Tắc ruột non: Những dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh quan trọng
Small Bowel Obstruction: What to Look For
Ana Catarina Silva, MD • Madalena Pimenta, MD • Luís S. Guimarães, MD
RadioGraphics 2009; 29:423–439
—————————————————————————-
Tắc ruột non: Những dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh quan trọng
Giới thiệu
Tắc
ruột non (small bowel obstruction, SBO) là một tình trạng lâm sàng phổ
biến do tắc cơ học hoặc chức năng của ruột non, nó cản trở lưu thông các
thành phần trong lòng ruột. Tắc ruột non là nguyên nhân của một trong
các lý do thường gặp để tư vấn phẫu thuật và nhập viện, chiếm 20% các
trường hợp phẫu thuật do đau bụng cấp tính [1,2].
Chẩn
đoán hình ảnh các bệnh nhân tắc ruột non, các chỉ định và thời điểm can
thiệp phẫu thuật đã thay đổi trong hai thập kỷ vừa qua [3]. Hệ hình cũ
(paradigm) yêu cầu phẫu thuật viên tổng quát khi đối mặt với các trường
hợp nghi tắc ruột là phải can thiệp sớm (“never
let the sun set or rise on an obstructed bowel”). Phương pháp này phản
ánh các hạn chế lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán trước mổ
tình trạng nghẹt ruột [4].
Ngày
nay, do áp dụng nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh ổ bụng tiên tiến
trong bệnh cảnh lâm sàng tắc ruột, đồng thời kết hợp với phương pháp
điều trị bảo tồn giảm áp bằng ống thông mũi – ruột [5] rộng khắp khiến
chẩn đoán hình ảnh trở thành trung tâm trong điều trị các bệnh nhân tắc
ruột. Do đó, chẩn đoán hình ảnh đã giải đáp cho phẫu thuật viên những
vấn đề quan trọng sau trong bệnh cảnh tắc ruột: có tắc ruột không? Mức
độ tắc, vị trí tắc, và nguyên nhân tắc là gì? Có nghẹt ruột không?
Chụp
X quang bụng thường qui vẫn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử
dụng đầu tiên cho các bệnh nhân tắc ruột do có sẵn khắp nơi và giá thành
tương đối thấp. Tuy nhiên, các phim X quang chỉ cho phép chẩn đoán được
50% – 60% các trường hợp và độ nhạy cao với tắc ruột mức độ nhiều. Dù
vậy, các kết quả của phương pháp này nên dùng làm cơ sở phân loại để
đánh giá thêm bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác và trợ giúp
quyết định điều trị [7-9].
Siêu
âm không được áp dụng rộng rãi trong đánh giá tắc ruột chủ yếu do các
quai ruột đầy hơi khiến siêu âm không chẩn đoán được, và do dính là
nguyên nhân phổ biến nhất trong tắc ruột cũng không phát hiện được bằng
kỹ thuật này [10]. Tuy nhiên, khi đoạn ruột tắc giãn ra và chứa đầy dịch
thì không chỉ mức tắc mà nguyên nhân gây tắc cũng có thể được bộc lộ
bằng cách dùng quai ruột giãn chứa đầy dịch làm cửa sổ âm [3,10].
Các
phương pháp làm tăng cản quang, đặc biệt là các phương pháp dùng thể
tích thuốc cản quang đánh giá thành ruột như thụt thuốc cản quang ruột
non (enteroclysis), đã có thời được ủng hộ như là phương pháp cuối cùng ở
các bệnh nhân tắc ruột có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng. Phương pháp
này xác định chính xác có tắc trong 100% các trường hợp, vị trí (đoạn
gần hay xa) trong 89% các trường hợp và nguyên nhân tắc trong 86% các
bệnh nhân được phẫu thuật [11]. Hiện nay, thụt thuốc cản quang ruột non
chụp X quang (enteroclysis) và thụt ruột non chụp CT (CT enteroclysis)
được sử dụng chủ yếu ở các bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng tắc ruột mức độ
ít do các kỹ thuật này đánh giá được mức căng của thành ruột và làm tăng
các tác động (để kích thích cho rõ) những trường hợp tắc ruột mức độ
nhẹ hoặc hạ lâm sàng [12,13]. Tuy nhiên, thụt ruột chụp CT (CT
enteroclysis) cũng có thể dùng trong các trường hợp tắc ruột mức độ
nhiều bất cứ khi nào chụp CT thường qui không cung cấp đủ thông tin để
quản lý bệnh nhân.
Từ
hai thập kỷ nay, CT thường qui là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có
nhiều ưu thế trong đánh giá trước mổ tắc ruột, với độ nhạy 90%-96%, độ
đặc hiệu 96%, và độ chính xác 95%. Tuy nhiên, những kết quả đó chỉ đạt
được với phần lớn những trường hợp tắc ruột mức độ nhiều, với tắc ruột
mức độ ít thì CT vẫn còn những điểm mù (“blind spot”). Các máy CT đa dãy
đầu dò có khả năng tái tạo nhiều mặt phẳng thì hiệu quả hơn hẳn trong
đánh giá tắc ruột và tương quan giữa tắc và tổn hại mô bệnh học. Do CT
có khả năng phát hiện sớm nghẹt ruột nên hiện nay nó được xem là phương
tiện tốt nhất để xác định bệnh nhân nào có lợi nếu điều trị bảo tồn và
theo dõi sát, bệnh nhân nào có lợi nếu điều trị phẫu thuật ngay lập tức
[14-19].
