CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
ThS. Bs. Nguyễn Quang Bẩy
Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai
Ngày nay, ước tính có khoảng 5% những phụ nữ có thai bị bệnh đái tháo
đường thai kỳ (ĐTĐ), được định nghĩa là những trường hợp được phát
hiện đường huyết cao lần đầu tiên trong thời gian mang thai, không
loại trừ khả năng họ bị ĐTĐ từ trước nhưng chưa được chẩn đoán.
1. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ bằng cách nào?
- Ngay khi thai phụ đến khám thai lần đầu, nên đánh giá các
yếu tố nguy cơ. Nếu thai phụ có các yếu tố nguy cơ cao như tuổi > 35,
béo phì, tiền căn có ĐTĐ thai kỳ, đường niệu (+), có tiền căn gia
đình bị ĐTĐ sẽ được tầm soát ĐTĐ ngay. Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ
trung bình sẽ thực hiện tầm sóat vào tuần lễ thứ 24-28 của thai kỳ.
- Chẩn đoán xác định ĐTĐ thai kỳ bằng nghiệm pháp dung nạp
75g glucose, làm vào buổi sáng sau khi sản phụ đã nhịn đói trên 9 giờ.
Tiến hành đo đường huyết trước và sau 1 và 2h uống glucose. Chẩn đoán
ĐTĐ nếu sản phụ có ít nhất 2/3 mẫu xét nghiệm lớn hơn 5,3 mmol/l (đói),
10,0 mmol/l (sau 1h) và 8,6 mmol/l (sau 2h). Tuy nhiên tiêu chuẩn
chẩn đoán này chủ yếu dựa trên ngưỡng đường huyết có khả năng gây ra
nguy cơ cho người mẹ mà ít tính đến nguy cơ cho thai nhi. Dựa trên kết
quả của một nghiên cứu trên 23.000 sản phụ tại Châu Âu, Châu Á và
Canada, được báo cáo tại Hội nghị ĐTĐ châu Âu tháng 9/2010 ở Thụy
điển, một tiêu chuẩn chẩn đoán mới đã được áp dụng tại nhiều nước để
hạn chế các nguy cơ cho thai nhi, theo đó các ngưỡng đường huyết lần
lượt là 5,1 mmol/l (đói), 10,0 mmol/l (sau 1h) và 8,5 mmol/l (sau 2h).
2. Thai nhi của các sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ gì?
2.1. Các dị tật bẩm sinh
- Nếu người mẹ không được kiểm soát tốt đường huyết thì thai
nhi có nguy cơ cao bị các dị tật bẩm sinh, có thể rất nặng. Các dị tật
có thể gặp ở hệ thần kinh (thai vô sọ, nứt đốt sống, não úng thủy), hệ
tiết niệu (teo thận, nang thận, hai niệu đạo), nhưng phổ biến nhất là
các dị tật tim mạch (thông liên thất, thông liên nhĩ, đảo chỗ các
mạch máu lớn)...
- Tỉ lệ này ở những đứa trẻ là con của các bà mẹ kiểm soát
đường huyết kém là 6-12%, so với 2% ở những đứa trẻ của các bà mẹ không
bị ĐTĐ hoặc có ĐTĐ nhưng đường huyết được kiểm soát tốt. Vì đường
huyết người mẹ ở trong giai đoạn sớm của thai kỳ có liên quan tới tỉ
lệ thai nhi bị dị tật, nên cần phải kiểm soát tích cực đường huyết
trước khi có thai và trong suốt thời kỳ mang thai.
2.2. Thai to trên 4.000 gam hoặc thai kém phát triển
- Nhiều thai nhi của các bà mẹ được kiểm soát đường huyết kém
có trọng lượng to so với tuổi thai. Thai to là hậu quả của 1 chuỗi
các bất thường: đường huyết của mẹ cao -> đường huyết của thai cao
-> tăng tiết insulin ở thai -> kích thích thai phát triển to.
Một số nguyên nhân gây thai to khác như một số chất chuyển hoá qua
được rau thai, ví dụ các a xít a min chuỗi nhánh có tác dụng kích
thích tiết sinh insulin, hoặc các lipid qua được rau thai có thể đóng
góp vào việc tích trữ mỡ nhiều ở thai.
