Thứ Sáu, 19 tháng 10, 2012

HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL NGẬM DƯỚI LƯỠI

HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL NGẬM DƯỚI LƯỠI
SO VỚI OXYTOCIN TRONG KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ ỐI VỠ NON
Ở THAI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

TÓM TẮT

Mở đầu: Khởi phát chuyển dạ (KPCD) sớm cho những trường hợp vỡ ối non ở thai đủ trưởng thành nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ và con. Cho đến nay, Oxytocin truyền tĩnh mạch vẫn còn được sử dụng phổ biến. Trong những năm gần đây, vai trò của Misoprostol được chú ý nhiều, đặc biệt là Misoprostol đường ngậm dưới lưỡi vì không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng như Misoprostol đường đặt âm đạo và không bị chuyển hóa trong dạ dày như Misoprostol đường uống. Tuy nhiên, hiệu quả thực sự của Misoprostol ngậm dưới lưỡi so với phương thức Oxytocin truyền tĩnh mạch vẫn chưa được biết.
Mục tiêu và thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm so sánh hiệu quả KPCD của Misoprostol ngậm dưới lưỡi với Oxytocin truyền tĩnh mạch trong những trường hợp vỡ ối non ở thai trưởng thành
Kết quả: Khảo sát diễn tiến sanh của 219 sản phụ, chúng tôi ghi nhận 90% trường hợp (197/219) có điểm số Bishop tăng ≥ 3 điểm sau 12 giờ KPCD. Thời gian từ lúc KPCD đến lúc sanh của nhóm Misoprostol trung bình là 8,2± 7,3 giờ, của Oxytocin là 8,3 ± 5,7 giờ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự tăng điểm số Bishop hay thời gian KPCD giữa hai nhóm (p >0,05). Tuy nhiên, tỷ lệ sanh ngã âm đạo trong vòng 24 giờ theo dõi của nhóm Oxytocin cao hơn của nhóm Misoprostol ngậm dưới lưỡi với p=0,01 và tỷ lệ rối loạn cơn gò do Misoprostol là 20,3% cao hơn của nhóm Oxytocin (2,7%) với p<0,0001.
Kết luận: KPCD bằng Oxytocin truyền tĩnh mạch hiệu quả hơn KPCD bằng Misoprostol ngậm dưới lưỡi trong vỡ ối non ở thai trưởng thành.
Từ khóa: Khởi phát chuyển dạ, Oxytocin truyền tĩnh mạch, Misoprostol ngậm dưới lưỡi, điểm số Bishop, ối vỡ non, cơn gò bị rối loạn.

ABSTRACT

Introduction: Early labor induction in term pregnancies with premature rupture of the membranes shortens labor duration and helps reduce the risks of maternal and fetal infections. Oxytocin infusion is popular method to induce labor. In recent years, Misoprostol is increasingly recognized as an another choice, especially Misoprostol in the sublingual route, as they do not pose so much risks of infections from vagina as vaginal Misoprostol. Furthermore, they are not metabolized in the stomach like oral Misoprostol. However, the actual efficacy of sublingual Misoprostol compared with Oxytocin infusion still remains unsettled.
Objectives and Methods: A prospective randomized controlled study comparing sublingual Misoprostol and Oxytocin infusion for term pregnancies with premature rupture of membranes.
Results: When investigating 219 cases, we found that Bishop’s score increased ≥3 points after 12 hours of induction in 90% (197/219) of cases. It took 8.2±7.3 hours in Misoprostol group and 8.3±5.7 hours in Oxytocin one from labor induction to delivery. There was no statistical difference between the two groups (p>0.05). However, the rate of vaginal delivery within 24 hours in Oxytocin group was higher than in Misoprostol group with p=0.01 and the rate of contraction disorders in Misoprostol group (20.3%) was significantly higher than in Oxytocin group (2.7%) with p<0.0001.

Conclusions: Labor induction by Oxytocin infusion is more effective than by sublingual Misoprostol in term pregnancies with premature rupture of the membranes.
Keywords: Labor induction, Oxytocin infusion, sublingual Misoprostol, Bishop score, premature rupture of the membranes, contraction disorders.