Bài
này đề ra cách tiếp cận theo sơ đồ, các bước chẩn đoán hình ảnh theo
dõi và đánh giá các bệnh nhân tắc ruột dựa trên đánh giá y văn và phương
pháp tiếp cận hiện hành. Các tác giả cũng miêu tả, minh họa những dấu
hiệu chẩn đoán hình ảnh quan trọng của các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh khác nhau được sử dụng để chẩn đoán tắc ruột; miêu tả mức độ nặng
của tắc ruột, vị trí, nguyên nhân, và tình trạng đơn giản hay biến chứng
của tắc ruột.
Chẩn đoán hình ảnh: giải quyết từng bước
Khó
khăn của các phẫu thuật viên và bác sỹ X quang khi đối mặt với bệnh
nhân nghi ngờ tắc ruột là quyết định sử dụng kỹ thuật hình ảnh nào đầu
tiên (dựa trên triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân) để xác định tắc
ruột và giúp quyết định phương pháp điều trị tốt nhất. Cách tiếp cận
từng bước theo sơ đồ được trình bày trong Hình 1.
Hình 1. Sơ đồ tiếp cận từng bước bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột.
Chụp
X quang bụng thường qui được ưu tiên chọn là phương tiện chẩn đoán hình
ảnh đầu tiên [7]. Các kết quả của kỹ thuật này là chẩn đoán được
50%-60% các trường hợp; không rõ ràng trong 20-30%; bình thường, không
cụ thể, hoặc sai lạc trong 10%-20% [6]. Nếu những dấu hiệu trên phim X
quang bụng là dấu hiệu của tắc ruột rõ ràng và lâm sàng tắc ruột mức độ
nhiều hoặc tắc hoàn toàn thì nên đánh giá để phẫu thuật ngay [3,6,7].
Tuy nhiên, nếu chưa lập kế hoạch phẫu thuật ngay lập tức hoặc đang cân
nhắc lựa chọn các phương pháp điều trị khác thì nên ưu tiên đánh giá độ
nặng và nguyên nhân bằng các phương pháp tạo ảnh cắt lớp (CT hoặc MRI).
CT và CT đa dãy đầu dò là những phương tiện được ưu tiên lựa chọn, bởi
vì chúng có độ nhạy 82%-100% đối với tắc ruột mức độ nhiều và tắc ruột
hoàn toàn, do đó kết quả của chúng có thể làm thay đổi phương pháp điều
trị từ phẫu thuật sang bảo tồn. Trong trường hợp CT không có sẵn thì
siêu âm đôi khi có thể là phương tiện thay thế hữu ích [3,10].
Trái
lại, nếu các phát hiện X quang ban đầu là bình thường, không rõ ràng,
hoặc gợi ý tắc ruột bán phần mức độ ít, thì một khảo sát đánh giá sức
giãn căng của ruột bằng cách uống baryt chụp X quang lưu thông ruột
(small bowel follow-through study), thụt baryt ruột chụp X quang
(enteroclysis) hoặc chụp CT (CT enteroclysis) sẽ được tiến hành để kích
thích các tác dụng của tắc ruột mức độ nhẹ [7,12-14,19]. Tuy nhiên,
chúng tôi nhấn mạnh rằng tắc ruột là một tiến triển động và thay đổi
theo thời gian. Nó có thể tiến triển nhanh chóng thành tình trạng thảm
kịch do thiếu máu cục bộ hoặc tự thông và xẹp đi. Do vậy, trong những
trường hợp mà điều trị phẫu thuật không có ngay thì cần duy trì sự liên
hệ chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sỹ X quang để đảm bảo theo dõi
lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thích hợp [20].
Các dấu hiệu trên phim X quang bụng
Mặc
dù độ chính xác chẩn đoán và độ đặc hiệu của phim X quang bụng là thấp,
nhưng phát hiện hình ảnh tắc ruột rõ trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp
rất có giá trị và góp phần rất lớn để chẩn đoán ban đầu và quyết định
điều trị.
Những
dấu hiệu X quang quan trọng cho phép phân biệt giữa tắc ruột mức độ
nhiều và mức độ ít là quai ruột non giãn với các quai ruột giãn nhất có
đường kính trung bình 36mm và vuợt quá 50% đường kính của các quai đại
tràng lớn nhất, số lượng các quai giãn nhiều hơn các quai không giãn 2,5
lần. Các dấu hiệu khác có ý nghĩa nhất và giá trị dự báo tắc ruột mức
độ nhiều theo các nhà X quang tiêu hóa có kinh nghiệm [7] là có nhiều
hơn hai mức khí-dịch, các mức khí-dịch có chân rộng hơn 2,5 cm và các
mức khí – dịch trong cùng một quai có chân cách nhau hơn 2 cm theo chiều
cao (Hình 2) [7,9].
Hình 2.
Tắc ruột mức độ nhiều. Phim X quang bụng thường qui cho thấy nhiều mức
khí-dịch (các mũi tên), một số mức khí-dịch có chân rộng hơn 2,5 cm. Hơn
nữa, có quai ruột có chân các mức khí-dịch với chiều cao chênh nhau hơn
2 cm (vùng khoanh tròn). Cũng có quai ruột non bị giãn với đường kính
hơn 2,5 cm và tỉ lệ đường kính quai ruột non/đại tràng lớn hơn 0,5.
Các dấu hiệu trên siêu âm
Ở
Mỹ, siêu âm không phải là lựa chọn đầu tiên được áp dụng rộng rãi để
đánh giá ban đầu đối với tắc ruột. Tuy nhiên, siêu âm được dùng thường
xuyên ở nhiều nước mà máy chụp CT không phổ biến và kinh nghiệm làm siêu
âm cao. Mặc dù là kỹ thuật phụ thuộc người làm và có những hạn chế khi
đánh giá các cấu trúc chứa khí nhưng siêu âm bụng rất có giá trị trong
một số tình huống, với độ nhạy cao trong chẩn đoán có tắc ruột, vị trí
tắc, thậm chí nguyên nhân và mức độ tắc ruột.