- Ngược lại, thai của một số bà mẹ bị ĐTĐ lâu, đã có biến
chứng mạch máu thường bị kém phát triển trong tử cung, có thể do sự kém
tưới máu nuôi dưỡng cho tử cung-nhau thai. Một nguyên nhân khác là do
kiểm soát đường huyết quá chặt (đường huyết sau ăn trung bình < 6,1
mmol/l) cũng làm thai kém phát triển Khi làm siêu âm thấy tất cả các
đường kính thai nhi đều có thể dưới mức bình thường nhưng vòng bụng
chịu ảnh hưởng nhiều nhất.
2.3. Đa ối
- Đa ối là tình trạng có quá nhiều nước ối (trên 1000 ml, thường là
hơn 3000 ml), làm cho các sản phụ rất khó chịu hoặc đau nhiều trước
khi đẻ, và thường kết hợp với thai to. Tăng thể tích nước ối có liên
quan không chỉ với nồng độ đường huyết, mà còn với các chất tan trong
nước ối hoặc do thai bài tiết quá nhiều nước tiểu. Các yếu tố khác có
thể là do thai giảm nuốt, hoặc do rối loạn vận chuyển nước qua các
khoang trong buồng tử cung... Rất hiếm gặp đa ối ở những thai phụ được
kiểm soát tốt đường huyết.
2.4. Xảy thai hoặc thai chết lưu
Trước những năm 1970, tỉ lệ thai chết lưu ở những phụ nữ bị ĐTĐ trong 3
tháng cuối của thai kỳ là hơn 5%. Các nguyên nhân chính gây chết thai
là dị tật bẩm sinh, suy hô hấp thai hoặc người mẹ bị nhiễm toan xê
tôn. Một số trường hợp chết thai có liên quan đến sản giật hoặc tiền
sản giật, là 1 biến chứng khá phổ biến ở những sản phụ bị ĐTĐ. Ngày
nay nhờ được chẩn đoán sớm hơn và kiểm soát đường huyết tốt hơn nên tỉ
lệ này giảm xuống rõ rệt.
3. Điều trị ĐTĐ lúc có thai 3.1.Mục tiêu đường huyết
- Các BN ĐTĐ thai kỳ phải được kiểm soát đường huyết tích cực
và an toàn trong một khoảng hẹp, để đảm bảo an toàn cho cả sản phụ và
thai nhi
- Đường huyết lúc đói < 5,8mmol/l, đường huyết 1 giờ sau
ăn 7,8mmol/l và 2 giờ sau ăn < 7,2mmol/l. Cũng không nên để mức đường
huyết lúc đói thấp 3,4 mmol/
3.2. Dinh dưỡng điều tri
- Tổng số năng lượng mỗi ngày dành cho BN ĐTĐ thai kỳ được
tính dựa trên cân nặng lý tưởng. Trên phụ nữ đã có cân nặng lý tưởng
tổng số năng lượng là 30 Kcal/kg, những thai phụ gày cần nhiều năng
lượng hơn và ngược lại. Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo sự tăng trọng cần
thiết trong thai kỳ: 0,45kg mỗi tháng trong quí đầu, 0,2-0,35kg mỗi
tuần trong quí 2 và 3 của thai kỳ.
- BN ĐTĐ thai kỳ nên kiêng các thức ăn, nước uống chứa nhiều
đường hấp thu nhanh như sữa đặc, nước ngọt, bánh kẹo... và hạn chế các
đồ ăn nếp như xôi, bánh chưng... Khuyến khích ăn các loại carbohydrat
hấp thu chậm (đường phức và các chất xơ). Tổng số năng lượng được chia
đều cho 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ nhưng không nên ăn nhiều
carbohydrat vào buổi sáng.
3.3. Điều trị bằng thuốc
- Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi BN không thể ổn định
đường huyết bằng tiết chế đơn thuần. Cho đến nay insulin human (nguồn
gốc người) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho điều trị BN ĐTĐ
thai kỳ, như Insulin thường (Insulin Actrapid) và Insulin bán chậm NPH
(Insulatard) hoặc Insulin hỗn hợp (Mixtard) giữa Insulin thường và
Insulin NPH. Liều trung bình lúc khởi đầu là 0,3 đơn vị/ kg cân
nặng/ngày, chia tiêm dưới da 2-4 lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước
lúc đi ngủ.
