mạc liên quan đến thành ruột ở vị trí chuyển tiếp. Tuy nhiên, tắc ruột do di căn riêng biệt tới ruột dường như là một sự kiện cực kỳ hiếm và đặt ra một thách thức chẩn đoán lớn cho bác sỹ chuyên khoa [34]. Các bệnh ác tính xảy ra ở manh tràng và đại tràng có thể gây tắc ruột non khi chúng liên quan đến van hồi manh tràng (Hình 13).

 

Hình 12. Tắc ruột non do ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma). Ảnh CT cho thấy các quai hồi tràng dày không đều và không cân xứng (mũi tên), giãn quai ruột đoạn gần (trên chỗ tắc) (S).

 

Hình 13. Tắc ruột non do ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) của manh tràng lan đến van hồi – manh tràng. (a) Ảnh CT cắt ngang cho thấy giãn các quai ruột non (S) và manh tràng (*) ở trên chỗ ung thư manh tràng gây hẹp (mũi tên).

Hình 13. (b) Ảnh mảnh đại thể cho chứng minh sự liên quan của van hồi – manh tràng (mũi tên) do khối u (đường kẻ chấm). TI = đoạn cuối hồi tràng.

Lồng ruột (intussusception).– Lồng ruột là tình trạng tương đối hiếm xảy ra ở người lớn, chiếm dưới 5% tắc ruột non [35]. Chỉ có các lồng ruột có điểm dẫn (lead-point) do u, dính, hoặc dị vật là gây tắc ruột. Các trường hợp lồng ruột thoáng qua (transient intussusception) không gây nên tình trạng tắc ruột.

Trên CT, sự hiện diện của ruột – trong –  ruột có hoặc không có mạch máu và mỡ mạc treo là dấu hiệu đặc trưng của lồng ruột. Có thể tìm thấy một khối dẫn đường là nguyên nhân của lồng ruột, nhưng phát hiện này nên được diễn giải cẩn thận và phân biệt với giả u do chính bản thân khối lồng (Hình 14) [35-39].

 

Hình 14. Tắc ruột non do lồng ruột và dải dính. (a, b) Ảnh CT cho thấy đoạn ruột lồng (mũi tên trong hình a) lồng vào đoạn ruột nhận lồng (* trong hình a) do khối u dưới niêm mạc (T trong hình b). Đoạn ruột nhận lồng bị giãn do dính (đầu mũi tên trong hình b).

Hình 14. (c) Ảnh mảnh đại thể cho thấy khối u dưới niêm mạc hình khối lớn giống polyp (mũi tên).

Viêm ruột non do xạ trị (radiation enteritis).– Viêm ruột non do xạ trị gây tắc ruột ở giai đoạn muộn 1 năm sau xạ trị, thường là xạ trị vùng khung chậu. Do đó các quai hồi tràng thường bị ảnh hưởng nhiều nhất. Viêm ruột non do xạ trị gây tắc ruột non chủ yếu do tạo nên các thay đổi xơ hóa và dính ở mạc treo. Cũng có những thay đổi xảy ra bên trong ruột như hẹp lòng ruột và rối loạn nhu động do viêm thanh mạc xạ trị gây nên [40]. CT cho thấy hẹp lòng ruột do dày thành, thành ruột gấp góc do dính, co kéo mạc treo (Hình 15). Cũng có thể thấy ngấm thuốc cản quang bất thường hình đường thẳng ở đoạn ruột dày thành trong trường xạ trị [37-40].

Hình 15a. Tắc ruột non do bệnh lý ruột sau xạ trị. Ảnh CT cho thấy các quai ruột non giãn to (S trong hình a) do dày thành và chít hẹp xơ hóa (mũi tên) gây hẹp lòng ruột.

 

Hình 15b. Tắc ruột non do bệnh lý ruột sau xạ trị. Ảnh CT cho thấy các quai ruột non giãn to (S trong hình a) do dày thành và chít hẹp xơ hóa (mũi tên) gây hẹp lòng ruột.

Máu tụ trong thành ruột.– Máu tụ trong thành ruột có thể do điều trị chống đông, thủ thuật can thiệp, hoặc chấn thương. Nếu nghi ngờ máu tụ trong thành ruột thì chụp CT không tiêm hoặc uống thuốc cản quang bởi vì nó cho phép thấy rõ cục máu tăng tỷ trọng tự nhiên. Chụp CT bộc lộ thành dày, tăng tỷ trọng tự nhiên đồng nhất theo chu vi ruột  kèm thâm nhiễm nhẹ mạc treo (Hình 16) [41].

 

Hình 16. Tắc ruột do tụ máu ruột tự phát ở bệnh nhân dùng chống đông quá mức. Ảnh CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy dày theo chu vi, tăng tỷ trọng hồi tràng và hẹp lòng ruột (mũi tên), giãn quai ruột đoạn gần (S).

Các nguyên nhân mạch máu.– Tắc hoặc hẹp động mạch mạc treo hoặc tĩnh mạch ruột thường gây thiếu máu ruột cục bộ, tiếp theo là dày thành ruột dẫn tới tắc ruột. CT cho thấy huyết khối hoặc tắc các mạch máu mạc treo, dày thành ruột ở các quai ruột bị thiếu máu có thành ngấm thuốc không cân xứng hoặc không theo chu vi. Trong những trường hợp tiến triển, nhồi máu ruột có thể biểu hiện trên CT là khí trong thành ruột và khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa (Hình 17-19) [42].

 

Hình 17a. Tắc ruột do huyết khối tĩnh mạch mạc tràng trên. (a) Ảnh CT đứng ngang cho thấy huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên (mũi tên) liên quan đến dày chu vi các quai hồi tràng (*) do phù dưới niêm mạc. S = quai ruột non giãn.

 

Hình 17b. Ảnh mảnh đại thể cho thấy quai ruột bị chảy máu do nhồi máu.

 

Hình 18. Tắc ruột do thiếu máu cục bộ sau tắc động mạch. Ảnh CT dựng đứng ngang (maximum intensity projection) (a) và ảnh CT cắt ngang (b) cho thấy khuyết trong lòng mạch của động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên) do huyết khối. S trong ảnh b = các quai ruột non đoạn gần bị giãn.

 

Hình 19. Ruột non thiếu máu cục bộ do huyết khối động mạch mạc treo tràng trên (đầu mũi tên trong hình a) và khí thành ruột, khí trong các nhánh mạch của mạc treo (mũi tên trong hình b).

4.2.         Nguyên nhân bên ngoài gây tắc ruột

Dính (adhesions).- Dính là nguyên nhân chủ yếu của tắc ruột, chiếm từ 50%-80% các trường hợp. Phần lớn là sau phẫu thuật, một số ít là do viêm phúc mạc [36-39,43].

Chẩn đoán tắc ruột non do dính là một chẩn đoán loại trừ bởi vì các dải gây dính không nhìn thấy trên CT thông thường; chỉ có sự thay đổi đột ngột khẩu kính của ruột được phát hiện ra mà không thấy khối, viêm hoặc dày thành ruột ở vị trí chuyển tiếp. Dấu hiệu này kết hợp với tiền sử phẫu thuật bụng, sự thuôn nhỏ và ngoằn ngoèo của các quai ruột không bị tắc ở lân cận thường gợi ý tắc do dính (Hình 20) [36-39, 43].

 

Hình 20. Tắc ruột non do dính sau phẫu thuật ổ bụng. Ảnh CT cho thấy thay đổi khẩu kính ruột đột ngột ở vùng chuyển tiếp (mũi tên). Mặt khác, thành ruột và lòng ruột, các tạng kề cận có hình thái bình thường cho phép loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây tắc ruột.

Thoát vị.- Theo một số tác giả, thoát vị là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tắc ruột, chiếm 10% các trường hợp. Ở các nước đang phát triển, thoát vị vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột; tuy nhiên kịch bản này đang có sự thay đổi [29].

Thoát vị được phân loại theo vị trí giải phẫu của lỗ thoát vị mà các quai ruột, tạng chui qua. Có hai loại thoát vị chính yếu là thoát vị trong và thoát vị ngoài. Thoát vị ngoài do khuyết ở thành bụng và khung chậu tại những vị trí yếu bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật (Hình 21). Thoát vị trong hiếm, xảy ra khi tạng chui qua các lỗ phúc mạc hoặc mạc treo vào các ngăn khác trong ổ bụng.

Chẩn đoán thoát vị trong luôn luôn là chẩn đoán dựa vào hình ảnh, trong khi chẩn đoán thoát vị ngoài phần lớn các trường hợp rõ ràng khi thăm khám lâm sàng. Đôi khi các ảnh tái tạo (dựng hình lại) có ích trong đánh giá kích thước của khuyết thoát vị, mô tả các ảnh hưởng có hại và chứng minh giải phẫu của khối thoát vị [38,44].

 

Hình 21. Tắc ruột non do thoát vị bẹn. Ảnh CT cắt ngang cho thấy giãn ruột non (S) do thoát vị bẹn (H). Điểm chuyển tiếp (mũi tên) ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới (đầu mũi tên).

Bệnh lạc màng trong tử cung (endometriosis).– Bệnh lạc màng trong tử cung xảy ra ở khoảng 5% phụ nữ ở độ tuổi sinh sản. Tuy nhiên, tỉ lệ chính xác của bệnh lạc màng trong tử cung đến ruột thì không biết.

Điển hình thì màng trong tử cung cấy vào bờ đối diện với bờ mạc treo ruột, hình dạng của chúng rất biến đổi. Hình ảnh điển hình của bệnh lạc màng trong tử cung đến ruột là một nốt đặc ngấm thuốc cản quang, nằm tiếp tuyến hoặc xuyên qua đoạn ruột có thành bị dày lên. Khi tổn thương lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm lớp dưới niêm mạc, hình ảnh điển hình của nó là một lớp giảm tỷ trọng nằm giữa lớp cơ và lớp niêm mạc (Hình 22) [36-39,45].

 

Hình 22. Tắc ruột non do lạc màng trong tử cung tại ruột. (a) Ảnh CT đứng ngang cho thấy các quai ruột non giãn, chứa đầy dịch (S). Điểm chuyển tiếp xuất hiện dưới dạng thành dày theo chu vi có lớp ngoài giảm tỷ trọng (mũi tên).

 

Hình 22. (b) Ảnh mảnh đại thể cho thấy hẹp do xơ hóa của lạc nội mạc tử cung cấy vào ruột (mũi tên).

4.3.         Các nguyên nhân trong lòng ruột gây tắc

Tắc ruột do sỏi mật (Gallstone Ileus) – Tắc ruột do sỏi mật là một biến chứng hiếm của viêm túi mật tái diễn, tạo nên sự di trú của sỏi mật có kích thước lớn qua lỗ rò mật-ruột, cuối cùng lèn chặt ở trong lòng ruột non. Các dấu hiệu CT là đặc trưng bệnh, tương ứng với tam chứng hình ảnh X quang khí đường mật, sỏi túi mật lạc chỗ và tắc ruột non (Hình 23) [46].

 

Hình 23. Tắc ruột do sỏi mật. (a) Ảnh CT cho thấy khí trong đường mật (mũi tên) và túi mật (gb) nằm sát hang vị.

Hình 23. (b) Ảnh CT cho thấy một viên sỏi gây tắc (*) ở đoạn dưới của hỗng tràng, có giãn các quai ruột trên chỗ tắc (S).