Trên
siêu âm, chẩn đoán tắc ruột khi lòng ruột non giãn chứa đầy dịch có
đường kính hơn 3 cm, chiều dài đoạn ruột giãn trên 10 cm, tăng nhu động
của đoạn ruột giãn biểu hiện bằng chuyến động tiến-lui hoặc cuộn xoáy
các thành phần trong lòng ruột [10,21,22]. Mức tắc được xác định bằng sự
định khu các quai ruột và hình dạng nếp ruột.
Giống
với các kỹ thuật tạo ảnh cắt lớp, nguyên nhân tắt ruột có thể xác định
bằng cách khảo sát kỹ lưỡng vùng chuyển tiếp từ đoạn ruột giãn sang đoạn
ruột có khẩu kính bình thường. Các nguyên của tắc ruột như dị vật, lồng
ruột, bệnh Crohn và các khối u có thể được phát hiện bằng siêu âm (Hình 3).
Tắc ruột do thoát vị ngoài là bệnh trạng được phát hiện bằng siêu âm
rất tốt bằng cách lần theo quai ruột bị giãn tới phần ruột có khẩu kính
bình thường nhưng nằm ở vị trí bất thường [22].
Siêu
âm có thể đánh giá mức độ trầm trọng của tắc ruột. Khi xuất hiện dịch
giữa các quai ruột giãn, không có nhu động, thành dày (> 3mm) ở đoạn
ruột non giãn chứa đầy dịch gợi ý nhồi máu ruột [10,22].
Hình 3.
Tắc hồi tràng do bệnh Crohn. Siêu âm thấy quai ruột giãn đường kính
trên 3cm chứa đầy dịch (đường kẻ chấm). Không có hình hội tụ các van cho
phép định vị đoạn tắc là hồi tràng. Thành ruột dày và có hình lớp tăng
âm (mũi tên) và dịch ổ bụng (A).
Các dấu hiệu trên CT đa dãy đầu dò
CT
đa dãy đầu dò có vai trò quan trọng nhất trong đánh giá bệnh nhân tắc
ruột non cấp. Trước hết, nó là một phương pháp khảo sát nhanh, thường
không cần cản quang đường uống do dịch trong lòng ruột có vai trò là
chất cản quang âm tự nhiên, cho phép đánh giá các vùng ngoài ruột không
thể nhìn thấy trong các phương pháp chụp cản quang đường ruột. Cuối
cùng, các kết quả của CT đa dãy đầu dò có thể trả lời cho những vấn đề
cụ thể có ảnh hưởng đến điều trị bệnh nhân. Những câu hỏi đó gồm có
[13,14,18]: Có tắc ruột non không? Mức độ tắc ruột như thế nào? Vị trí
của điểm chuyển tiếp ở đâu? Nguyên nhân của tắc ruột là gì? Có những
biến chứng nào?
1. Có tắc ruột không?
Tiêu
chuẩn tắc ruột của CT là có các quai ruột non bị giãn (đường kính >
2,5 cm, đo từ thành ngoài tới thành ngoài đối diện) ở đoạn gần, các quai
ruột đoạn xa (dưới chỗ tắc) có đường kính bình thường hoặc xẹp (Hình 4) (16).
Khi
các dấu hiệu CT không rõ để chẩn đoán có tắc ruột hay không sau khi
bệnh nhân uống thuốc cản quang, người ta thường chụp CT muộn để đánh giá
sự lưu thông của thuốc cản quang [23]. Mặc dù không có bằng chứng y văn
rằng kỹ thuật này (chụp CT muộn) có thể dùng để phân biệt tắc hoàn toàn
với bán tắc, nhưng người ta có thể áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán của
các phương pháp bơm cản quang đường ruột như thụt baryt (enteroclysis)
và uống thuốc cản quang (small bowel follow-through study) có thể áp dụng cho CT.
Do đó, chẩn đoán là tắc ruột hoàn toàn khi không thấy thuốc cản quang vượt qua điểm tắc sau chụp CT lại từ 3 – 24 giờ (Hình 5).
Tắc ruột mức độ ít là khi dòng chảy chất cản quang vượt qua điểm tắc (Hình 6).
Tắc ruột mức độ nhiều gây nên tình trạng ứ đọng thuốc cản quang trên
điểm tắc, do đó thuốc cản quang bị dịch ruột tiết ra pha loãng nên xuất
hiện ít ở các quai ruột xẹp sau đoạn tắc và tỷ trọng thuốc cản quang
cũng loãng. Như đã nói ở trên, những tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc hoàn
toàn và bán tắc giống với các phương pháp chụp X quang bơm thuốc cản
quang đường ruột [24].
Hình 4.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán CT tắc ruột. Ảnh CT cắt ngang cho thấy sự
chênh lệch khẩu kính giữa các quai ruột đoạn gần bị giãn (đường kính
> 3 cm) (đường kẻ chấm) và các quai ruột đoạn xa bị xẹp (mũi tên).
Hình 5.
Tắc ruột hoàn toàn, đơn giản, do lồng ruột. Ảnh CT cắt ngang cho thấy
các quai ruột non bị giãn có chất cản quang dương trong lòng ruột (mũi
tên) gần tới đoạn lồng ruột có hình bia bắn (*). Các quai ruột bị xẹp
hoàn toàn không có chất cản quang trong lòng (đầu mũi tên) nằm ở dưới
đoạn lồng.
Hình 6.
