Lồng ruột ở trẻ em: các khái niệm hiện nay về chẩn đoán
Intussusception in Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction
Gloria del-Pozo, MD,
José C. Albillos, MD,
Daniel Tejedor, MD,
Rosa Calero, MD,
Miguel Rasero, MD,
Urbano de-la-Calle, MD,
Ulpiano López-Pacheco, MD
March 1999 RadioGraphics, 19, 299-319.
—————————-
LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM: CÁC KHÁI NIỆM HIỆN NAY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THỤT THÁO LỒNG.
(Bài này xuất bản đã lâu nhưng tôi
đọc lại về chủ đề lồng ruột trẻ em chưa thấy có thay đổi đáng kể. Bài
dài nên tôi sẽ chia và post làm 2 phần: chẩn đoán và thụt tháo lồng).
GIỚI THIỆU
Lồng ruột là một trong các nguyên nhân
phổ biến nhất gây đau bụng cấp ở trẻ nhỏ. Lồng ruột xảy ra khi một phần
ống tiêu hóa (intussusceptum-phần ruột bị lồng) lồng vào đoạn kế tiếp
(intussucipiens-phần ruột nhận lồng). Bệnh thường xảy ra ở trẻ từ 6
tháng tới 2 tuổi. Trong nhóm tuổi này, lồng ruột là tự phát trong hầu
hết các trường hợp. Phần lớn là lồng hồi tràng-manh tràng. Trong quá
khứ, lồng ruột là bệnh nặng với tỉ lệ tử vong và di chứng cao. Hiện nay,
chẩn đoán nhanh chóng và điều trị hiệu quả đãn đến những kết cực thuận
lợi ở hầu hết các trường hợp bệnh.
Trong nhiều trường hợp bệnh, các triệu
chứng lâm sàng có thể gây nhầm lẫn. Thực tế, chỉ 30%-68% trẻ có dấu hiệu
lâm sàng gợi ý lồng ruột được chứng thực là có lồng ruột [1-8]. Do đó,
các phương tiện chẩn đoán mong ước là không độc hại để tránh khả năng
gây độc với trẻ, giảm các tác dụng phụ với các trường hợp bệnh thực sự,
và bớt các phiền phức trong khám xét. Về điểm này, các phương pháp chẩn
đoán truyền thống là phim Xquang thường và thụt ruột [9] đang được thay
thế bằng X quang thường và siêu âm [1,2,5,7,10-18].
Siêu âm có độ chính xác cao trong chẩn
đoán lồng ruột: độ nhạy 98%-100%, độ đặc hiệu 88%-100%
[1,5,7,11,13,15,17,19,20]. Hơn nữa, dùng siêu âm có thể đưa đến một chẩn
đoán thay thế (thí dụ bệnh lý ngoài đường ruột), điều này không dễ có
được khi sử dụng phương pháp chẩn đoán thụt chất cản quang baryt [1,10].
Do đó siêu âm là phương pháp chẩn đoán thay thế thụt thuốc cản quang,
và thụt chỉ dành cho mục đích điều trị [1,5,10,11,18].
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Tam chứng cổ điển đau bụng cơn cấp, phân
đỏ sền sệt như thạch (nguyên văn là currant-jelly stools = thạch lý
chua) hay phân có máu (hematochezia), và sờ thấy khối ổ bụng gặp ở ít
hơn 50% trẻ lồng ruột [10]. Biểu hiện khởi phát của các triệu chứng ổ
bụng không đặc hiệu, chủ yếu là nôn, không ỉa máu (thường trong các
trường hợp dưới 48 tiếng), và thường không thu được tiền sử đáng tin cậy
do trẻ chưa biết nói dẫn tới việc bỏ qua chẩn đoán lồng ruột trong gần
50% các trường hợp [21].