Dị vật dạ dày (bezoar) – Tắc ruột non do dị vật dạ dày là hiếm, nhưng số lượng đang tăng lên do tần số phẫu thuật mở môn vị dạ dày ngày càng nhiều. Phẫu thuật này khiến quá trình tiêu hóa các sợi xơ thực vật không kỹ, chúng bị dồn lại gây tắc. Trên CT, dị vật dạ dày xuất hiện dưới dạng khối hình trứng trong lòng ruột và bên trong có rải rác các ổ khí xen kẽ [47].

Hội chứng tắc ruột đầu xa.- Hội chứng tắc ruột đầu xa là một nguyên nhân của tắc ruột thường xảy ra đối với trẻ lớn và người trưởng thành bị bệnh xơ nang (cystic fibrosis). Tắc là do nghẽn đặc phân, có lẽ liên quan đến sự hấp thu ruột được kiểm soát không đúng do suy tụy. Bởi vì tình trạng này chỉ điều trị nội khoa nên phát hiện đúng là rất quan trọng. Trên CT, có các dấu hiệu tắc ruột kèm theo lòng ruột non chứa đầy cặn phân (Hình 24) [30,48].

 

Hình 24. Tắc ruột non ở bệnh nhân có hội chứng tắc ruột đầu xa. Ảnh CT cho thấy các quai ruột non giãn to chứa cặn phân bên trong (S). Các mũi tên = đại tràng.

Các nguyên nhân khác gây tắc trong lòng ruột.- Tắc ruột do dị vật thường xảy ra ở trẻ em hoặc những bệnh nhân tâm thần. Trên CT, các dấu hiệu tắc ruột kèm theo dị vật ở vị trí chuyển tiếp (Hình 25) [49].

 

Hình 25. Tắc ruột do dị vật. Ảnh CT cho thấy các quai ruột non giãn (S) do luồn ống quá dài tại vị trí mở tá tràng (mũi tên). Các quai ruột xẹp (C) nằm sau (đầu xa) so với dị vật.

5.     Tắc ruột đơn giản hay có biến chứng?

Theo cơ sở sinh lý bệnh của tiến triển ở ruột non, tắc ruột có thể được chia thành hai loại: tắc đơn giản và tắc vòng kín (closed loop). Tắc đơn giản của ruột là ruột bị tắc ở một hoặc vài điểm dọc theo chiều dài của nó. Phần gần (trên chỗ tắc) có mức độ giãn ít hoặc nhiều, phụ thuộc mức độ tắc và thời gian tiến triển của tắc. Chẩn đoán là tắc vòng kín khi quai ruột có hai điểm tắc nằm sát nhau tạo thành một vòng khép kín, còn chiều dài đoạn ruột giữa hai điểm đó có thể ngắn hoặc dài. Tắc ruột có thể là bán phần hoặc hoàn toàn.

Trên CT, các dấu hiệu của tắc vòng kín phụ thuộc vào chiều dài, mức độ giãn và hướng của quai ruột tắc vòng kín. Các lớp cắt ngang bộc lộ phân bố hình tỏa tia (nan hoa) đặc trưng của một vài quai ruột giãn, thường chứa đầy dịch, có các mạch máu mạc treo nổi rõ hội tụ về điểm xoắn. Hình quai ruột tắc có thể hình chữ U hoặc chữ C, tùy thuộc vào hướng của vòng kín (Hình 26). Bởi vì có thắt hẹp của hai đoạn ruột gần nhau và mạc treo xen vào giữa nên có thể tạo ra một cuống hẹp gây xoắn các quai ruột. Trên CT, dấu hiệu hình mỏ (beak sign) được phát hiện ở vị trí xoắn giống như hình thoi thuôn nhỏ, đôi khi có thể thấy dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign) do xoắn các quai ruột điểm tắc cố định (Hình 27) [50].

 

Hình 26. Tắc ruột vòng kín do dính sau phẫu thuật. (a) Ảnh CT cho thấy phân bố tỏa tia của các quai ruột non tạo hình chữ U (đường kẻ chấm) và các mạch máu mạc treo hội tụ hướng về vị trí xoắn.

Hình 26. (b) Ảnh CT đứng chếch bộc lộ các ruột non bị túm lại tạo hình chữ C (đường kẻ chấm).

 

Hình 27. Tắc ruột vòng kín ở bệnh nhân bị xoắn ruột. Ảnh CT cho thấy dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign) do các mạch mạc treo và quai ruột xẹp tạo nên. Vị trí chuyển tiếp là vị trí xoắn.

Nghẹt ruột được định nghĩa là tắc vòng kín kết hợp với thiếu máu ruột cục bộ. Tình trạng này gặp trong khoảng 10% các bệnh nhân tắc ruột non, chủ yếu có sự chậm trễ trong chẩn đoán tắc ruột và tiếp theo là điều trị phẫu thuật. Nó kết hợp với tỉ lệ tử vong cao. CT có tỉ lệ phát hiện ra tình trạng nghẹt ruột từ 63%-100%. Các dấu hiệu biểu thị tình trạng nghẹt ruột gồm có dày thành và tăng tỷ trọng của thành ruột, dấu hiệu hình bia bắn (target sign) hoặc hình quầng, khí trong thành ruột, khí trong tĩnh mạch cửa (Hình 28), nhưng những dấu hiệu này không đặc trưng cho nghẹt ruột. Một dấu hiệu đặc trưng là thành ruột không ngấm thuốc cản quang; ngấm thuốc cản quang không đối xứng hoặc cũng có thể thấy chậm ngấm thuốc cản quang. Dịch khu trú hoặc xuất huyết ở mạc treo cũng có thể gặp trong nghẹt ruột [13,31,50].

 

Hình 28. Tắc nghẹt ruột do dính. (a) Ảnh CT bộc lộ khí ở tĩnh mạch cửa trong gan (mũi tên).

 

Hình 28 (b). Ảnh CT cho thấy các quai ruột non bị giãn (S) ở phần trên của đoạn ruột bị nhồi máu, các đoạn ruột nhồi máu có các ổ khí trong thành ruột (mũi tên).

Kết luận

Ngày nay chẩn đoán hình ảnh là điểm trung tâm trong các vấn đề quản lý tắc ruột non. Trong lịch sử, tắc ruột non cấp được phẫu thuật tương đối sớm do khó khăn để loại trừ tắc ruột có biến chứng trong lâm sàng và ngay cả chẩn đoán hình ảnh.

Hiện nay, với bằng chứng ngày càng tăng về sự thông ruột bằng điều trị bảo tồn và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất cho phép chẩn đoán và loại trừ tin cậy thiếu máu ruột cục bộ, thì phẫu thuật sớm ngày càng được thực hiện một cách chọn lọc hơn, không rộng rãi như trước kia. Trong bối cảnh này, vai trò chủ chốt của các bác sỹ X quang là cố vấn cho phẫu thuật viên. Do đó, hiểu biết đầy đủ về các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần sử dụng, khi nào sử dụng chúng, và các dấu hiệu hình ảnh nào cần tìm kiếm sẽ cho phép bác sỹ tiếp cận điều trị riêng biệt với mỗi người bệnh.

Viêm nội mạc tử cung là gì?

Viêm nội mạc tử cung là gì?
Mặt trong thành tử cung có một lớp niêm mạc bao phủ được gọi là nội mạc tử cung. Nội mạc tử cung được cấu tạo gồm 2 lớp: lớp nội mạc căn bản (lớp đáy): mỏng, không thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, mang phần đáy của các ống tuyến và lớp nội mạc tuyến (lớp nông): hoạt động chịu nhiều biến đổi trong chu kỳ kinh nguyệt.

Vi khuẩn dễ dàng xâm nhập gây viêm nội mạc tử cung

Khi nội mạc tử cung bị các vi khuẩn, nấm  hay ký sinh trùng xâm nhập và tấn công sẽ gây nên viêm nhiễm.
Nguyên nhân gây viêm nội mạc tử cung
–  Nội mạc tử cung có thể bị viêm nhiễm do vi khuẩn gây viêm âm đạo, viêm cổ tử cung lây lan.
–  Bệnh cũng do nhiễm trùng sau khi sảy, hút thai, đẻ hoặc do sản dịch (chất dịch lẫn máu từ tử cung chảy ra sau khi đẻ, sảy, nạo, hút thai) bị ứ đọng không thoát ra ngoài,  do sót rau, sót thai sau khi sảy, đẻ, nạo hút thai…
Dấu hiệu biểu hiện viêm nội mạc tử cung
Viêm nội mạc tử cung thường bắt đầu sau 2-3 ngày kể từ đẻ hoặc sảy thai, bệnh có biểu hiện sau đây:

Khi bị viêm nội mạc tử cung, chị em thường đau bụng, ra dịch mủ mùi hôi, có thể bị sốt…

– Người bệnh bị sốt nhưng không quá cao (trên dưới 38 độC) kèm theo cảm giác khó chịu, nhức đầu, chóng mặt. Nếu viêm nhiễm lan rộng đến lớp cơ tử cung thì thân nhiệt sẽ tăng cao, tình trạng toàn thân cũng nặng lên nhiều hơn.
– Người bênh lúc đầu đau âm ỉ vùng bụng dưới, sau đau tăng lên dần, kèm theo tiết dịch có mùi hôi, mủ xanh, đặc…hoặc có lẫn máu.
– Tình trạng bệnh nhân nặng lên nếu viêm nhiễm ăn sâu vào lớp cơ tử cung, tử cung mềm và đau, đặc biệt khi thăm khám có thể thấy chất dịch trên tay có mủ và mùi hôi nhiều hơn.
Tác hại của viêm nội mạc tử cung
– Viêm nội mạc tử cung rất nguy hiểm nếu không phát hiện và điều trị sớm. Trường hợp nặng, mủ trong tử cung có thể qua vòi trứng chảy vào trong ổ bụng gây viêm màng bụng, có thể gây tử vong.
– Viêm nội mạc tử cung có thể lan lên gây viêm phần phụ, nhiễm khuẩn huyết. Nếu viêm nhiễm gây tắc vòi trứng có thể dẫn tới vô sinh hoặc nguy cơ mang thai ngoài tử cung.
Điều trị viêm nội mạc tử cung

Khi bị viêm phần phụ, chị em nên thăm khám và tuân thủ điều trị theo phác đồ của bác sĩ

Khi bị viêm nội mạc tử cung, người bệnh cần được điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt. Đặc biệt với tình trạng sót rau sau khi nạo phá thai hoặc sau sinh, cần phải nằm viện theo dõi chặt chẽ và dùng kháng sinh phối hợp theo chỉ định của thầy thuốc.
Trong quá trình điều trị, người bệnh giữ vệ sinh sạch vùng kín, không được thụt rửa âm đạo và kiêng quan hệ tình dục.
Phòng tránh viêm nội mạc tử cung
– Để tránh viêm nội mạc tử cung, chị em nên vệ sinh vùng kín hàng ngày, nhất là trong thời kỳ kinh nguyệt, trước và sau khi quan hệ tình dục để hạn chế tối đa sự đột nhập của các loại nấm, ký sinh trùng, vi khuẩn, virus vào trong âm đạo và cổ tử cung.
– Phụ nữ khi sinh hoặc nạo hút thai nên đến cơ sở y tế uy tín để thực hiện tránh sót rau, nhiễm trùng…đồng thời giữ vệ sinh tốt, nếu thấy bất thường  như tiếp tục ra máu kéo dài, có mùi hôi, đau bụng dưới, sốt, …. cần phải đi khám để tránh biến chứng nguy hiểm.
– Chị em cũng nên thường xuyên khám phụ khoa theo định kỳ kể cả khi không thấy biểu hiện bệnh lý gì để tầm soát bệnh.