MỞ ĐẦU

Vỡ ối trước khi chuyển dạ ở thai kỳ trưởng thành, nghĩa là tuổi thai từ 37 tuần trở lên, chiếm khoảng 8-18%(1,11,16,17). 55% những trường hợp này sẽ vào chuyển dạ tự nhiên trong 12 giờ, 60-70% trong 24 giờ(7), 85% trong 48 giờ(14)và 87-95% trong 72 giờ đầu. Vì thế, những quan điểm điều trị trước đây có khuynh hướng chờ chuyển dạ tự nhiên nếu không có bằng chứng về tình trạng xấu của mẹ và thai, các tác giả cho rằng sự trì hoãn việc khởi phát chuyển da (KPCD) sẽ làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai(14,18,28). Tuy nhiên, thời gian từ lúc vỡ màng ối đến lúc chuyển dạ càng kéo dài sẽ càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho cả mẹ lẫn thai(19,19,25,26). Hiện nay đã có những bằng chứng đáng tin cậy ủng hộ việc khởi phát chuyển dạ ngay sau nhập viện đối với các trường hợp vỡ ối mà chưa vào chuyển dạ ở thai đủ trưởng thành so với phương thức trì hoãn chờ chuyển dạ tự nhiên(9;22,27).
Các phương thức khởi phát chuyển dạ rất đa dạng, mỗi phương thức can thiệp đều có những ưu điểm cũng như nguy cơ riêng. Xu hướng sản khoa hiện nay đề cao vai trò của misoprostol và oxytocin trong khởi phát chuyển dạ ở các trường hợp ối vỡ non(3,15,22). So với biện pháp trì hoãn đợi chuyển dạ tự nhiên, khởi phát chuyển dạ với oxytocin truyền tĩnh mạch không những không làm tăng tỉ lệ mổ sanh mà còn giảm nhiễm khuẩn ối ở mẹ(10). Xét ở khía cạnh kinh tế, khởi phát chuyển dạ với oxytocin có chi phí thấp hơn việc xử trí trì hoãn tại các quốc gia đã phát triển(6). Trong 10 năm trở lại đây, nhiều nghin cứu khc cho thấy misoprostol có ưu điểm hơn oxytocin xét trên một số tiêu chí có liên quan đến khởi phát chuyển dạ như: hiệu quả, phác đồ tối ưu và tính an toàn của misoprostol đường âm đạo trong khởi phát chuyển dạ đã được xác lập trong một tổng quan hệ thống(12). Tuy nhiên sử dụng misoprostol đường âm đạo trong các trường hợp ối vỡ có thể có bất lợi như làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do khám âm đạo nhiều lần và giảm hiệu quả của thuốc do bị pha loãng bởi dịch ối. Hiện nay misoprostol đường uống cũng mất dần vị trí vì bị chuyển hóa nhiều trong dạ dày làm giảm tác dụng của thuốc.
Bên cạnh những hiểu biết ban đầu về sử dụng misoprostol đường uống và đường âm đạo, dược động học của misoprostol ngậm dưới lưỡi và ngậm cạnh má cũng được khảo sát(2,20,24). Hiện nay, ở Việt Nam, các thông tin về sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi để khởi phát chuyển dạ trong tam cá nguyệt 3 chưa nhiều. Để có được những bằng chứng về giá trị thực tiễn của các phương thức khởi phát chuyển dạ thích hợp trong ối vỡ non (OVN) ở thai trưởng thành, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương so sánh hai biện pháp khởi phát chuyển dạ sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi và oxytocin với câu hỏi nghiên cứu chính là liệu việc khởi phát chuyển dạ những trường hợp thai trưởng thành có ối vỡ non bằng misoprostol ngậm dưới lưỡi có hiệu quả và an toàn như oxytocin bơm tiêm điện hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính

So sánh thai phụ có độ tăng điểm Bishop >/= 3 điểm trong 12 giờ sau khi được KPCD giữa 2 nhóm nghiên cứu

Mục tiêu phụ

So sánh tỉ lệ thai phụ sanh ngã âm đạo trong 24 giờ sau khi được KPCD và tỉ lệ thai phụ sanh mổ giữa 2 nhóm nghiên cứu.
So sánh thời gian trung bình từ lúc KPCD đến lúc sanh ngã âm đạo giữa 2 nhóm nghiên cứu.
So sánh tỉ lệ thai phụ có rối loạn cơn gò giữa 2 nhóm nghiên cứu.

ĐốI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.

Địa điểm

Khoa sanh B bệnh viện Hùng Vương

Dân số đích

Các thai phụ với thai kỳ trưởng thành có ối vỡ non.

Dân số nghiên cứu

Các thai phụ với thai kỳ trưởng thành có ối vỡ non đến sanh tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 04/2008 đến 03/2009.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Thai kỳ trưởng thành ≥37 tuần, đơn thai, ngôi đầu, sức khỏe sản phụ bình thường, ối vỡ (thử nghiệm nitrazine dương tính hoặc đặt mỏ vịt quan sát dịch ối chảy ra từ trong lỗ cổ tử cung), không có dấu hiệu nhiễm trùng ối (ít nhất 2 dấu hiệu sau: nhiệt độ >38oC, số lượng bạch cầu >15.000/mm3 máu, nước ối có mùi hôi, nhịp tim mẹ >100 lần/phút), Bishop £4 điểm, và đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ

Sản phụ không đồng ý tham gia nghin cứu hoặc Đã có cố gắng khởi phát chuyển dạ thất bại trước đó hoặc có chống chỉ định của khởi phát chuyển dạ như (vết mổ cũ, khung chậu giới hạn, khung chậu hẹp, thai to, đa thai, ngôi bất thường, nhau tiền đạo, đa ối, ối nhuộm phân su)

Cỡ mẫu

: điểm phần trăm của phân phối bình thường tương ứng với mức ý nghĩa. Chọn mức ý nghĩa  là 0,05 Þ Z1-/2 = 1,96.
: điểm phần trăm một đuôi của phân phối bình thường tương ứng với 100%-năng lực. Chọn mức năng lực là 0,8 Þ Z1- = 0,84.
P1: Tỉ lệ thai phụ có độ tăng điểm số Bishop ³3 điểm trong vòng 12 giờ sau khi được KPCD của nhóm oxytocin là 52%(13
P2: tỉ lệ thai phụ có độ tăng điểm số Bishop ³3 điểm trong vòng 12 giờ sau khi được KPCD của nhóm misoprostol NDL ước tính là 70%.
p= (p1+p2)/2
Cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 110 người.         
Như vậy, số mẫu cần thiết trong nghiên cứu này là 220 người.
Các thai phụ thu nhận vào nghiên cứu sẽ được phân bố ngẫu nhiên bằng phần mềm máy tính vào hai nhóm:
- Nhóm chứng: các thai phụ được khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện (BTĐ).
- Nhóm thử nghiệm: các thai phụ cùng các đặc điểm nghiên cứu với nhóm chứng được khởi phát chuyển dạ bằng misoprostol ngậm dưới lưỡi (NDL).

Cách tiến hành

Các đối tượng nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được phân bố một cách ngẫu nhiên bằng phần mềm máy tính để xem vào nhóm nghiên cứu nào: nhóm oxytocin truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện hay nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi. Sau đó, sản phụ sẽ được khởi phát chuyển dạ ngay sau khi nhập khoa.
- Nhóm oxytoxin truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện: việc truyền oxytoxin được bắt đầu với nồng độ thấp 2mUI/1phút sau đó tăng dần mỗi 20 phút đến khi có 3 cơn gò trong
10 phút.
- Nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi: liều đầu là 50ìg, được thực hiện lặp lại mỗi 4 giờ nếu chuyển dạ chưa bắt đầu, tổng liều là 4.
Đo gị bằng cardiotocography (CTG).
Trường hợp xuất hiện cơn gò cường tính (≥6 cơn gò/ 10phút kéo dài 20 phút) ở nhĩm oxytocin sẽ được giảm tốc độ truyền v sẽ ngưng sử dụng bơm tiêm điện nếu cần, ở nhĩm misoprostol sẽ được xử lí bằng thuốc giảm gò đang sử dụng tại bệnh viện là salbutamol cho đến khi có cơn gò phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
Nếu 6 giờ sau liều cuối misoprostol, hoặc 18 giờ sau khi bắt đầu đạt cơn gò tốt với oxytocin mà chuyển dạ hoạt động không xảy ra thì xem như khởi phát chuyển dạ thất bại và chuẩn bị mổ sanh.
Theo dõi và ghi nhận tình trạng thai trong quá trình chuyển dạ đến khi thai được sanh ra.
Nghiên cứu thành công khi điểm Bishop tăng ≥ 3 điểm sau 12 giờ được khởi phát chuyển dạ.

Ngừng tiến hành nghiên cứu khi

- Kết quả phân tích giữa kỳ cho thấy có một biện pháp KPCD có lợi ích hơn rõ và đạt ý nghĩa thống kê khi xét về các kết cục chính.
- Có tác dụng ngoại ý trầm trọng hay có tai biến, biến chứng xảy ra ở nhóm thử nghiệm misoprostol.

Nhập và xử lý số liệu

Bằng phần mềm SPSS 15.0
Vấn đề y đức: Các đối tượng nghiên cứu được giải thích tường tận về mục đích nghiên cứu, về những lợi ích cũng như các bất lợi tiềm ẩn, động viên đối tượng tham gia một cách tự nguyện kèm đồng thuận tham gia nghiên cứu. Các thông tin riêng của đối tượng nghiên cứu được bảo mật. Tất cả những thông tin này được sử dụng chỉ cho duy nhất mục đích nghiên cứu.

ḰẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 4 năm 2008 đến tháng 3 năm 2009, tại khoa sanh B bệnh viện Hùng Vương chúng tôi đã tiến hành khởi phát chuyển dạ cho các thai phụ có tuổi thai từ 37 tuần trở lên và có tình trạng ối vỡ non, đạt tiêu chuẩn chọn mẫu. Kết quả chúng tôi thu nhận được 219 trường hợp đồng ý tham gia nghiên cứu, được chia lm hai nhĩm: nhĩm KPCD bằng Misoprostol v nhĩm KPCD bằng Oxytocin với các đặc điểm tương tự về tuổi, cn nặng, chiều cao, nơi sống, điểm số Bishop trước khi KPCD v thời gian từ lc ối vỡ đến lc KPCD (p>0,05) (Bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm của hai nhĩm nghin cứu

Misoprostol
n = 108(%)
Oxytocin
n = 111(%)
p (*)
Tuổi trung bình±đlc
27 ± 5
27 ± 4
0,44
Tuổi tối thiểu - Tuổi tối đa
17 - 40
18 - 42

Cân nặngTB±đlc (kg)
58 ± 7
59 ± 8
0,24
Chiều cao TB ±đlc (cm)
153 ± 5
154 ± 5
0,41
Địa chỉ
Tp.HCM
9
(54,6)
58
(52,3)
0,72
Tỉnh
9
(45,4)
53
(47,7)
Bishop
1
1
(1,0)
1
(0,9)
0,42
2
13
(12,0)
8
(7,2)

3
36
(33,3)
31
(27,9)

4
58
(53,7)
71
(64,0)

Bishop±đlc
3,4 ± 0,7
3,5 ± 0,7
0,11
Thời gian ối vỡ ±đlc (giờ)
10,1 ± 7,4
9,8 ± 6,9
0,78
(*) Phép kiểm Chi bình phương,T-test được sử dụng để tìm mối liên quan. Nếu p <0,05 thì mối liên quan có ý nghĩa.

So sánh kết quả KPCD giữa hai nhóm

Hiệu quả làm thay đổi điểm Bishop sau 12 giờ được KPCD: 88,9% thai phụ có điểm Bishop tăng ≥3 điểm sau 12 giờ được KPCD bằng Misoprostol với điểm Bishop tăng trung bình sau 12 giờ là 8,2 ±3,1. Trong khi đó ở nhóm Oxytocin, 91% thai phụ có điểm Bishop tăng ≥3 điểm sau 12 giờ được KPCD với điểm Bishop tăng trung bình sau 12 giờ là 8,0 ± 2,9 (Bảng 2). Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ thai phụ có độ tăng điểm Bishop ≥3 điểm sau 12 giờ được KPCD và điểm Bishop tăng trung bình ở hai nhóm.
Bảng 2: Độ tăng điểm Bishop sau 12 giờ được KPCD
Độ tăng điểm Bishop
 Nhóm misoprostol
 n = 108 (%)
Nhóm oxytocin
n = 111(%)
p (*)
<3 điểm
12
(11,1)
10
(9)
0,21
≥3 điểm
96
(88,9)
101
(91)
Điểm Bishop tăng trung bình ± đlc
8,2 ± 3,1
8,0 ± 2,9
0,61
Kết cục chính của quá trình sanh:
Cách thức sanh: Đa số thai phụ ở cả hai nhóm được sanh ngã âm đạo. Tỉ lệ sanh ngã âm đạo ở nhóm oxytocin BTĐ cao hơn nhóm misoprostol NDL, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,02 <0,05 (Bảng 3). Nếu chỉ xt trong vịng 24 giờ đầu sau KPCD thì tỷ lệ sanh ng m đạo cũng có vẻ nhiều hơn với p=0,01 (Bảng 4).
Bảng 3: Phương thức sanh

Nhóm misoprostol
 n = 108 (%)
Nhóm oxytocin
n = 111(%)
p (*)
Sanh ngã AĐ
84
(77,8)
99
(89,2)
0,02
Mổ sanh
24
(22,2)
12
(10,8)
Bảng 4: Đặc điểm sanh ngã âm đạo trong 24 giờ

Nhóm misoprostol
n = 108(%)
Nhóm oxytocin
n = 111(%)
p (*)
Sanh ngã AĐ trong 24 giờ
81
(75)
98
(88,3)
0,01
Khác
27
(25)
13
(11,7)

Trong 183 sản phụ sanh ng m đạo thì 88% cc trường hợp được sanh thường, chỉ có 19% trường hợp l phải gip sanh bằng dụng cụ. Tuy nhin, tỷ lệ sanh thường v sanh gip của hai nhóm khơng có sự khc biệt có ý nghĩa thống k với p=0,19 >0,05 (Bảng 5).
Bảng 5: Tỷ lệ sanh thường v sanh gip giữa hai nhóm

Nhóm misoprostol
n = 84(%)
Nhóm oxytocin
 n = 99(%)
p (*)
Sanh thường
Sanh giúp
71
(84,5)
90
(90,9)
0,19
13
(15,5)
9
(9,1)







