TÓM TẮT
Mở đầu: Khởi phát
chuyển dạ (KPCD) sớm
cho những trường hợp vỡ ối non ở thai
đủ trưởng thành nhằm rút ngắn thời gian
chuyển dạ, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ
và con. Cho đến nay, Oxytocin truyền tĩnh mạch vẫn
còn được sử dụng phổ biến. Trong những
năm gần đây, vai trò của Misoprostol được
chú ý nhiều, đặc biệt là Misoprostol đường
ngậm dưới lưỡi vì không làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng ngược dòng như Misoprostol đường
đặt âm đạo và không bị chuyển hóa trong dạ
dày như Misoprostol đường uống. Tuy nhiên, hiệu
quả thực sự của Misoprostol ngậm dưới
lưỡi so với phương thức Oxytocin truyền
tĩnh mạch vẫn chưa được biết.
Mục tiêu và thiết kế nghiên cứu:
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
nhằm so sánh hiệu quả KPCD của Misoprostol ngậm
dưới lưỡi với Oxytocin truyền tĩnh mạch
trong những trường hợp vỡ ối non ở
thai trưởng thành
Kết quả: Khảo sát diễn
tiến sanh của 219 sản phụ, chúng tôi ghi nhận 90%
trường hợp (197/219) có
điểm số Bishop tăng ≥ 3 điểm sau 12 giờ
KPCD. Thời gian từ lúc KPCD đến lúc sanh của nhóm
Misoprostol trung bình là 8,2±
7,3 giờ, của Oxytocin là 8,3 ±
5,7 giờ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về sự tăng điểm số Bishop hay thời gian
KPCD giữa hai nhóm (p >0,05).
Tuy nhiên, tỷ lệ sanh ngã âm đạo trong vòng 24 giờ
theo dõi của nhóm Oxytocin cao hơn của nhóm Misoprostol ngậm
dưới lưỡi với p=0,01 và tỷ lệ rối
loạn cơn gò do Misoprostol là 20,3% cao hơn của nhóm
Oxytocin (2,7%) với p<0,0001.
Kết luận: KPCD bằng
Oxytocin truyền tĩnh mạch hiệu quả hơn KPCD bằng
Misoprostol ngậm dưới lưỡi trong vỡ ối
non ở thai trưởng thành.
Từ khóa: Khởi phát chuyển
dạ, Oxytocin truyền tĩnh mạch, Misoprostol ngậm
dưới lưỡi, điểm số Bishop, ối vỡ
non, cơn gò bị rối loạn.
ABSTRACT
Introduction: Early labor induction in
term pregnancies with premature rupture of the membranes shortens labor
duration and helps reduce the risks of maternal and fetal infections. Oxytocin
infusion is popular method to induce labor. In recent years, Misoprostol is
increasingly recognized as an another choice, especially Misoprostol in the
sublingual route, as they do not pose so much risks of infections from vagina
as vaginal Misoprostol. Furthermore, they are not metabolized in the stomach
like oral Misoprostol. However, the actual efficacy of sublingual Misoprostol
compared with Oxytocin infusion still remains unsettled.
Objectives and Methods: A prospective
randomized controlled study comparing sublingual Misoprostol and Oxytocin
infusion for term pregnancies with premature rupture of membranes.
Results: When investigating 219
cases, we found that Bishop’s score increased ≥3 points after 12 hours of
induction in 90% (197/219) of cases. It took 8.2±7.3 hours in Misoprostol group
and 8.3±5.7 hours in Oxytocin one from labor induction to delivery. There was no
statistical difference between the two groups (p>0.05). However, the rate of
vaginal delivery within 24 hours in Oxytocin group was higher than in
Misoprostol group with p=0.01 and the rate of contraction disorders in
Misoprostol group (20.3%) was significantly higher than in Oxytocin group
(2.7%) with p<0.0001.
Conclusions: Labor induction by Oxytocin infusion is more effective
than by sublingual Misoprostol in term pregnancies with premature rupture of
the membranes.
Keywords: Labor induction, Oxytocin
infusion, sublingual Misoprostol, Bishop score, premature rupture of the
membranes, contraction disorders.
MỞ ĐẦU
Vỡ ối trước khi chuyển dạ
ở thai kỳ trưởng thành, nghĩa là tuổi thai từ
37 tuần trở lên, chiếm khoảng 8-18%(1,11,16,17). 55% những trường hợp
này sẽ vào chuyển dạ tự nhiên trong 12 giờ,
60-70% trong 24 giờ(7), 85% trong 48 giờ(14)và 87-95% trong 72 giờ đầu. Vì
thế, những quan điểm điều trị trước
đây có khuynh hướng chờ chuyển dạ tự
nhiên nếu không có bằng chứng về tình trạng xấu
của mẹ và thai, các tác giả cho rằng sự trì hoãn
việc khởi phát chuyển da (KPCD) sẽ làm giảm tỉ
lệ mổ lấy thai(14,18,28). Tuy nhiên, thời gian từ lúc vỡ
màng ối đến lúc chuyển dạ càng kéo dài sẽ
càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho cả mẹ lẫn
thai(19,19,25,26). Hiện nay đã có những bằng
chứng đáng tin cậy ủng hộ việc khởi
phát chuyển dạ ngay sau nhập viện đối với
các trường hợp vỡ ối mà chưa vào chuyển
dạ ở thai đủ trưởng thành so với
phương thức trì hoãn chờ chuyển dạ tự
nhiên(9;22,27).