Siêu âm buồng trứng và phần phụ

Siêu âm buồng trứng và phần phụ: (phần 1) tối ưu hoá kỹ thuật, các thực thể bệnh lý và sinh lý quan trọng của buồng trứng và phần phụ

———————————————

US of the Ovary and Adnexa: To Worry or Not to Worry?

Faye C. Laing, MD • Sandra J. Allison, MD

RadioGraphics 2012 (October Special Issue 2012)

—————————————————————

Siêu âm buồng trứng và phần phụ: giải toả hay chất thêm lo lắng

(bài dài nên tôi sẽ chia thành 2 phần và post lần lượt)
Giới thiệu

Đối với phần lớn các bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh lý khung chậu thì siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu được yêu cầu để đánh giá thêm. Phương pháp này không xâm lấn và có độ chính xác cao trong phát phát hiện cũng như định rõ đặc điểm hình ảnh các khối phần phụ [1-5]. Thật may mắn, do nhiều bệnh lý phần phụ hoặc là lành tính hoặc lá ít ý nghĩa lâm sàng nên khi chúng không có triệu chứng thì thường được theo dõi bằng siêu âm. Trong một số ít các trường hợp mới cần thiết phải chỉ định thêm chụp cộng hưởng từ hoặc đôi khi là chụp cắt lớp vi tính.

Bài này mô tả cách tiếp cận siêu âm thực hành để đánh giá khung chậu nữ, nó sẽ giúp các bác sỹ X quang (1) tối ưu hoá kỹ thuật để nhìn thấy buồng trứng rõ ràng, tin cậy và xác định các giả tổn thương buồng trứng; (2) nhận ra các đặc điểm siêu âm của 6 thực thể quan trọng của buồng trứng; (3) nhận ra các đặc điểm siêu âm thường của 3 thực thể khác dưới dạng các tổn thương dạng nang ngoài buồng trứng hay gặp trong siêu âm; (4) nhận ra các đặc điểm siêu âm của các nang trung gian (giữa lành và ác tính) nhưng hầu hết là lành tính, cũng như các dấu hiệu siêu âm gây lo ngại u ác tính; (5) và lập một báo cáo kết quả cung cấp thông tin có ý nghĩa lâm sàng.

1. Tối ưu hoá kỹ thuật siêu âm khung chậu

Những xem xét khởi đầu

Trước khi bắt đầu siêu âm cần thu thập thông tin lâm sàng thích hợp, bao gồm chỉ định siêu âm, các phát hiện sẵn có từ các phương pháp ảnh đã làm trước đây, các kết quả xét nghiệm. Rất có lợi để xác định ngày của chu kỳ kinh cuối cùng và hỏi bệnh nhân có điều trị thay thế hocmon không (hoặc là kiểm soát sinh hoặc bệnh nhân sau mãn kinh).

Trừ khi là siêu âm theo dõi, còn thì thường có lợi để bắt đầu đánh giá tổng quát khung chậu bằng siêu âm qua thành trước ổ bụng.

Siêu âm qua đường âm đạo nên thực hiện khi bàng quang bệnh nhân trống (ngay sau khi đi tiểu); nên sử dụng đầu dò tần số thấp nhất là 5 MHz và chế độ tạo ảnh harmonic. Mặc dù có nhiều cách để định vị buồng trứng, chúng tôi thích quan sát hình ảnh khởi đầu từ mặt phẳng đứng ngang (coronal) ở đáy tử cung. Ép nhẹ và vừa đầu dò rồi hướng về một bên buồng trứng. Thường có thể nhìn thấy sự dày nên của mô mềm liên tiếp với đáy tử cung, nó có thể là phần kết hợp của vòi trứng, mạc treo vòi trứng, và dây chằng buồng trứng. Phần mô này được dùng làm một mốc giải phẫu quan trọng để lần theo nó dẫn tới buồng trứng. Đối với phần lớn phụ nữ trước mãn kinh và sau mãn kinh, các buồng trứng nằm ngay gần các mạch chậu trong. Ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, cũng như ở những phụ nữ có khối tử cung hoặc buồng trứng thì vị trí các buồng trứng có thể thay đổi hơn. Nếu ruột xen vào và che khuất buồng trứng, người làm siêu âm hoặc bệnh nhân có thể ép tay vào vùng buồng trứng và người làm siêu âm đẩy nhẹ hoặc vừa đầu dò. Khi đã xác định được buồng trứng, các ảnh làm tài liệu nên chụp và ghi ở cả hai mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang. Nếu buồng trứng không nhìn thấy qua đường âm đạo thì nên có gắng xác định vị trí của nó qua đường thành bụng. Việc này đặc biệt quan trọng nếu có u xơ tử cung lớn hoặc các khối khung chậu khác. Trong những trường hợp đó, buồng trứng thường bị di lệch vào vị trí nông ở hai bên. Chúng tôi thích thử định vị bằng đầu dò cong (curved-array) tần số thấp nhất 6 MHz tạo ảnh harmonic (Hình 1). Nếu bệnh nhân béo phì, có thể bảo bệnh nhân ép nhẹ tay vào vùng hạ vị.

Hình 1. Buồng trứng bị di lệch. (a) Ảnh siêu âm đứng dọc thành bụng cho thấy tử cung (*) to và không đồng nhất do u xơ.

 Hình 1. Buồng trứng bị di lệch. (b) Trong ảnh siêu âm (mặt) cắt ngang thành bụng bằng đầu dò cong tần số 6 MHz và tạo ảnh harmonic, buồng trứng phải bị đẩy lệch lên trên và ra ngoài và nằm nông. Buồng trứng trái (không trình bày) cũng bị đẩy lệch tương tự.

Các trường hợp gây nhầm lẫn

Đôi khi, một nang đơn thuần của khung chậu có thể có hình ảnh không điển hình và thậm chí còn giả bàng quang giãn căng (Hình 2). Trong những trường hợp này, tiền sử lâm sàng của một khối sờ thấy và bảo bệnh nhân đi tiểu là cần thiết để tránh điều tra thêm. Cách dễ nhất để giải quyết vấn đề này là xác định vị trí của bàng quang bằng cách đẩy nhẹ đầu dò vượt qua âm hộ  tiến vào âm đạo rồi quan sát niệu đạo và điểm đổ vào bàng quang của nó (Hình 2c). Có thể đặt dẫn lưu Foley để xác định vị trí bàng quang, nhưng cách này không được khuyến cáo bởi vì nó tương đối không thuận tiện và xâm lấn.

Trong các ảnh tĩnh, một số cấu trúc giải phẫu có thể giả buồng trứng bình thường, gồm có ruột, các mạch máu, và u xơ nhỏ dưới thanh mạc (Hình 3). Để tránh diễn giải nhầm cần quan sát kỹ chi tiết khi siêu âm thời gian thực qua đường âm đạo. Khi ép vào hình nghi là buồng trứng, nếu là quai ruột nó sẽ xẹp và thường có nhu động. Các mạch máu (điển hình là các tĩnh mạch ứ máu) cũng sẽ bị ép xẹp và có các âm chuyển động bên trong, hoặc có dòng chảy màu nếu điều chỉnh Doppler tốc độ thấp. Các u xơ dưới thanh mạc có thể gây chú ý khi “kéo-đẩy” đầu dò thì chúng vẫn cố định ở bề mặt tử cung. Đôi khi để chứng minh một cách thuyết phục u xơ tử cung dưới thanh mạc hoặc giả buồng trứng không thể tách biệt với tử cung chúng ta cần sử dụng hai tay: một tay đặt trên ổ bụng ép xuống vùng buồng trứng, một tay cầm đầu dò và làm nghiệm pháp “kéo-đẩy” hướng về vùng cần siêu âm.

Các tổn thương dạng nang ngoài buồng trứng, gồm nang cạnh vòi trứng, ứ dịch vòi trứng, hoặc u nang vùi phúc mạc (PIC) đôi khi cũng gây khó khăn chẩn đoán. Nhận ra sự cách biệt của chúng với buồng trứng là cách đơn giản và hiệu quả nhất để giải quyết tình trạng này. Hình dáng giải phẫu, tiền sử bệnh nhân cũng có thể giúp ích. Trong trường hợp khối lớn hoặc không thấy buồng trứng thì cần thiết thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cắt lớp khác (đặc biệt là cộng hưởng từ).

Hình 2. nang ở khung chậu giả bàng quang. (a) Ảnh siêu âm khung chậu theo đường thành bụng cho thấy một cấu trúc dạng nang (*) phía trước tử cung lúc đầu xác định nhầm là bàng quang.

Hình 2. nang ở khung chậu giả bàng quang. (b) Ảnh siêu âm mặt cắt đứng dọc đường thành bụng cho thấy cấu trúc dạng nang cũng giống thế (*) nằm ở vị trí của bàng quang. Một phần của bàng quang (mũi tên) được nhìn thấy ở phía dưới (phía chân) so với nang.

Hình 2. nang ở khung chậu giả bàng quang. (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt dọc với đầu dò đặt ở ngay sau lỗ âm đạo cho thấy niệu đạo (các mũi tên) và điểm đổ vào bàng quang của niệu đạo (*), các dấu hiệu này cho phép nhận ra bàng quang một cách tin cậy.

Hình 3. Giả buồng trứng. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang phần phụ trái cho thấy một cấu trúc giảm âm (mũi tên) được xác định rõ có hình thái tương tự buồng trứng trái nhưng có nhu động khi siêu âm thời gian thực, một dấu hiệu của ruột.

 

Hình 3. Giả buồng trứng. (b) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt ngang phần phụ phải ở một bệnh nhân khác bộc lộ một cấu trúc dạng nang (mũi tên) có hình ảnh tương tự buồng trứng phải. Siêu âm Doppler phát hiện dòng chảy mạch máu bên trong, không phải nang noãn.

Hình 3. Giả buồng trứng. (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang cho thấy một cấu trúc được xác định rõ (các dấu) phía sau tử cung, nó có hình thái tương tự buồng trứng trái. Ép nhẹ đầu dò thấy nó gắn chắc với tử cung, do đó khẳng định chẩn đoán là u xơ dưới thanh mạc.

Các tổn thương của buồng trứng:

2. Sáu thực thể quan trọng của buồng trứng

Có nhiều phương cách tiếp cận siêu âm đã được sử dụng để đánh giá và mô tả đặc điểm các khối của buồng trứng. Những phương pháp này từ những phân tích phức tạp sử dụng các hệ thống cho điểm có nguồn gốc thống kê, phân tích hồi quy logistic dựa trên xác suất, và mạng nơron (neural network) nguồn gốc toán học [7] tới các phương pháp chủ quan đơn giản sử dụng phương pháp nhận dạng mẫu (pattern recognition) [1,3-5].  Nhiều nghiên cứu xác định rằng siêu âm đánh giá chủ quan buồng trứng khi được tiến hành bởi những người có kinh nghiệm thì ít nhất cũng tốt bằng các phương pháp khác về phân tích chính xác các khối buồng trứng và phần phụ, với độ nhạy 88%-100% và độ đặc hiệu 62%-96% trong dự báo ác tính [5,8,9]. Thật may mắn, trong thực hành lâm sàng thì hầu hết các khối buồng trứng là lành tính, có thể nhận ra dễ dàng, và có thể xếp vào một trong sáu thực thể. Sáu thực thể quan trọng gồm các nang noãn chức năng và sinh lý, hoàng thể, nang xuất huyết, nang nội mạc tử cung, buồng trứng đa nang, u quái dạng nang lành tính (u nang bì).