Bảng 6: Nguyên nhân sanh mổ của hai nhóm
Lý do mổ sanh
Nhóm misoprostol
n = 24 (%)
Nhóm oxytocin
n = 12 (%)
p(*)
KPCD thất bại
1
(4,2)
3
(25,0)
00,23
Suy thai
6
(25,0)
1
(8,3)
Thai trình ngưng tiến
12
(50,0)
6
(50,0)
Khác
5
(20,8)
2
(16,7)
Thời gian chuyển dạ: Thời gian trung bình từ lúc KPCD đến lúc có chuyển dạ hoạt động tương tự nhau giữa hai nhóm Misoprostol v Oxytocin với p=0,94 (Bảng 7).
Bảng 7: Thời gian trung bình từ lúc KPCD đến lúc có chuyển dạ hoạt động

Nhóm misoprostol
n = 107
Nhóm oxytocin
n=108
p (*)
Thời gian TB ± đlc (giờ)
5,6 ± 6
5,7 ± 4,6
0,94
Thời gian trung bình từ lúc KPCD đến lúc sanh ngã âm đạo l 8,3 giờ và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p=0,97 (Bảng 8).
Bảng 8 Thời gian trung bình từ lúc KPCD đến lúc sanh ngã AĐ

Nhóm misoprostol n = 84
Nhóm oxytocin
n = 99
p (*)
Thời gian TB ± đlc (giờ)
8,3 ± 7,3
8,3 ± 5,7
0,97
Biến chứng của KPCD: Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào dọa vỡ hoặc vỡ tử cung. Tuy nhin có 25 trường hợp có rối loạn cơn gị, chủ yếu l do Misoprostol (88%). Mặc d hầu hết cc rối loạn cơn gị (RLCG) khơng ảnh hưởng đến tim thai (Bảng 9), nhưng chúng tôi phải sự dụng thuốc giảm gị trong 19 trường hợp (76%) và tỷ lệ dùng thuốc giảm gị tương tự nhau giữa hai nhóm Misoprostol v Oxytocin với p=0,07 (Bảng 10).
Bảng 9 Đặc điểm về rối loạn cơn gò

Nhóm misoprostol
n = 108(%)
Nhóm oxytocin
n = 111(%)
p (*)
Không có
86
(79,7)
108
(97,3)
0,000
RLCG không ảnh hưởng tim thai
21
(19,4)
3
(2,7)
RLCG có ảnh hưởng tim thai
1
(0,9)
0
(0,0)
Bảng 10 Đặc điểm về sử dụng thuốc giảm gò


Nhóm misoprostol
n = 22(%)
Nhóm oxytocin
n = 3(%)
p(*)

18
(81,8)
1
(33,3)
0,07
Không
4
(18,2)
2
(66,7)








Kết cục phụ trong nghiên cứu:

Tc dụng phụ của Misoprostol

Các tác dụng phụ của misoprostol được ghi nhận bao gồm nôn, tiêu chảy, sốt. Trong nhóm misoprostol, 96,3% thai phụ không bị tác dụng phụ của thuốc (Biểu đồ 1)
Biểu đồ 1: Tác dụng phụ của misoprostol

Chỉ số Apgar 5 pht < 7

Bảng 11: Chỉ số Apgar 5 phút <7

Nhóm misoprostol
n = 108 (%)
Nhóm oxytocin
n = 111 (%)
p (*)
Apgar 5 phút <7
0
(0)
2
(1,8)
0,16
Apgar 5 phút ≥7
108
(100)
109
(98,2)
Trong nhóm oxytocin có hai trường hợp Apgar 5 phút < 7, chiếm tỉ lệ 1,8%. Không có trường hợp nào Apgar 5 phút < 7 trong nhóm misoprostol. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Thời gian nằm viện: trung bình 4 ngày và không có sự khác biệt giữa hai nhóm
(Bảng 12).
Bảng 12: Thời gian nằm viện trung bình

Nhóm misoprostol
n = 108
Nhóm oxytocin
n = 111
P (*)
Thời gian TB ± đlc (ngày)
4 ± 1,8
3,7 ± 1,5
0,11

BÀN LUẬN

Phân tích về độ tăng điểm Bishop ≥3 điểm trong 12 giờ sau khi được KPCD ở hai nhóm nghiên cứu