Tắc ruột mức độ nhiều. Ảnh CT cắt ngang cho thấy các quai hỗng tràng
(mũi tên) gần với đoạn lồng (*) chứa đầy dịch cản quang đường uống. Chất
cản quang chảy qua chỗ lồng để lấp đầy các quai ruột đoạn xa (mũi tên).
2. Mức độ tắc ruột như thế nào?
Tắc
ruột mức độ nhiều so với tắc không hoàn toàn có thể được xác định bằng
mức độ xẹp ruột đoạn xa, giãn ruột đoạn gần, và xuất hiện dấu hiệu “phân
trong ruột non” khi không dùng cản quang đường uống, mặc dù dấu hiệu
cuối cùng vẫn có ý kiến trái ngược.
Trong
tắc ruột mức độ nhiều, đường kính của quai ruột giãn đoạn gần lớn hơn
đường kính quai ruột xẹp ở đoạn xa 50% [25]. Ngoài ra, chênh lệch khẩu
kính giữa đoạn gần và đoạn xa càng nổi rõ [26] sau tắc một vài ngày do
các thành phần trong lòng ruột ở đoạn xa được tống ra ngoài.
Dấu hiệu phân trong ruột non xuất hiện ở trong quai ruột bị giãn (Hình 7).
Nó ít xuất hiện trong tắc ruột (chỉ 7%-8% các trường hợp), và nó được
một số tác giả cho là có xu hướng xuất hiện nhiều hơn ở những trường hợp
tắc mức độ nhiều và trung bình [27]. Tuy nhiên, có quan điểm trái ngược
bởi vì một số tác giả khác đã phát hiện dấu hiệu này liên quan nhiều
với tắc ruột bán cấp mức độ ít. Vì lý do này, dấu hiệu phân trong ruột
non không thể là một dấu hiệu tin cậy để đánh giá mức độ tắc ruột, mà
chỉ để nhận ra vị trí chuyển tiếp [28].
Tắc
ruột không hoàn toàn là khi dùng thuốc cản quang dương qua đường miệng,
chất cản quang vượt qua điểm chuyển tiếp vào các quai ruột xẹp.
Hình 7.
Dấu hiệu phân ruột non ở một bệnh nhân tắc ruột mức độ nhiều do dính
sau phẫu thuật. Ảnh CT cắt ngang cho thấy các bóng khí trộn lẫn với chất
bã (*). Lưu ý các quai ruột bị xẹp (mũi tên) ở đầu xa (dưới) điểm tắc.
3. Điểm chuyển tiếp ở đâu?
Điểm
chuyển tiếp (transition point) được xác định bằng cách nhận ra vị trí
thay đổi khẩu kính giữa quai ruột đoạn gần bị giãn và quai ruột đoạn xa
bị xẹp (Hình 8).
Có thể sử dụng một vài phương pháp để cải thiện việc phát hiện vị trí
chuyển tiếp. Một trong những phương pháp đó liên quan đến thu nhận dữ
liệu hình ảnh. Bằng cách yêu cầu dữ liệu CT lớp mỏng với các yếu tố thể
tích gần như đẳng hướng (near-isotropic voxels), hiện nay sẵn có ở các
máy CT đa dãy đầu dò, đa mặt phẳng và có khả năng tái tạo ba chiều có
thể được khai thác để tìm điểm chuyển tiếp.
Một
kỹ thuật khác dựa vào phương pháp đo các kết quả chụp CT. Mặc dù chế độ
chiếu phim (cine mode) hoặc lưu trữ ảnh (ở màn hình làm việc –
workstation) và hệ thống truyền thông cho phép lần theo đường đi của
ruột non dễ hơn các hình tĩnh in ra phim, áp dụng phương pháp giản đồ để
nhận ra điểm chuyển tiếp nhanh chóng và hiệu quả. Phương pháp này nên
bắt đầu bằng cách xem ngược từ trực tràng, tiến về đoạn gần qua manh
tràng, hồi tràng và hỗng tràng. Nếu điểm chuyển tiếp nằm ở đoạn gần
(hỗng tràng hoặc tá tràng, vị trí nên được xác định theo chiều xuôi
xuống bắt đầu từ dạ dày [23]. Cuối cùng, luôn tìm dấu hiệu phân trong
ruột non bởi vì nó nằm ở vị trí chuyển tiếp.
Hình 8.
Xác định điểm chuyển tiếp trong tắc ruột non do dính sau mổ. Ảnh CT cắt
ngang bộc lộ các quai ruột non giãn (S). Có sự thay đổi hẩu kính đột
ngột (mũi tên) giữa các quai trên tắc bị giãn và các quai dưới chỗ tắc
bị xẹp (C). Thay đổi khẩu kính trong trường hợp này là do dính.
4. Nguyên nhân gây tắc ruột là gì?
Trước
khi tìm nguyên nhân của tắc ruột non thì điều chủ chốt là phải loại trừ
dứt khoát tắc đại tràng bởi vì nguyên nhân, triệu chứng và điều trị của
nó khác với tắc ruột non. Sau đó, sử dụng cách tiếp cận hệ thống dựa
vào tiền sử phẫu thuật và bệnh sử, dữ liệu dịch tễ để trợ giúp xác định
nguyên nhân gây tắc (Hình 9).
GIST = gastrointernal stromal tumor.
Một
quy tắc theo kinh nghiệm (rule of thumb) không bao giờ được quên là câu
giải đáp (nguyên nhân) hầu như luôn nằm ở điểm chuyển tiếp. Phần lớn
các tổn thương tại thành ruột được thấy ở điểm chuyển tiếp và biểu hiện
dưới dạng dày khu trú thành ruột. Phần lớn các nguyên nhân bên ngoài
được phát hiện ra ở gần điểm chuyển tiếp và thường có các biểu hiện
ngoài ruột. Phần lớn các nguyên nhân trong lòng ruột biểu hiện dưới dạng
các “dị vật” trong lòng ruột với những đặc điểm hình ảnh khác với thành
phần chứa trong lòng ruột.