Các nang noãn sinh lý và chức năng

Ở các phụ nữ khoẻ mạnh trước mãn kinh, các buồng trứng không bị hãm nội tiết tố sẽ thay đổi chức năng hàng tháng khởi đầu xảy ra do sự phát triển trước khi rụng trứng của nang noãn ưu thế. Trong giai đoạn này của chu kỳ (có nhiều tên gọi khác nhau như giai đoạn nang noãn, giai đoạn tăng sinh, hoặc giai đoạn trước rụng trứng), siêu âm đường âm đạo sẽ phát hiện một nang noãn phát triển dưới dạng nang đơn thuần, vô mạch, có hình trứng hoặc hình tròn. Tại thời điểm rụng trứng, đường kính của nang từ 1.7 đến 2.8 cm [10,11], nhưng đường kính có thể lên đến 3 cm vẫn được coi là bình thường [12]. Ngay trước khi rụng trứng, trong một nang noãn chín có thể nhìn thấy một đường cong nhỏ li ti ở ngoại vi, đó là trứng có gò trứng bao quanh [Hình 4]. Nang chức năng sẽ phát triển khi rụng trứng không xảy ra, nang này to lên nhưng vẫn giữ hình thái nang đơn thuần khi siêu âm.

Hình 4. Nang noãn chín. Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái cho thấy một nang đơn thuần có một cấu trúc đường cong nhỏ ở ngoại vi (mũi tên) là gò trứng. Dấu hiệu này không nên nhầm với vách của một nang phức hợp.

Hoàng thể

Hoàng thể sau rụng trứng kích thước có thể tới 3 cm, nhưng hình ảnh siêu âm của nó biến đổi hơn và có thể từ một nang thành dày với bờ có khía răng cưa không đều, tới một nang bị xẹp nhiều hơn tạo ra hình tương đối đặc. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp siêu âm Soppler đều bộc lộ dòng chảy của mạch máu ở ngoại vi có sóng sức cản thấp [Hình 5]. Điển hình, các nang sinh lý sẽ tiêu trong vòng vài tuần.

Một nang hoàng thể chức năng phát triển khi hoàng thể không được hấp thu sau rụng trứng. Nó cũng thường to lên và có thành chứa mạch máu, và tiến triển thành một nang xuất huyết.

Về lâm sàng, các nang noãn chức năng và hoàng thể thường không có triệu chứng, điển hình sẽ tiêu đi trong vòng 8-12 tuần. Tuy nhiên, nếu to thì chúng có thể gây hiệu ứng chèn ép hoặc đau; và nếu chảy máu nhiều, nang bị rò ri hoặc vỡ, hoặc xoắn thì sẽ gây các triệu chứng cấp tính.

Hình 5. Các nang hoàng thể. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái cho thấy một nang hoàng thể sau rụng trứng có thành dày không đều.

Hình 5. Các nang hoàng thể. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc buồng trứng ở một bệnh nhân khác phát hiện một nang hoàng thể bị xẹp, hình thái đặc hơn.

Hình 5. Các nang hoàng thể. (c) Ảnh siêu âm duplex (Doppler màu và phổ) đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái ở bệnh nhân thứ ba cho thấy dòng chảy mạch máu ngoại vi có sóng sức cản thấp.

Nang xuất huyết

Các nang xuất huyết điển hình phát triển ở phụ nữ trước mãn kinh và do chảy máu bên trong một hoàng thể. Hình thái siêu âm của chúng đã được miêu tả kỹ trong y văn [13] và biến đổi tuỳ thuộc liệu đó là cấp tính hay tiến triển đang tiêu đi. Bởi vì xuất huyết (trong nang) là phổ biến, rồi tiêu đi và không liên quan đến u ác tính [4,14,15], nhận ra các đặc điểm siêu âm của nang xuất huyết là bắt buộc để tránh đánh giá thêm hoặc can thiệp không cần thiết. Trong giai đoạn cấp tính, nang buồng trứng xuất huyết chứa cục máu, nó biểu hiện trên siêu âm là tăng âm mạnh, vô mạch, không có bóng cản, đồng nhất hoặc không đồng nhất (Hình 6a). Chạm đầu dò vào thấy buồng trứng mang nang cháy máu thường mềm, và có dịch tự do tăng âm ở lân cận nếu máu rò vào khung chậu. Trong tình trạng bán cấp, cục máu co lại, vẫn vô mạch, và bị kéo xa khỏi thành nang; bề mặt của nó thường lượn sóng (Hình 6b),  và nó có bờ lõm rất đặc trưng. Quan trọng hơn, bởi vì cục máu tương đối mềm và sền sệt, nó sẽ đung đưa khi bập bênh nhẹ đầu dò. Trái lại, nốt bám thành của u thì có mạch máu và bờ bề mặt lồi, do nó cứng nên nó sẽ không đung đưa khi bập bệnh đầu dò. Một đặc điểm rất phổ biến khác trên siêu âm báo trước nang chảy máu đang tiêu là các sợi tơ huyết (Hình 6c). Một loạt các tính từ mô tả đã được sử dụng để báo cáo hình ảnh của thành phần này. Các thuật ngữ được chấp nhận gồm có “cobweb”(mảnh như tơ nhện), “reticular”(hình lưới),  “lacy”(giống như ren), “fishnet”(lưới cá), và “spongy,”(lỗ rỗ, xốp như bọt biển) mỗi từ này đều diễn tả các đường mảnh, không đều, chúng điển hình không giăng ngang hết nang. Trái lại, nên tránh dùng từ “chia thành ngăn”(septation), bởi vì từ này chỉ vách dày hơn, thường có mạch, các đường tăng âm thẳng hơn giăng ngang hết cả nang và thường liên quan tới u. Các nang buồng trứng có các đặc điểm cổ điển như dải tơ huyết, không chia thành ngăn, và thành nhẵn đã được nghiên cứu chứng minh là nang xuất huyết với tỉ số khả dĩ (likelihood ratio) là 200, độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 100% [13].

Hình 6. Các nang chảy máu. (a) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng cho thấy thành phần tăng âm, vô mạch, không đồng nhất, không bóng cản thích hợp với chẩn đoán cục máu.

 Hình 6. Các nang chảy máu. (b) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng phải ở một bệnh nhân khác cho thấy một nang có nốt bám thành có vẻ đặc. Nốt này vô mạch, các bờ lõm, đầy là dấu hiệu đặc trưng của cục máu đang co. Trong siêu âm thời gian thực, một cục máu tương đối mềm có thể “lúc lắc” bằng cách bập bềnh đầu dò.

Hình 6. Các nang chảy máu. (c) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc buồng trứng trái ở bệnh nhân thứ ba cho thấy một cấu trúc dạng nang có các đường tăng âm mảnh vô mạch là biểu hiện của các sợi tơ huyết trong nang xuất huyết đang tiêu.

U nội mạc tử cung (endometrioma)

Buồng trứng là vị trí tập trung mô nội mạc ngoài tử cung phổ biến nhất, và phần lớn u nội mạc tử cung có dấu hiệu siêu âm đặc trưng. Dấu hiệu này gồm có nang có một hoặc nhiều ngăn, thành nhẵn, tăng âm mức thấp đồng nhất, nó tạo nên hình ảnh “kính mờ” đặc trưng (Hình 7a) [16]. Tuy nhiên, có khoảng 15% các u nội mạc tử cung có dấu hiệu không điển hình [1,16-18], gồm có thành không đều, thành này thường không có mạch máu và có thể do sợi tơ huyết hoặc máu cục bám thành. Hiếm hơn, u nội mạc tử cung có thể có mạch máu do có mô nội mạc [3]; do đó không ngạc nhiên đôi khi hình ảnh u nội mạc tử cung có sự chồng chéo với các bệnh khác như nang xuất huyết (Hình 7b), u nang bì (dermoid), thậm chí ung thư biểu mô buồng trứng [4]. Hơn nữa, chuyển dạng ác tính thành ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc dạng nội mạc đã được báo cáo ở khoảng 1% các u nội mạc tử cung [19]; hiện tượng này điển hình xảy ra ở các u nội mạc tử cung lớn hơn 9 cm và ở các phụ nữ trên 45 tuổi [20].

Hình 7. U nội mạc tử cung. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng phải cho thấy một cấu trúc đồng nhất (các dấu điện tử) có âm lắng ở mức thấp, một dấu hiệu đặc trưng của u nội mạc tử cung.

Hình 7. U nội mạc tử cung. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái ở một bệnh nhân khác cho thấy một cấu trúc dạng nang chứa các âm dải tăng âm ảnh tương tự với những dải nhình thấy trong một nang xuất huyết. Cấu trúc dạng nang này đã được chứng minh là u nội mạc tử cung.

Buồng trứng đa nang

Hình thái buồng trứng đa nang (polycystic ovarian morphology, COMP) là một trong các đặc điểm được dùng để đánh giá những phụ nữ có biểu hiện lâm sàng và rối loạn chức năng nội tiết gắn với hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovarian syndrome, PCOS). Các biểu hiện ngoài buồng trứng của hội chứng này rất biến đổi, nhưng cổ điển gồm có rối loạn kinh nguyệt (ít kinh nguyệt và vô kinh), béo phì, tăng tiết androgen. Do biểu hiện lâm sàng biến đổi nên xác định những cái gì thực sự tạo nên hình thái buồng trứng đa nang đã được tranh luận, nhưng phần lớn các chuyên gia thống nhất rằng rối loạn chức năng buồng trứng là tâm điểm để chẩn đoán [21]. Vì vậy, trong năm 2003 người ta đã xuất bản một bản báo cáo đồng thuận gồm có mô tả các thay đổi hình thái buồng trứng đa nang như sau: buồng trứng đó có 12 hoặc nhiều hơn các nang noãn, đường kính 2-9mm (Hình 8), thể tích buồng trứng tăng (> 10 cm³), hoặc cả hai. Trong định nghĩa này không đề cập về sự phân bố của các nang noãn, cũng như hình ảnh của mô nền [21]. Gần đây người ta đề nghị số lượng nang noãn gợi ý [hình thái] buồng trứng đa nang tăng từ 12 lên 19 bởi vì các nang noãn nhỏ bây giờ cũng có thể nhìn thấy rõ do công nghệ siêu âm đã cải thiện [24].

Hình 8. Buồng trứng đa nang ở một bệnh nhân nữ 35 tuổi bị vô kinh và tăng tiết androgen. Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc cho thấy buồng trứng phải đa nang (khoảng 20), các nang có đường kính dưới 9mm.