Mục đích của việc khởi phát chuyển dạ ngay là để rút ngắn thời gian chuyển dạ, giảm nguy cơ nhiễm trùng cho thai phụ, nhiễm trùng sơ sinh và giảm thời gian nằm viện. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá hiệu quả của việc khởi phát chuyển dạ dựa trên sự tiến triển điểm Bishop vì đây là tiêu chuẩn để tiên lượng cho kết cục của việc khởi phát chuyển dạ. Chúng tôi xem việc khởi phát chuyển dạ có thuận lợi nếu điểm Bishop tăng ≥3 điểm trong 12 giờ tính từ lúc được khởi phát chuyển dạ.
Việc khởi phát chuyển dạ được thực hiện cho những trường hợp ối vỡ non, nghĩa là ối vỡ trước khi vào chuyển dạ, do đó phần lớn thai phụ có điểm Bishop ban đầu rất thấp. Một trong những tiêu chuẩn chọn bệnh vào nghiên cứu của chúng tôi là điểm Bishop trước lúc bắt đầu khởi phát chuyển dạ £4 điểm, điều này chứng tỏ chúng tôi chỉ muốn thu nhận những trường hợp có cổ tử cung không thuận lợi, do đó sau khi được khởi phát chuyển dạ nếu có sự tăng điểm Bishop ≥3 điểm chúng tôi đánh giá là thành công trong nghiên cứu này.
Sự phân bố diểm Bishop trước khi được khởi phát chuyển dạ giữa hai nhóm nghiên cứu tương đồng nhau, trong đó tỉ lệ thai phụ có Bishop 4 điểm chiếm tỉ lệ cao, ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi chiếm 53,7% và ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện là 64%.
Kết cục chính trong nghiên cứu này dựa trên sự thay đổi điểm Bishop trong 12 giờ được khởi phát chuyển dạ. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thai phụ có điểm Bishop tăng ≥3 điểm trong 12 giờ được khởi phát chuyển dạ ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi 88,9% và trong nhóm oxytocin bơm tiêm điện là 91%. Điểm Bishop tăng lên trung bình là 8,2 ± 3,1 điểm ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi và ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện điểm Bishop tăng lên 8,0 ± 2,9 điểm. Tuy nhiên phân tích cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ tăng điểm Bishop trong 12 giờ được khởi phát chuyển dạ và điểm Bishop trung bình ở hai nhóm.
Theo nghiên cứu của Jackson và cộng sự(13, tỉ lệ thai phụ có điểm Bishop tăng ≥3 điểm trong 12 giờ ở nhóm oxytocin là 52%. Chúng tôi đã dựa vào tỉ lệ trong nghiên cứu này để tính cỡ mẫu cho nghiên cứu của mình với ước chừng tỉ lệ này trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi là 70%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Jackson, điều đó cho thấy hiệu quả khởi phát chuyển dạ bằng misoprostol ngậm dưới lưỡi dựa trên sự thay đổi điểm Bishop ngang với oxytocin và có tính khả thi trong ứng dụng lâm sàng.
Những trường hợp điểm Bishop không tăng hoặc tăng <3 điểm trong khoảng thời gian 12 giờ, chúng tôi xem như thất bại trong nghiên cứu, điều đó cho thấy việc khởi phát chuyển dạ không thuận lợi ở những trường hợp này. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thai phụ có điểm Bishop tăng <3 điểm ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi chiếm 11,1% còn ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện là 9%, hai tỉ lệ trên không có sự khác biệt có ý nghĩa. Điều này có thể được giải thích vì nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu chưa đủ lớn để có thể thấy được sự khác biệt. Chúng tôi thiết nghĩ cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể chứng minh được hiệu quả của sự thay đổi điểm Bishop trong khởi phát chuyển dạ ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi ưu thế hơn nhóm oxytocin.

Phân tích đặc điểm sanh ngã âm đạo trong 24 giờ và thời gian trung bình từ khi KPCD đến lúc sanh ngã âm đạo ở hai nhóm nghiên cứu