Hơn nữa, trong một số tình huống trẻ ngủ
lịm hoặc co giật là triệu chứng và dấu hiệu nổi trội; tình huống này
khiến người ta nghĩ tới rối loạn thần kinh hơn là lồng ruột [22]. Cuối
cùng, một số trường hợp chẩn đoán bị chậm trễ nên biểu hiện là sốc không
rõ nguyên nhân. Bệnh cảnh lâm sàng còn mờ hơn nữa khi các bệnh phổ biến
khác (cơn đau bụng trẻ nhỏ, viêm dạ dày ruột) hoặc bệnh ít phổ biến
(viêm ruột thừa, túi thừa Meckel biến chứng) có thể khởi đầu giả lồng
ruột. Trên căn cứ không chắc chắn của lâm sàng, phần lớn các trường hợp
lồng ruột cần dựa vào chẩn đoán hình ảnh.
CHẨN ĐOÁN BẰNG X QUANG THƯỜNG
Nhiều dấu hiệu X quang thường qui đã được
mô tả. Hay gặp nhất là một khối mô mềm, thường thấy ở một phần tư trên
phải ổ bụng xoá bờ gan gần kề. Các dấu hiệu khác bao gồm giảm khí trong
ruột non hoặc bụng ít khí, khí trong một ruột thừa bị di lệch, và tắc
ruột non [8,9,23,24]. Các dấu hiệu xq thường đặc trưng nhất là dấu hiệu
hình bia (target sign) và dấu hiệu mặt khum (meniscus sign, còn gọi là
hình thấu kính). Dấu hiệu hình bia gồm có một khối mô mềm chứa các vòng
tròn đồng tâm hoặc các viền đồng tâm sáng, chúng do mỡ mạc treo của khối
lồng tạo nên. Khối thường thấy ở 1/4 trên phải ổ bụng phủ trước thận
phải [23,25](Hình 1). Dấu hiệu mặt
khum (thấu kính) bao gồm một liềm khí bên trong lòng đại tràng viền
quanh đỉnh của khối lồng (intussusceptum-phần ruột bị lồng)[26](Hình 2).
Ngược lại, nhận ra manh tràng chứa đầy khí hoặc phân ở vị trí bình
thường là một dấu hiệu cho phép loại trừ lồng ruột với độ tin cậy cao
[8]. Độ chính xác của X quang thường qui trong chẩn đoán hoặc loại trừ
lồng ruột từ 40% tới 90% [8,27,28].
Hình 1. Dấu hiệu hình bia. Phim X quang thường cho thấy khối mô mềm hình tròn ở 1/4 trên phải ổ bụng. Khối chứa các vòng tròn sáng.
Hình 2. Dấu hiệu mặt
khum (thấu kính). Phim X quang thường cho thấy dấu hiệu mặt khum: một
khối mô mềm hình tròn (intussusceptum-phần ruột bị lồng) lồi vào trong
đại tràng ngang chứa đầy khí (intussuscepiens-phần ruột nhận lồng).
Vai trò truyền thống của chụp X quang
thường qui trong đánh giá trẻ nghi bị lồng ruột thể hiện ở 3 tình huống:
(a) Khi mức độ nghi ngờ lâm sàng thấp, X quang cho phép loại trừ lồng
ruột và chẩn đoán những bệnh khác gây triệu chứng ở bệnh nhân. (b) Khi
mức độ nghi ngờ lâm sàng cao, X quang cho phép xác nhận lồng ruột. (c)
Nếu có lồng ruột, X quang cho phép loại trừ tắc ruột hoặc thủng.
Khi các triệu chứng ổ bụng không rõ và sự
nghi ngờ lâm sàng của lồng ruột là thấp, phim xq thường qui có thể đưa
tới các chẩn đoán khác. Mặt khác, phát hiện lượng khí lớn trong các quai
ruột non bình thường, gồm cả manh tràng, gợi ý chẩn đoán cơn đau bụng
trẻ con hoặc liệt ruột do nhiễm trùng trong hoặc ngoài ổ bụng. Trong các
trường hợp đó, không yêu cầu thêm các biện pháp chẩn đoán hình ảnh
khác. Không thường xuyên, việc phát hiện đông đặc một trong các thùy
dưới của phổi hoặc sỏi phân đưa đến các chẩn đoán khác chứ không phải
lồng ruột. Do độ nhạy của bất cứ phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào
trong bệnh cảnh các triệu bụng không đặc hiệu đều thấp nên chụp X quang
thường qui được dùng như phương pháp sàng lọc ban đầu.