Các
phương thức khởi phát chuyển dạ rất
đa dạng, mỗi phương thức can thiệp
đều có những ưu điểm cũng như nguy
cơ riêng. Xu hướng sản khoa hiện nay đề
cao vai trò của misoprostol và oxytocin trong khởi phát chuyển
dạ ở các trường hợp ối vỡ non(3,15,22). So với biện pháp trì hoãn đợi chuyển
dạ tự nhiên, khởi phát chuyển dạ với
oxytocin truyền tĩnh mạch không những không làm
tăng tỉ lệ mổ sanh mà còn giảm nhiễm khuẩn
ối ở mẹ(10). Xét ở khía cạnh kinh tế, khởi phát
chuyển dạ với oxytocin có chi phí thấp hơn việc
xử trí trì hoãn tại các quốc gia đã phát triển(6). Trong 10 năm trở lại
đây, nhiều nghin cứu khc cho thấy misoprostol có ưu
điểm hơn oxytocin xét trên một số tiêu chí có liên
quan đến khởi phát chuyển dạ như: hiệu
quả, phác đồ tối ưu và tính an toàn của
misoprostol đường âm đạo trong khởi phát chuyển
dạ đã được xác lập trong một tổng
quan hệ thống(12). Tuy nhiên sử dụng misoprostol
đường âm đạo trong các trường hợp ối
vỡ có thể có bất lợi như làm tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do khám âm đạo
nhiều lần và giảm hiệu quả của thuốc
do bị pha loãng bởi dịch ối. Hiện nay misoprostol
đường uống cũng mất dần vị trí vì
bị chuyển hóa nhiều trong dạ dày làm giảm tác dụng
của thuốc.
Bên cạnh những hiểu biết ban
đầu về sử dụng misoprostol đường uống
và đường âm đạo, dược động học
của misoprostol ngậm dưới lưỡi và ngậm
cạnh má cũng được khảo sát(2,20,24). Hiện nay, ở Việt Nam, các thông
tin về sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi
để khởi phát chuyển dạ trong tam cá nguyệt 3
chưa nhiều. Để có được những bằng
chứng về giá trị thực tiễn của các
phương thức khởi phát chuyển dạ thích hợp
trong ối vỡ non (OVN) ở thai trưởng thành, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Hùng
Vương so sánh hai biện pháp khởi phát chuyển dạ
sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi và
oxytocin với câu hỏi nghiên cứu chính là liệu việc
khởi phát chuyển dạ những trường hợp
thai trưởng thành có ối vỡ non bằng misoprostol ngậm
dưới lưỡi có hiệu quả và an toàn như
oxytocin bơm tiêm điện hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
So sánh thai phụ có độ
tăng điểm Bishop >/= 3 điểm trong 12 giờ sau
khi được KPCD giữa 2 nhóm nghiên cứu
Mục tiêu phụ
So sánh tỉ lệ thai phụ
sanh ngã âm đạo trong 24 giờ sau khi được KPCD
và tỉ lệ thai phụ sanh mổ giữa 2 nhóm nghiên cứu.
So sánh thời gian trung
bình từ lúc KPCD đến lúc sanh ngã âm đạo giữa
2 nhóm nghiên cứu.
So sánh tỉ lệ thai phụ
có rối loạn cơn gò giữa 2 nhóm nghiên cứu.
ĐốI TƯỢNG
- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế
Thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng.
Địa điểm
Khoa sanh B bệnh viện
Hùng Vương
Dân số đích
Các thai phụ với thai
kỳ trưởng thành có ối vỡ non.
Dân số nghiên cứu
Các thai phụ với thai
kỳ trưởng thành có ối vỡ non đến sanh tại
bệnh viện Hùng Vương từ tháng 04/2008 đến
03/2009.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Thai kỳ trưởng
thành ≥37 tuần, đơn thai, ngôi đầu, sức
khỏe sản phụ bình thường, ối vỡ (thử
nghiệm nitrazine dương tính hoặc đặt mỏ
vịt quan sát dịch ối chảy ra từ trong lỗ cổ
tử cung), không có dấu hiệu nhiễm trùng ối (ít nhất
2 dấu hiệu sau: nhiệt độ >38oC, số
lượng bạch cầu >15.000/mm3 máu, nước
ối có mùi hôi, nhịp tim mẹ >100 lần/phút), Bishop £4 điểm, và đồng ý tham gia
nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Sản phụ không đồng ý tham gia
nghin cứu hoặc Đã có cố gắng khởi phát chuyển
dạ thất bại trước đó hoặc có chống
chỉ định của khởi phát chuyển dạ
như (vết mổ cũ, khung chậu giới hạn,
khung chậu hẹp, thai to, đa thai, ngôi bất thường,
nhau tiền đạo, đa ối, ối nhuộm phân su)
Cỡ mẫu
: điểm phần trăm của phân phối bình thường
tương ứng với mức ý nghĩa. Chọn mức
ý nghĩa 
là 0,05 Þ Z1-/2 = 1,96.
: điểm phần
trăm một đuôi của phân phối bình thường
tương ứng với 100%-năng lực. Chọn mức
năng lực là 0,8 Þ Z1- = 0,84.