U quái dạng nang trưởng thành

U quái dạng nang trưởng thành (dermoid, u nang bì) là các khối u buồng trứng, vô mạch, lành tính và phổ biến nhất. U có nhiều đặc điểm siêu âm có thể dùng để chẩn đoán chính xác và tin cậy trong phần lớn các trường hợp [25]. Phần lớn u nang bì chứa một cụm tóc, nó vừa hấp thu vừa phản âm khi siêu âm. Hiệu ứng chung là một vùng tăng âm khu trú là suy giảm âm dần dần gây ra bóng cản âm giảm dần đặc trưng (Hình 9). Một thành phần mô học chiếm ưu thế khác là chất bã nhờn, ở nhiệt độ cơ thể nó ở trạng thái dịch và biểu hiện trong siêu âm là dịch có âm bên trong [26]. Nếu “cuộn tóc’ nổi trong dịch bã thì các dấu hiệu siêu âm có thể khó thấy, và hình ảnh này được gọi là dấu hiệu “đỉnh của núi băng” [27]. Dấu hiệu này tạo ra bóng cản âm mạnh giả cản âm nhìn thấy ở các quai ruột (Hình 10a). Trong những trường hợp nghi ngờ, đặc biệt nếu có khối có thể sờ thấy trên lâm sàng thì dùng đầu dò bập bềnh vùng nghi ngờ để xem liệu nó có chuyển động như một khối khu trú kết dính không (nếu là ruột sẽ bị ép và có nhu động)(Hình 10b).

Đôi khi, tóc ở trong nang bì phân tán trong dịch nang. Lúc này siêu âm thấy các đường mảnh và các chấm tăng âm, lượn sóng và được gọi là “mạng lưới u nang bì”-“dermoid mesh” (Hình 11) [28]. Mặc dù dấu hiệu này có thể giả các sợi tơ huyết trong nang xuất huyết, đánh giá tỉ mỉ u nang bì thường bộc lộ thêm các dấu hiệu như bóng cản âm giảm dần giúp chẩn đoán chính xác. Để xác định khả năng siêu âm giúp phát hiện các đặc điểm khác nhau trong chẩn đoán u nang bì, một nghiên cứu thực hiện phân tích hơn 250 khối phần phụ (bao gồm 74 u nang nang bì). Trong 74% các khối u nang bì, ít nhất hai đặc điểm được phát hiện cho phép người siêu âm có kinh nghiệm chẩn đoán chính xác với giá trị dự báo dương tính 100% [25].

Hình 9. U quái dạng nang trưởng thành (u nang bì, dermoid) ở một nữ 28 tuổi có khối bên phải khung chậu, không có triệu chứng, có thể sờ thấy khi khám lâm sàng thông thường. (a) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt ngang buồng trứng phải nhìn thấy một cấu trúc dạng nang (các dấu điện tử) có thành phần tăng âm khu trú với bóng cản âm giảm dần (mũi tên).

 Hình 9. U quái dạng nang trưởng thành (u nang bì, dermoid) ở một nữ 28 tuổi có khối bên phải khung chậu, không có triệu chứng, có thể sờ thấy khi khám lâm sàng thông thường.  (b) Chụp CT khung chậu cho thấy một cấu trúc nang phần phụ chứa mỡ ở ngoại vi và một nốt trung tâm (*) tương ứng với nốt tăng âm nhìn thấy ở hình a.

Hình 10. U nang bì có dấu hiệu “đỉnh núi băng” ở một nữ 35 tuổi có khối phần phụ phải có thể sờ thấy và buồng trứng phải không nhìn thấy. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt đứng ngang phần phụ phải cho thấy thành phần tăng âm không rõ bóng cản, không thấy rõ khối, các dấu hiệu này là biểu hiện của ruột.

Hình 10. U nang bì có dấu hiệu “đỉnh núi băng” ở một nữ 35 tuổi có khối phần phụ phải có thể sờ thấy và buồng trứng phải không nhìn thấy. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt đứng ngang có ép vùng khảo sát bằng đầu dò cho thấy một khối dính kết (mũi tên) có bóng cản âm dần dần. Các dấu hiệu này đặc trưng cho u nang bì.

Hình 11. Dấu hiệu mạng lưới u nang bì ở một phụ nữ 42 tuổi có khối phần phụ trái có thể sờ thấy và hơi mềm. Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt đứng dọc buồng trứng trái cho thấy một cấu trúc dạng nang chứa các chấm và các dải tăng âm biểu hiện của tóc ở u nang bì phân tán trong dịch. Các ảnh khác bộc lộ những dấu hiệu đặc trưng cho u nang bì, gồm có khối tăng âm có bóng cản âm dần dần.

3. Các tổn thương ngoài buồng trứng: ba thực thể phổ biến

Mặc dù phần lớn các khối phần phụ có nguồn gốc từ buồng trứng, cũng nên quan sát kỹ các mô bao quanh để phát hiện các tổn thương ngoài buồng trứng. Các tổn thương ngoài buồng trứng phổ biến và có thể phát hiện được gồm có ứ dịch vòi trứng, nang cạnh buồng trứng, và u nang vùi phúc mạc (PIC). Những tổn thương đó là những thực thể lành tính, và thường có thể chẩn đoán chính xác dựa trên các dấu hiệu siêu âm. Trong một số trường hợp, tiền sử của bệnh nhân cũng cung cấp các dấu hiệu để chẩn đoán nguyên nhân.

Ứ dịch vòi trứng (Hydrosalpinges)

Các dấu hiệu giúp phân biệt ứ nước vòi trứng với các khối phần phụ khác bao gồm khối hình ống kéo dài có các khía đối nhau ở thành (dấu hiệu “eo”, chỗ thắt lại-“waist” sign) (Hình 12a)[29]. Một dấu hiệu phổ biến khác là vách ngăn không hoàn toàn do ống gấp lại (Hình 12b)[30]. Các thay đổi của thành ống cũng có thể được dùng để phân biệt bệnh cấp tính với mạn tính: thành dày có hình dạng “bánh răng”-“cogwwheel” là phổ biến trong viêm cấp tính, trong khi các nốt nhỏ ở thành giống các hạt trên chuỗi hạt gợi ý tình trạng giãn mạn tính (Hình 12c) [30]. Các thực thể có thể giả ứ dịch vòi trứng gồm có các tĩnh mạch giãn căng, ngoằn ngoèo và quai ruột; chỉnh tăng gain để tìm dòng chảy chậm và dùng đầu dò ép thường có hiệu quả để phân biệt những thực thể này với ứ dịch vòi trứng.

Hình 12. Ứ nước vòi trứng. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt phẳng đứng dọc qua buồng trứng trái (*) cho thấy một nang thuôn dài ở sát cạnh (buồng trứng) có các khía đối nhau ở thành (mũi tên), các dấu hiệu này là dấu hiệu “eo” đặc trưng của ứ nước vòi trứng.

 Hình 12. Ứ nước vòi trứng. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc qua phần phụ trái ở một bệnh nhân khác cho thấy một cấu trúc xoắn hình ống ngay sát nhưng vẫn cách biệt với buồng trứng trái (*). Bên trong cấu trúc này có các vách không hoàn toàn do ống gấp lại, đây là biểu hiện của vòi trứng.

 Hình 12. Ứ nước vòi trứng. (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang qua phần phụ trái của bệnh nhân thứ ba cho thấy vòi trứng trái bị giãn (các dấu điện tử) ống bị gấp khúc và có các chấm nhỏ li ti ở thành (mũi tên) là các nếp bên trong của vòi trứng trong tình trạng ống bị giãn mạn tính. Khi ống bị giãn và dày lên ít, các nếp gấp kém rõ, tạo thành hình bánh răng.

Nang cạnh buồng trứng

Các nang cạnh buồng trứng là các thành phần tồn lưu bẩm sinh mọc từ ống Wolf ở mạc treo buồng trứng. Chúng có kích thước rất biến đổi và được báo cáo chiếm từ 10% – 20% các khối phần phụ [31]. Các nang cạnh buồng trứng điển hình là tròn cho đến bầu dục, nang đơn thuần, và tựa vào nhưng không làm biến dạng buồng trứng (Hình 13). Tuy nhiên, đôi khi chúng có thể ấn lõm vào buồng trứng và giả một nang buồng trứng lồi ra ngoài; trong những trường hợp này, có thể dùng đâu dò đường âm đạo ép và đẩy tách hai cấu trúc tiếp giáp nhau (Hình 14). Mấu chốt để chẩn đoán là nhận ra buồng trứng cùng bên là một cấu trúc tách biệt với nang. Trong một nghiên cứu 42 bệnh nhân có nang cạnh buồng trứng (kiểm chứng bằng phẫu thuật) được siêu âm đường thành bụng thì phát hiện buồng trứng cùng bên trong 76% và nang cạnh buồng trứng có kích thước trung bình 8 cm [31]. Do hiện nay siêu âm đường âm đạo được dùng nhiều hơn nên có thể xác định nang nhỏ hơn và nhìn thấy buồng trứng tách biệt được nhiều hơn.

Hình 13. Nang cạnh buồng trứng phát hiện tình cờ ở một phụ nữ 23 tuổi có kinh nguyệt không đều. Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc qua phần phụ trái cho thấy một nang đơn thuần (*) liên tiếp nhưng tách biệt rõ ràng với buồng trứng. Các tăng âm phần trên của nang là nhiễu ảnh do dội lại (reverberative artifact).

Hình 14. Nang cạnh buồng trứng ở một phụ nữ 28 tuổi cảm thấy khó chịu mơ hồ ở bên phải khung chậu. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt phẳng cắt đứng dọc buồng trứng phải phát hiện một nang có vẻ lồi ra từ buồng trứng.

 Hình 14. Nang cạnh buồng trứng ở một phụ nữ 28 tuổi cảm thấy khó chịu mơ hồ ở bên phải khung chậu. (b) Trên ảnh siêu âm đường âm đạo cắt dọc, ép đầu dò vào buồng trứng phải và chỗ nang dính vào buồng trứng thấy hai cấu trúc này tách biệt ra rõ ràng, do đó có thể chẩn đoán nang cạnh buồng trứng.

U nang vùi phúc mạc (Peritoneal Inclusion Cyst, PIC)

U nang vùi phúc là một loại u nang giả, có dịch tụ bên trong do dính phúc mạc. Dịch này do buồng trứng tạo ra sau một tổn thương xảy ra ở phúc mạc; dó đó u nang vùi phúc mạc thường được phát hiện liên quan với lạc nội mạc tử cung (endometriosis), bệnh viêm ở khung chậu, hoặc sau phẫu thuật. U nang vùi phúc mạc có thể được nhận ra dựa trên hai đặc điểm chủ chốt.

1. Không có thành. U nang vùi phúc mạc điển hình có hình dạng không đều dựa theo và được xác định bởi bờ của các cấu trúc bao quanh (Hình 15a).

2. Bao bọc buồng trứng. Buồng trứng nằm ở bên trong hoặc ở ngoại vi ổ tụ dịch (Hình 15b) [32,33].

Nếu các dải phúc mạc bám dính mà dày lên và có mạch máu thì u ang vùi phúc mạc có thể bị diễn giải sai thành u buồng trứng. Tuy nhiên, sai sót này không nên xảy ra khi bệnh nhân có tiền sử thích hợp và khi có hai đặc điểm chủ chốt đã đề cập ở trên.

Hình 15. U nang vùi phúc mạc ở một phụ nữ 42 tuổi có tiền sử lạc nội mạc tử cung. Bệnh nhân được siêu âm tiểu khung vì đau và căng phồng tiểu khung. (a) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt chếch-ngang phần phụ trái thấy một cấu trúc dạng nang có hình dạng dựa theo các cấu trúc bao quanh. Một dải dính phuc mạc (mũi tên) chạy ngang trong nang.