Thực chất mong muốn của việc khởi phát chuyển dạ là thai phụ được rút ngắn thời gian chuyển dạ và tăng tỉ lệ sanh ngã âm đạo. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi, tỉ lệ thai phụ sanh ngã âm đạo chiếm 77,8%, trong đó 84,5% thai phụ sanh thường và 15,5% thai phụ cần phải được giúp sanh. Trong khi ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện, 89,2% thai phụ sanh ngã âm đạo, tỉ lệ thai phụ sanh thường chiếm 90,9% và 9,1% thai phụ cần được giúp sanh.
Trong thử nghiệm lâm sàng có cỡ mẫu lớn nhất cho đến nay(10), thời gian trung bình của giai đoạn chuyển dạ hoạt động vào khoảng 5-6 giờ. Cũng trong thử nghiệm này, nhiễm khuẩn ối trên lâm sàng có liên quan tuyến tính với thời gian từ lúc vỡ ối đến lúc bắt đầu chuyển dạ giai đoạn hoạt động. Cụ thể ở hai nhóm có thời gian từ lúc vỡ ối đến lúc bắt đầu chuyển dạ giai đoạn hoạt động dưới 12 giờ và dưới 24 giờ, tỉ lệ nhiễm khuẩn ối lần lượt là 4% và 5%; nhưng ở nhóm vỡ ối kéo dài hơn 24 giờ, nhiễm khuẩn ối tăng đáng kể lên 10%. Điều này gợi ý không nên kéo dài giai đoạn từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc có chuyển dạ hoạt động quá 18 giờ và thời gian từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc sanh quá 24 giờ. Chính vì vậy, chúng tôi chọn mốc 24 giờ là khoảng thời gian sanh cho phép để giảm nguy cơ nhiễm trùng ối. Trong nghiên cứu này, những thai phụ sanh ngã âm đạo trong 24 giờ ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi chiếm tỉ lệ 75% thấp hơn so với nhóm oxytocin bơm tiêm điện chiếm 88,3%. Vì nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ nên chúng tôi nghĩ với cỡ mẫu lớn thì kết cục sanh ngã âm đạo có thể thay đổi.
Theo nghiên cứu của Jackson và cộng sự(13), tỉ lệ thai phụ sanh ngã âm đạo trong 24 giờ ở nhóm oxytocin truyền tĩnh mạch chiếm 47,2%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. So sánh với những nghiên cứu cũng sử dụng liều 50ìg misoprostol ngậm dưới lưỡi để khởi phát chuyển dạ những trường hợp thai trưởng thành có ối vỡ non thì tỉ lệ thai phụ sanh ngã âm đạo trong 24 giờ ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Shetty và cộng sự(22) (62,8%)và thấp hơn so với nghiên cứu của Bartusevicius và cộng sự (83%)(3) và Caliskan và cộng sự (92,5%)(4)
Mặc dù tỉ lệ sanh ngã âm đạo trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi thấp hơn so với nhóm oxytocin bơm tiêm điện nhưng khoảng thời gian trung bình từ khi khởi phát chuyển dạ đến lúc có chuyển dạ hoạt động và thời gian trung bình từ khi khởi phát chuyển dạ đến lúc sanh ở hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau.
Thời gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc có chuyển dạ hoạt động ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi là 5,6 ± 6 giờ và ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện là 5,7 ± 4,6 giờ. Thời gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc sanh ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi là 8,3 ± 7,3 giờ và ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện là 8,3 ± 5,7 giờ. Kết quả phân tích thống kê đã cho thấy không có sự khác biệt về những khoảng thời gian trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu, qua đó cho thấy đa số thai phụ sanh trong 24 giờ.
Theo nghiên cứu của Zeteroglu và cộng sự(29), thời gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc sanh ở nhóm oxytocin là 11,6 ± 1,9 giờ, kéo dài hơn so với trong nghiên cứu của chúng tôi. Thời gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc sanh ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ngắn hơn so với nghiên cứu của Caliskan và cộng sự (11,9 ± 7,1 giờ)(4) và nghiên cứu của Bartusevicius và cộng sự (15± 3,7 giờ)(3).
Qua phân tích kết cục sanh ngã âm đạo, nghiên cứu này chưa cho thấy hiệu quả sanh ngã âm đạo của misoprostol ngậm dưới lưỡi ưu thế hơn oxytocin bơm tiêm điện nhưng thời gian từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc sanh ngắn hơn 24 giờ, do đó vẫn đảm bảo được mục tiêu rút ngắn thời gian chuyển dạ, tránh được nguy cơ nhiễm trùng trong những trường hợp ối vỡ non.

Phân tích về đặc điểm mổ sanh

Trong nghiên cứu, chỉ định mổ sanh vì khởi phát chuyển dạ thất bại nếu 6 giờ sau khi dùng liều cuối misoprostol hoặc 18 giờ sau khi bắt đầu đạt cơn gò tốt với oxytocin mà chuyển dạ hoạt động không xảy ra.
Những trường hợp mổ sanh do thai trình ngưng tiến triển khi đã vào chuyển dạ hoạt động chiếm 50% ở cả hai nhóm nghiên cứu, số còn lại mổ sanh vì suy thai, khởi phát chuyển dạ thất bại... Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thai phụ sanh mổ trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi chiếm 22,2% cao hơn so với nhóm oxytocin bơm tiêm điện chỉ chiếm 10,8%. Tuy nhiên, chỉ định mổ vì khởi phát chuyển dạ thất bại trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi chỉ có 1 trường hợp còn ở nhóm oxytocin là 3 trường hợp, với số trường hợp khởi phát chuyển dạ thất bại quá nhỏ nên kết quả có thể chưa chính xác. Hơn nữa, sự khác biệt giữa tỉ lệ thai phụ sanh mổ trong hai nhóm nghiên cứu là do yếu tố chủ quan của bác sỹ chỉ định phẫu thuật, đồng thời phần lớn những trường hợp chỉ định mổ sanh là ở giai đoạn chuyển dạ hoạt động nên không ảnh hưởng đến mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là quan tâm đến vấn đề chỉ định mổ vì khởi phát chuyển dạ thất bại.
Theo nghiên cứu của Jackson và cộng sự(13), những trường hợp có chỉ định mổ sanh ở nhóm oxytocin cao hơn so với nhóm oxytocin trong nghiên cứu của chúng tôi và có tỉ lệ là 25,3%.
So sánh với nghiên cứu của Farah và cộng sự(5) dùng 50ìg misoprostol đặt âm đạo, tỉ lệ sanh mổ là 61,8% cao hơn nhiều so với nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi trong nghiên cứu của chúng tôi. Khi so sánh với những nghiên cứu cũng sử dụng liều 50ìg misoprostol ngậm dưới lưỡi thì tỉ lệ này trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi của nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Shetty và cộng sự(22) và cao hơn so với nghiên cứu của Caliskan và cộng sư (7,5%)(4).
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi kết cục mổ sanh ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi cao hơn so với nhóm oxytocin bơm tiêm điện nhưng chưa phản ánh đúng bản chất của khởi phát chuyển dạ thất bại.