Nguyên
nhân gây tắc ruột đã thay đổi trong 5 thập kỷ qua từ thoát vị chiếm đa
số đến dính ruột, bệnh Crohn, và bệnh ác tính là 3 nguyên nhân hàng đầu
gây tắc ruột ở phương Tây. Thoát vị hiện vẫn là nguyên nhân nổi trội ở
một số nước đang phát triển. Qua y văn người ta thấy bệnh Crohn là
nguyên nhân dẫn đầu cần phẫu thuật [29].
4.1. Nguyên nhân tắc tại thành ruột
Bệnh Crohn.-Tắc
ruột trong bệnh Crohn có thể biểu hiện theo ba tình huống lâm sàng. Nó
có thể xảy ra do biểu hiện cấp tính của bệnh. Trường hợp này đặc trưng
bằng hẹp lòng ruột do tiến triển viêm cấp tính xuyên thành ruột (Hình 10). Nó có thể là biểu hiện của bệnh kéo dài, tình trạng này thường dẫn tới hẹp do sẹo ở các đoạn viêm (Hình 11).
Cuối cùng, tắc ruột có thể do dính, thoát vị sẹo mổ (incisional
hernia), hoặc tình trạng viêm tăng lên, hoặc hẹp sau phẫu thuật ở những
bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ruột [18, 30-33].
Phân biệt giữa các tình trạng bệnh nêu trên là cần thiết để có phương pháp điều trị thích hợp.
Hình 10.
Tắc ruột non do đợt cấp tính của bệnh Crohn. Ảnh CT cho thấy quai ruột
giãn có đường kính trên 2,5 cm (S) gần với đoạn cuối hồi tràng có thành
dày (mũi tên). Vòng tròn = điểm chuyển tiếp.
Hình 11a. Tắc ruột non do giai đoạn hẹp trong bệnh Crohn. (a)
Ảnh CT cho thấy các quai ruột non giãn chứa đầy dịch cản quang trong
lòng với mức độ pha loãng khác nhau (*). Ở đoạn cuối hồi tràng có điểm
chuyển tiếp với thành ruột dày và các lớp trong thành (đầu mũi tên),
cũng thấy tăng phân bố mạch ở quanh các quai ruột.
Hình 11. (b)
Ảnh chụp mảnh đại thể cho thấy lòng của đoạn ruột bị bệnh hẹp lại (đầu
mũi tên) và quai ruột trên chỗ tắc bị giãn (*); quai ruột bị hẹp này
tương ứng với một trong các quai ruột trong ảnh CT (đánh dấu * ở hình
a).
Khối U.-
Các nguyên nhân u nguyên phát gây tắc ruột non thì ít gặp. Các khối u
thành ruột non chiếm dưới 2% các khối u ác tính dạ dày-ruột. Khi một
khối ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) ruột non gây tắc ruột thì nó
thường ở giai đoạn tiến triển (muộn) và xuất hiện dưới dạng dày thành
không đều, khu trú, nổi rõ ở vị trí chuyển tiếp (Hình 12)
[13,30]. U di căn đến ruột non phổ biến hơn u nguyên phát ở ruột non. U
thường ở dạng di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis), gợi ý bằng
bệnh ngoài thanh mạc liên quan đến thành ruột ở vị trí chuyển tiếp. Tuy
nhiên, tắc ruột do di căn riêng biệt tới ruột dường như là một sự kiện
cực kỳ hiếm và đặt ra một thách thức chẩn đoán lớn cho bác sỹ chuyên
khoa [34]. Các bệnh ác tính xảy ra ở manh tràng và đại tràng có thể gây
tắc ruột non khi chúng liên quan đến van hồi manh tràng (Hình 13).
Hình 12.
Tắc ruột non do ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma). Ảnh CT cho thấy
các quai hồi tràng dày không đều và không cân xứng (mũi tên), giãn quai
ruột đoạn gần (trên chỗ tắc) (S).
Hình 13. Tắc ruột non do ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) của manh tràng lan đến van hồi – manh tràng. (a) Ảnh CT cắt ngang cho thấy giãn các quai ruột non (S) và manh tràng (*) ở trên chỗ ung thư manh tràng gây hẹp (mũi tên).
Hình 13. (b)
Ảnh mảnh đại thể cho chứng minh sự liên quan của van hồi – manh tràng
(mũi tên) do khối u (đường kẻ chấm). TI = đoạn cuối hồi tràng.
Lồng ruột (intussusception).–
Lồng ruột là tình trạng tương đối hiếm xảy ra ở người lớn, chiếm dưới
5% tắc ruột non [35]. Chỉ có các lồng ruột có điểm dẫn (lead-point) do
u, dính, hoặc dị vật là gây tắc ruột. Các trường hợp lồng ruột thoáng
qua (transient intussusception) không gây nên tình trạng tắc ruột.
Trên
CT, sự hiện diện của ruột – trong – ruột có hoặc không có mạch máu và
mỡ mạc treo là dấu hiệu đặc trưng của lồng ruột. Có thể tìm thấy một
khối dẫn đường là nguyên nhân của lồng ruột, nhưng phát hiện này nên
được diễn giải cẩn thận và phân biệt với giả u do chính bản thân khối
lồng (Hình 14) [35-39].