Hình 15. U nang vùi phúc mạc ở một phụ nữ 42 tuổi có tiền sử lạc nội mạc tử cung. Bệnh nhân được siêu âm tiểu khung vì đau và căng phồng tiểu khung. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cứt đứng dọc phần phụ trái cho thấy bản chất thụ động của cấu trúc dạng nang này, nó bao quanh và bọc buồng trứng trái.

(còn phần 4, 5 tiếp theo)

Ghi chú

Tỉ số khả dĩ (likelihood ratio) bằng 200 cho phép chẩn đoán nang buồng trứng xuất huyết với độ tin cậy rất cao (có thể xem thêm tại phần Ghi chú bài “siêu âm hẹp động mạch thận” trong blog này). Tỉ số khả dĩ thường được sử dụng trong trình bày kết quả nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh và rất hữu ích trong thực hành nên thời gian tới tôi sẽ giới thiệu chi tiết hơn.

Sự thay đổi của niêm mạc tử cung theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt

Các bạn nữ khi đến tuổi dậy thì, mỗi tháng âm đạo thường ra máu vài ngày, hiện tượng đó được gọi là kinh nguyệt. Mỗi tháng các bạn nữ sẽ có kinh một lần do sự bong của niêm mạc tử cung gây ra tình trạng ra máu và máu đó người ta gọi là máu kinh nguyệt. Cùng với chu kỳ kinh nguyệt là sự thay đổi của niêm mạc tử cung trong suốt chu kỳ kinh mà ít chị em phụ nữ quan tâm đến.

• Vô kinh nguyên phát

• Những bất thường về ngày kinh

 

Thông thường trong lòng tử cung có một lớp niêm mạc bao phủ, được gọi là nội mạc tử cung. Hàng tháng, dưới tác dụng của hormon sinh dục nữ, nội mạc tử cung phát triển dày lên để sẵn sàng nhận trứng thụ tinh làm tổ. Khi sự thụ tinh không diễn ra, nội mạc tử cung sẽ tự bong ra và gây chảy máu hay còn gọi là hành kinh và máu chảy ra được gọi là máu kinh nguyệt.

Bình thường, mỗi tháng thường xuất hiện hiện tượng hành kinh một lần nên người ta gọi là chu kỳ kinh nguyệt. Độ dài của chu kỳ kinh nguyệt được tính bằng khoảng thời gian giữa ngày chảy máu đầu tiên của chu kì kinh nguyệt này với ngày chảy máu đầu tiên của chu kỳ kế tiếp.


Sơ đồ phát triển của niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt (Nguồn Internet)

Các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt

Mỗi chu kỳ đều lặp lại một quá trình tương tự gồm hai giai đoạn:

- Giai đoạn trước rụng trứng: đây là giai đoạn niêm mạc tử cung thay đổi dưới tác dụng của Estrogen (nội tiết tố nữ) do nang trứng tiết ra nên còn gọi là giai đoạn Estrogen hay giai đoạn trứng. Giai đoạn này kéo dài từ khi bắt đầu hành kinh đến khi rụng trứng, tức khoảng ngày thứ 14 kể từ ngày đầu tiên người phụ nữ thấy hành kinh trong chu kỳ kinh.

- Giai đoạn sau rụng trứng: đây là giai đoạn niêm mạc tử cung thay đổi dưới tác dụng của Progesteron (nội tiết tố nữ) do hoàng thể tiết ra (hoàng thể phần còn lại của nang trứng sau khi trứng được phóng thích) nên còn gọi là giai đoạn Progesteron hay giai đoạn hoàng thể. Giai đoạn này kéo dài từ sau khi rụng trứng đến khi bắt đầu hành kinh của chu kỳ sau.

Ở từng giai đoạn đều có mối liên quan chặt chẽ giữa tuyến yên, buồng trứng và niêm mạc tử cung.

Những thay đổi của niêm mạc tử cung trong một chu kỳ kinh nguyệt

Sự thay đổi trong tử cung là kết quả sự thay đổi trong buống trứng và cũng theo hai giai đoạn là trước và sau khi rụng trứng. Tuy nhiên tử cung có một giai đoạn thứ ba ngắn, một vài ngày trước khi hành kinh, khi tất cả những thay đổi đã được loại bỏ. Những thay đổi trong nửa đầu của mỗi chu kỳ kinh nguyệt (trước khi rụng trứng).
Giai đoạn 1:

- Sau khi hành kinh niêm mạc tử cung chỉ còn lại một lớp mỏng của mô đệm và sót lại một ít tế bào biểu mô nằm tại đáy các tuyến. Dưới tác dụng của Estrogen, các thành phần này tăng sinh nhanh chóng. Bề mặt của niêm mạc tử cung được biểu mô hoá trở lại trong vòng 4 - 7 ngày sau hành kinh. Niêm mạc dày dần lên, các tuyến dài ra và mạch máu phát triển.


Ảnh minh họa. Nguồn Internet

- Đến cuối giai đoạn này niêm mạc tử cung dày khoảng 3 - 4 mm. Các tuyến của cổ tử cung bài tiết một lớp dịch nhầy kéo thành sợi dọc theo cổ tử cung. Lớp dịch này tạo thành kênh dẫn tinh trùng di chuyển vào cổ tử cung.

Giai đoạn 2: 

- Ngoài tác dụng của Estrogen còn có thêm tác dụng rất lớn của Progesteron làm cho niêm mạc của tử cung dày nhanh và bài tiết dịch.

- Các tuyến càng dài ra, cong queo, chứa đầy các chất tiết. Bào tương của tế bào đệm tăng lên, lắng đọng nhiều lypid và glycogen.

- Các mạch máu phát triển trở nên xoắn lại và cung cấp máu cho niêm mạc tử cung cũng tăng lên. Một tuần sau khi phóng noãn, niêm mạc tử cung dày tới 5 - 6 mm.

- Những điều này tạo ra một kiểu niêm mạc tử cung chứa đầy chất dinh dưỡng để cung cấp cho trứng được thụ tinh khi di chuyển vào buồng tử cung.

Giai đoạn 3:

- Khoảng hai ngày cuối cùng của chu kỳ, hoàng thể đột nhiên bị thoái hoá. Nồng độ của Estrogen và Progesteron đột ngộ giảm xuống mức rất thấp. Điều này dẫn đến việc cung cấp máu cho lớp nội mạc tử cung dầy hơn bị ngừng lại làm cho chúng teo khi đi giống như vẩy trên một vết thương và sau một vài ngày toàn bộ lớp nội mạc bị lột bỏ. Tử cung co bóp và cùng với một lượng nhỏ chất dịch pha máu, nó dọn sạch cái vẩy đó đi.


Ảnh minh họa. Nguồn Internet

- Chất dich lẫn máu sẽ chảy ra khỏi âm đạo trong 3 - 5 ngày, cho tới khi nội mạc cũ hoàn toàn bị tống ra ngoài tử cung. Kết quả gọi là kinh nguyệt, hoặc hành kinh hay thấy kinh, đến tháng .

- Lượng máu mất trung bình trong mỗi chu kỳ là 38,13  ±  24,76 ml và máu kinh nguyệt (gồm máu và dịch) là máu không đông.


Sau khi ngừng chảy máu, niêm mạc lại được tái tạo dưới tác dụng của Estrogen được bài tiết từ các nang trứng phát triển ở buồng trứng trong chu kỳ mới. Cùng với ngày có kinh đầu tiên, chu kỳ kinh nguyệt trước kết thúc và một chu kỳ mới lại bắt đầu. Chu kỳ mới lại lặp lại những thay đổi giống như trên trong các buồng trứng và điều này dẫn đến những thay đổi trong tử cung.

Nhau thai nhiễm Schistosoma haematobium (Báo cáo ca bệnh)

 

Nhau thai nhiễm Schistosoma haematobium (Báo cáo ca bệnh)

Tóm tắt:
Schistosomiasis là loài sán lây nhiễm phổ biến và đôi khi du khách có thể bị phơi nhiễm khi đến khu vực có loài này lưu hành. Báo cáo ca bệnh một trường hợp sán máng niệu sinh dục và nhau thai ở một phụ nữ 28 tuổi người Đức, đã phơi nhiễm với bệnh sán máng ở hồ Malawi. Bệnh nhân thấy đau ở tuần thứ 21 của thai kỳ. Soi bàng quang cho thấy tổn thương điển hình của bệnh sán máng niệu sinh dục. Xét nghiệm mô bệnh học khẳng định có trứng của Schistosoma (S.) haematobium.
Bệnh nhân được điều trị bằng Praziquantel 40 mg/kg/trọng lượng cơ thể/ngày trong 3 ngày. Sau 285 ngày của thai kỳ và 18 tuần sau khi điều trị, bệnh nhân sinh một bé gái khỏe mạnh. Mô bệnh học của nhau thai xuất hiện trứng của S. haematobium trong chất đệm nhau thai. Bé gái ở 15 tháng tuổi cho kết quả âm tính với kháng thể kháng Schistosoma spp.. Đây là báo cáo đầu tiên về bệnh sán máng nhau thai từ năm 1980 và là trường hợp đầu tiên xảy ra đối với một khách du lịch...
Báo cáo ca bệnh:
Một ca sán máng niệu sinh dục và nhau thai ở một phụ nữ 28 tuổi người Đức, người đã phơi nhiễm với bệnh sán máng ở hồ Malawi một năm trước đó (2012). Bệnh nhân đã được điều trị dự phòng sốt rét với doxycycline 100 mg QD, 2 tháng trong và sau chuyến đi. Báo cáo sau chuyến đi không có các triệu chứng như sốt, khó chịu hoặc đau đầu. Bệnh nhân đái ra máu nhưng không đau ở tuần thứ 21 của thai kỳ. Khám phụ khoa, không có bệnh lý âm đạo. Soi bàng quang biểu hiện tổn thương (''đốm cát'') điển hình của bệnh sán máng niệu sinh dục. Mô bệnh học xác nhận trứng của Schistosoma (S.) haematobium, thông số viêm CRP và bạch cầu cho thấy không có kết quả cụ thể (CRP 11,6 mg/l (ref < 7.5), bạch cầu 10 GPT/l (ref. 4,4-11,3);hồng cầu 3,9 TPT/l (ref 4,1-5,1.);thrombocytes 222 GPT/l (ref. 150-360). Sau khi cân, xem xét kỹ lưỡng các tác hại của bệnh sán máng trên người mẹ và thai nhi so với các tác dụng phụ có hại của praziquantel, praziquantel 40 mg/kg/trọng lượng cơ thể/ngày, điều trị trong 3 ngày. Sau 285 ngày của thai kỳ và 18 tuần sau khi điều trị, bệnh nhân sinh một bé gái khỏe mạnh (trọng lượng:4240 g, chiều dài:52 cm). Khám nghiệm mô bệnh học nhau thai tìm thấy trứng của S. haematobium trong chất đệm nhau thai mà không có viêm mô dính (Hình. 1).
Theo dõi bệnh nhân một năm sau khi sinh cho thấy không có bằng chứng có trứng sán máng trong phân cũng như trong nước tiểu, và việc xác định bạch cầu hạt ái toan và IgE cho thấy không có kết quả cụ thể [IgE 17,8 kU/l (ref\120.); bạch cầu hạt ái toan 0,34 GPT/l 4%]. Bệnh nhân được báo cáo là không có thêm các triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán huyết thanh xác nhận giảm hiệu giá kháng thể Schistosoma spp. (IIFT 1:160 tháng 8 năm 2012; IIFT 01:20 Tháng 7 năm 2013). Trẻ sơ sinh tăng trưởng và phát triển bình thường. Kiểm tra kháng thể Schistosoma spp. của bé gái 15 tháng tuổi, cho kết quả âm tính.