P1: Tỉ lệ
thai phụ có độ tăng điểm số Bishop ³3 điểm trong vòng 12 giờ
sau khi được KPCD của nhóm oxytocin là 52%(13
P2: tỉ lệ
thai phụ có độ tăng điểm số Bishop ³3 điểm trong vòng 12 giờ
sau khi được KPCD của nhóm misoprostol NDL ước
tính là 70%.
p= (p1+p2)/2
Cỡ mẫu tối thiểu
cho mỗi nhóm là 110 người.
Như vậy, số mẫu
cần thiết trong nghiên cứu này là 220 người.
Các thai phụ thu nhận
vào nghiên cứu sẽ được phân bố ngẫu
nhiên bằng phần mềm máy tính vào hai nhóm:
- Nhóm chứng: các thai phụ
được khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin
truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện
(BTĐ).
- Nhóm thử nghiệm:
các thai phụ cùng các đặc điểm nghiên cứu với
nhóm chứng được khởi phát chuyển dạ bằng
misoprostol ngậm dưới lưỡi (NDL).
Cách tiến hành
Các đối tượng nghiên cứu
thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được phân bố
một cách ngẫu nhiên bằng phần mềm máy tính để
xem vào nhóm nghiên cứu nào: nhóm oxytocin truyền tĩnh mạch
bằng bơm tiêm điện hay nhóm misoprostol ngậm
dưới lưỡi. Sau đó, sản phụ sẽ
được khởi phát chuyển dạ ngay sau khi nhập
khoa.
- Nhóm oxytoxin truyền tĩnh mạch bằng
bơm tiêm điện: việc truyền oxytoxin được
bắt đầu với nồng độ thấp
2mUI/1phút sau đó tăng dần mỗi 20 phút đến khi
có 3 cơn gò trong
10 phút.
- Nhóm misoprostol ngậm
dưới lưỡi: liều đầu là 50ìg,
được thực hiện lặp lại mỗi 4 giờ
nếu chuyển dạ chưa bắt đầu, tổng
liều là 4.
Đo gị bằng cardiotocography (CTG).
Trường hợp xuất hiện
cơn gò cường tính (≥6 cơn gò/ 10phút kéo dài 20
phút) ở nhĩm oxytocin sẽ được giảm tốc
độ truyền v sẽ ngưng sử dụng bơm
tiêm điện nếu cần, ở nhĩm misoprostol sẽ
được xử lí bằng thuốc giảm gò đang
sử dụng tại bệnh viện là salbutamol cho đến
khi có cơn gò phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
Nếu 6 giờ sau liều cuối
misoprostol, hoặc 18 giờ sau khi bắt đầu đạt
cơn gò tốt với oxytocin mà chuyển dạ hoạt
động không xảy ra thì xem như khởi phát chuyển
dạ thất bại và chuẩn bị mổ sanh.
Theo dõi và ghi nhận tình trạng thai trong
quá trình chuyển dạ đến khi thai được
sanh ra.
Nghiên
cứu thành công khi điểm Bishop tăng ≥ 3 điểm
sau 12 giờ được khởi phát chuyển dạ.
Ngừng tiến hành nghiên cứu khi
- Kết quả phân tích giữa kỳ cho
thấy có một biện pháp KPCD có lợi ích hơn rõ và
đạt ý nghĩa thống kê khi xét về các kết cục
chính.
- Có tác dụng ngoại ý trầm trọng
hay có tai biến, biến chứng xảy ra ở nhóm thử
nghiệm misoprostol.
Nhập và xử lý số liệu
Bằng phần mềm
SPSS 15.0
Vấn đề y đức:
Các đối tượng nghiên cứu được giải
thích tường tận về mục đích nghiên cứu,
về những lợi ích cũng như các bất lợi
tiềm ẩn, động viên đối tượng tham
gia một cách tự nguyện kèm đồng thuận tham
gia nghiên cứu. Các thông tin riêng của đối tượng
nghiên cứu được bảo mật. Tất cả
những thông tin này được sử dụng chỉ
cho duy nhất mục đích nghiên cứu.
ḰẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU
Từ tháng 4 năm 2008
đến tháng 3 năm 2009, tại khoa sanh B bệnh viện
Hùng Vương chúng tôi đã tiến hành khởi phát chuyển
dạ cho các thai phụ có tuổi thai từ 37 tuần trở
lên và có tình trạng ối vỡ non, đạt tiêu chuẩn
chọn mẫu. Kết quả chúng tôi thu nhận được
219 trường hợp đồng ý tham gia nghiên cứu,
được chia lm hai nhĩm: nhĩm KPCD bằng
Misoprostol v nhĩm KPCD bằng Oxytocin với các đặc
điểm tương tự về tuổi, cn nặng,
chiều cao, nơi sống, điểm số Bishop trước
khi KPCD v thời gian từ lc ối vỡ đến lc KPCD
(p>0,05) (Bảng 1).