Hình 14. Tắc ruột non do lồng ruột và dải dính. (a, b) Ảnh CT cho thấy đoạn ruột lồng (mũi tên trong hình a) lồng vào đoạn ruột nhận lồng (* trong hình a) do khối u dưới niêm mạc (T trong hình b). Đoạn ruột nhận lồng bị giãn do dính (đầu mũi tên trong hình b).
Hình 14. (c) Ảnh mảnh đại thể cho thấy khối u dưới niêm mạc hình khối lớn giống polyp (mũi tên).
Viêm ruột non do xạ trị (radiation enteritis).–
Viêm ruột non do xạ trị gây tắc ruột ở giai đoạn muộn 1 năm sau xạ trị,
thường là xạ trị vùng khung chậu. Do đó các quai hồi tràng thường bị
ảnh hưởng nhiều nhất. Viêm ruột non do xạ trị gây tắc ruột non chủ yếu
do tạo nên các thay đổi xơ hóa và dính ở mạc treo. Cũng có những thay
đổi xảy ra bên trong ruột như hẹp lòng ruột và rối loạn nhu động do viêm
thanh mạc xạ trị gây nên [40]. CT cho thấy hẹp lòng ruột do dày thành,
thành ruột gấp góc do dính, co kéo mạc treo (Hình 15). Cũng có thể thấy ngấm thuốc cản quang bất thường hình đường thẳng ở đoạn ruột dày thành trong trường xạ trị [37-40].
Hình 15a.
Tắc ruột non do bệnh lý ruột sau xạ trị. Ảnh CT cho thấy các quai ruột
non giãn to (S trong hình a) do dày thành và chít hẹp xơ hóa (mũi tên)
gây hẹp lòng ruột.
Hình 15b.
Tắc ruột non do bệnh lý ruột sau xạ trị. Ảnh CT cho thấy các quai ruột
non giãn to (S trong hình a) do dày thành và chít hẹp xơ hóa (mũi tên)
gây hẹp lòng ruột.
Máu tụ trong thành ruột.–
Máu tụ trong thành ruột có thể do điều trị chống đông, thủ thuật can
thiệp, hoặc chấn thương. Nếu nghi ngờ máu tụ trong thành ruột thì chụp
CT không tiêm hoặc uống thuốc cản quang bởi vì nó cho phép thấy rõ cục
máu tăng tỷ trọng tự nhiên. Chụp CT bộc lộ thành dày, tăng tỷ trọng tự
nhiên đồng nhất theo chu vi ruột kèm thâm nhiễm nhẹ mạc treo (Hình 16) [41].
Hình 16.
Tắc ruột do tụ máu ruột tự phát ở bệnh nhân dùng chống đông quá mức.
Ảnh CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy dày theo chu vi, tăng tỷ
trọng hồi tràng và hẹp lòng ruột (mũi tên), giãn quai ruột đoạn gần (S).
Các nguyên nhân mạch máu.–
Tắc hoặc hẹp động mạch mạc treo hoặc tĩnh mạch ruột thường gây thiếu
máu ruột cục bộ, tiếp theo là dày thành ruột dẫn tới tắc ruột. CT cho
thấy huyết khối hoặc tắc các mạch máu mạc treo, dày thành ruột ở các
quai ruột bị thiếu máu có thành ngấm thuốc không cân xứng hoặc không
theo chu vi. Trong những trường hợp tiến triển, nhồi máu ruột có thể
biểu hiện trên CT là khí trong thành ruột và khí trong hệ thống tĩnh
mạch cửa (Hình 17-19) [42].
Hình 17a.
Tắc ruột do huyết khối tĩnh mạch mạc tràng trên. (a) Ảnh CT đứng ngang
cho thấy huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên (mũi tên) liên quan
đến dày chu vi các quai hồi tràng (*) do phù dưới niêm mạc. S = quai
ruột non giãn.
Hình 17b. Ảnh mảnh đại thể cho thấy quai ruột bị chảy máu do nhồi máu.
Hình 18.
Tắc ruột do thiếu máu cục bộ sau tắc động mạch. Ảnh CT dựng đứng ngang
(maximum intensity projection) (a) và ảnh CT cắt ngang (b) cho thấy
khuyết trong lòng mạch của động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên) do
huyết khối. S trong ảnh b = các quai ruột non đoạn gần bị giãn.
Hình 19. Ruột non thiếu máu cục bộ do huyết khối động mạch mạc treo tràng trên (đầu mũi tên trong hình a) và khí thành ruột, khí trong các nhánh mạch của mạc treo (mũi tên trong hình b).
4.2. Nguyên nhân bên ngoài gây tắc ruột
Dính (adhesions).-
Dính là nguyên nhân chủ yếu của tắc ruột, chiếm từ 50%-80% các trường
hợp. Phần lớn là sau phẫu thuật, một số ít là do viêm phúc mạc
[36-39,43].
Chẩn
đoán tắc ruột non do dính là một chẩn đoán loại trừ bởi vì các dải gây
dính không nhìn thấy trên CT thông thường; chỉ có sự thay đổi đột ngột
khẩu kính của ruột được phát hiện ra mà không thấy khối, viêm hoặc dày
thành ruột ở vị trí chuyển tiếp. Dấu hiệu này kết hợp với tiền sử phẫu
thuật bụng, sự thuôn nhỏ và ngoằn ngoèo của các quai ruột không bị tắc ở
lân cận thường gợi ý tắc do dính (Hình 20) [36-39, 43].
Hình 20.
Tắc ruột non do dính sau phẫu thuật ổ bụng. Ảnh CT cho thấy thay đổi
khẩu kính ruột đột ngột ở vùng chuyển tiếp (mũi tên). Mặt khác, thành
ruột và lòng ruột, các tạng kề cận có hình thái bình thường cho phép
loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây tắc ruột.