Khi có hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng
chính của lồng ruột, mức độ nghi ngờ lâm sàng là cao. Trong bệnh cảnh
có tiềm năng gây tử vong này, một chẩn đoán âm tính giả là không thể bảo
vệ được; chính một chẩn đoán như vậy (âm tính giả) có thể xảy ra khi
chỉ dùng có X quang thường [8,26,27]. Do đó, trong các trường hợp nghi
ngờ lâm sàng cao có lồng ruột, sử dụng một phương tiện chẩn đoán có độ
nhạy cao (như là kiểm tra siêu âm, thụt) là bắt buộc. Trong các trường
hợp như vậy không cần thiết chụp phim thường, đặc biệt nếu các triệu
chứng diễn ra trong khoảng thời gian ngắn (< 8 tiếng) [8,10,13,16].
Mục đích thứ ba của chụp X quang thường
qui là kiểm soát các biến chứng do lồng ruột kéo dài: tắc và thủng ruột.
Tắc ruột được phát hiện một cách dễ dàng trên các phim X quang thường
qui. Sự xuất hiện của tắc ruột không ngăn cản các phương pháp thụt tháo
lồng hoặc nhất thiết thay đổi điều trị bệnh nhân. Nếu thủng được phát
hiện, phẫu thuật được chỉ định. Tuy nhiên theo kiến thức của chúng tôi
chưa có báo cáo nào về lồng ruột có tràn khí phúc mạc là một phát hiện X
quamg ban đầu, ngay cả trong các trường hợp thủng được phát hiện khi
phẫu thuật [8,10, 29-35]. Do đó, có một khả năng thấp là thủng trong
lồng ruột được loại trừ bằng X quang thường qui.
Với các lý do đã kể trên, người ta không
khuyên chụp X quang thường qui khi mức độ nghi ngờ lâm sàng cao với lồng
ruột. Trong hoàn cảnh này, chúng tôi tin rằng nên dùng siêu âm là
phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên. Tuy nhiên, khi các dấu hiệu lâm
sàng gây bối rối và các triệu chứng là mập mờ, nên dùng X quang là
phương tiện chẩn đoán ban đầu.
CHẨN ĐOÁN BẰNG THỤT
Thụt barýt là một tiêu chuẩn tham chiếu
đối với chẩn đoán lồng ruột trong nhiều năm. Thực tế, thụt dịch hoặc
thụt khí là phương tiện chẩn đoán chính ở nhiều trung tâm. Các dấu hiệu
cổ điển của lồng ruột trong khảo sát thụt là dấu hiệu mặt khum và dấu
hiệu lò xo (coiled spring). Dấu hiệu mặt khum (thấu kính) trong khảo sát
bằng thụt tương tự với dấu hiệu mặt khum trong phim X quang thường qui
và được tạo ra bởi đỉnh tròn của phần ruột bị lồng (intussusceptum) lồi
vào cột thuốc cản quang (Hình 3a).
Dấu hiệu lò xo được tạo ra khi các nếp niêm mạc phù ở lớp quặt ra của
phần ruột bị lồng được phủ bởi chất cản quang trong lòng đại tràng (Hình 3b).
Hình 3 (a, b). Dấu hiệu mặt khum (thấu kính) và dấu hiệu lò xo. (a) Dấu hiệu mặt khum trong lòng đại tràng chứa đầy thuốc cản quang.
Hình 3 (b). Dấu hiệu mặt
khum (thấu kính) và dấu hiệu lò xo. (b) Hình từ thủ thuật tháo lồng
chưa hoàn toàn cho thấy dấu hiệu lò xo. Thuốc cản quang xen vào các bề
mặt niêm mạc giáp nhau của phần đại tràng nhận lồng và phần đại tràng bị
lồng.
Độ chính xác cao của siêu âm trong chẩn
đoán lồng ruột, mức an toàn và sự thuận tiện lớn của siêu âm khiến chúng
tôi và các nhiều nhà nghiên cứu khác dành thụt ruột cho mục đích điều
trị. Một thiếu sót tiềm tàng của phương pháp này là siêu âm không sẵn 24
giờ trong ngày ở tất cả các trung tâm.