- Các BN ĐTĐ thai kỳ cần đo đường huyết 4-6 lần/ngày (vào
trước bữa ăn và 2 giờ sau ăn, trước khi đi ngủ). BN cần liên hệ với Bác
sỹ ngay nếu thấy kết quả đường huyết cao hoặc thấp bất thường. Chú ý
thử xê tôn niệu khi đường huyết không ổn định hoặc khi thai phụ bị nôn
nhiều.
4. Thời gian sinh và phương pháp sinh 4.1. Thời điểm đẻ thích hợp
Dựa trên kết quả thăm khám, các bác sỹ sản khoa sẽ quyết định khi nào
cho đẻ là tốt nhất. Trừ khi người mẹ hoặc thai nhi có biến chứng, thì
thời điểm sinh tốt nhất là vào tuần thứ 38-41 để phòng ngừa một số
biến chứng do đẻ sớm, nhất là suy hô hấp do phổi chưa trưởng thành.
Tuy nhiên có thể cho đẻ trước tuần thứ 38 nếu phát hiện thấy thai to.
Nếu quyết định cho sinh sớm trước tuần 37 thì phải xem xét đến sự phát
triển phổi của thai nhi bằng xét nghiệm nước ối.
4.2. Đường đẻ thích hợp
Nếu dự đoán được là phổi của thai đã trưởng thành thì việc chọn lựa
cho đẻ đường nào giống hệt như những sản phụ không bị ĐTĐ. Nếu khám
lâm sàng và làm siêu âm thấy thai to thì cân nhắc mổ đẻ để tránh nguy
cơ đứa trẻ bị trật khớp vai hoặc chấn thương khi đẻ đường dưới. Cách
khác là cho truyền thuốc kích thích đẻ vì các nguy cơ cho người mẹ sẽ
thấp hơn khi đẻ được đường dưới. Trong khi đang chuyển dạ vẫn cần tiếp
tục theo dõi tim thai và điều chỉnh đường huyết. Đường huyết người mẹ
trong cuộc đẻ nên được kiểm soát < 6,1 mmol/l, nếu để trên 8,3
mmol/l thì khả năng thai nhi bị thiếu oxy sẽ cao.
5.Các nguy cơ có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh trong tuần đầu sau đẻ
5.1. Suy hô hấp cấp
Con của những sản phụ không được kiểm soát đường huyết tốt có nguy cơ
cao bị suy hô hấp cấp do phổi chưa phát triển hoàn chỉnh, bệnh thường
nặng và tỉ lệ tử vong khá cao. Trẻ bị suy hô hấp cấp thường thở rất
nhanh trên 60 lần/ phút, khò khè, co kéo lồng ngực và cả bụng, tím
tái... việc điều trị khá phức tạp nhưng ngày nay đã có 1 số phương
pháp đạt kết quả tốt.
5.2. Hạ đường huyết
Trẻ sơ sinh có thể bị hạ đường huyết trong vòng 48 giờ đầu sau đẻ,
đường huyết có khi thấp dưới 1,7 mmol/l. Nguyên nhân là do tình trạng
tăng insulin máu vẫn còn tồn tại sau đẻ. Thường đứa trẻ bị hôn mê hơn
là kích thích, và hạ đường huyết có thể phối hợp với ngừng thở, hoặc
thở nhanh, tím, hoặc co giật. Phòng ngừa bằng cách cho uống nước đường
hoặc cho qua sonde dạ dày sau đẻ khoảng 1 giờ, nếu biện pháp này
không thành công thì cho truyền tĩnh mạch đường glucose.
5.3. Một số rối loạn khác là hạ can xi máu, tăng bilirubin máu (gây vàng da), đa hồng cầu và ăn kém.
Tóm lại: Tất cả các BN ĐTĐ thai kỳ cần được điều trị tích cực nhằm
kiểm soát tốt đường huyết trong suốt thời gian mang thai. Bên cạnh đó,
thai nhi cần được theo dõi thường xuyên để có thể phát hiện được sớm
các dị tật, các nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai, từ đó
các thầy thuốc có kế hoạch can thiệp kịp thời và hiệu quả nhất.