Thoát vị.-
Theo một số tác giả, thoát vị là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tắc
ruột, chiếm 10% các trường hợp. Ở các nước đang phát triển, thoát vị vẫn
là nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột; tuy nhiên kịch bản này đang có sự
thay đổi [29].
Thoát
vị được phân loại theo vị trí giải phẫu của lỗ thoát vị mà các quai
ruột, tạng chui qua. Có hai loại thoát vị chính yếu là thoát vị trong và
thoát vị ngoài. Thoát vị ngoài do khuyết ở thành bụng và khung chậu tại
những vị trí yếu bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật (Hình 21). Thoát vị trong hiếm, xảy ra khi tạng chui qua các lỗ phúc mạc hoặc mạc treo vào các ngăn khác trong ổ bụng.
Chẩn
đoán thoát vị trong luôn luôn là chẩn đoán dựa vào hình ảnh, trong khi
chẩn đoán thoát vị ngoài phần lớn các trường hợp rõ ràng khi thăm khám
lâm sàng. Đôi khi các ảnh tái tạo (dựng hình lại) có ích trong đánh giá
kích thước của khuyết thoát vị, mô tả các ảnh hưởng có hại và chứng minh
giải phẫu của khối thoát vị [38,44].
Hình 21.
Tắc ruột non do thoát vị bẹn. Ảnh CT cắt ngang cho thấy giãn ruột non
(S) do thoát vị bẹn (H). Điểm chuyển tiếp (mũi tên) ở phía ngoài động
mạch thượng vị dưới (đầu mũi tên).
Bệnh lạc màng trong tử cung (endometriosis).–
Bệnh lạc màng trong tử cung xảy ra ở khoảng 5% phụ nữ ở độ tuổi sinh
sản. Tuy nhiên, tỉ lệ chính xác của bệnh lạc màng trong tử cung đến ruột
thì không biết.
Điển
hình thì màng trong tử cung cấy vào bờ đối diện với bờ mạc treo ruột,
hình dạng của chúng rất biến đổi. Hình ảnh điển hình của bệnh lạc màng
trong tử cung đến ruột là một nốt đặc ngấm thuốc cản quang, nằm tiếp
tuyến hoặc xuyên qua đoạn ruột có thành bị dày lên. Khi tổn thương lạc
nội mạc tử cung thâm nhiễm lớp dưới niêm mạc, hình ảnh điển hình của nó
là một lớp giảm tỷ trọng nằm giữa lớp cơ và lớp niêm mạc (Hình 22) [36-39,45].
Hình 22. Tắc ruột non do lạc màng trong tử cung tại ruột. (a)
Ảnh CT đứng ngang cho thấy các quai ruột non giãn, chứa đầy dịch (S).
Điểm chuyển tiếp xuất hiện dưới dạng thành dày theo chu vi có lớp ngoài
giảm tỷ trọng (mũi tên).
Hình 22. (b) Ảnh mảnh đại thể cho thấy hẹp do xơ hóa của lạc nội mạc tử cung cấy vào ruột (mũi tên).
4.3. Các nguyên nhân trong lòng ruột gây tắc
Tắc ruột do sỏi mật (Gallstone Ileus) –
Tắc ruột do sỏi mật là một biến chứng hiếm của viêm túi mật tái diễn,
tạo nên sự di trú của sỏi mật có kích thước lớn qua lỗ rò mật-ruột, cuối
cùng lèn chặt ở trong lòng ruột non. Các dấu hiệu CT là đặc trưng bệnh,
tương ứng với tam chứng hình ảnh X quang khí đường mật, sỏi túi mật lạc
chỗ và tắc ruột non (Hình 23) [46].
Hình 23. Tắc ruột do sỏi mật. (a) Ảnh CT cho thấy khí trong đường mật (mũi tên) và túi mật (gb) nằm sát hang vị.
Hình 23. (b) Ảnh CT cho thấy một viên sỏi gây tắc (*) ở đoạn dưới của hỗng tràng, có giãn các quai ruột trên chỗ tắc (S).
Dị vật dạ dày (bezoar)
– Tắc ruột non do dị vật dạ dày là hiếm, nhưng số lượng đang tăng lên
do tần số phẫu thuật mở môn vị dạ dày ngày càng nhiều. Phẫu thuật này
khiến quá trình tiêu hóa các sợi xơ thực vật không kỹ, chúng bị dồn lại
gây tắc. Trên CT, dị vật dạ dày xuất hiện dưới dạng khối hình trứng
trong lòng ruột và bên trong có rải rác các ổ khí xen kẽ [47].
Hội chứng tắc ruột đầu xa.-
Hội chứng tắc ruột đầu xa là một nguyên nhân của tắc ruột thường xảy ra
đối với trẻ lớn và người trưởng thành bị bệnh xơ nang (cystic
fibrosis). Tắc là do nghẽn đặc phân, có lẽ liên quan đến sự hấp thu ruột
được kiểm soát không đúng do suy tụy. Bởi vì tình trạng này chỉ điều
trị nội khoa nên phát hiện đúng là rất quan trọng. Trên CT, có các dấu
hiệu tắc ruột kèm theo lòng ruột non chứa đầy cặn phân (Hình 24) [30,48].
Hình 24.
Tắc ruột non ở bệnh nhân có hội chứng tắc ruột đầu xa. Ảnh CT cho thấy
các quai ruột non giãn to chứa cặn phân bên trong (S). Các mũi tên = đại
tràng.
Các nguyên nhân khác gây tắc trong lòng ruột.-
Tắc ruột do dị vật thường xảy ra ở trẻ em hoặc những bệnh nhân tâm
thần. Trên CT, các dấu hiệu tắc ruột kèm theo dị vật ở vị trí chuyển
tiếp (Hình 25) [49].