CHẨN ĐOÁN BẰNG SIÊU ÂM
Siêu âm có độ nhạy cao trong chẩn đoán
lồng ruột (98%-100%) [1,5,7,11,13,15,17,19,20]. Khối lồng là một cấu
trúc lớn, thường lớn hơn 5 x 2,5cm, nó thường đẩy các quai ruột gần kề;
nó được nhận ra một cách dễ dàng, thậm chí với cả những người làm siêu
âm ít kinh nghiệm [5,10]. Phần lớn các khối lồng (loại hồi-đại tràng)
xảy ra ở vùng dưới gan. Bởi vì sự xuyên sâu của chùm siêu âm là không
cần thiết với trẻ nhỏ, nên có thể dùng đầu dò độ phân giải cao (5-10
MHz) để tăng độ nét của ảnh.
Các nghiên cứu ban đầu về hình thái của
khối lồng báo cáo về hình giả thận (pseudokidney) hoặc bánh rán
(doughnut) bao gồm một vòng ngoài giảm âm và vùng trung tâm tăng âm.
Hình này tương tự với dấu hiệu siêu âm của các bệnh lý đường ruột khác
gây dày thành ruột [12,36-39]. Các hình thái đặc trưng của lồng ruột đã
được báo cáo, bao gồm dấu hiệu nhiều vòng đồng tâm [40] và dấu hiệu liềm
bên trong hình bánh (cressent-in-doughnut sign) trên mặt cắt ngang [17]
và dấu hiệu bánh kẹp (sandwich)[1,41] hoặc cái chĩa cỏ (hayfork
sign)[42] trên mặt cắt dọc. (Trong siêu âm lồng ruột, thuật ngữ ngang và dọc liên quan đến trục của khối lồng).
Một khối lồng có cấu trúc phức tạp (Hình 4,5).
Đoạn ruột nhận lồng (quai nhận) chứa đoạn ruột bị lồng gấp nếp lại
(quai tới), nó có hai thành phần: lớp vào và lớp quặt ra. Mạc treo ruột
bị kéo vào giữa lớp vào và lớp quặt ra. Thành phần dày nhất của quai tới
là lớp quặt ra, nó cùng với quai nhận (mỏng) tạo thành vòng ngoài giảm
âm trên mặt cắt ngang. Trung tâm của khối lồng chứa lớp vào có độ dày
bình thường và được bao quanh lệch tâm bởi mạc treo tăng âm.
Hình 4. Cấu trúc của một
khối lồng. Biểu đồ biểu diễn mặt cắt dọc và 3 mặt cắt ngang của khối
lồng; 3 quai ruột và mạc treo có thể thấy rõ. Đoạn ruột nhận lồng (A)
chứa hai lớp của đoạn ruột bị lồng: lớp quặt ra (B) bị phù, và lớp vào
(C) ở trung tâm của khối lồng kèm theo mạc treo (M). Mạc treo có một vài
hạch bạch huyết (L). MS = chỗ tiếp xúc của các bề mặt niêm mạc đoạn
ruột nhận lồng và lớp quặt ra, S = chỗ tiếp xúc của bề mặt thanh mạc lớp
quặt ra và lớp vào ở trung tâm.
Hình 5 (a, b). Cấu trúc
cắt ngang của khối lồng trên siêu âm và mẫu bệnh tương ứng từ lợn cho
thấy dấu hiệu hình bánh rán (doughnut sign): vòng ngoài giảm âm được tạo
bởi lớp quặt ra của khúc ruột bị lồng (B) và khúc ruột nhận lồng (A),
vùng trung tâm biến đổi theo từng mức cắt. C = lớp trung tâm của khúc
ruột bị lồng (lớp vào). (a, b) Siêu âm (a, hình trên) và mảnh bệnh học (b, hình dưới)
ở đỉnh của một khối lồng (mặt cắt 1 trong Hình 4) cho thấy trung tâm
giảm âm, nó tương ứng với lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng không có
mạc treo kèm theo. Lưu ý hình thái nhiều lớp, nó do 5 lớp của 3 quai
ruột liên quan.