Phân tích về đặc điểm rối loạn cơn gò

Chúng tôi định nghĩa rối loạn cơn gò khi có hơn 5 cơn gò trong 10 phút và kéo dài 20 phút hoặc khi có cơn gò cứng trên 2 phút. Những trường hợp theo dõi trên biểu đồ tim thai – cơn gò nếu thấy có tim thai cơ bản nhanh, có nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm bất định nặng, mất dao động nội tại, chúng tôi xếp vào nhóm có ảnh hưởng tim thai.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số thai phụ không có rối loạn cơn gò, ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi là 79,6% và ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện là 97,3%. Tỉ lệ thai phụ có rối loạn cơn gò có kèm hoặc không kèm ảnh hưởng tim thai trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi cao hơn so với nhóm oxytocin bơm tiêm điện, tuy nhiên những trường hợp rối loạn cơn gò được giảm gò hiệu quả bằng Salbutamol, bằng chứng là không có trường hợp nào chỉ định mổ sanh vì cơn gò cường tính và không có trường hợp nào dọa vỡ tử cung cũng như vỡ tử cung xảy ra trong quá trình nghiên cứu. Trong những trường hợp rối loạn cơn gò ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi thì phần lớn không có ảnh hưởng tim thai và chỉ có 1 trường hợp có ảnh hưởng đến tim thai, điều này được chứng minh bằng tỉ lệ Apgar 5 phút ≥7 chiếm 100%.
Các nghiên cứu của Shetty và cộng sự (2%)(22), Bartusevicius và cộng sự (14%)(3), Caliskan và cộng sự (17,5%)(4) đều cho thấy tỉ lệ thai phụ có rối loạn cơn gò trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi thấp hơn so với tỉ lệ cùng nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi.Theo nghiên cứu của Farah và cộng sự (32,8%)(5) thì tỉ lệ này trong nhóm misoprostol ngã âm đạo cao hơn so với tỉ lệ trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi của chúng tôi.

KẾT LUẬN

Khởi phát chuyển dạ ngay những trường hợp thai trưởng thành có ối vỡ non l cần thiết để rút ngắn thời gian chuyển dạ, tránh nguy cơ nhiễm trùng cho mẹ và thai. KPCD bằng Misoprostol ngậm dưới lưỡi hay Oxytocin đều làm tăng điểm số Bishop ≥ 3điểm sau 12 giờ. Tuy nhin, tỷ lệ sanh ng m đạo ở nhóm Oxytocin cao hơn nhóm Misoprostol ngậm dưới lưỡi v tỷ lệ rối loạn cơn gị do Oxytocin cũng thấp hơn do Misoprostol ngậm dưới lưỡi. Do đó, Oxytocin vẫn là phác đồ hiệu quả trong KPCD ở thai trưỡng thnh bị vỡ ối non.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

4.          Caliskan E, Bodur H, Ozeren S v cộng sự (2005). Misoprostol 50 microg sublingually versus vaginally for labor induction at term: a randomized study. Gynecol Obstet Invest.;59(3):155-161.
5.          Farah LA, Sanchez-Ramos Luis, Valle Gerardo O. Del v cộng sự (1997). Randomized trial of two doses of the prostaglandin E1 analog misoprostol for labor induction. Am J Obstet Gynecol;177:364-371.
7.          Grant J M, Serle E, Mahmood T v cộng sự (1992). Management of prelabour rupture of the membranes in term primigravidae: report of a randomized prospective trial. British journal of obstetrics and gynaecology;99(7):557-562.
8.          Hagskog K., Nisell H., Sarman I. v cộng sự (1994). Conservative ambulatory management of prelabor rupture of the membranes at term in nulliparous women. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica;73(10):765-769.
11.       Harms E, Klock F K, Becker J M (1985). Clinical aspects of premature rupture of the membranes. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie;189(3):112-118.
13.       Jackson, Marc G, Sharp v cộng sự (1994). Cervical ripening before induction of labor: A randomized trial of prostaglan