Hình 25.
Tắc ruột do dị vật. Ảnh CT cho thấy các quai ruột non giãn (S) do luồn
ống quá dài tại vị trí mở tá tràng (mũi tên). Các quai ruột xẹp (C) nằm
sau (đầu xa) so với dị vật.
5. Tắc ruột đơn giản hay có biến chứng?
Theo
cơ sở sinh lý bệnh của tiến triển ở ruột non, tắc ruột có thể được chia
thành hai loại: tắc đơn giản và tắc vòng kín (closed loop). Tắc đơn
giản của ruột là ruột bị tắc ở một hoặc vài điểm dọc theo chiều dài của
nó. Phần gần (trên chỗ tắc) có mức độ giãn ít hoặc nhiều, phụ thuộc mức
độ tắc và thời gian tiến triển của tắc. Chẩn đoán là tắc vòng kín khi
quai ruột có hai điểm tắc nằm sát nhau tạo thành một vòng khép kín, còn
chiều dài đoạn ruột giữa hai điểm đó có thể ngắn hoặc dài. Tắc ruột có
thể là bán phần hoặc hoàn toàn.
Trên
CT, các dấu hiệu của tắc vòng kín phụ thuộc vào chiều dài, mức độ giãn
và hướng của quai ruột tắc vòng kín. Các lớp cắt ngang bộc lộ phân bố
hình tỏa tia (nan hoa) đặc trưng của một vài quai ruột giãn, thường chứa
đầy dịch, có các mạch máu mạc treo nổi rõ hội tụ về điểm xoắn. Hình
quai ruột tắc có thể hình chữ U hoặc chữ C, tùy thuộc vào hướng của vòng
kín (Hình 26).
Bởi vì có thắt hẹp của hai đoạn ruột gần nhau và mạc treo xen vào giữa
nên có thể tạo ra một cuống hẹp gây xoắn các quai ruột. Trên CT, dấu
hiệu hình mỏ (beak sign) được phát hiện ở vị trí xoắn giống như hình
thoi thuôn nhỏ, đôi khi có thể thấy dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign) do
xoắn các quai ruột điểm tắc cố định (Hình 27) [50].
Hình 26. Tắc ruột vòng kín do dính sau phẫu thuật. (a)
Ảnh CT cho thấy phân bố tỏa tia của các quai ruột non tạo hình chữ U
(đường kẻ chấm) và các mạch máu mạc treo hội tụ hướng về vị trí xoắn.
Hình 26. (b) Ảnh CT đứng chếch bộc lộ các ruột non bị túm lại tạo hình chữ C (đường kẻ chấm).
Hình 27.
Tắc ruột vòng kín ở bệnh nhân bị xoắn ruột. Ảnh CT cho thấy dấu hiệu
vòng xoáy (whirl sign) do các mạch mạc treo và quai ruột xẹp tạo nên. Vị
trí chuyển tiếp là vị trí xoắn.
Nghẹt
ruột được định nghĩa là tắc vòng kín kết hợp với thiếu máu ruột cục bộ.
Tình trạng này gặp trong khoảng 10% các bệnh nhân tắc ruột non, chủ yếu
có sự chậm trễ trong chẩn đoán tắc ruột và tiếp theo là điều trị phẫu
thuật. Nó kết hợp với tỉ lệ tử vong cao. CT có tỉ lệ phát hiện ra tình
trạng nghẹt ruột từ 63%-100%. Các dấu hiệu biểu thị tình trạng nghẹt
ruột gồm có dày thành và tăng tỷ trọng của thành ruột, dấu hiệu hình bia
bắn (target sign) hoặc hình quầng, khí trong thành ruột, khí trong tĩnh
mạch cửa (Hình 28),
nhưng những dấu hiệu này không đặc trưng cho nghẹt ruột. Một dấu hiệu
đặc trưng là thành ruột không ngấm thuốc cản quang; ngấm thuốc cản quang
không đối xứng hoặc cũng có thể thấy chậm ngấm thuốc cản quang. Dịch
khu trú hoặc xuất huyết ở mạc treo cũng có thể gặp trong nghẹt ruột
[13,31,50].
Hình 28. Tắc nghẹt ruột do dính. (a) Ảnh CT bộc lộ khí ở tĩnh mạch cửa trong gan (mũi tên).
Hình 28 (b).
Ảnh CT cho thấy các quai ruột non bị giãn (S) ở phần trên của đoạn ruột
bị nhồi máu, các đoạn ruột nhồi máu có các ổ khí trong thành ruột (mũi
tên).
Kết luận
Ngày
nay chẩn đoán hình ảnh là điểm trung tâm trong các vấn đề quản lý tắc
ruột non. Trong lịch sử, tắc ruột non cấp được phẫu thuật tương đối sớm
do khó khăn để loại trừ tắc ruột có biến chứng trong lâm sàng và ngay cả
chẩn đoán hình ảnh.
Hiện
nay, với bằng chứng ngày càng tăng về sự thông ruột bằng điều trị bảo
tồn và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất cho phép chẩn
đoán và loại trừ tin cậy thiếu máu ruột cục bộ, thì phẫu thuật sớm ngày
càng được thực hiện một cách chọn lọc hơn, không rộng rãi như trước kia.
Trong bối cảnh này, vai trò chủ chốt của các bác sỹ X quang là cố vấn
cho phẫu thuật viên. Do đó, hiểu biết đầy đủ về các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh cần sử dụng, khi nào sử dụng chúng, và các dấu hiệu hình
ảnh nào cần tìm kiếm sẽ cho phép bác sỹ tiếp cận điều trị riêng biệt với
mỗi người bệnh.