Hình 5 (c, d). Cấu trúc
cắt ngang của khối lồng trên siêu âm và mẫu bệnh tương ứng từ lợn cho
thấy dấu hiệu hình bánh rán (doughnut sign): vòng ngoài giảm âm được tạo
bởi lớp quặt ra của khúc ruột bị lồng (B) và khúc ruột nhận lồng (A),
vùng trung tâm biến đổi theo từng mức cắt. C = lớp trung tâm của khúc
ruột bị lồng (lớp vào). (c, d) Siêu âm (c, hình trên) và mảnh bệnh học (d, hình dưới)
ở đáy (gần cổ) của khối lồng (mặt cắt 2 trong H. 4) cho thấy trung tâm
tăng âm, hình liềm. Hình thái này xuất hiện khi mạc treo bao quanh lớp
trung tâm của đoạn ruột bị lồng (the crescnet-in-doughnut sign).
Hình 5 (e, f). Cấu trúc
cắt ngang của khối lồng trên siêu âm và mẫu bệnh tương ứng từ lợn cho
thấy dấu hiệu hình bánh rán (doughnut sign): vòng ngoài giảm âm được tạo
bởi lớp quặt ra của khúc ruột bị lồng (B) và khúc ruột nhận lồng (A),
vùng trung tâm biến đổi theo từng mức cắt. C = lớp trung tâm của khúc
ruột bị lồng (lớp vào). (e, f) Siêu âm (e) và mảnh bệnh học (f)
ở vị trí khác của đáy khối lồng (mặt cắt 3 trong Hình 4) cho thấy một
vùng giảm âm thêm vào liềm tăng âm trung tâm. Vùng giảm âm này tương ứng
với một hạch bạch huyết (L).
Siêu âm cắt ngang
Trên mặt cắt ngang của siêu âm, khối lồng
có hình thái rất thay đổi, chủ yếu do lượng mạc treo bị cuốn theo. Mạc
treo bị cuốn theo không có ở đỉnh của khối lồng và tăng dần hướng tới
đáy khối lồng (cổ) (xem Hình 4, 5). Ngược lại, lớp quặt ra của đoạn ruột
bị lồng dầy ở đỉnh hơn ở đáy. Do đó, lớp cắt ngang của siêu âm ở đỉnh
cho thấy một vòng ngoài giảm âm với trung tâm giảm âm (Hình 6a). Trong một số trường hợp, hình thái nhiều vòng đồng tâm có thể thấy ở gần đỉnh (Hình 6b).
Khi khảo sát siêu âm hướng tới đáy khối lồng, hình thái thay đổi dần do
tăng lượng mạc treo ở trung tâm. Ở đáy khối lồng, kích thước của mạc
treo lớn nhất; kết quả là một vòng ngoài giảm âm, trung tâm tăng âm hình
liềm (the crescent-in-doughnut sign) (Hình 6c).
Hình 6 (a). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt ngang. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (a)
Lớp siêu âm ở đỉnh khối lồng cho thấy một vòng ngoài giảm âm phân cách
với trung tâm giảm âm bởi một vòng tăng âm tương ứng với các bề mặt
thanh mạc của đoạn ruột bị lồng (so sánh Hình 4 [mặt cắt 1], 5a, 5b). G =
túi mật.
Hình 6 (b). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt ngang. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (b)
Lớp cắt siêu âm ở gần đỉnh của khối lồng cho thấy nhiều vòng đồng tâm
(một vòng tăng âm ở giữa, một vòng giảm âm ở trung tâm và ở ngoài). Vòng
tăng âm được tạo bởi sự thêm vào của các bề mặt thanh mạc và dưới niêm
mạc tăng âm của đoạn ruột bị lồng.
Hình 6 (c). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt ngang. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (c)
Lớp cắt siêu âm ở đáy của khối lồng cho thấy lớp trung tâm của đoạn
ruột bị lồng được bao lệch tâm bởi mạc treo tăng âm (M), tình huống tạo
ra the crescent-in-doughnut sign (so sánh Hình 4 [mặt cắt 2], 5c, 5d).