Hình 1. A. Tổng quan (1:200) haematoxylin-nhuộm eosin: trứng Schistosoma haematobium trong lông nhung màng đệm của nhau thai người mẹ.

B. chi tiết (1:1000) haematoxylin-nhuộm eosin: trứng Schistosoma haematobium trong mô nhau thai.

Thảo luận ca bệnh
Trong năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có khoảng 249 triệu người tại 78 quốc gia yêu cầu được điều trị dự phòng bệnh sán máng, đại đa số người dân bị ảnh hưởng sống trong vùng lưu hành bệnh. Sự kiện du khách nhiễm bệnh sán máng khi đến các khu vực có sự hiện diện của loài này là tương đối hiếm mặc dù một tiếp xúc duy nhất đủ để phát triển bệnh sán máng lâm sàng. Trong những năm 1999-2001, 412 trường hợp mang sán máng vào châu Âu từ những nước có bệnh, thường xảy ra ở những người nhập cư. Chỉ thời gian gần đây, trường hợp duy nhất người nhiễm sán máng niệu sinh dục ở Nam Âu được báo cáo. Thường xuyên nhất, du khách và khách du lịch bị bệnh sán máng dạng cấp với các triệu chứng bạch cầu ưa eosin, sốt và gan lách to, nhưng những trường hợp mãn tính chẳng hạn như sán máng đường tiết niệu và đường sinh dục nữ cũng được báo cáo.
Sán máng đường tiết niệu ở các trường hợp sớm thường có biểu hiện đái ra máu do loét niêm mạc bàng quang. Thành bàng quang có thể có các điểm dày lên với u nhú của polyp. Sán máng niệu sinh dục kéo dài liên quan đến tái phơi nhiễm xảy ra liên tục trong vùng dịch tễ, hầu hết các trường hợp có các biểu hiện với vùng đốm cát ở bàng quang, u hạt, loét, polyp và dày lên của toàn bộ đường tiết liệu và thành bàng quang và tạo thành một yếu tố nguy cơ ung thư bàng quang dạng vảy. Khi xơ hóa bàng quang xảy ra có thể phát triển làm tắc nghẽn đường tiết niệu trên và ứ nước. Liên quan đến đường sinh dục trên có thể tạo ra các khối u ở vùng khung chậu và các khối u giả. Cuối cùng sán máng gây viêm vòi trứng có thể dẫn đến vô sinh và vỡ thai ngoài tử cung. Một điều chưa rõ ràng là bệnh sán máng có thể tạo ra yếu tố nguy cơ ung thư tử cung hay không.
Trong một nghiên cứu thực hiện tại Malawi, hơn 60% phụ nữ bị ảnh hưởng đường sinh dục, bài tiết trứng S. haematobium trong nước tiểu. Ngược lại, trong một nghiên cứu thực hiện ở Tanzania, 20% phụ nữ có tổn thương ở bộ phận sinh dục do S. hamatobium, không bài tiết trứng trong nước tiểu. Tùy thuộc vào từng địa phương, biểu hiện của sán máng ở đường sinh sản thấp hơn bao gồm loét và u nhú ở âm hộ, niêm mạc âm đạo và cổ tử cung, cũng như đốm cát và rò bàng quang-âm đạo. Loét mãn tính của niêm mạc sinh dục có thể tạo thuận lợi cho các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) như HIV, HSV, HBV và những bệnh khác. Các hiệp hội chung về sán máng niệu sinh dục và STD cảnh báo bệnh sán máng có thể gây ra sự kỳ thị vì hiểu lầm như là một STD.
Ở phụ nữ mang thai, những người không sống trong vùng dịch tễ lưu hành bệnh sán máng, nguyên nhân thường gặp ở hầu hết các ca nhiễm sán máng bao gồm viêm bàng quang, viêm bể thận và sỏi niệu. Trong người nhập cư từ các nước nghèo, lao niệu sinh dục cũng cần được xem xét. Ảnh hưởng của bệnh sán máng trong thai kỳ có thể phụ thuộc vào Schistosoma spp. Liên quan đến công việc và về tình trạng dinh dưỡng của người phụ nữ mang thai. Lây nhiễm sán máng qua nhau thai ở người chưa được tuân thủ, nhưng bệnh sán máng ở tử cung của người mang thai đã được báo cáo và sán máng nhau thai có liên quan tới thai chết lưu. Nhiều khả năng sán máng ảnh hưởng gián tiếp đến thai nhi bằng các yếu tố như thiếu hụt sắt, các vitamin và dinh dưỡng, trong khi hiệu ứng miễn dịch hoặc nội tiết của bệnh sán máng lên thai nhi vẫn chưa được khám phá. Tiền sản giật và thai chết lưu có thể liên quan đến bệnh sán máng đã được báo cáo. Bệnh sán máng liên quan đến sinh non và trọng lượng thai nhi sinh ra thấp. Sán máng nhau thai ít khi được báo cáo, có lẽ ở các nước nghèo chẩn đoán về bệnh lý hiếm khi được quan tâm. Đây là báo cáo đầu tiên về sán máng nhau thai kể từ năm 1980 và là trường hợp đầu tiên về sán máng nhau thai ở một khách du lịch.

BỆNH VIÊM ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở PHỤ NỮ

May

10

Bệnh viêm đường tiết niệu ở phụ nữ là gì? Nguyên nhân và dấu hiệu ra sao?

Viêm đường tiết niệu là bệnh lý khá đa dạng hiện nay, và tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh thường cao hơn nam giới. Bệnh ít chỉ ảnh hưởng đến cuộc sống, sinh hoạt hàng ngày mà còn ăn hiếp dọa cho khả năng sinh sản của chị em.
Xem thêm : khí hư màu nâu không mùi

Xem thêm : chi phí khám sức khỏe tiền hôn nhân

Xem thêm : khám tiền hôn nhân ở đâu

Tuy nhiên, đa số chị em đều không phát hiện bản bên cạnh mình mắc bệnh, chỉ khi nào bệnh có biến chứng nặng mới đi khám và điều trị. Nhằm giúp chị em thoát khỏi các biến chứng nguy hiểm do bệnh ảnh hưởng, kịp thời phát hiện và điều trị bệnh sớm, trong phạm vi bài viết dưới đây chúng tôi có khả năng chế tạo các thông hữu ích giúp chị em nhận mặt sớm căn bệnh này.

thể hiện của bệnh viêm đường tiết niệu

Theo bác sĩ chuyên khoa cho biết, viêm đường tiết niệu ở phụ nữ thường bổ sung biểu hiện khó nhận biết. Tuy nhiên, giả dụ người bệnh chú ý đến sự thay đổi bất thường của cơ thể có thể nhận biết được căn bệnh này. dưới đây là một số triệu chứng điển hình của bệnh:

- Rối loạn đường tiểu: Là dấu hiệu đặc trưng nhất của căn bệnh này, bao gồm: tiểu khó, tiểu rộng rãi lần, tiểu rắt, cảm giác đau buốt như kim châm dọc theo niệu đạo. Một số trường hợp khác xuất hiện tình trạng bí tiểu rất khó chịu.

- Màu sắc đẹp, tính chất nước tiểu: có khả năng nước tiểu tìm hiểu màu đục và khai nồng do nhiễm khuẩn E.coli, hoặc nước tiểu bổ sung mủ và sợ máu ( viêm đường tiết niệu do nhiễm khuẩn lậu hoặc nhiễm nấm Chlamydia), tìm hiểu mùi hôi khó chịu.

- Đau bụng dưới và sốt: những cơn đau bụng dưới hoặc gần phần háng bắt đầu xuất hiện, tuy nhiên người bệnh còn bị sốt cao, cơ thể mệt mỏi, chóng mặt và buồn nôn.

Viêm đường tiết niệu có nguy hiểm không?

Viêm đường tiết niệu chủ yếu do thói quen vệ sinh không đúng cách, thói quen nhịn tiểu hoặc uống ít nước. Bệnh kém chỉ đơn giản là một bệnh lý về lo ngại đường tiểu, mà đó còn là biểu hiện cảnh phổ biến bệnh lý nguy hiểm như lậu, sùi mào gà, giang mai, …

Căn bệnh này thiếu chỉ ảnh hưởng đến tâm lý, đời sống sinh hoạt hàng ngày mà còn gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, nạt dọa đến khả năng sinh sản sau này, thậm chí uy hiếp với tính mạng của người bệnh.

Chính vì vậy, để bảo vệ sức khỏe của bản xung quanh, phòng tránh các biến chứng nguy hiểm như: viêm bàng quang, viêm thận, … cũng như bảo vệ sức khỏe cho người thân, khi phát hiện ra số triệu chứng đầu tiên của bệnh, người bệnh bệnh phải đến ngay cơ sở y tế chuyên khoa để thăm khám và trị bệnh kịp thời.

Bên cạnh đó, bác sĩ Phòng Khám Đa Khoa Việt Pháp  cũng khuyến cáo chị em buộc phải uống phổ biến nước, vệ sinh sạch sẽ trước và sau quan hệ tình dục, giữ cho vùng kín được khô thoáng, … nhằm cải thiện và phòng tránh bệnh viêm đường tiết niệu hết bệnh.


Giả dụ bạn đang băn khoăn, không biết chọn lọc địa chỉ chữa bệnh viêm đường tiết niệu ở đâu uy tín, hiệu quả thì Phòng Khám Việt Pháp là sự lựa chọn tốt nhất. hầu hết thắc mắc cần được tư vấn, hãy liên với chúng tôi theo số máy 0988410350 hoặc đến trực tiếp 112 MAI DỊCH- CẦU GIẤY- HÀ NỘI

Tiêm phòng cho trẻ – Lịch tiêm phòng cho trẻ

Bé nhà em được 3 tháng .khi mới sinh ở trong viện bé được tiêm 1 mũi viêm gan B. Cho em hỏi: – Em nghe nói viem gan B cách 1 tháng phải tiêm lại mới được, còn ko là phải tiêm lại từ đầu? – Em nghe nói có mũi tiêm tổng hợp ngừa 6 bênh.Tiêm như vậy có tốt ko? Em muốn tiêm cho bé thì phài tới đâu? Bsĩ tư vấn giúp em phải tiêm phòng như thế nao cho dung? Xin cảm ơn!