Bảng 1:
Đặc điểm của hai nhĩm nghin cứu
|
|
Misoprostol
n = 108(%)
|
Oxytocin
n = 111(%)
|
p (*)
|
|
Tuổi trung bình±đlc
|
27 ±
5
|
27 ±
4
|
0,44
|
|
Tuổi tối thiểu - Tuổi tối
đa
|
17 - 40
|
18 - 42
|
|
|
Cân nặngTB±đlc (kg)
|
58 ±
7
|
59 ±
8
|
0,24
|
|
Chiều cao TB ±đlc (cm)
|
153 ±
5
|
154 ±
5
|
0,41
|
|
Địa chỉ
|
Tp.HCM
|
9
|
(54,6)
|
58
|
(52,3)
|
0,72
|
|
Tỉnh
|
9
|
(45,4)
|
53
|
(47,7)
|
|
Bishop
|
1
|
1
|
(1,0)
|
1
|
(0,9)
|
0,42
|
|
2
|
13
|
(12,0)
|
8
|
(7,2)
|
|
|
3
|
36
|
(33,3)
|
31
|
(27,9)
|
|
|
4
|
58
|
(53,7)
|
71
|
(64,0)
|
|
|
Bishop±đlc
|
3,4 ±
0,7
|
3,5 ±
0,7
|
0,11
|
|
Thời gian ối vỡ ±đlc (giờ)
|
10,1 ±
7,4
|
9,8 ±
6,9
|
0,78
|
(*) Phép kiểm Chi bình
phương,T-test được sử dụng để
tìm mối liên quan. Nếu p <0,05 thì mối liên quan có ý
nghĩa.
So sánh kết quả KPCD giữa hai nhóm
Hiệu quả làm thay đổi điểm
Bishop sau 12 giờ được KPCD: 88,9% thai phụ có điểm Bishop
tăng ≥3 điểm sau 12 giờ được KPCD bằng
Misoprostol với điểm Bishop tăng trung bình sau 12 giờ
là 8,2 ±3,1. Trong khi đó ở nhóm
Oxytocin, 91% thai phụ có điểm Bishop tăng ≥3
điểm sau 12 giờ được KPCD với điểm
Bishop tăng trung bình sau 12 giờ là 8,0 ± 2,9 (Bảng 2). Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về tỉ lệ thai phụ có độ
tăng điểm Bishop ≥3 điểm sau 12 giờ
được KPCD và điểm Bishop tăng trung bình ở
hai nhóm.
Bảng 2:
Độ tăng điểm Bishop sau 12 giờ được
KPCD
|
Độ
tăng điểm Bishop
|
Nhóm misoprostol
n = 108 (%)
|
Nhóm oxytocin
n = 111(%)
|
p (*)
|
|
<3
điểm
|
12
|
(11,1)
|
10
|
(9)
|
0,21
|
|
≥3 điểm
|
96
|
(88,9)
|
101
|
(91)
|
|
Điểm Bishop tăng trung bình ± đlc
|
8,2 ±
3,1
|
8,0 ±
2,9
|
0,61
|
Kết cục chính của quá trình sanh:
Cách
thức sanh: Đa số thai phụ ở cả hai nhóm
được sanh ngã âm đạo. Tỉ lệ sanh ngã âm
đạo ở nhóm oxytocin BTĐ cao hơn nhóm misoprostol
NDL, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p=0,02 <0,05 (Bảng 3). Nếu chỉ xt trong vịng 24 giờ
đầu sau KPCD thì tỷ lệ sanh ng m đạo
cũng có vẻ nhiều hơn với p=0,01 (Bảng 4).
Bảng 3:
Phương thức sanh
|
|
Nhóm misoprostol
n = 108 (%)
|
Nhóm oxytocin
n = 111(%)
|
p (*)
|
|
Sanh ngã AĐ
|
84
|
(77,8)
|
99
|
(89,2)
|
0,02
|
|
Mổ sanh
|
24
|
(22,2)
|
12
|
(10,8)
|
Bảng
4:
Đặc điểm sanh ngã âm đạo trong 24 giờ
|
|
Nhóm misoprostol
n = 108(%)
|
Nhóm oxytocin
n = 111(%)
|
p (*)
|
|
Sanh ngã AĐ trong 24 giờ
|
81
|
(75)
|
98
|
(88,3)
|
0,01
|
|
Khác
|
27
|
(25)
|
13
|
(11,7)
|
|
Trong
183 sản phụ sanh ng m đạo thì 88% cc trường hợp
được sanh thường, chỉ có 19% trường
hợp l phải gip sanh bằng dụng cụ. Tuy nhin, tỷ
lệ sanh thường v sanh gip của hai nhóm khơng có sự
khc biệt có ý nghĩa thống k với p=0,19 >0,05 (Bảng
5).
Bảng
5: Tỷ
lệ sanh thường v sanh gip giữa hai nhóm
|
|
Nhóm misoprostol
n = 84(%)
|
Nhóm oxytocin
n = 99(%)
|
p (*)
|
|
Sanh thường
Sanh giúp
|
71
|
(84,5)
|
90
|
(90,9)
|
0,19
|
|
13
|
(15,5)
|
9
|
(9,1)
|
|
|
|
|
|
|
|
Bảng
6:
Nguyên nhân sanh mổ của hai nhóm
|
Lý do mổ sanh
|
Nhóm misoprostol
n = 24 (%)
|
Nhóm oxytocin
n = 12 (%)
|
p(*)
|
|
KPCD thất bại
|
1
|
(4,2)
|
3
|
(25,0)
|
00,23
|
|
Suy thai
|
6
|
(25,0)
|
1
|
(8,3)
|
|
Thai trình ngưng tiến
|
12
|
(50,0)
|
6
|
(50,0)
|
|
Khác
|
5
|
(20,8)
|
2
|
(16,7)
|
Thời
gian chuyển dạ: Thời gian trung bình từ lúc KPCD
đến lúc có chuyển dạ hoạt động
tương tự nhau giữa hai nhóm Misoprostol v Oxytocin với
p=0,94 (Bảng 7).
Bảng 7: Thời
gian trung bình từ lúc KPCD đến lúc có chuyển dạ
hoạt động
|
|
Nhóm misoprostol
n = 107
|
Nhóm oxytocin
n=108
|
p (*)
|
|
Thời gian TB ± đlc (giờ)
|
5,6 ± 6
|
5,7 ±
4,6
|
0,94
|
Thời
gian trung bình từ lúc KPCD đến lúc sanh ngã âm đạo
l 8,3 giờ và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa hai nhóm với p=0,97 (Bảng 8).
Bảng 8 Thời
gian trung bình từ lúc KPCD đến lúc sanh ngã AĐ
|
|
Nhóm misoprostol n
= 84
|
Nhóm oxytocin
n = 99
|
p (*)
|
|
Thời gian TB ± đlc (giờ)
|
8,3 ±
7,3
|
8,3 ±
5,7
|
0,97
|
Biến
chứng của KPCD: Trong nghiên cứu của chúng tôi không
có trường hợp nào dọa vỡ hoặc vỡ tử
cung. Tuy nhin có 25 trường hợp có rối loạn
cơn gị, chủ yếu l do Misoprostol (88%). Mặc d hầu
hết cc rối loạn cơn gị (RLCG) khơng ảnh
hưởng đến tim thai (Bảng 9), nhưng chúng tôi
phải sự dụng thuốc giảm gị trong 19
trường hợp (76%) và tỷ lệ dùng thuốc giảm
gị tương tự nhau giữa hai nhóm Misoprostol v
Oxytocin với p=0,07 (Bảng 10).
Bảng 9 Đặc điểm về
rối loạn cơn gò
|
|
Nhóm misoprostol
n = 108(%)
|
Nhóm oxytocin
n = 111(%)
|
p (*)
|
|
Không có
|
86
|
(79,7)
|
108
|
(97,3)
|
0,000
|
|
RLCG không ảnh hưởng tim thai
|
21
|
(19,4)
|
3
|
(2,7)
|
|
RLCG có ảnh hưởng tim thai
|
1
|
(0,9)
|
0
|
(0,0)
|
Bảng
10
Đặc điểm về sử dụng thuốc giảm
gò
|
Nhóm misoprostol
n = 22(%)
|
Nhóm oxytocin
n = 3(%)
|
p(*)
|
|
|
Có
|
18
|
(81,8)
|
1
|
(33,3)
|
0,07
|
|
Không
|
4
|
(18,2)
|
2
|
(66,7)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết cục phụ trong nghiên cứu:
Tc dụng phụ của Misoprostol
Các tác dụng phụ của misoprostol
được ghi nhận bao gồm nôn, tiêu chảy, sốt.
Trong nhóm misoprostol, 96,3% thai phụ không bị tác dụng phụ
của thuốc (Biểu đồ 1)
Chỉ số Apgar 5
pht < 7
Bảng 11:
Chỉ số Apgar 5 phút <7
|
|
Nhóm misoprostol
n = 108 (%)
|
Nhóm oxytocin
n = 111 (%)
|
p (*)
|
|
Apgar 5 phút <7
|
0
|
(0)
|
2
|
(1,8)
|
0,16
|
|
Apgar 5 phút ≥7
|
108
|
(100)
|
109
|
(98,2)
|
Trong nhóm oxytocin
có hai trường hợp Apgar 5 phút < 7, chiếm tỉ lệ
1,8%. Không có trường hợp nào Apgar 5 phút < 7 trong nhóm
misoprostol. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê.
Thời gian nằm
viện:
trung bình 4 ngày và không có sự khác biệt giữa hai nhóm
(Bảng 12).
|
|
Nhóm misoprostol
n = 108
|
Nhóm oxytocin
n = 111
|
P (*)
|
|
Thời gian TB ± đlc (ngày)
|
4 ±
1,8
|
3,7 ±
1,5
|
0,11
|
BÀN LUẬN
Phân tích về độ tăng điểm
Bishop ≥3 điểm trong 12 giờ sau khi được
KPCD ở hai nhóm nghiên cứu
Mục đích của việc
khởi phát chuyển dạ ngay là để rút ngắn thời
gian chuyển dạ, giảm nguy cơ nhiễm trùng cho thai
phụ, nhiễm trùng sơ sinh và giảm thời gian nằm
viện. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá hiệu quả
của việc khởi phát chuyển dạ dựa trên sự
tiến triển điểm Bishop vì đây là tiêu chuẩn
để tiên lượng cho kết cục của việc
khởi phát chuyển dạ. Chúng tôi xem việc khởi phát
chuyển dạ có thuận lợi nếu điểm Bishop
tăng ≥3 điểm trong 12 giờ tính từ lúc
được khởi phát chuyển dạ.
Việc khởi phát chuyển
dạ được thực hiện cho những trường
hợp ối vỡ non, nghĩa là ối vỡ trước
khi vào chuyển dạ, do đó phần lớn thai phụ
có điểm Bishop ban đầu rất thấp. Một
trong những tiêu chuẩn chọn bệnh vào nghiên cứu của
chúng tôi là điểm Bishop trước lúc bắt đầu
khởi phát chuyển dạ £4 điểm, điều này chứng
tỏ chúng tôi chỉ muốn thu nhận những trường
hợp có cổ tử cung không thuận lợi, do đó sau
khi được khởi phát chuyển dạ nếu có sự
tăng điểm Bishop ≥3 điểm chúng tôi đánh
giá là thành công trong nghiên cứu này.
Sự phân bố diểm
Bishop trước khi được khởi phát chuyển dạ
giữa hai nhóm nghiên cứu tương đồng nhau,
trong đó tỉ lệ thai phụ có Bishop 4 điểm chiếm
tỉ lệ cao, ở nhóm misoprostol ngậm dưới
lưỡi chiếm 53,7% và ở nhóm oxytocin bơm tiêm
điện là 64%.
Kết cục chính trong nghiên cứu này dựa trên sự
thay đổi điểm Bishop trong 12 giờ được
khởi phát chuyển dạ. Kết quả nghiên cứu cho
thấy tỉ lệ thai phụ có điểm Bishop tăng
≥3 điểm trong 12 giờ được khởi
phát chuyển dạ ở nhóm misoprostol ngậm dưới
lưỡi 88,9% và trong nhóm oxytocin bơm tiêm điện là
91%. Điểm Bishop tăng lên trung bình là 8,2 ± 3,1 điểm ở nhóm misoprostol ngậm dưới
lưỡi và ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện điểm
Bishop tăng lên 8,0 ±
2,9 điểm. Tuy nhiên phân tích cho thấy không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về độ tăng
điểm Bishop trong 12 giờ được khởi phát
chuyển dạ và điểm Bishop trung bình ở hai nhóm.
Theo nghiên cứu của Jackson và cộng
sự(13, tỉ lệ thai phụ có điểm
Bishop tăng ≥3 điểm trong 12 giờ ở nhóm
oxytocin là 52%. Chúng tôi đã dựa vào tỉ lệ trong nghiên
cứu này để tính cỡ mẫu cho nghiên cứu của
mình với ước chừng tỉ lệ này trong nhóm
misoprostol ngậm dưới lưỡi là 70%. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu
của Jackson, điều đó cho thấy hiệu quả
khởi phát chuyển dạ bằng misoprostol ngậm dưới
lưỡi dựa trên sự thay đổi điểm
Bishop ngang với oxytocin và có tính khả thi trong ứng dụng
lâm sàng.
Những trường hợp điểm
Bishop không tăng hoặc tăng <3 điểm trong khoảng thời
gian 12 giờ, chúng tôi xem như thất bại trong nghiên cứu,
điều đó cho thấy việc khởi phát chuyển
dạ không thuận lợi ở những trường hợp
này. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thai phụ
có điểm Bishop tăng <3 điểm ở nhóm misoprostol ngậm
dưới lưỡi chiếm 11,1% còn ở nhóm oxytocin
bơm tiêm điện là 9%, hai tỉ lệ trên không có sự
khác biệt có ý nghĩa. Điều này có thể được
giải thích vì nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu
chưa đủ lớn để có thể thấy được
sự khác biệt. Chúng tôi thiết nghĩ cần có những
nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để
có thể chứng minh được hiệu quả của
sự thay đổi điểm Bishop trong khởi phát chuyển
dạ ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi
ưu thế hơn nhóm oxytocin.
Phân tích đặc điểm sanh ngã âm đạo trong 24 giờ và thời gian trung bình từ
khi KPCD đến lúc sanh ngã âm đạo ở hai nhóm nghiên
cứu
Thực chất mong muốn
của việc khởi phát chuyển dạ là thai phụ
được rút ngắn thời gian chuyển dạ và
tăng tỉ lệ sanh ngã âm đạo. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm misoprostol ngậm
dưới lưỡi, tỉ lệ thai phụ sanh ngã âm
đạo chiếm 77,8%, trong đó 84,5% thai phụ sanh
thường và 15,5% thai phụ cần phải được
giúp sanh. Trong khi ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện, 89,2%
thai phụ sanh ngã âm đạo, tỉ lệ thai phụ
sanh thường chiếm 90,9% và 9,1% thai phụ cần
được giúp sanh.
Trong thử nghiệm lâm
sàng có cỡ mẫu lớn nhất cho đến nay(10), thời gian trung bình của giai
đoạn chuyển dạ hoạt động vào khoảng
5-6 giờ. Cũng trong thử nghiệm này, nhiễm khuẩn
ối trên lâm sàng có liên quan tuyến tính với thời gian
từ lúc vỡ ối đến lúc bắt đầu chuyển
dạ giai đoạn hoạt động. Cụ thể ở
hai nhóm có thời gian từ lúc vỡ ối đến lúc bắt
đầu chuyển dạ giai đoạn hoạt động
dưới 12 giờ và dưới 24 giờ, tỉ lệ
nhiễm khuẩn ối lần lượt là 4% và 5%;
nhưng ở nhóm vỡ ối kéo dài hơn 24 giờ, nhiễm
khuẩn ối tăng đáng kể lên 10%. Điều này
gợi ý không nên kéo dài giai đoạn từ lúc khởi phát
chuyển dạ đến lúc có chuyển dạ hoạt
động quá 18 giờ và thời gian từ lúc khởi
phát chuyển dạ đến lúc sanh quá 24 giờ. Chính vì vậy,
chúng tôi chọn mốc 24 giờ là khoảng thời gian sanh
cho phép để giảm nguy cơ nhiễm trùng ối.
Trong nghiên cứu này, những thai phụ sanh ngã âm đạo
trong 24 giờ ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi
chiếm tỉ lệ 75% thấp hơn so với nhóm
oxytocin bơm tiêm điện chiếm 88,3%. Vì nghiên cứu
này có cỡ mẫu nhỏ nên chúng tôi nghĩ với cỡ
mẫu lớn thì kết cục sanh ngã âm đạo có thể
thay đổi.
Theo
nghiên cứu của Jackson và cộng sự(13), tỉ lệ thai phụ sanh ngã âm đạo trong 24 giờ
ở nhóm oxytocin
truyền tĩnh mạch chiếm 47,2%, thấp hơn so với
nghiên cứu của chúng tôi. So sánh với những nghiên cứu cũng sử dụng
liều 50ìg misoprostol ngậm dưới lưỡi để
khởi phát chuyển dạ những trường hợp
thai trưởng thành có ối vỡ non thì tỉ lệ
thai phụ sanh ngã âm đạo trong 24 giờ ở nhóm
misoprostol ngậm dưới lưỡi trong nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Shetty và cộng
sự(22) (62,8%)và thấp hơn so với
nghiên cứu của Bartusevicius và cộng sự (83%)(3) và Caliskan và cộng sự (92,5%)(4)
Mặc dù tỉ lệ sanh ngã âm đạo trong nhóm
misoprostol ngậm dưới lưỡi thấp hơn so với
nhóm oxytocin bơm tiêm điện nhưng khoảng thời
gian trung bình từ khi khởi phát chuyển dạ đến
lúc có chuyển dạ hoạt động và thời gian
trung bình từ khi khởi phát chuyển dạ đến
lúc sanh ở hai nhóm nghiên cứu tương đương
nhau.
Thời gian trung bình từ
lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc có chuyển dạ
hoạt động ở nhóm misoprostol ngậm dưới
lưỡi là 5,6 ± 6 giờ và ở nhóm oxytocin bơm
tiêm điện là 5,7 ± 4,6 giờ. Thời gian trung bình từ
lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc sanh ở nhóm
misoprostol ngậm dưới lưỡi là 8,3 ± 7,3 giờ và ở nhóm oxytocin bơm tiêm
điện là 8,3 ± 5,7 giờ. Kết quả phân tích thống
kê đã cho thấy không có sự khác biệt về những
khoảng thời gian trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu,
qua đó cho thấy đa số thai phụ sanh trong 24 giờ.
Theo nghiên cứu của Zeteroglu và cộng
sự(29), thời gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển dạ
đến lúc sanh ở nhóm oxytocin là 11,6 ± 1,9 giờ, kéo dài
hơn so với trong nghiên cứu của chúng tôi. Thời
gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển dạ đến
lúc sanh ở nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi
trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ngắn hơn so với
nghiên cứu của Caliskan và cộng sự (11,9 ± 7,1 giờ)(4) và nghiên cứu của Bartusevicius và
cộng sự (15± 3,7 giờ)(3).
Qua phân tích kết cục
sanh ngã âm đạo, nghiên cứu này chưa cho thấy hiệu
quả sanh ngã âm đạo của misoprostol ngậm dưới
lưỡi ưu thế hơn oxytocin bơm tiêm điện
nhưng thời gian từ lúc khởi phát chuyển dạ
đến lúc sanh ngắn hơn 24 giờ, do đó vẫn
đảm bảo được mục tiêu rút ngắn thời
gian chuyển dạ, tránh được nguy cơ nhiễm
trùng trong những trường hợp ối vỡ non.
Phân tích về đặc điểm mổ
sanh
Trong nghiên cứu, chỉ
định mổ sanh vì khởi phát chuyển dạ thất
bại nếu 6 giờ sau khi dùng liều cuối misoprostol
hoặc 18 giờ sau khi bắt đầu đạt cơn
gò tốt với oxytocin mà chuyển dạ hoạt động
không xảy ra.
Những trường hợp
mổ sanh do thai trình ngưng tiến triển khi đã vào
chuyển dạ hoạt động chiếm 50% ở cả
hai nhóm nghiên cứu, số còn lại mổ sanh vì suy thai, khởi
phát chuyển dạ thất bại... Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tỉ lệ thai phụ sanh mổ trong nhóm
misoprostol ngậm dưới lưỡi chiếm 22,2% cao
hơn so với nhóm oxytocin bơm tiêm điện chỉ chiếm
10,8%. Tuy nhiên, chỉ định mổ vì khởi phát chuyển
dạ thất bại trong nhóm misoprostol ngậm dưới
lưỡi chỉ có 1 trường hợp còn ở nhóm
oxytocin là 3 trường hợp, với số trường
hợp khởi phát chuyển dạ thất bại quá nhỏ
nên kết quả có thể chưa chính xác. Hơn nữa, sự
khác biệt giữa tỉ lệ thai phụ sanh mổ trong
hai nhóm nghiên cứu là do yếu tố chủ quan của bác
sỹ chỉ định phẫu thuật, đồng thời
phần lớn những trường hợp chỉ định
mổ sanh là ở giai đoạn chuyển dạ hoạt
động nên không ảnh hưởng đến mục
tiêu nghiên cứu của chúng tôi là quan tâm đến vấn
đề chỉ định mổ vì khởi phát chuyển
dạ thất bại.
Theo nghiên cứu của
Jackson và cộng sự(13), những trường hợp có chỉ
định mổ sanh ở nhóm oxytocin cao hơn so với
nhóm oxytocin trong nghiên cứu của chúng tôi và có tỉ lệ
là 25,3%.
So sánh với nghiên cứu
của Farah và cộng sự(5) dùng 50ìg misoprostol đặt âm đạo,
tỉ lệ sanh mổ là 61,8% cao hơn nhiều so với
nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi trong nghiên cứu
của chúng tôi. Khi so sánh với những nghiên cứu
cũng sử dụng liều 50ìg misoprostol ngậm dưới
lưỡi thì tỉ lệ này trong nhóm misoprostol ngậm
dưới lưỡi của nghiên cứu chúng tôi thấp
hơn so với nghiên cứu của Shetty và cộng sự(22) và cao hơn so với nghiên cứu
của Caliskan và cộng sư (7,5%)(4).
Như vậy, trong nghiên
cứu của chúng tôi kết cục mổ sanh ở nhóm
misoprostol ngậm dưới lưỡi cao hơn so với
nhóm oxytocin bơm tiêm điện nhưng chưa phản ánh
đúng bản chất của khởi phát chuyển dạ
thất bại.
Phân tích về đặc điểm rối
loạn cơn gò
Chúng tôi định
nghĩa rối loạn cơn gò khi có hơn 5 cơn gò trong
10 phút và kéo dài 20 phút hoặc khi có cơn gò cứng trên 2
phút. Những trường hợp theo dõi trên biểu đồ
tim thai – cơn gò nếu thấy có tim thai cơ bản
nhanh, có nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm bất
định nặng, mất dao động nội tại,
chúng tôi xếp vào nhóm có ảnh hưởng tim thai.
Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy đa số thai phụ không có rối
loạn cơn gò, ở nhóm misoprostol ngậm dưới
lưỡi là 79,6% và ở nhóm oxytocin bơm tiêm điện
là 97,3%. Tỉ lệ thai phụ có rối loạn cơn gò
có kèm hoặc không kèm ảnh hưởng tim thai trong nhóm
misoprostol ngậm dưới lưỡi cao hơn so với
nhóm oxytocin bơm tiêm điện, tuy nhiên những trường
hợp rối loạn cơn gò được giảm gò
hiệu quả bằng Salbutamol, bằng chứng là không có
trường hợp nào chỉ định mổ sanh vì
cơn gò cường tính và không có trường hợp nào dọa
vỡ tử cung cũng như vỡ tử cung xảy ra
trong quá trình nghiên cứu. Trong những trường hợp
rối loạn cơn gò ở nhóm misoprostol ngậm dưới
lưỡi thì phần lớn không có ảnh hưởng
tim thai và chỉ có 1 trường hợp có ảnh hưởng
đến tim thai, điều này được chứng
minh bằng tỉ lệ Apgar 5 phút ≥7 chiếm 100%.
Các nghiên cứu của
Shetty và cộng sự (2%)(22),
Bartusevicius và cộng sự (14%)(3),
Caliskan và cộng sự (17,5%)(4)
đều cho thấy tỉ lệ thai phụ có rối loạn
cơn gò trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi
thấp hơn so với tỉ lệ cùng nhóm trong nghiên cứu
của chúng tôi.Theo nghiên cứu của Farah và cộng sự (32,8%)(5) thì tỉ lệ này trong nhóm
misoprostol ngã âm đạo cao hơn so với tỉ lệ
trong nhóm misoprostol ngậm dưới lưỡi của
chúng tôi.
KẾT LUẬN
Khởi phát chuyển dạ
ngay những trường hợp thai trưởng thành có ối
vỡ non l cần thiết để rút ngắn thời
gian chuyển dạ, tránh nguy cơ nhiễm trùng cho mẹ
và thai. KPCD bằng Misoprostol ngậm dưới lưỡi
hay Oxytocin đều làm tăng điểm số Bishop
≥ 3điểm sau 12 giờ. Tuy nhin, tỷ lệ sanh ng
m đạo ở nhóm Oxytocin cao hơn nhóm Misoprostol ngậm
dưới lưỡi v tỷ lệ rối loạn
cơn gị do Oxytocin cũng thấp hơn do Misoprostol ngậm
dưới lưỡi. Do đó, Oxytocin vẫn là phác đồ
hiệu quả trong KPCD ở thai trưỡng thnh bị vỡ
ối non.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
7.
Grant J M, Serle E, Mahmood T v cộng sự (1992). Management of prelabour rupture of
the membranes in term primigravidae: report of a randomized prospective trial. British
journal of obstetrics and gynaecology;99(7):557-562.
8.
Hagskog K., Nisell H., Sarman I. v cộng
sự (1994). Conservative ambulatory management of prelabor rupture of the
membranes at term in nulliparous women. Acta obstetricia et gynecologica
Scandinavica;73(10):765-769.
13. Jackson,
Marc G, Sharp v cộng sự (1994). Cervical ripening before induction
of labor: A randomized trial of prostaglan