Các dấu hiệu trên siêu âm cắt dọc
Trên mặt cắt dọc của siêu âm, sự sắp xếp
của mạc treo có thể thấy ở một hoặc cả hai phía lớp trung tâm của đoạn
ruột bị lồng, nó tạo ra sự biến đổi hình thái. Nếu đoạn giữa của khối
lồng được ghi ảnh trên mặt cắt dọc, người ta thấy 3 dải giảm âm song
song bị phân cách bởi 2 dải tăng âm. Dải giảm âm ngoài tương ứng với lớp
quặt ra bị phù của đoạn ruột bị lồng và đoạn ruột nhận lồng có thành
mỏng; dải giảm âm trung tâm là lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. Dải
tăng âm do mạc treo bị kéo theo quai ruột. Hình thái này được gọi là dấu
hiệu bánh kẹp (sandwich sign) (Hình 7a).
Dấu hiệu cái chĩa cỏ (hayfork sign) là một biến thể của sandwich sign
được thấy ở đỉnh của khối lồng. Dấu hiệu cái chĩa cỏ gồm có ba vùng giảm
âm song song nhau (các ngạnh của cái chĩa cỏ) tương ứng với các dải
giảm âm trong sandwich sign. Các ngạnh được phân cách bởi hai dải tăng
âm của mạc treo. Các ngạnh nối ở đỉnh nơi đoạn ruột bị lồng gập lại (Hình 7b).
Dấu hiệu giả thận xảy ra nếu khối lồng bị cong hoặc ghi ảnh chếch và
mạc treo (ở chỗ dày nhất) được thấy chỉ ở một mặt của lớp trung tâm của
đoạn ruột bị lồng (Hình 7c).
Hình 7 (a). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt dọc. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, M = mạc treo. (a)
Lớp cắt siêu âm đúng theo mặt phẳng dọc của khối lồng hơi xa đỉnh một
chút cho thấy sandwich sign. Các dải giảm âm bên ngoài (mũi tên) biểu
thị lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng bên dưới đoạn dưới đoạn ruột nhận
lồng. Hai dải tăng âm là mạc treo. Dải giảm âm trung tâm là lớp trung
tâm của đoạn ruột bị lồng.
Hình 7 (b). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt dọc. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, M = mạc treo. (b)
Lớp cắt siêu âm dọc ở đỉnh của khối lồng cho thấy dấu hiệu cái chĩa cỏ,
nó khác với sandwich sign ở chỗ mạc treo mỏng dần tới đỉnh. Ba ngạnh
giảm âm của cái chĩa là các quai ruột liên quan bị phân cachs bởi mạc
treo tăng âm. L = hạch bạch huyết.
Hình 7 (c). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt dọc. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, M = mạc treo. (c) Lớp cắt siêu âm cho thấy dấu hiệu giả thận. Mạc treo nằm ở một phía của lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.
Các dấu hiệu biến thể trên siêu âm cắt ngang
Vòng ngoài.–
Vòng ngoài thường giảm âm đồng nhất, đặc biệt ở đỉnh của khối lồng. Đôi
khi, vòng ngoài đồng âm hoặc thậm chí tăng âm so với nhu mô gan gần kề (Hình 8a).
Biến thể này thường thấy ở đáy hoặc giữa khối lồng. Chúng tôi đã quan
sát thấy đậm độ âm của vòng ngoài tăng khi trẻ có một cơn đau bụng.
Trong các trường hợp khác, các lớp khác nhau của thành ruột trong khối
lồng đã được bộc lộ và tạo thành hình ba hoặc nhiều lớp (Hình 8b).
Hình thái này có thể liên quan ít hơn đến mức độ tổn thương mạch máu
của ruột. Hình nhiều lớp thường xảy ra ở đáy của khối lồng và đôi khi
xyar ra ở đỉnh của khối lồng trong giai đoạn đầu. Cuối cùng, đôi khi
thấy các chấm tăng âm nằm giữa bề mặt niêm mạc của đoạn ruột nhận lồng
và lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng (Hình 8c). Những chấm đó có thể do khí bị kẹt lại hoặc do loét niêm mạc.
Hình 8 (a). Các dạng biến đổi của vòng ngoài. (a) Siêu âm cắt ngang cho thấy vòng ngoài (đầu mũi tên) tăng âm so với gan gần kề (L). Hình thái này thấy ở trẻ có cơn đau bụng.
Hình 8 (b). Các dạng biến đổi của vòng ngoài. (b)
Siêu âm cắt ngang cho thấy các dải tăng âm và giảm âm (mũi tên) tạo bởi
nhiều lớp của thành đoạn nhận lồng và lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng
(hình nhiều lớp).
Hình 8 (c). Các dạng biến đổi của vòng ngoài. (c)
Siêu âm cắt ngang cho thấy một dải nhiều chấm tăng âm giữa đoạn ruổ
nhận lồng (A) mỏng và lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng (B). Đầu các mũi
tên chỉ vòng ngoài.
Liềm mạc treo.–
Mạc treo bị kéo vào trong khối lồng cùng với đoạn ruột bị lồng có hình
liềm khi ghi ảnh ở mặt phẳng ngang. Liềm mạc treo tăng tâm nhưng thường
chứa các ổ giảm âm (các hạch bạch huyết, mạch máu, phức hợp manh
tràng-ruột thừa) (Hình. 9). Các hình dạng biến đổi đó thường thấy tại đáy hoặc gần đáy khối lồng (cổ khối lồng).
Hình 9 (a). Các hình dạng biến đổi của liềm mạc treo. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (a)
Siêu âm cắt ngang qua đáy khối lồng thấy the crescent-in-doughnut sign
bị sửa đổi bởi hai nốt bạch huyết (L) (so sánh H. 4 [mặt cắt 3]. 5e,
5f).
Hình 9 (b). Các hình dạng biến đổi của liềm mạc treo. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (b)
Siêu âm cắt ngang qua đáy của khối lồng cho thấy thấy the
crescent-in-doughnut sign bị sửa đổi bởi phức hợp manh tràng-ruột thừa
(mũi tên).
Hình 9 (c). Các hình dạng biến đổi của liềm mạc treo. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (c)
Siêu âm cắt ngang qua đáy của khối lồng cho thấy thấy the
crescent-in-doughnut sign bị sửa đổi do ruột thừa (mũi tên) và các mạch
máu xen vào (các chấm giảm âm).
Lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.–
Lớp trung tâm (của quai ruột bị lồng) bị xẹp lại trong hầu hết các
trường hợp bệnh. Trong những trường hợp hiếm, người ta có thể thấy một
ít dịch trong lòng của lớp này. Thêm vào, với hình ảnh thời gian thực
thì người ta có thể thấy khí hoặc dịch đi trong lòng của lớp này trong
trường hợp lồng ruột không tắc (Hình 10).
Lồng ruột có dịch phúc mạc bị giữ lại
Sự xuất hiện của dịch phúc mạc bị giữ lại
bên trong một khối lồng ruột tương quan có ý nghĩa với thiếu máu cục bộ
và không thể phục hồi được [18]. Thật may, biến chứng này có tỷ lệ thấp
ở các nước phát triển, dưới 15% các trường hợp. Dịch đó phản ánh tổn
thương mạch máu của lớp quặt ra, tụ lại giữa các lớp thanh mạc ở cả hai
lớp của đoạn ruột bị lồng. Mạc treo đóng vai trò như một cái chêm và
ngăn dịch chảy vào khoang phúc mạc.
Trên các lớp cắt ngang của siêu âm, biến
chứng này xuất hiện là dấu hiệu liềm kép (the
double-crescent-in-doughnut sign). Thêm vào với hình liềm bên trong khối
lồng thông thường là một liềm trống âm tương ứng với dịch bị giữ lại (Hình 11).
Trong các giai đoạn tiến triển, quai ruột bị lộn ra có thể trở nên giãn
nhiều khả năng do thiếu máu cục bộ và lượng dịch bị kẹt tăng lên. Giãn
chủ yếu diễn ra ở bờ tự do (đối diện bờ mạc treo); kết quả là sự phân bố
không đối xứng của dịch [18]. Trên siêu âm, dịch phân bố không đối xứng
có thể giả một quai ruột giãn (như closed-loop obstruction, tắc do
xoắn) hoặc nang ruột đôi (duplication cyst) [43]. Trái lại, một lượng
nhỏ dịch tự do trong ổ bụng gặp trong 50% các trường hợp (Hình 12). Sự xuất hiện của riêng dấu hiệu này không liên quan rành mạch với thiếu máu cục bộ hoặc tăng nguy cơ thủng ruột [5, 44, 45].
Hình 12. Dịch phúc mạc
tự do. Siêu âm cắt ngang cho thấy một lượng nhỏ dịch phúc mạc tự do (F)
sát khối lồng có dấu hiệu nhiều vòng đồng tâm. G = túi mật.
Dòng chảy của mạch máu trên siêu âm Doppler
Các báo cáo nghiên cứu thời kỳ đầu gợi ý
rằng không có dòng chảy của máu ở đỉnh của một khối lồng khi siêu âm
Doppler liên quan với hoại tử ruột và là một dấu hiệu của không hồi phục
[15,46,47]. Tiếp theo, một nghiên cứu lớn hơn đã chứng minh rằng khi
dòng chảy của máu không thấy trên siêu âm Doppler thì tỷ lệ tháo lồng
thấp hơn [48]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu đó, hoại tử ruột đã không
tương quan về thống kê với không có tín hiệu Doppler. Sự xuất hiện dòng
chảy của máu trên siêu âm Doppler gợi ý rằng lồng ruột nên được tháo
lồng (Hình 13). Thật không may, siêu âm Doppler không có sẵn 24 giờ trong ngày ở nhiều trung tâm.
Hình 13 (a). Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá lồng ruột. Siêu âm Doppler ở đỉnh (a), giữa (b), và đáy (c) của khối lồng cho thấy dòng chảy của máu bên trong đoạn ruột bị lồng (a, b) và mạc treo (c). Khối lồng ruột này có thể tháo được.
Hình 13 (b). Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá lồng ruột. Siêu âm Doppler ở đỉnh (a), giữa (b), và đáy (c) của khối lồng cho thấy dòng chảy của máu bên trong đoạn ruột bị lồng (a, b) và mạc treo (c). Khối lồng ruột này có thể tháo được.
Hình 13 ( c). Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá lồng ruột. Siêu âm Doppler ở đỉnh (a), giữa (b), và đáy (c) của khối lồng cho thấy dòng chảy của máu bên trong đoạn ruột bị lồng (a, b) và mạc treo (c). Khối lồng ruột này có thể tháo được.
Lồng ruột có các điểm dẫn
Hầu hết các trường hợp lồng ruột trẻ em
là tự phát; trong đó người ta không tìm thấy một bất thường giải phẫu
đóng vai trò như một điểm dẫn (lead point) ngoại trừ hạch bạch huyết bị
phì đại. Các điểm dẫn gây lồng ruột như túi thừa Meckel, nang ruột đôi,
polyp, u (như lymphoma) thì hiếm ở trẻ ẵm ngửa (< 5% các trường hợp).
Các điểm dẫn gây lồng ruột phổ niến hơn ở trẻ sơ sinh (< 30 ngày
tuổi), hoặc trẻ lớn (> 5 tuổi), và các trường hợp chỉ xảy ra ở ruột
non [49]. Thí dụ, lồng ruột non hay gặp trong hội chứng Peutz-Jeghers,
Schonlein-Henoch purpura và sau phẫu thuật.
Mặc dù các điểm dẫn có thể được phát hiện
với nghiên cứu thụt thuốc cản quang [50], chúng dễ bị bỏ qua thậm chí
giảm đi với kỹ thuật này [2,51]. Siêu âm cho phép phát hiện và mô tả
tính chất của các điểm dẫn tốt hơn thụt thuốc cản quang [2,10,52,53].
tại đây
Trả lờiXóa