(Luu Thi Bich Ngoc)

Trả lời: 
Hiện nay có 6 bệnh được ngừa cho trẻ ở nước ta theo lịch chủng ngừa bắt buộc và miễn phí, đó là: lao, bại liệt, bạch hầu, uốn ván, ho gà, sởi. Ở một số nước châu Á, thậm chí có nước thuộc khu vực Ðông Nam Á, trong chương trình tiêm chủng mở rộng có chủng ngừa thêm bệnh thứ 7 là bệnh viêm gan siêu vi B. Ngoài chủng ngừa bắt buộc 6 bệnh kể trên, ở ta trẻ còn được chủng ngừa tự nguyện (tức gia đình lựa chọn và chịu chi phí cho việc chủng ngừa) để ngừa các bệnh sau: viêm màng não mủ Hemophillus influenza hib, viêm màng não mủ do não mô cầu Nesseria meningitidis, thủy đậu (varicella), viêm gan siêu vi B, quai bị, rubeol (có thuốc Trimovax ngừa cả 3 bệnh: quai bị, rubeol, sởi), viêm não Nhật Bản B và cả viêm gan siêu vi B. Ðối với các tỉnh ở đồng bằng sông Cửu Long thì bệnh ưu tiên chủng ngừa tự nguyện vì sự lây nhiễm là thương hàn và dịch tả.
Trong tình hình hiện nay đối với trẻ em châu Á, thuốc chủng ngừa bệnh có thể phân làm 5 nhóm như sau:
– Nhóm 1: Gồm 6 thuốc chủng thuộc chương trình tiêm chủng mở rộng ở nước ta cộng với thuốc chủng viêm gan siêu vi B. Ðây là nhóm chủng ngừa bắt buộc. Cần đưa chủng ngừa viêm gan siêu vi B vào chương trình tiêm chủng mở rộng là vì tỷ lệ nhiễm bệnh này ở châu Á rất cao so với các nước phương Tây và có khoảng một nửa trẻ có mẹ nhiễm siêu vi B đều trở thành người mang mầm bệnh mạn tính. Bốn nhóm còn lại thuộc loại chủng ngừa tự nguyện, tùy trường hợp bố mẹ sẽ đưa trẻ đi chủng ngừa và có thể phải trả chi phí cho việc tiêm chủng.
– Nhóm 2: Là nhóm các thuốc chủng ngừa các bệnh có thể bộc phát thành bệnh dịch địa phương (endemic diseases) như: viêm não Nhật Bản B, thương hàn, dịch tả và viêm màng não mủ do não mô cầu.
– Nhóm 3: Là nhóm các thuốc chủng ngừa các bệnh có nguy cơ cao lây nhiễm cho trẻ, là các bệnh: viêm màng não mủ do Hib, cúm (influenza), viêm phổi do Pneumococcus, thủy đậu. Riêng chủng ngừa thủy đậu được ghi nhận là sẽ giúp trẻ miễn nhiễm phần nào bệnh “giời leo” (herpes zoster).
– Nhóm 4: Là nhóm các thuốc chủng ngừa các bệnh do du lịch từ vùng này sang vùng kia, là các bệnh: viêm gan siêu vi A, sốt vàng (yellow fever). Thương hàn, nhiễm não mô cầu cũng được kể trong nhóm này.
– Nhóm 5: Là nhóm thuốc chủng trong trường hợp đặc biệt, đó là bệnh dại (được ngừa do bị chó dại cắn).
Lịch tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng quốc gia: 

LỨA TUỔI	LOẠI VẮC XIN PHÒNG BỆNH	LỊCH TIÊM
Từ sơ sinh (càng sớm càng tốt)	Lao (BCG)	Mũi 1: Có thể nhắc lại sau 4 năm
	Viêm gan B (Hepatitis B)	Mũi 1
	Bại liệt (Poliomyelitis)	Bại liệt sơ sinh
1 tháng tuổi	Viêm gan B	Mũi 2
2 tháng tuổi	Bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt (Diphtheria, pertussis, tetanus, polio)	Mũi 1
	Viêm màng não mủ, viêm họng, viêm PQ, viêm phổi…do trực khuẩn H.influenza týp b	Mũi 1
	Viêm gan B	Mũi 3 (Một năm sau nhắc lại mũi 4 và 8 năm sau nhắc lại mũi 5)
3 tháng tuổi	Bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt	Mũi 2
	Viêm màng não mủ, viêm họng, viêm PQ, viêm phổi…do trực khuẩn H.influenza týp b	Mũi 2
4 tháng tuổi	Bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt	Mũi 3 (nhắc lại sau 1 năm)
	Viêm màng não mủ, viêm họng, viêm PQ, viêm phổi…do trực khuẩn H.influenza týp b	Mũi 3 (nhắc lại sau 1 năm)
9 tháng tuổi	Vacxin phối hợp sởi, quai bị, rubella (MMR)	Tiêm 1 mũi, 4-6 năm sau tiêm nhắc lại (Khi cần thiết nhắc lại sau 15 tháng)
	Thủy đậu (Varicella)	Tiêm 1 mũi duy nhất (9 tháng – 12 tuổi) Nếu trên 12 tuổi: tiêm 2 mũi (cách nhau 6 – 8 tuần)
12 tháng tuổi	Viêm não Nhật Bản B (Japanese B encephalitis)	Tiêm 3 mũi (2 mũi đầu cách nhau 1-2 tuần và mũi 3 sau 1 năm)
15 tháng tuổi	Vacxin phối hợp sởi, quai bị, rubella (vacxin MMR)	Tiêm 1 mũi (nhắc lại sau 4-5 năm)
18 tháng và người lớn	Viêm màng não do não mô cầu (vacxin A+C meningoencephalitis)	Tiêm 1 mũi (Cứ 3 năm tiêm nhắc lại 1 lần hoặc theo chỉ định khi có dịch)
24 tháng tuổi và người lớn	Viêm gan A (Hepatitis A) = Vacxin Avaxim	Tiêm 2 mũi Từ 2-15 tuổi: khoảng cách giữa 2 mũi là 6 tháng Trên 15 tuổi: khoảng cách giữa 2 mũi là 6-12 tháng
	Viêm phổi, viêm màng não mủ.. do phế cầu khuẩn = vacxin Pneumo 23	Tiêm 1 mũi (Cứ 5 năm nhắc lại 1 lần)
	Thương hàn (Typhoid) = vacxin Typhim Vi	Tiêm 1 mũi. Cứ 3 năm nhắc lại 1 lần
36 tháng và người lớn	Vacxin Cúm = vacxin Vaxigrip Vacxin được tiêm mỗi năm 01 lần, đặc biệt những người có nguy cơ mắc các biến chứng của bệnh cúm. Có thể dùng cho phụ nữ đang cho con bú.	35 tháng tuổi – người lớn 01 liều = 0.5 ml/mỗi năm 06 tháng – 35 tháng tuổi 01 liều = 0.25ml/mỗi năm (trẻ dưới 8 tuổi: chưa mắc cúm hoặc chưa tiêm chủng phải tiêm liều thứ 2 sau 4 tuần)

Lưu ý: Vacxin bạch hầu – ho gà – uốn ván – bại liệt nên nhắc lại khi 4 – 6 tuổi, 10 – 11 tuổi và 16 – 21 tuổi.

* Nguồn: Viện Nhi TW 
Bạn có thể cho con đến tiêm tại 50C Hàng Bài hoặc Trung tâm y tế cộng đồng ở 70 Nguyễn Chí Thanh, số 3 Ông Bích Khiêm (Hà Nội)
Một số lưu ý: 
– Nếu trẻ bị sốt nhẹ, tiêu chảy hay suy dinh dưỡng vẫn cho trẻ tiêm chủng như thường lệ.
– Sau khi tiêm, nếu trẻ bị sốt nhẹ, chỗ tiêm bị sưng đỏ là phản ứng bình thường, không đáng ngại.
– Sau năm đầu, nhớ đưa trẻ đi tiêm ngừa nhắc lại theo hướng dẫn của nhân viên y tế.
Chúc bạn và gia đình sức khoẻ!

ĐỐT VIÊM LỘ TUYẾN CỔ TỬ CUNG

Chữa lộ tuyến bằng phương pháp nào tốt nhất

Theo  bác sỹ phòng khám đa 112 phố Mai Dịch ,Cầu Giay Hà Nội thì bản chất của tình trạng lộ tuyến là vô hại nhưng nó lại tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn tấn công và gây ra viêm, lúc này nó mới thật sự gây ra nguy hiểm. Vậy chữa lộ tuyến cổ tử cung bằng phương pháp nào? viêm lộ tuyến cổ tử cung chữa bằng cách nào? bạn nên tham khảo ngay thông tin dưới đây.

Nữ giới khi mắc phải bệnh viêm lộ tuyến sẽ xuất hiện các triệu chứng như khí hư ra nhiều có màu trắng đục hoặc hơi vàng xanh, khí hư có mùi hôi khó chịu, âm đạo ngứa rát, đi tiểu nhiều, kinh nguyệt không đều. Trường hợp nặng sẽ thấy máu ra lẫn khí hư, đau và chảy máu khi quan hệ tình dục, xuất hiện cảm giác đau lưng, đau bụng dưới…Nếu không điều trị kịp thời có thể làm tăng nguy cơ ung thư, nặng có thể dẫn tới vô sinh.

Viêm lộ tuyến cổ tử cung chữa bằng cách nào?

Để đưa ra được chữa lộ tuyến bằng phương pháp nào tốt nhất  thì bác sỹ cần chẩn đoán chính xác bệnh, tình trạng bệnh cũng như nguyên nhân gây bệnh. Nếu bạn đi khám sớm khi bệnh nhẹ thì bác sỹ sẽ điều trị bằng phương pháp ngoại nội khoa để nhanh chóng loại bỏ viêm. Bác sỹ sẽ hướng dẫn bạn nên ăn uống như thế nào, nên làm gì và không nên làm gì để bệnh nhân nhanh chóng hồi phục.

Tuy nhiên nếu như bệnh nặng, viêm ăn sâu thì phải dùng phương pháp ngoại khoa mới có thể điều trị khỏi. Hiện tại phòng khám 112 Hà Nội đang sử dụng kỹ thuật dao Leep là phương pháp chữa viêm lộ tuyến tốt nhất và triệt để nhất hiện nay. Thông qua hệ thống máy định vị thông minh có thể phát hiện chính xác các tế bào và tổ chức gây bệnh, dùng dao Leep có chứa nguồn điện cao tần tiến hành cắt và phá bỏ tận gốc mầm mống bệnh mà không hề gây đau, không để lại sẹo, không ảnh hưởng đến các mô mép xung quanh, an toàn và không tái phát.

Thời gian tiến hành thủ thuật dao Leep chỉ kéo dài trong khoảng 10 phút, đơn giản, nhanh gọn, hiệu quả cao, thủ thuật thực hiện trong phòng vô khuẩn đạt tiêu chuẩn quốc tế nên đảm bảo không nhiễm trùng, bảo vệ lớp niêm mạc cổ tử cung, là sự lựa chọn của đông đảo chị em khi đi điều trị bệnh.

Khi điều trị viêm lộ tuyến tại phòng khám 112, bạn không chỉ được đảm bảo về hiệu quả chữa bệnh mà mức chi phí điều trị cũng rất hợp lý, không quá đắt, phù hợp với thu nhập của hầu hết chị em. Đồng thời bạn sẽ được trực tiếp các bác sỹ có hàng chục năm kinh nghiệm trong nghề đích thân tiến hành điều trị, làm thủ thuật, thiết bị máy móc tiên tiến hàng đầu thế giới, vì thế bạn có thể yên tâm về hiệu quả, độ an toàn cũng như chi phí khi chữa viêm lộ tuyến.

Nếu bạn có nhu cầu muốn điều trị viêm lộ tuyến cổ tử cung hoặc muốn biết thêm thông tin về chữa lộ tuyến cổ tử cung bằng phương pháp nào tốt nhất, chi phí chữa viêm lộ tuyến hết bao nhiêu, bạn hãy liên hệ ngay với chúng tôi theo các cách dưới đây để được tư vấn hoàn toàn miễn phí: