NGÔI MẶT

NGÔI MẶT
1. Đại cương:
Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, phần mặt thai nhi trình diện trước eo trên của tiểu khung. Đây là một ngôi thai bất thường, chiếm tỉ lệ khoảng 5/1000 các cuộc chuyển dạ. Mốc của ngôi mặt là mỏm cằm.
Ngôi mặt có 2 kiểu cằm-mu (cằm trước) và cằm-cùng (cằm sau) nhưng chỉ có kiểu cằm trước có thể đẻ được với đường kính lọt của ngôi là hạ cằm-thóp trước (9,5 cm), còn kiểu cằm sau nếu trong chuyển dạ ngôi không xoay thành cằm trước thì phải mổ lấy thai vì đường kính sổ là ức-thóp trước quá lớn (15 cm).
2. Nguyên nhân:
Ngôi mặt có thể nguyên phát hoặc thứ phát, xảy ra trong chuyển dạ do đầu cao, bình chỉnh kém, di động dễ.
Các nguyên nhân thường gặp trong ngôi mặt gồm:
2.1. Về phía mẹ:
- Khung chậu hẹp.
- Bất thường ở tử cung: tử cung dị dạng, tử cung lệch sang bên hay đổ trước quá mức, tử cung có u xơ ở eo, tử cung nhẽo do đẻ nhiều lần.
2.2. Về phía thai:
- Thai to, đầu thai to, thai vô sọ làm cho đầu thai không áp chặt được tiểu khung dẫn đến đầu ngửa.
- Bất thường ở cổ hoặc cột sống làm cho thai nhi không cúi được như: khối u ở cổ, bướu cổ, cột sống bị gù.
2.3. Về phía phần phụ của thai:
Rau tiền đạo, dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, đa ối.
3. Chẩn đoán:
3.1. Trong khi có thai:
- Nhìn: không có gì đặc biệt, tử cung vẫn hình trứng hoặc có thể thấy tử cung dị dạng hình tim, tử cung đổ trước quá mức hoặc lệch sang bên.
- Sờ nắn tử cung thấy đầu ở dưới. Các kết quả sờ nắn trong khi có thai rất có giá trị trong chẩn đoán ngôi mặt.
+ Với kiểu cằm sau, nắn thấy dấu hiệu "nhát rìu": có một vùng khuyết sâu giữa bướu chẩm và lưng thai nhi, khó nắn thấy cằm và chân, tay.
+ Với kiểu cằm trước sẽ nắn thấy cằm thai nhi hình móng ngựa, dễ nắn thấy chân, tay; không nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy.
- Nghe tim thai: không có gì đặc biệt, vị trí tim thai ở vùng quanh rốn.
- Thăm âm đạo không có giá trị chẩn đoán vì cổ tử cung chưa mở.
- Chụp X quang thấy hình ảnh cột sống thai nhi ưỡn ngửa, có thể phát hiện thai dị dạng vô sọ hoặc có khối u ở cổ. Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên không có lợi cho thai nên ít được làm.
3.2. Trong khi chuyển dạ:
- Nhìn, nắn và nghe: giống như khi chưa chuyển dạ nhưng khó phát hiện dấu hiệu nhát rìu hơn vì đã có cơn co tử cung.
- Thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở:
+ Khi ối chưa vỡ: đầu ối phồng, ngôi cao, khó chẩn đoán, khi thăm khám cần nhẹ nhàng, tránh làm vỡ ối, dễ gây sa dây rau.
+ Khi ối đã vỡ, cổ tử cung mở rộng: sờ thấy trán với đường khớp giữa 2 xương trán, sống mũi, 2 hố mắt, 2 lỗ mũi, hàm trên, mồm, hàm dưới hình móng ngựa và mỏm cằm là mốc của ngôi. Nếu mặt có bướu huyết thanh, phù nề sẽ gây khó khăn trong chẩn đoán, khi đó dựa vào sờ thấy gốc mũi (không bao giờ bị phù nề) và miệng thai nhi (khi cho ngón tay vào thấy có phản xạ mút nếu thai sống).
3.3. Chẩn đoán thế và kiểu thế:
- Chẩn đoán thế: dựa vào mốc của ngôi ở bên trái hay bên phải của khung chậu. Mốc của ngôi là mỏm cằm, vì đầu thai nhi ngửa hẳn nên mỏm cằm đối diện với lưng. Do đó, khi sờ nắn thấy lưng bên nào thì thế ở bên đối diện: lưng bên phải thì thế trái, lưng bên trái thì thế phải.
- Chẩn đoán kiểu thế: dựa vào mốc của ngôi ở nửa trước hay nửa sau của khung chậu để chẩn đoán kiểu thế, có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là:
+ Cằm - chậu - trái - trước (Ca.C.T.T).
+ Cằm - chậu - phải - sau (Ca.C.P.S).
+ Cằm - chậu - phải trước (Ca.C.P.T).
+ Cằm - chậu - trái - sau (Ca.C.T.S) rất hiếm.
3.4. Chẩn đoán phân biệt:
- Với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông:
Ngôi mặt khi có bướu huyết thanh to cần chẩn đoán phân biệt với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông vì có thể nhầm má với mông thai nhi, khi đó có thể phân biệt miệng với hậu môn bằng cách cho ngón tay vào thăm dò: nếu là mồm sẽ có phản xạ mút, nếu là hậu môn sẽ thấy có phân xu theo tay và không có phản xạ mút.
- Với ngôi trán: trong ngôi trán, thăm âm đạo khi thăm âm đạo cổ tử cung đã mở ta sờ thấy trán, 2 hốc mắt, gốc mũi, 2 lỗ mũi và có thể sờ được cả hàm trên nhưng không bao giờ sờ được cằm.
- Với thai vô sọ: vì không có vòm sọ nên sờ thấy mềm, dễ nhầm với ngôi mặt. Phân biệt bằng cách nắn ngoài không thấy bướu chẩm, chụp X quang không thấy vòm xương sọ.
4. Cơ chế đẻ ngôi mặt:
Trong ngôi mặt, do ngôi thai bình chỉnh không tốt (vì ngôi không tròn đều) nên cổ tử cung xoá mở chậm, dễ bị vỡ ối sớm gây chuyển dạ kéo dài và đẻ khó. Ngôi mặt kiểu cằm sau đẻ khó hơn kiểu cằm trước.
4.1. Cơ chế đẻ kiểu cằm trước:
Thường gặp kiểu cằm - chậu - trái - trước, do đó ở đây sẽ chỉ trình bày cơ chế đẻ kiểu Ca.C.T.T. Trong 3 cực, đẻ đầu là quan trọng nhất, còn đẻ vai và mông không có gì đặc biệt.
Đẻ đầu diễn ra qua 4 thì: lọt, xuống, quay, sổ.
- Lọt: đầu ngửa dần, đi đến ngửa hẳn để có đường kính nhỏ nhất là hạ cằm - thóp trước (9,5 cm) ăn khớp và đi qua đường kính chéo trái của eo trên.
- Xuống và quay: khi cằm xuống, cổ thai nhi ưỡn dài. Dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức cản của các cơ nâng hậu môn, đầu sẽ quay 45 độ ra trước để cằm đến khớp mu, đường kính hạ chẩm cằm trùng với đường kính trước sau của eo dưới (cụt - hạ mu). Khi đó, cổ thai nhi càng ưỡn dài để cho cằm cố định ở bờ dưới khớp mu và chuẩn bị sổ. Còn nếu đầu không quay ra trước mà quay 135 độ ra sau thì phải mổ lấy thai.
- Sổ: khi cằm đã cố định ở bờ dưới khớp mu, đầu bắt đầu cúi dần để cho lần lượt mồm, mũi, thóp trước, trán và cuối cùng là thượng chẩm lướt qua tầng sinh môn sổ ra ngoài. Như vậy thứ tự các đường kính trước sau của đầu là: hạ cằm-thóp trước (9,5 cm), hạ cằm-trán (cm) và cuối cùng là thượng chẩm-cằm là đường kính lớn nhất (13,5 cm) sẽ sổ ra ngoài, cho nên khi sổ thai dễ gây rách tầng sinh môn, do vậy nên cắt nới rộng tầng sinh môn trước khi sổ thai.
4.2. Cơ chế đẻ kiểu cằm sau:
- Kiểu Ca.C.P.S gặp nhiều hơn kiểu Ca.C.T.S.
- Các kiểu cằm sau thường lọt khó khăn vì đầu không ngửa hẳn được, dễ bị vướng vào xương cùng, cổ thai nhi không ưỡn dài được. Do vậy, muốn lọt và xuống được, bắt buộc ngôi phải quay 135 độ về phía trước biến thành kiểu cằm trước.
- Nếu ngôi không quay ra trước, tiểu khung sẽ tiếp nhận đường kính ức - thóp trước của thai nhi (15 cm) quá lớn, ngôi sẽ không lọt và xuống được, cuộc đẻ sẽ bị ngừng lại vì ngôi bị mắc kẹt trong tiểu khung, sẽ dẫn đến doạ vỡ và vỡ tử cung.
Vì vậy, với các kiểu cằm sau, cần theo dõi thật sát, nếu thấy ngôi không quay ra trước phải mổ lấy thai ngay, không để ngôi xuống sâu-mắc kẹt trong tiểu khung. Xu hướng hiện nay người ta chỉ định mổ rộng rãi với ngôi mặt kiểu cằm sau.
5. Tiên lượng:
Ngôi mặt là một ngôi đẻ khó, thời gian chuyển dạ lâu vì ngôi cao, cổ tử cung mở chậm, dễ bị vỡ ối sớm dẫn đến sa dây rau, suy thai, nhiễm khuẩn ối.
5.1. Tiên lượng đối với mẹ:
- Đối với kiểu cằm trước, có thể đẻ được đường âm đạo nếu ngôi quay về cằm - mu, song nguy cơ rách rộng, rách phức tạp tầng sinh môn cao vì đường kính sổ của ngôi lớn (13,5cm).
- Với kiểu cằm sau, nếu ngôi không quay ra trước thì không thể đẻ được đường âm đạo, vì đường kính của ngôi là ức - thóp trước (15 cm), nếu không mổ, có thể dẫn đến vỡ tử cung khi ngôi xuống sâu kẹt trong tiểu khung.
5.2. Tiên lượng đối với thai:
+ Tỉ lệ tử vong sơ sinh đẻ đường âm đạo trong ngôi mặt từ 2% đến 20%.
+ Dễ dẫn đến suy thai, ngạt thai do chuyển dạ lâu, ối vỡ sớm, sa dây rau, nhiễm khuẩn ối.
+ Chấn thương sọ não do lấy thai bằng Forceps.
+ Nếu đẻ được, thai có hiện tượng uốn khuôn, mặt phù nề, tím, thân ưỡn cong.
6. Cách xử trí:
Có thể gặp một trong 3 tình huống sau:
6.1. Ngôi mặt, thai sống:
* Không được dùng thủ thuật xoay thai để biến ngôi mặt thành ngôi chỏm hay ngôi mông vì sẽ gây vỡ tử cung và tổn thương nặng nề cho thai nhi.
* Cần chỉ định mổ lấy thai ngay khi thấy có khó khăn trong tiên lượng đẻ như thai to, khung chậu giới hạn, tiền sử đẻ khó, con hiếm, con so lớn tuổi, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm…Hiện nay, chỉ định mổ lấy thai trong ngôi mặt tại các bệnh viện tương đối rộng, vì đây là ngôi đẻ khó, có nhiều nguy cơ tai biến cho mẹ con.
* Các tài liệu kinh điển có ghi nhận, nếu thai nhỏ, các yếu tố tiên lượng đẻ thuận lợi thì có thể cân nhắc để theo dõi chuyển dạ đẻ đường dưới. Khi đó:
+ Với ngôi mặt kiểu cằm trước: theo dõi chuyển dạ, bảo vệ đầu ối, chờ cổ tử cung mở hết, ngôi tiến triển tốt, đầu ngửa hẳn và xuống, quay ra cằm-mu, cắt nới rộng tầng sinh môn khi thai sổ. Nếu thai không sổ được thì làm Forceps. Nếu ngôi không quay vì đầu không ngửa hẳn, phải giúp cho đầu ngửa thêm bằng cách dùng một tay ấn vào hàm dưới đồng thời một tay ấn vào đáy tử cung để giúp cho ngôi xuống.
+ Với ngôi mặt cằm sau: cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm vỡ ối sớm. Sau khi ối vỡ, nếu ngôi chưa quay thành cằm trước, có thể giúp cho cằm quay từ sau ra trước bằng cách dùng 2 ngón tay đẩy vào xương hàm dưới hoặc quay bằng Forceps. Khi cằm đã quay ra trước, thai sẽ sổ được.
6.2. Ngôi mặt, thai vô sọ: để đẻ tự nhiên, không huỷ thai mà cũng không có chỉ định mổ lấy thai.
6.3. Ngôi mặt, thai chết: chọc sọ, kẹp đỉnh, lấy thai ra bằng đường dưới, kỹ thuật này đòi hỏi vô cảm và hồi sức tốt.


[newpage]
NGÔI TRÁN
1. Đại cương
Ngôi trán là ngôi mà phần trán trình diện trước eo trên- là ngôi trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi mặt, nghĩa là ngôi đầu cúi không tốt hoặc ngửa không tốt. Mốc của ngôi trán là gốc mũi. Tỉ lệ thường gặp khoảng 1-2/1000 các ca đẻ.
Đây là ngôi thai bất thường, không thể đẻ đường âm đạo được vì đường kính của ngôi là thượng chẩm - cằm (13,5 cm) không lọt được qua đường kính chéo của eo trên (12 - 12,5 cm), trừ khi thai quá nhỏ, khung chậu bình thường, hoặc ngôi trán cao lỏng cúi thêm để biến thành ngôi chỏm hoặc ngửa thêm để biến thành ngôi mặt trong chuyển dạ, dưới sức đẩy của cơn co tử cung.
Người ta cũng coi ngôi thóp trước là một loại ngôi trán đặc biệt. Có thể gọi ngôi thóp trước là ngôi trán hơi cúi, thóp trước trình diện trước eo trên, tiên lượng và cách xử trí giống ngôi trán.
2. Nguyên nhân:
Ngôi trán thường là thứ phát, có những yếu tố thuận lợi gây ra ngôi trán trong khi chuyển dạ như sau:
* Về phía mẹ: con rạ đẻ nhiều lần, cơ tử cung nhão; tử cung lệch trục; khung chậu dẹt. Ngôi trán gặp nhiều ở con rạ hơn con so.
* Về phía thai và phần phụ của thai: thai to, đầu dài; rau tiền đạo; dây rau ngắn, quấn cổ; đa ối.
3. Triệu chứng, chẩn đoán
3.1. Trong khi có thai: không thể chẩn đoán được ngôi trán vì ngôi trán chỉ xảy ra khi đã chuyển dạ.
3.2. Trong khi chuyển dạ:
* Chẩn đoán xác định:
- Nhìn không thấy gì đặc biệt.
- Nắn cực dưới tử cung có thể thấy đầu cúi không tốt, sờ thấy bướu chẩm và rãnh gáy.
- Thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở, ối đã vỡ, ngôi xuống thấp cho phép chẩn đoán xác định:
+ Sờ thấy trán ở giữa tiểu khung, có đường khớp giữa 2 xương trán, ở đầu trên là thóp trước với hình trám, đầu dưới là 2 hố mắt, gốc mũi và 2 lỗ mũi, có thể sờ được tới hàm trên nhưng không sờ thấy mồm và cằm thai nhi.
+ Không sờ thấy thóp sau.
* Chẩn đoán thế, kiểu thế:
- Chẩn đoán thế: dựa vào mốc của ngôi ở bên trái hay bên phải của khung chậu. Mốc của ngôi là gốc mũi (không bao giờ bị phù nề), đối diện với lưng. Do đó, khi sờ nắn thấy lưng bên nào thì thế ở bên đối diện.
- Chẩn đoán kiểu thế: dựa vào mốc của ngôi ở nửa trước hay nửa sau của khung chậu để chẩn đoán kiểu thế, có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là:
+ Mũi - chậu - trái - trước (M.C.T.T).
+ Mũi - chậu - phải - sau (M.C.P.S).
+ Mũi - chậu - phải trước (M.C.P.T).
* Chẩn đoán phân biệt:
- Với ngôi chỏm: trong ngôi chỏm sẽ sờ thấy thóp sau hình tam giác, không sờ được gốc mũi.
- Với ngôi mặt: trong ngôi mặt sờ thấy cả trán, gốc mũi, mồm và cằm (mốc của ngôi), còn trong ngôi trán có thể sờ được từ trán tới hàm trên nhưng không bao giờ sờ thấy miệng và cằm thai nhi.
- Với ngôi thóp trước: là ngôi trán hơi cúi, mốc của ngôi là thóp trước; do gốc mũi ở gần bờ của khung chậu nên chỉ có thể sờ được thóp trước, trán, gốc mũi mà không sờ được tới hàm trên.
4. Cơ chế đẻ ngôi trán
* Khi thai đủ tháng, trọng lượng thai trung bình hoặc thai to, ngôi trán không thể đẻ được đường âm đạo vì đường kính của ngôi quá lớn (thượng chẩm - cằm 13,5 cm) không lọt qua eo trên được, phải mổ lấy thai.
* Khi trọng lượng thai rất nhỏ, khung chậu bình thường, ngôi trán có thể đẻ được đường âm đạo nhưng khó khăn hơn ngôi chỏm. Vì vậy cần nghiên cứu cơ chế đẻ ngôi trán trong trường hợp này.
Do các đường kính lọt của đầu thai to hơn các đường kính của eo trên nên muốn lọt được đầu thai nhi phải lọt không đối xứng, hoặc là đầu cúi hơn để cho bướu chẩm lọt trước và khối mặt lọt sau hoặc ngược lại.
Nếu lọt được, xuống và quay cũng rất chậm và khó khăn. Khi mũi đã ở bờ dưới khớp mu, chẩm ở trong hõm xương cùng, thai bắt đầu sổ. Cơ chế sổ ngôi trán gần giống cơ chế sổ chẩm-cùng trong ngôi chỏm (đầu phải cúi rồi ngửa). Khi hàm trên cố định ở dưới khớp mu, đầu cúi dần để các phần mũi, trán, thóp trước, chẩm, hạ chẩm lần lượt sổ ra ngoài. Sau đó đầu phải ngửa dần để miệng và cằm sổ ra khỏi khớp mu. Khi sổ dễ gây rách tầng sinh môn, vì vậy cần cắt nới rộng tầng sinh môn trước khi thai sổ. Sau sổ, kiểm tra thai thường thấy có hiện tượng uốn khuôn rất nhiều, trán nhô cao và đầu dài theo đường kính chẩm-cằm.
5. Tiên lượng:
Tiên lượng cho mẹ và con trong ngôi trán phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn. Nếu chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời, tiên lượng tốt cho cả mẹ và con. Nếu phát hiện muộn, xử trí không kịp thời, tiên lượng sẽ xấu.
* Về phía thai: tỉ lệ tử vong cho thai cao, khoảng 40%. Thai chết vì bị kẹt trong tiểu khung, sa dây rau, xuất huyết não-màng não…
* Về phía mẹ: vỡ tử cung thường xảy ra khi ngôi bị mắc kẹt trong tiểu khung, có thể dẫn đến tử vong mẹ. Khi sổ thai dễ gây rách phức tạp âm đạo, tầng sinh môn; dễ gây nhiễm khuẩn, rò bàng quang-âm đạo sau đẻ.
6. Thái độ xử trí
6.1. Khi thai nhi còn sống:
* Với ngôi trán cao lỏng, chưa cố định:
Thái độ xử trí là chờ đợi và theo dõi với hi vọng dưới tác dụng đẩy của cơn co tử cung có thể ngôi trán cao lỏng sẽ cúi thêm-biến thành ngôi chỏm hoặc ngửa thêm-biến thành ngôi mặt trong quá trình chuyển dạ.
* Với ngôi trán cố định:
- Khi đã chẩn đoán xác định là ngôi trán cố định, thai đủ tháng, dù cổ tử cung mở hết hoặc chưa mở hết, miễn là thai nhi còn sống, đều phải mổ lấy thai (chỉ định mổ là tuyệt đối).
- Một số trường hợp thai quá nhỏ (kém phát triển), hoặc thai non tháng, khung chậu rộng rãi, ngôi trán có thể đẻ được đường âm đạo, song nguy cơ suy thai-ngạt thai và rách tầng sinh môn cao.
* Nếu ngôi trán bị mắc kẹt trong tiểu khung (vì đầu đã lọt và xuống):Đây là biến chứng chính của ngôi trán, xảy ra khi chẩn đoán muộn hoặc thiếu sự theo dõi trong chuyển dạ.
Trên lâm sàng thấy sản phụ vật vã và đau dữ dội, cơn co tử cung mau, tử cung tăng trương lực; thăm âm đạo sờ thấy bướu huyết thanh to ở trán, dễ nhầm là ngôi chỏm đang xuống.
Xử trí: phải mổ lấy thai ngay, trường hợp này kéo được đầu lên cũng không dễ dàng, vì vậy cần theo dõi sát chuyển dạ không được để xảy ra biến chứng mắc kẹt đầu trong tiểu khung.
6.2. Nếu thai nhi đã chết: huỷ thai qua đường dưới bằng kỹ thuật chọc sọ-kẹp đỉnh, kỹ thuật này đòi hỏi vô cảm và hồi sức tốt, nguy cơ vỡ tử cung cao. Nếu vỡ tử cung, chỉ định mổ rồi tuỳ theo thương tổn mà khâu lỗ thủng hay cắt tử cung. Không được làm kỹ thuật này khi có dấu hiệu doạ vỡ tử cung.

[newpage]
NGÔI NGANG
1. Đại cương
Ngôi ngang là ngôi mà thai không nằm theo trục dọc mà nằm ngang trong tử cung.
Trong ngôi ngang, không phải lúc nào 2 cực đầu và mông cũng đều ngang nhau mà thường một cực ở hố chậu, còn cực kia ở vùng hạ sườn (thai nằm chếch trong tử cung).
Khi chuyển dạ thực sự, vai sẽ trình diện trước eo trên nên người ta còn gọi ngôi ngang là ngôi vai. Mốc của ngôi là mỏm vai.
Ngôi ngang là ngôi không thể đẻ được khi thai sống, đủ tháng hoặc gần đủ tháng, nên không có cơ chế đẻ. Tỉ lệ ngôi ngang chiếm 0,3%-0,5% các cuộc chuyển dạ.
2. Nguyên nhân
2.1. Về phía mẹ:
- Tử cung nhão do mẹ đẻ nhiều lần, thai ở tư thế ngang không thể bình chỉnh về tư thế dọc được.
- Tử cung dị dạng ở người đẻ con so: tử cung 2 sừng, tử cung có vách ngăn, tử cung có đường kính ngang lớn hơn bình thường.
- Khung chậu hẹp.
- Khối u tiền đạo: u xơ tử cung vùng eo, u nang buồng trứng…
2.2. Về phía thai:
- Trong thai đôi, sau khi thai một sổ, thai thứ hai ở tư thế ngang.
- Thai non tháng, thai chết lưu.
2.3. Về phía phần phụ của thai:
- Đa ối làm cho ngôi thai không cố định trong tử cung.
- Rau tiền đạo, dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, làm cho thai nhi bình chỉnh không tốt.
Trong các nguyên nhân trên, thường gặp nhất là con rạ đẻ nhiều lần, con so tử cung dị dạng, rau tiền đạo.
3. Triệu chứng, chẩn đoán:
3.1. Trong khi có thai: chẩn đoán ngôi ngang dựa vào:
* Tiền sử sản khoa: chửa đẻ nhiều lần, có thể đã có lần ngôi ngang.
* Nhìn: tử cung bè ngang.
* Sờ nắn:
- Nắn cực dưới tử cung (trên mu): tiểu khung rỗng, không thấy cực đầu hay mông.
- Nắn 2 bên: một bên thấy đầu (khối tròn đều, cứng, bập bềnh) ở mạn sườn hoặc ở hố chậu; bên kia nắn thấy cực mông (khối tròn không đều, to hơn đầu, chỗ rắn chỗ mềm) ở mạn sườn hoặc hạ sườn.
- Nắn giữa 2 cực đầu và mông sẽ thấy lưng là một diện phẳng (nếu lưng ở phía trước) hoặc thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng ở phía sau).
* Nghe tim thai: vị trí nghe tim thai tuỳ thuộc vào vị trí của cực đầu, là nơi sờ thấy mỏm vai. Tim thai sẽ nghe thấy rất rõ nếu lưng nằm ở phía trước.
* Thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng.
3.2. Khi chuyển dạ:
* Hỏi tiền sử, nhìn, sờ nắn như trong khi có thai nhưng nắn khó hơn vì đã có cơn co tử cung.
* Thăm âm đạo:
- Khi ối chưa vỡ thấy ối phồng, tiểu khung rỗng, cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm ối vỡ sớm.
- Khi ối đã vỡ: sờ được mỏm vai, các xương sườn và hố nách. Khi biết vị trí hố nách bên nào tức là biết được vai và do đó biết được đầu ở bên đó.
3.3. Chẩn đoán thế, kiểu thế:
* Chẩn đoán thế: Khác với ngôi chỏm, trong ngôi vai, người ta không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế, vì dù vai ở bên phải hay trái, lưng thai nhi vẫn có thể ở trước hay ở sau. Thường dựa vào đầu ở bên nào tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế.
* Chẩn đoán kiểu thế:
Ngôi vai có 4 kiểu thế sắp xếp theo thứ tự thường gặp như sau:
- Vai - chậu - trái - trước.
- Vai - chậu - phải - trước.
- Vai - chậu - phải - sau.
- Vai - chậu - trái - sau.
Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố: đầu ở bên nào, tên mỏm vai lọt hay tên của tay thai nhi thò ra lưng trước hay lưng sau. Thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ, có thể dựa vào đầu và lưng hay vai và lưng để chẩn đoán . Ví dụ: đầu trái, lưng trước thì kiểu thế là vai-chậu-trái-trước.
Trong trường hợp sờ thấy tay thai nhi sa xuống âm đạo hay sa ra ngoài âm hộ, lúc đó dựa vào bàn tay để chẩn đoán kiểu thế. Người ta gọi là dấu hiệu "ngón tay cái": đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi của mẹ, nếu đùi người mẹ là đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, đùi mẹ là đùi phải, tay thai nhi là tay phải.
3.4. Chẩn đoán phân biệt:
* Ngôi đầu sa chi: trường hợp này đầu thai thường cao, khi sờ thấy tay thai nhi bị sa, phải tìm xem ở eo trên có đầu thai hay không. Với ngôi ngang, không sờ thấy đầu thai nhi ở eo trên.
* Ngôi ngược hoàn toàn: sờ thấy đỉnh xương cùng dễ nhầm với mỏm vai, nhưng không sờ thấy hõm nách và các sườn thai nhi như trong ngôi ngang.
4. Cơ chế đẻ:
Ngôi ngang không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết lưu khi còn non tháng, các phần thai đã mềm nhũn làm cho thân thai nhi dễ gập lại, với khung chậu rộng rãi, thai có thể bị đẩy ra ngoài qua đường âm đạo. Khi lọt, thai phải gập đôi người lại cho vai và lưng xuống trước, rồi đến mông lọt và xuống. Sau khi mông đã sổ được thì phần còn lại của thai nhi sẽ sổ như trong ngôi ngược, đầu ra cuối cùng.
5. Tiến triển và tiên lượng:
Nếu ngôi ngang không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng:
* Ngôi vai buông trôi: chuyển dạ kéo dài, ối vỡ, tử cung co cứng, sa tay trong âm đạo hoặc ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa dây rau.
* Thai suy, thai chết: tử cung co bóp vào thai liên tục, dây rau bị sa, làm cho tuần hoàn tử cung-rau-thai bị cản trở, thai suy nhanh chóng nếu không được xử trí dẫn đến chết thai, thai càng to càng suy và chết nhanh.
* Doạ vỡ và vỡ tử cung: khi ngôi vai buông trôi nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến doạ vỡ rồi vỡ tử cung.
* Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn tử cung do ối non, vỡ sớm.
6. Xử trí:
6.1. Trong khi có thai:
- Thai phụ phải được khám định kỳ, trong 3 tháng cuối, khi phát hiện ngôi ngang, cần khuyên thai phụ nằm nghỉ ngơi, đặc biệt vào tháng cuối, nên nằm viện theo dõi, đề phòng ối vỡ non, ối vỡ sớm.
- Thủ thuật xoay thai ngoài (biến ngôi ngang thành ngôi dọc) trước kia áp dụng với con rạ nhưng có thể gây tai biến tổn thương cho thai hoặc rau bong non, do vậy ngày nay người ta hầu như không áp dụng.
6.2. Trong khi chuyển dạ:
* Nếu thai còn sống:
- Với con so: mổ lấy thai ngay khi phát hiện ngôi ngang để đề phòng vỡ tử cung, tuyệt đối không được làm thủ thuật nội xoay thai vì rất nguy hiểm cho cả mẹ và thai.
- Với con rạ: kinh điển người ta có sử dụng thủ thuật nội xoay thai khi có đủ điều kiện (thai không to, khung chậu bình thường, cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ hoặc mới vỡ, không có thiểu ối, âm đạo rộng rãi, tầng sinh môn mềm mại, tiền sử đẻ dễ), khi đó tiến hành nội xoay thai thành ngôi ngược và đại kéo thai. Nếu không đủ điều kiện nội xoay thai thì mổ lấy thai. Ngày nay, người ta mổ lấy thai là chính vì nội xoay thai có nhiều tai biến, trừ một số trường hợp đặc biệt như thai quá nhỏ hoặc trong sinh đôi sau khi thai thứ nhất đã sổ, thai thứ hai là ngôi ngang thì người ta mới tiến hành thủ thuật này.
* Nếu thai nhi đã chết:
Kinh điển: sử dụng thủ thuật cắt thai qua cột sống nhưng cũng khó thực hiện và nguy hiểm. Hiện nay mặc dù thai chết người ta vẫn mổ lấy thai.
* Ngôi ngang có biến chứng:
- Nhiễm khuẩn ối do vỡ ối non, vỡ ối sớm:
+ Mổ dọc thân tử cung lấy thai, tiếp theo cắt tử cung bán phần.
+ Dùng kháng sinh mạnh, liều cao, phổ rộng, hồi sức tốt.
- Vỡ tử cung:
+ Mổ lấy thai, tuỳ điều kiện có thể khâu lỗ thủng hoặc cắt tử cung bán phần.
+ Hồi sức tốt trước, trong và sau mổ: truyền dịch, truyền máu, kháng sinh mạnh, phổ rộng đề phòng viêm phúc mạc.

Sa sinh dục

0 Bình luận

1. ĐẠI CƯƠNG
Sa sinh dục còn gọi là sa tử cung, nhưng gọi sa sinh dục thì đúng hơn, vì trong nhiều trường hợp không những chỉ sa tử cung, mà còn sa cả thành trước âm đạo kèm theo có sa bàng quang và sa cả thành sau âm đạo kèm theo trực tràng.
Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt nam, nhất là phụ nữ ở nông thôn, trong lứa tuổi từ 40 – 50 trở lên chiếm khoảng 5 – 8%.
Đây là bệnh không nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động của phụ nữ. Bệnh thường gặp ở những người chửa đẻ nhiều, đẻ quá sớm, quá dày và những lần đẻ trước không không được đỡ đẻ an toàn, đúng kỹ thuật.
2. CƠ CHẾ SINH BỆNH - NGUYÊN NHÂN
2.1. Cơ chế giữ tử cung không sa
Bình thường, tư thế tử cung trong hố chậu là gập trước, thân tử cung hợp với cổ tử cung một góc 120 độ, tử cung hợp với trục âm đạo thành một góc 90 độ.
Các tổ chức và dây chằng giữ cho tử cung ở tư thế bình thường gồm:
- Tổ chức cơ: các cơ hoành chậu hông trong đó quan trọng nhất là cơ nâng hậu môn.
- Các dây chằng: dây chằng tử cung-cùng, dây chằng tròn, dây chằng rộng.
- Tổ chức liên kết dưới phúc mạc và trên cơ nâng hậu môn, các tổ chức này kết lại thành những vách ràng buộc các tạng với nhau, với thành chậu và đáy chậu.
Hệ thống dây chằng chỉ có giá trị tương đối, quan trọng nhất để giữ tử cung là các vách âm đạo và tầng sinh môn.
Do âm đạo hợp với tử cung một góc 90 độ, nên khi người phụ nữ đứng, dưới áp lực trong ổ bụng, tử cung không những không sa vào âm đạo mà còn có tác dụng đóng kín hoành chậu, tầng sinh môn với các cơ, các màng cơ.
2.2. Cơ chế dẫn đến sa sinh dục
Những thay đổi sau có thể dẫn đến sa sinh dục:
- Sự thay đổi tư thế tử cung: những tử cung ở tư thế đổ sau hoặc trung gian làm cho thân và cổ tử cung trên cùng một trục với âm đạo, dưới áp lực trong ổ bụng dễ làm cho tử cung và âm đạo sa ra ngoài.
- Sự thay đổi các tổ chức của đáy châu: là nguyên nhân chính gây ra sa sinh dục. Ví dụ: cơ nâng hậu môn bị rách, các màng cơ bị giãn mỏng và yếu, nút thớ trung tâm bị phá huỷ. Những thay đổi này làm sa thành âm đạo rồi sẽ dẫn đến sa tử cung.
2.3. Nguyên nhân sa sinh dục
- Chửa đẻ nhiều lần, đẻ dày, đẻ không được đỡ đẻ an toàn đúng kỹ thuật, rách tầng sinh môn không khâu.
- Lao động nặng hoặc quá sớm sau đẻ làm tăng áp lực ổ bụng, đè vào đáy chậu còn mềm yếu dễ gây nên sa sinh dục.
- Các nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên: mang vác, gánh gồng nặng, táo bón trường diễn, ho kéo dài, những người bán hàng rong thường xuyên ngồi bệt trên lề đường…
- Rối loạn dinh dưỡng ở người già, hệ thống treo và nâng đỡ tử cung suy yếu.
- Ngoài ra có thể do cơ địa bẩm sinh ở người chưa đẻ lần nào.
3. GIẢI PHẪU BỆNH
3.1. Sa sinh dục ở người đẻ nhiều lần
Thời gian đầu thường là sa thành trước hoặc thành sau âm đạo, sau đó kéo theo sa tử cung, cổ tử cung.
* Mức độ và thành phần của khối sa sinh dục: dựa vào vị trí sa của cổ tử cung so với âm hộ chia làm 3 độ sa sinh dục.
- Sa sinh dục độ I:
+ Sa thành trước âm đạo, kèm theo sa bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, nếu sa nhiều kéo theo sa cả trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thấp trong âm đạo nhưng chưa tới âm hộ.
- Sa sinh dục độ II:
+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm sa trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thập thò âm hộ.
- Sa sinh dục độ III:
+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm theo sa trực tràng.
+ Tử cung, cổ tử cung sa thấp, cổ tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ.
* Các thương tổn phối hợp:
- Cổ tử cung thường viêm loét, phì đại do bị cọ sát lâu ngày với quần bệnh nhân.
- Tử cung thường teo nhỏ do người già đã mãn kinh, song một số trường hợp có thể có u xơ tử cung hoặc u nang buồng trứng kết hợp.
- Tầng sinh môn thường có vết rách cũ không được khâu tại điểm 6 giờ, cơ tầng sinh môn mềm nhão, suy yếu.
- Một số trường hợp có sỏi bàng quang, viêm bàng quang, xuất huyết bàng quang - hậu quả của ứ trệ nước tiểu lâu ngày do niệu đạo bị gập.
3.2. Sa sinh dục ở người chưa đẻ lần nào
Thường là sa tử cung đơn thuần, cổ tử cung dài, thò ra ngoài âm đạo, thành âm đạo không bị sa.
4. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN
4.1. Triệu chứng
* Cơ năng: Triệu chứng cơ năng tuỳ thuộc mức độ sa nhiều hay ít, thời gian sa mới hay đã lâu, sa đơn thuần hay còn có tổn thương phối hợp. Các triệu chứng cơ năng của sa sinh dục gồm có:
- Khối sa lồi ở vùng âm hộ, tầng sinh môn:
+ Ban đầu kích thước khối sa nhỏ, sa không thường xuyên, xuất hiện khi lao động hoặc đi lại nhiều, nằm nghỉ thì khối sa tụt vào trong âm đạo hoặc tự đẩy lên được.
+ Càng về sau khối sa càng to, sa thường xuyên, không đẩy lên được nữa.
- Tức nặng bụng dưới, cảm giác vướng víu khó chịu vùng âm hộ - tầng sinh môn, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày của BN.
- Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện (do bàng quang và niệu đạo bị sa): Đái khó, đái buốt, són đái, đái ra máu khi có viêm bàng quang hoặc có sỏi bàng quang hình thành do sự ứ trệ nước tiểu lâu ngày. Đôi khi bệnh nhân đến viện vì bí đái cấp.
- Rối loạn đại tiện (do sa trực tràng): đại tiện khó, táo bón, BN hay có cảm giác mót rặn, tức nặng vùng hậu môn. Các triệu chứng này ít gặp hơn so với rối loạn tiểu tiện.
- Chảy máu, dịch từ cổ tử cung do cổ tử cung bị viêm nhiễm, cọ sát.
- Sa sinh dục ở người trẻ có thể vẫn có thai nhưng dễ bị sảy thai hoặc đẻ non.
* Thực thể: Cần thăm khám cẩn thận, tỉ mỉ:
+ Đánh giá kích thước, mức độ và các thành phần trong khối sa sinh dục:
- Kích thước khối sa sinh dục có thể to nhỏ khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ và thời gian sa sinh dục. Nếu có bí đái, phải thông tiểu để đánh giá kích thước khối sa sinh dục được chính xác.
- Mức độ sa sinh dục: có 3 độ như đã nói ở trên.
- Các thành phần trong khối sa sinh dục: thường là sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (có thể kèm sa trực tràng), sa cổ tử cung và thân tử cung. Cần đánh giá cổ tử cung có tổn thương viêm loét, phì đại hay không?
+ Cho bệnh nhân ngồi rặn hoặc ho để khối sa sinh dục xuất hiện rõ hơn (nếu sa không thường xuyên).
+ Khám tiểu khung: đẩy khối sa vào âm đạo, thực hiện thao tác thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng để đánh giá kích thước, độ di động của tử cung và hai phần phụ, đánh giá mức độ dính của chúng trong trường hợp có vết mổ cũ, từ đó tiên lượng và dự kiến phương pháp phẫu thuật.
+ Thăm trực tràng: mục đích để đánh giá mức độ sa trực tràng và độ dày của phên trực tràng - âm đạo giúp cho việc thực hiện phẫu thuật an toàn, đề phòng tổn thương trực tràng.
+ Đánh giá tình trạng tầng sinh môn và cơ nâng hậu môn.
* Toàn thân: cần khám phát hiện các bệnh lý toàn thân như bệnh tim, phổi mãn tính, huyết áp cao… để điều trị nội khoa ổn định trước khi phẫu thuật sa sinh dục.
4.2. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định:
- Đặc điểm của bệnh là thường gặp ở người từ 40 – 50 tuổi trở lên, bệnh tiến triển chậm, có thể từ vài năm đến hàng chục năm.
- Tiền sử thường đẻ nhiều, đẻ dày, không được đỡ đẻ an toàn, sau đẻ lao động nặng sớm.
- Triệu chứng cơ năng gồm khối sa vùng âm hộ, tức nặng bụng dưới, kèm theo có thể có rối loạn đại, tiểu tiện.
- Khám thực thể xác định kích thước, mức độ, nội dung khối sa; tình trạng tầng sinh môn; đánh giá vùng tiểu khung có khối u, có dính hay không?.
* Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán sa sinh dục thường dễ, dẫu sao chúng ta cũng nên chú ý tới hai bệnh dễ nhầm với sa sinh dục, đó là:
- Lộn tử cung.
- Cổ tử cung dài và phì đại đơn thuần.

[newpage]
5. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG
5.1. Tiến triển
Nói chung, sa sinh dục tiến triển chậm. Theo thời gian, nếu không được xử trí thì ngày càng sa nhiều hơn, mức độ sa nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào tuổi tác và mức độ lao động nặng hay nhẹ.
5.2. Biến chứng
Các biến chứng do sa sinh dục gây nên gồm:
- Viêm loét, chảy máu cổ tử cung kéo dài (do bị cọ sát), làm cho việc vệ sinh chăm sóc hàng ngày rất bất tiện.
- Thành âm đạo sa dễ bị viêm, khô, rát, có thể xuất huyết do bị cọ sát; người bệnh đau đớn khó chịu, mất dần khả năng sinh hoạt tình dục.
- Tử cung – phần phụ dễ bị viêm ngược dòng do viêm cổ tử cung.
- Bàng quang và niệu đạo bị sa (theo thành trước âm đạo) gây rối loạn tiểu tiện, bí đái, lâu ngày dẫn đến viêm bàng quang, sỏi bàng quang, xuất huyết bàng quang, rò bàng quang - âm đạo, thận ứ niệu.
- Khi thành sau âm đạo sa nhiều sẽ kéo theo sa trực tràng gây rối loạn đại tiện (ỉa khó, mót rặn, són phân…).
6. ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC
6.1. Điều trị nội khoa
* Chỉ định:
- Với sa sinh dục độ I.
- Sa độ II, III nhưng bệnh nhân quá già, hoặc có bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật, hoặc bệnh nhân quá trẻ.
* Cách điều trị:
- Cho đeo dụng cụ đỡ tử cung bằng chất dẻo (pessarium).
- Dùng Estrogen tác dụng đơn thuần ở âm đạo.
- Thể dục liệu pháp.
- Ngâm tầng sinh môn và khối sa sinh dục hàng ngày trong các dung dịch sát trùng, nước chè xanh, nước sắc lá trầu không có tác dụng làm săn se niêm mạc âm đạo, chống viêm.
- Điều trị các biến chứng nếu có.
6.2. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu trong điều trị sa sinh dục.
6.2.1. Chỉ định
Sa sinh dục độ II và độ III, nghĩa là những trường hợp sa sinh dục có triệu chứng cơ năng mới cần phẫu thuật.
6.2.2. Nguyên tắc
Các phẫu thuật sa sinh dục rất nhiều nhưng nguyên tắc chung để chọn lựa phẫu thuật như sau:
* Phẫu thuật sa sinh dục nên tiến hành theo đường âm đạo hơn là đường bụng.
* Các phẫu thuật nhằm phục hồi lại hệ thống đỡ tử cung (tức là làm lại thành trước âm đạo, thành sau âm đạo, khâu chặt lại cơ nâng hậu môn, khâu treo bàng quang) cho kết quả tốt hơn là phẫu thuật phục hồi lại các dây chằng tử cung (như treo dây chằng tròn vào thành bụng, treo tử cung vào ụ nhô).
* Trước phẫu thuật cần đánh giá đầy đủ các yếu tố sau:
- Tuổi, thể trạng và các bệnh lý toàn thân:
+ Bệnh nhân sa sinh dục thường cao tuổi nên thể trạng thường không tốt, có thể quá béo, quá gầy; có thể có các bệnh toàn thân như thiếu máu, bệnh tim mạch, hô hấp, huyết áp cao, tiểu đường…Đôi khi các yếu tố này sẽ là yếu tố chống chỉ định mổ hoặc cần điều trị trước khi mổ.
+ Không nên mổ cho những bệnh nhân quá trẻ hoặc quá già, trừ khi sa quá nhiều và thể trạng cho phép.
- Mức độ sa sinh dục.
- Ảnh hưởng của sa sinh dục đến các cơ quan lân cận: tình trạng sa bàng quang, sa trực tràng; rối loạn tiểu tiện, đại tiện?.
- Tình trạng âm đạo, cổ tử cung bình thường hay viêm nhiễm. Nếu có viêm cổ tử cung, âm đạo cần đặt thuốc và vệ sinh hàng ngày trước mổ.
- Tử cung, hai phần phụ có u cục không?.
- Bụng có vết mổ cũ không? tiên lượng mức độ dính vùng tiểu khung?.
- Bệnh nhân còn nhu cầu sinh đẻ không? còn quan hệ tình dục không?.
- Điều kiện trang bị của cơ sở y tế và trình độ phẫu thuật viên.
6.2.3. Một số phẫu thuật thông thường
* Các phẫu thuật bảo tồn âm đạo:
· Phẫu thuật Manchester:
- Chỉ định:
+ Phụ nữ trẻ, sa sinh dục độ II.
+ Người già, sa sinh dục độ II, không có điều kiện thực hiện PT Crossen hoặc cắt tử cung hoàn toàn đường bụng.
- Kỹ thuật:
+ Cắt cổ tử cung.
+ Sửa chữa thành trước âm đạo sa.
+ Khâu treo bàng quang và khâu ngắn dây chằng Mackenroth.
+ Sửa chữa thành sau âm đạo sa, khâu chặt lại cơ nâng hậu môn.
+ Tái tạo lại tầng sinh môn.
· Phẫu thuật Crossen:
- Chỉ định: phương pháp này chủ yếu dùng cho người cao tuổi, từ 40 tuổi trở lên và sa sinh dục độ III.
- Kỹ thuật:
+ Cắt tử cung đường âm đạo.
+ Sửa chữa thành trước âm đạo sa.
+ Khâu treo bàng quang.
+ Sửa chữa thành sau âm đạo sa, khâu chặt lại cơ nâng hậu môn.
+ Tái tạo lại tầng sinh môn.
· Phẫu thuật Ameline – Huguier:
Khâu treo tử cung vào mỏm nhô bằng một vạt da hay chất liệu tổng hợp, chỉ định cho những bệnh nhân trẻ bị sa sinh dục độ II, độ III.· Phẫu thuật Shirodkar:
Làm ngắn dây chằng tử cung – cùng và đính nó vào eo trước tử cung, áp dụng cho người trẻ chưa sinh đẻ bị sa sinh dục độ II.
* Các phẫu thuật làm bít âm đạo:
- Chỉ định: sa sinh dục độ II hoặc độ III, bệnh nhân già trên 60 tuổi, không còn quan hệ tình dục nữa, cần được sự đồng ý của cả hai vợ chồng.
- Một số phẫu thuật bít âm đạo:
+ Phương pháp Lefort: khâu kín âm đạo lại, là phương pháp đơn giản nhất.
+ Phương pháp Labharth: xén bớt thành âm đạo sa, khâu bít âm đạo, tái tạo tầng sinh môn.
+ Phương pháp Rouhier: cắt tử cung hoàn toàn rồi khâu kín âm đạo lại.
6.2.4. Theo dõi, chăm sóc sau mổ
Đây là việc làm khá quan trọng đối với sa sinh dục, giúp người bệnh nhanh hồi phục, tránh các biến chứng sau mổ.
- Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
- Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo và chảy máu trong ổ bụng (nếu có cắt tử cung).
- Theo dõi, chăm sóc ống thông bàng quang tránh tắc ống và đề phòng nguy cơ viêm bàng quang ngược dòng.
- Chế độ dinh dưỡng: cho ăn lỏng sớm, vận động sớm sau mổ. Những ngày sau cần ăn đủ chất dinh dưỡng, chất dễ tiêu, uống đủ nước.
- Chế độ vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn hàng ngày bằng dung dịch betadin phụ khoa hoặc các dung dịch sát trùng.
7. DỰ PHÒNG SA SINH DỤC
- Không nên đẻ sớm quá, đẻ nhiều quá, đẻ dày quá. Phải đẻ ở nơi có điều kiện đỡ đẻ an toàn, đỡ đẻ đúng kỹ thuật.
- Không nên để chuyển dạ quá dài, không để rặn đẻ quá lâu.
- Các thủ thuật sản khoa phải làm đúng chỉ định, đúng kỹ thuật và đủ điều kiện tránh gây sang chấn cho âm đạo và tầng sinh môn.
- Nếu rách tầng sinh môn, dù nhỏ cũng phải khâu lại.
- Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng.
Cần phát hiện và điều trị sớm các bệnh mãn tính gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên (táo bón trường diễn, ho kéo dài…) là nguyên nhân dẫn đến

NGÔI MẶT

NGÔI MẶT
1. Đại cương:
Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, phần mặt thai nhi trình diện trước eo trên của tiểu khung. Đây là một ngôi thai bất thường, chiếm tỉ lệ khoảng 5/1000 các cuộc chuyển dạ. Mốc của ngôi mặt là mỏm cằm.
Ngôi mặt có 2 kiểu cằm-mu (cằm trước) và cằm-cùng (cằm sau) nhưng chỉ có kiểu cằm trước có thể đẻ được với đường kính lọt của ngôi là hạ cằm-thóp trước (9,5 cm), còn kiểu cằm sau nếu trong chuyển dạ ngôi không xoay thành cằm trước thì phải mổ lấy thai vì đường kính sổ là ức-thóp trước quá lớn (15 cm).
2. Nguyên nhân:
Ngôi mặt có thể nguyên phát hoặc thứ phát, xảy ra trong chuyển dạ do đầu cao, bình chỉnh kém, di động dễ.
Các nguyên nhân thường gặp trong ngôi mặt gồm:
2.1. Về phía mẹ:
- Khung chậu hẹp.
- Bất thường ở tử cung: tử cung dị dạng, tử cung lệch sang bên hay đổ trước quá mức, tử cung có u xơ ở eo, tử cung nhẽo do đẻ nhiều lần.
2.2. Về phía thai:
- Thai to, đầu thai to, thai vô sọ làm cho đầu thai không áp chặt được tiểu khung dẫn đến đầu ngửa.
- Bất thường ở cổ hoặc cột sống làm cho thai nhi không cúi được như: khối u ở cổ, bướu cổ, cột sống bị gù.
2.3. Về phía phần phụ của thai:
Rau tiền đạo, dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, đa ối.
3. Chẩn đoán:
3.1. Trong khi có thai:
- Nhìn: không có gì đặc biệt, tử cung vẫn hình trứng hoặc có thể thấy tử cung dị dạng hình tim, tử cung đổ trước quá mức hoặc lệch sang bên.
- Sờ nắn tử cung thấy đầu ở dưới. Các kết quả sờ nắn trong khi có thai rất có giá trị trong chẩn đoán ngôi mặt.
+ Với kiểu cằm sau, nắn thấy dấu hiệu "nhát rìu": có một vùng khuyết sâu giữa bướu chẩm và lưng thai nhi, khó nắn thấy cằm và chân, tay.
+ Với kiểu cằm trước sẽ nắn thấy cằm thai nhi hình móng ngựa, dễ nắn thấy chân, tay; không nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy.
- Nghe tim thai: không có gì đặc biệt, vị trí tim thai ở vùng quanh rốn.
- Thăm âm đạo không có giá trị chẩn đoán vì cổ tử cung chưa mở.
- Chụp X quang thấy hình ảnh cột sống thai nhi ưỡn ngửa, có thể phát hiện thai dị dạng vô sọ hoặc có khối u ở cổ. Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên không có lợi cho thai nên ít được làm.
3.2. Trong khi chuyển dạ:
- Nhìn, nắn và nghe: giống như khi chưa chuyển dạ nhưng khó phát hiện dấu hiệu nhát rìu hơn vì đã có cơn co tử cung.
- Thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở:
+ Khi ối chưa vỡ: đầu ối phồng, ngôi cao, khó chẩn đoán, khi thăm khám cần nhẹ nhàng, tránh làm vỡ ối, dễ gây sa dây rau.
+ Khi ối đã vỡ, cổ tử cung mở rộng: sờ thấy trán với đường khớp giữa 2 xương trán, sống mũi, 2 hố mắt, 2 lỗ mũi, hàm trên, mồm, hàm dưới hình móng ngựa và mỏm cằm là mốc của ngôi. Nếu mặt có bướu huyết thanh, phù nề sẽ gây khó khăn trong chẩn đoán, khi đó dựa vào sờ thấy gốc mũi (không bao giờ bị phù nề) và miệng thai nhi (khi cho ngón tay vào thấy có phản xạ mút nếu thai sống).
3.3. Chẩn đoán thế và kiểu thế:
- Chẩn đoán thế: dựa vào mốc của ngôi ở bên trái hay bên phải của khung chậu. Mốc của ngôi là mỏm cằm, vì đầu thai nhi ngửa hẳn nên mỏm cằm đối diện với lưng. Do đó, khi sờ nắn thấy lưng bên nào thì thế ở bên đối diện: lưng bên phải thì thế trái, lưng bên trái thì thế phải.
- Chẩn đoán kiểu thế: dựa vào mốc của ngôi ở nửa trước hay nửa sau của khung chậu để chẩn đoán kiểu thế, có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là:
+ Cằm - chậu - trái - trước (Ca.C.T.T).
+ Cằm - chậu - phải - sau (Ca.C.P.S).
+ Cằm - chậu - phải trước (Ca.C.P.T).
+ Cằm - chậu - trái - sau (Ca.C.T.S) rất hiếm.
3.4. Chẩn đoán phân biệt:
- Với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông:
Ngôi mặt khi có bướu huyết thanh to cần chẩn đoán phân biệt với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông vì có thể nhầm má với mông thai nhi, khi đó có thể phân biệt miệng với hậu môn bằng cách cho ngón tay vào thăm dò: nếu là mồm sẽ có phản xạ mút, nếu là hậu môn sẽ thấy có phân xu theo tay và không có phản xạ mút.
- Với ngôi trán: trong ngôi trán, thăm âm đạo khi thăm âm đạo cổ tử cung đã mở ta sờ thấy trán, 2 hốc mắt, gốc mũi, 2 lỗ mũi và có thể sờ được cả hàm trên nhưng không bao giờ sờ được cằm.
- Với thai vô sọ: vì không có vòm sọ nên sờ thấy mềm, dễ nhầm với ngôi mặt. Phân biệt bằng cách nắn ngoài không thấy bướu chẩm, chụp X quang không thấy vòm xương sọ.
4. Cơ chế đẻ ngôi mặt:
Trong ngôi mặt, do ngôi thai bình chỉnh không tốt (vì ngôi không tròn đều) nên cổ tử cung xoá mở chậm, dễ bị vỡ ối sớm gây chuyển dạ kéo dài và đẻ khó. Ngôi mặt kiểu cằm sau đẻ khó hơn kiểu cằm trước.
4.1. Cơ chế đẻ kiểu cằm trước:
Thường gặp kiểu cằm - chậu - trái - trước, do đó ở đây sẽ chỉ trình bày cơ chế đẻ kiểu Ca.C.T.T. Trong 3 cực, đẻ đầu là quan trọng nhất, còn đẻ vai và mông không có gì đặc biệt.
Đẻ đầu diễn ra qua 4 thì: lọt, xuống, quay, sổ.
- Lọt: đầu ngửa dần, đi đến ngửa hẳn để có đường kính nhỏ nhất là hạ cằm - thóp trước (9,5 cm) ăn khớp và đi qua đường kính chéo trái của eo trên.
- Xuống và quay: khi cằm xuống, cổ thai nhi ưỡn dài. Dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức cản của các cơ nâng hậu môn, đầu sẽ quay 45 độ ra trước để cằm đến khớp mu, đường kính hạ chẩm cằm trùng với đường kính trước sau của eo dưới (cụt - hạ mu). Khi đó, cổ thai nhi càng ưỡn dài để cho cằm cố định ở bờ dưới khớp mu và chuẩn bị sổ. Còn nếu đầu không quay ra trước mà quay 135 độ ra sau thì phải mổ lấy thai.
- Sổ: khi cằm đã cố định ở bờ dưới khớp mu, đầu bắt đầu cúi dần để cho lần lượt mồm, mũi, thóp trước, trán và cuối cùng là thượng chẩm lướt qua tầng sinh môn sổ ra ngoài. Như vậy thứ tự các đường kính trước sau của đầu là: hạ cằm-thóp trước (9,5 cm), hạ cằm-trán (cm) và cuối cùng là thượng chẩm-cằm là đường kính lớn nhất (13,5 cm) sẽ sổ ra ngoài, cho nên khi sổ thai dễ gây rách tầng sinh môn, do vậy nên cắt nới rộng tầng sinh môn trước khi sổ thai.
4.2. Cơ chế đẻ kiểu cằm sau:
- Kiểu Ca.C.P.S gặp nhiều hơn kiểu Ca.C.T.S.
- Các kiểu cằm sau thường lọt khó khăn vì đầu không ngửa hẳn được, dễ bị vướng vào xương cùng, cổ thai nhi không ưỡn dài được. Do vậy, muốn lọt và xuống được, bắt buộc ngôi phải quay 135 độ về phía trước biến thành kiểu cằm trước.
- Nếu ngôi không quay ra trước, tiểu khung sẽ tiếp nhận đường kính ức - thóp trước của thai nhi (15 cm) quá lớn, ngôi sẽ không lọt và xuống được, cuộc đẻ sẽ bị ngừng lại vì ngôi bị mắc kẹt trong tiểu khung, sẽ dẫn đến doạ vỡ và vỡ tử cung.
Vì vậy, với các kiểu cằm sau, cần theo dõi thật sát, nếu thấy ngôi không quay ra trước phải mổ lấy thai ngay, không để ngôi xuống sâu-mắc kẹt trong tiểu khung. Xu hướng hiện nay người ta chỉ định mổ rộng rãi với ngôi mặt kiểu cằm sau.
5. Tiên lượng:
Ngôi mặt là một ngôi đẻ khó, thời gian chuyển dạ lâu vì ngôi cao, cổ tử cung mở chậm, dễ bị vỡ ối sớm dẫn đến sa dây rau, suy thai, nhiễm khuẩn ối.
5.1. Tiên lượng đối với mẹ:
- Đối với kiểu cằm trước, có thể đẻ được đường âm đạo nếu ngôi quay về cằm - mu, song nguy cơ rách rộng, rách phức tạp tầng sinh môn cao vì đường kính sổ của ngôi lớn (13,5cm).
- Với kiểu cằm sau, nếu ngôi không quay ra trước thì không thể đẻ được đường âm đạo, vì đường kính của ngôi là ức - thóp trước (15 cm), nếu không mổ, có thể dẫn đến vỡ tử cung khi ngôi xuống sâu kẹt trong tiểu khung.
5.2. Tiên lượng đối với thai:
+ Tỉ lệ tử vong sơ sinh đẻ đường âm đạo trong ngôi mặt từ 2% đến 20%.
+ Dễ dẫn đến suy thai, ngạt thai do chuyển dạ lâu, ối vỡ sớm, sa dây rau, nhiễm khuẩn ối.
+ Chấn thương sọ não do lấy thai bằng Forceps.
+ Nếu đẻ được, thai có hiện tượng uốn khuôn, mặt phù nề, tím, thân ưỡn cong.
6. Cách xử trí:
Có thể gặp một trong 3 tình huống sau:
6.1. Ngôi mặt, thai sống:
* Không được dùng thủ thuật xoay thai để biến ngôi mặt thành ngôi chỏm hay ngôi mông vì sẽ gây vỡ tử cung và tổn thương nặng nề cho thai nhi.
* Cần chỉ định mổ lấy thai ngay khi thấy có khó khăn trong tiên lượng đẻ như thai to, khung chậu giới hạn, tiền sử đẻ khó, con hiếm, con so lớn tuổi, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm…Hiện nay, chỉ định mổ lấy thai trong ngôi mặt tại các bệnh viện tương đối rộng, vì đây là ngôi đẻ khó, có nhiều nguy cơ tai biến cho mẹ con.
* Các tài liệu kinh điển có ghi nhận, nếu thai nhỏ, các yếu tố tiên lượng đẻ thuận lợi thì có thể cân nhắc để theo dõi chuyển dạ đẻ đường dưới. Khi đó:
+ Với ngôi mặt kiểu cằm trước: theo dõi chuyển dạ, bảo vệ đầu ối, chờ cổ tử cung mở hết, ngôi tiến triển tốt, đầu ngửa hẳn và xuống, quay ra cằm-mu, cắt nới rộng tầng sinh môn khi thai sổ. Nếu thai không sổ được thì làm Forceps. Nếu ngôi không quay vì đầu không ngửa hẳn, phải giúp cho đầu ngửa thêm bằng cách dùng một tay ấn vào hàm dưới đồng thời một tay ấn vào đáy tử cung để giúp cho ngôi xuống.
+ Với ngôi mặt cằm sau: cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm vỡ ối sớm. Sau khi ối vỡ, nếu ngôi chưa quay thành cằm trước, có thể giúp cho cằm quay từ sau ra trước bằng cách dùng 2 ngón tay đẩy vào xương hàm dưới hoặc quay bằng Forceps. Khi cằm đã quay ra trước, thai sẽ sổ được.
6.2. Ngôi mặt, thai vô sọ: để đẻ tự nhiên, không huỷ thai mà cũng không có chỉ định mổ lấy thai.
6.3. Ngôi mặt, thai chết: chọc sọ, kẹp đỉnh, lấy thai ra bằng đường dưới, kỹ thuật này đòi hỏi vô cảm và hồi sức tốt.


[newpage]
NGÔI TRÁN
1. Đại cương
Ngôi trán là ngôi mà phần trán trình diện trước eo trên- là ngôi trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi mặt, nghĩa là ngôi đầu cúi không tốt hoặc ngửa không tốt. Mốc của ngôi trán là gốc mũi. Tỉ lệ thường gặp khoảng 1-2/1000 các ca đẻ.
Đây là ngôi thai bất thường, không thể đẻ đường âm đạo được vì đường kính của ngôi là thượng chẩm - cằm (13,5 cm) không lọt được qua đường kính chéo của eo trên (12 - 12,5 cm), trừ khi thai quá nhỏ, khung chậu bình thường, hoặc ngôi trán cao lỏng cúi thêm để biến thành ngôi chỏm hoặc ngửa thêm để biến thành ngôi mặt trong chuyển dạ, dưới sức đẩy của cơn co tử cung.
Người ta cũng coi ngôi thóp trước là một loại ngôi trán đặc biệt. Có thể gọi ngôi thóp trước là ngôi trán hơi cúi, thóp trước trình diện trước eo trên, tiên lượng và cách xử trí giống ngôi trán.
2. Nguyên nhân:
Ngôi trán thường là thứ phát, có những yếu tố thuận lợi gây ra ngôi trán trong khi chuyển dạ như sau:
* Về phía mẹ: con rạ đẻ nhiều lần, cơ tử cung nhão; tử cung lệch trục; khung chậu dẹt. Ngôi trán gặp nhiều ở con rạ hơn con so.
* Về phía thai và phần phụ của thai: thai to, đầu dài; rau tiền đạo; dây rau ngắn, quấn cổ; đa ối.
3. Triệu chứng, chẩn đoán
3.1. Trong khi có thai: không thể chẩn đoán được ngôi trán vì ngôi trán chỉ xảy ra khi đã chuyển dạ.
3.2. Trong khi chuyển dạ:
* Chẩn đoán xác định:
- Nhìn không thấy gì đặc biệt.
- Nắn cực dưới tử cung có thể thấy đầu cúi không tốt, sờ thấy bướu chẩm và rãnh gáy.
- Thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở, ối đã vỡ, ngôi xuống thấp cho phép chẩn đoán xác định:
+ Sờ thấy trán ở giữa tiểu khung, có đường khớp giữa 2 xương trán, ở đầu trên là thóp trước với hình trám, đầu dưới là 2 hố mắt, gốc mũi và 2 lỗ mũi, có thể sờ được tới hàm trên nhưng không sờ thấy mồm và cằm thai nhi.
+ Không sờ thấy thóp sau.
* Chẩn đoán thế, kiểu thế:
- Chẩn đoán thế: dựa vào mốc của ngôi ở bên trái hay bên phải của khung chậu. Mốc của ngôi là gốc mũi (không bao giờ bị phù nề), đối diện với lưng. Do đó, khi sờ nắn thấy lưng bên nào thì thế ở bên đối diện.
- Chẩn đoán kiểu thế: dựa vào mốc của ngôi ở nửa trước hay nửa sau của khung chậu để chẩn đoán kiểu thế, có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là:
+ Mũi - chậu - trái - trước (M.C.T.T).
+ Mũi - chậu - phải - sau (M.C.P.S).
+ Mũi - chậu - phải trước (M.C.P.T).
* Chẩn đoán phân biệt:
- Với ngôi chỏm: trong ngôi chỏm sẽ sờ thấy thóp sau hình tam giác, không sờ được gốc mũi.
- Với ngôi mặt: trong ngôi mặt sờ thấy cả trán, gốc mũi, mồm và cằm (mốc của ngôi), còn trong ngôi trán có thể sờ được từ trán tới hàm trên nhưng không bao giờ sờ thấy miệng và cằm thai nhi.
- Với ngôi thóp trước: là ngôi trán hơi cúi, mốc của ngôi là thóp trước; do gốc mũi ở gần bờ của khung chậu nên chỉ có thể sờ được thóp trước, trán, gốc mũi mà không sờ được tới hàm trên.
4. Cơ chế đẻ ngôi trán
* Khi thai đủ tháng, trọng lượng thai trung bình hoặc thai to, ngôi trán không thể đẻ được đường âm đạo vì đường kính của ngôi quá lớn (thượng chẩm - cằm 13,5 cm) không lọt qua eo trên được, phải mổ lấy thai.
* Khi trọng lượng thai rất nhỏ, khung chậu bình thường, ngôi trán có thể đẻ được đường âm đạo nhưng khó khăn hơn ngôi chỏm. Vì vậy cần nghiên cứu cơ chế đẻ ngôi trán trong trường hợp này.
Do các đường kính lọt của đầu thai to hơn các đường kính của eo trên nên muốn lọt được đầu thai nhi phải lọt không đối xứng, hoặc là đầu cúi hơn để cho bướu chẩm lọt trước và khối mặt lọt sau hoặc ngược lại.
Nếu lọt được, xuống và quay cũng rất chậm và khó khăn. Khi mũi đã ở bờ dưới khớp mu, chẩm ở trong hõm xương cùng, thai bắt đầu sổ. Cơ chế sổ ngôi trán gần giống cơ chế sổ chẩm-cùng trong ngôi chỏm (đầu phải cúi rồi ngửa). Khi hàm trên cố định ở dưới khớp mu, đầu cúi dần để các phần mũi, trán, thóp trước, chẩm, hạ chẩm lần lượt sổ ra ngoài. Sau đó đầu phải ngửa dần để miệng và cằm sổ ra khỏi khớp mu. Khi sổ dễ gây rách tầng sinh môn, vì vậy cần cắt nới rộng tầng sinh môn trước khi thai sổ. Sau sổ, kiểm tra thai thường thấy có hiện tượng uốn khuôn rất nhiều, trán nhô cao và đầu dài theo đường kính chẩm-cằm.
5. Tiên lượng:
Tiên lượng cho mẹ và con trong ngôi trán phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn. Nếu chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời, tiên lượng tốt cho cả mẹ và con. Nếu phát hiện muộn, xử trí không kịp thời, tiên lượng sẽ xấu.
* Về phía thai: tỉ lệ tử vong cho thai cao, khoảng 40%. Thai chết vì bị kẹt trong tiểu khung, sa dây rau, xuất huyết não-màng não…
* Về phía mẹ: vỡ tử cung thường xảy ra khi ngôi bị mắc kẹt trong tiểu khung, có thể dẫn đến tử vong mẹ. Khi sổ thai dễ gây rách phức tạp âm đạo, tầng sinh môn; dễ gây nhiễm khuẩn, rò bàng quang-âm đạo sau đẻ.
6. Thái độ xử trí
6.1. Khi thai nhi còn sống:
* Với ngôi trán cao lỏng, chưa cố định:
Thái độ xử trí là chờ đợi và theo dõi với hi vọng dưới tác dụng đẩy của cơn co tử cung có thể ngôi trán cao lỏng sẽ cúi thêm-biến thành ngôi chỏm hoặc ngửa thêm-biến thành ngôi mặt trong quá trình chuyển dạ.
* Với ngôi trán cố định:
- Khi đã chẩn đoán xác định là ngôi trán cố định, thai đủ tháng, dù cổ tử cung mở hết hoặc chưa mở hết, miễn là thai nhi còn sống, đều phải mổ lấy thai (chỉ định mổ là tuyệt đối).
- Một số trường hợp thai quá nhỏ (kém phát triển), hoặc thai non tháng, khung chậu rộng rãi, ngôi trán có thể đẻ được đường âm đạo, song nguy cơ suy thai-ngạt thai và rách tầng sinh môn cao.
* Nếu ngôi trán bị mắc kẹt trong tiểu khung (vì đầu đã lọt và xuống):Đây là biến chứng chính của ngôi trán, xảy ra khi chẩn đoán muộn hoặc thiếu sự theo dõi trong chuyển dạ.
Trên lâm sàng thấy sản phụ vật vã và đau dữ dội, cơn co tử cung mau, tử cung tăng trương lực; thăm âm đạo sờ thấy bướu huyết thanh to ở trán, dễ nhầm là ngôi chỏm đang xuống.
Xử trí: phải mổ lấy thai ngay, trường hợp này kéo được đầu lên cũng không dễ dàng, vì vậy cần theo dõi sát chuyển dạ không được để xảy ra biến chứng mắc kẹt đầu trong tiểu khung.
6.2. Nếu thai nhi đã chết: huỷ thai qua đường dưới bằng kỹ thuật chọc sọ-kẹp đỉnh, kỹ thuật này đòi hỏi vô cảm và hồi sức tốt, nguy cơ vỡ tử cung cao. Nếu vỡ tử cung, chỉ định mổ rồi tuỳ theo thương tổn mà khâu lỗ thủng hay cắt tử cung. Không được làm kỹ thuật này khi có dấu hiệu doạ vỡ tử cung.

[newpage]
NGÔI NGANG
1. Đại cương
Ngôi ngang là ngôi mà thai không nằm theo trục dọc mà nằm ngang trong tử cung.
Trong ngôi ngang, không phải lúc nào 2 cực đầu và mông cũng đều ngang nhau mà thường một cực ở hố chậu, còn cực kia ở vùng hạ sườn (thai nằm chếch trong tử cung).
Khi chuyển dạ thực sự, vai sẽ trình diện trước eo trên nên người ta còn gọi ngôi ngang là ngôi vai. Mốc của ngôi là mỏm vai.
Ngôi ngang là ngôi không thể đẻ được khi thai sống, đủ tháng hoặc gần đủ tháng, nên không có cơ chế đẻ. Tỉ lệ ngôi ngang chiếm 0,3%-0,5% các cuộc chuyển dạ.
2. Nguyên nhân
2.1. Về phía mẹ:
- Tử cung nhão do mẹ đẻ nhiều lần, thai ở tư thế ngang không thể bình chỉnh về tư thế dọc được.
- Tử cung dị dạng ở người đẻ con so: tử cung 2 sừng, tử cung có vách ngăn, tử cung có đường kính ngang lớn hơn bình thường.
- Khung chậu hẹp.
- Khối u tiền đạo: u xơ tử cung vùng eo, u nang buồng trứng…
2.2. Về phía thai:
- Trong thai đôi, sau khi thai một sổ, thai thứ hai ở tư thế ngang.
- Thai non tháng, thai chết lưu.
2.3. Về phía phần phụ của thai:
- Đa ối làm cho ngôi thai không cố định trong tử cung.
- Rau tiền đạo, dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, làm cho thai nhi bình chỉnh không tốt.
Trong các nguyên nhân trên, thường gặp nhất là con rạ đẻ nhiều lần, con so tử cung dị dạng, rau tiền đạo.
3. Triệu chứng, chẩn đoán:
3.1. Trong khi có thai: chẩn đoán ngôi ngang dựa vào:
* Tiền sử sản khoa: chửa đẻ nhiều lần, có thể đã có lần ngôi ngang.
* Nhìn: tử cung bè ngang.
* Sờ nắn:
- Nắn cực dưới tử cung (trên mu): tiểu khung rỗng, không thấy cực đầu hay mông.
- Nắn 2 bên: một bên thấy đầu (khối tròn đều, cứng, bập bềnh) ở mạn sườn hoặc ở hố chậu; bên kia nắn thấy cực mông (khối tròn không đều, to hơn đầu, chỗ rắn chỗ mềm) ở mạn sườn hoặc hạ sườn.
- Nắn giữa 2 cực đầu và mông sẽ thấy lưng là một diện phẳng (nếu lưng ở phía trước) hoặc thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng ở phía sau).
* Nghe tim thai: vị trí nghe tim thai tuỳ thuộc vào vị trí của cực đầu, là nơi sờ thấy mỏm vai. Tim thai sẽ nghe thấy rất rõ nếu lưng nằm ở phía trước.
* Thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng.
3.2. Khi chuyển dạ:
* Hỏi tiền sử, nhìn, sờ nắn như trong khi có thai nhưng nắn khó hơn vì đã có cơn co tử cung.
* Thăm âm đạo:
- Khi ối chưa vỡ thấy ối phồng, tiểu khung rỗng, cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm ối vỡ sớm.
- Khi ối đã vỡ: sờ được mỏm vai, các xương sườn và hố nách. Khi biết vị trí hố nách bên nào tức là biết được vai và do đó biết được đầu ở bên đó.
3.3. Chẩn đoán thế, kiểu thế:
* Chẩn đoán thế: Khác với ngôi chỏm, trong ngôi vai, người ta không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế, vì dù vai ở bên phải hay trái, lưng thai nhi vẫn có thể ở trước hay ở sau. Thường dựa vào đầu ở bên nào tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế.
* Chẩn đoán kiểu thế:
Ngôi vai có 4 kiểu thế sắp xếp theo thứ tự thường gặp như sau:
- Vai - chậu - trái - trước.
- Vai - chậu - phải - trước.
- Vai - chậu - phải - sau.
- Vai - chậu - trái - sau.
Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố: đầu ở bên nào, tên mỏm vai lọt hay tên của tay thai nhi thò ra lưng trước hay lưng sau. Thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ, có thể dựa vào đầu và lưng hay vai và lưng để chẩn đoán . Ví dụ: đầu trái, lưng trước thì kiểu thế là vai-chậu-trái-trước.
Trong trường hợp sờ thấy tay thai nhi sa xuống âm đạo hay sa ra ngoài âm hộ, lúc đó dựa vào bàn tay để chẩn đoán kiểu thế. Người ta gọi là dấu hiệu "ngón tay cái": đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi của mẹ, nếu đùi người mẹ là đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, đùi mẹ là đùi phải, tay thai nhi là tay phải.
3.4. Chẩn đoán phân biệt:
* Ngôi đầu sa chi: trường hợp này đầu thai thường cao, khi sờ thấy tay thai nhi bị sa, phải tìm xem ở eo trên có đầu thai hay không. Với ngôi ngang, không sờ thấy đầu thai nhi ở eo trên.
* Ngôi ngược hoàn toàn: sờ thấy đỉnh xương cùng dễ nhầm với mỏm vai, nhưng không sờ thấy hõm nách và các sườn thai nhi như trong ngôi ngang.
4. Cơ chế đẻ:
Ngôi ngang không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết lưu khi còn non tháng, các phần thai đã mềm nhũn làm cho thân thai nhi dễ gập lại, với khung chậu rộng rãi, thai có thể bị đẩy ra ngoài qua đường âm đạo. Khi lọt, thai phải gập đôi người lại cho vai và lưng xuống trước, rồi đến mông lọt và xuống. Sau khi mông đã sổ được thì phần còn lại của thai nhi sẽ sổ như trong ngôi ngược, đầu ra cuối cùng.
5. Tiến triển và tiên lượng:
Nếu ngôi ngang không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng:
* Ngôi vai buông trôi: chuyển dạ kéo dài, ối vỡ, tử cung co cứng, sa tay trong âm đạo hoặc ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa dây rau.
* Thai suy, thai chết: tử cung co bóp vào thai liên tục, dây rau bị sa, làm cho tuần hoàn tử cung-rau-thai bị cản trở, thai suy nhanh chóng nếu không được xử trí dẫn đến chết thai, thai càng to càng suy và chết nhanh.
* Doạ vỡ và vỡ tử cung: khi ngôi vai buông trôi nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến doạ vỡ rồi vỡ tử cung.
* Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn tử cung do ối non, vỡ sớm.
6. Xử trí:
6.1. Trong khi có thai:
- Thai phụ phải được khám định kỳ, trong 3 tháng cuối, khi phát hiện ngôi ngang, cần khuyên thai phụ nằm nghỉ ngơi, đặc biệt vào tháng cuối, nên nằm viện theo dõi, đề phòng ối vỡ non, ối vỡ sớm.
- Thủ thuật xoay thai ngoài (biến ngôi ngang thành ngôi dọc) trước kia áp dụng với con rạ nhưng có thể gây tai biến tổn thương cho thai hoặc rau bong non, do vậy ngày nay người ta hầu như không áp dụng.
6.2. Trong khi chuyển dạ:
* Nếu thai còn sống:
- Với con so: mổ lấy thai ngay khi phát hiện ngôi ngang để đề phòng vỡ tử cung, tuyệt đối không được làm thủ thuật nội xoay thai vì rất nguy hiểm cho cả mẹ và thai.
- Với con rạ: kinh điển người ta có sử dụng thủ thuật nội xoay thai khi có đủ điều kiện (thai không to, khung chậu bình thường, cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ hoặc mới vỡ, không có thiểu ối, âm đạo rộng rãi, tầng sinh môn mềm mại, tiền sử đẻ dễ), khi đó tiến hành nội xoay thai thành ngôi ngược và đại kéo thai. Nếu không đủ điều kiện nội xoay thai thì mổ lấy thai. Ngày nay, người ta mổ lấy thai là chính vì nội xoay thai có nhiều tai biến, trừ một số trường hợp đặc biệt như thai quá nhỏ hoặc trong sinh đôi sau khi thai thứ nhất đã sổ, thai thứ hai là ngôi ngang thì người ta mới tiến hành thủ thuật này.
* Nếu thai nhi đã chết:
Kinh điển: sử dụng thủ thuật cắt thai qua cột sống nhưng cũng khó thực hiện và nguy hiểm. Hiện nay mặc dù thai chết người ta vẫn mổ lấy thai.
* Ngôi ngang có biến chứng:
- Nhiễm khuẩn ối do vỡ ối non, vỡ ối sớm:
+ Mổ dọc thân tử cung lấy thai, tiếp theo cắt tử cung bán phần.
+ Dùng kháng sinh mạnh, liều cao, phổ rộng, hồi sức tốt.
- Vỡ tử cung:
+ Mổ lấy thai, tuỳ điều kiện có thể khâu lỗ thủng hoặc cắt tử cung bán phần.
+ Hồi sức tốt trước, trong và sau mổ: truyền dịch, truyền máu, kháng sinh mạnh, phổ rộng đề phòng viêm phúc mạc.

HẬU SẢN THƯỜNG

HẬU SẢN THƯỜNG

I. Những hiện tượng giải phẫu và sinh lí:
1. Định nghĩa:
Khi có thai cơ quan sinh dục và vú phát triển dần, sau khi đẻ các cơ quan trên ( trừ vú) dần dần trở lại bình thường. Thời gian trở lại bình thường các cơ quan sinh dục về mặt giải phẫu và sinh lí gọi là thời kì hậu sản. Thời kì hậu sản về phương diện giải phẫu là sáu tuần lễ ( 42 ngày) kể từ sau khi đẻ vì những người không cho con bú kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại.
2. Thay đổi ở tử cung:
2.1 Thay đổi ở thân tử cung:
- Sau khi đẻ tử cung thay đổi rất rõ ràng, trên lâm sàng nhận thấy 3 hiện tượng:
- Sự co cứng tử cung sau sổ rau, tử cung co cứng để thực hiện tắc mạch sinh lí, trên lâm sàng tử cung co thành khối chắc gọi là khối an toàn.
- Sự co bóp tử cung trong những ngày đầu sau đẻ, tử cung có những cơn co bóp để tống sản dịch ra ngoài. Trên lâm sàng thỉnh thoảng sản phụ có cơn đau tử cung và sau mỗi cơn đau có ít máu cục và sản dịch chảy ra ngoài qua đường âm đạo.
- Sự co hồi tử cung: Ngay sau khi đẻ tử cung ở trên khớp vệ khoảng 13cm và cứ trung bình mỗi này tử cung co hồi được khoảng 1cm, nhưng trong những ngày đầu tử cung co hồi nhanh hơn và 13 ngày sau đẻ thường không sờ được tử cung trên khớp vệ nữa.
2.2 Thay đổi ở cơ tử cung:
Lớp cơ ở thân tử cung sau đẻ dày khoảng 1cm nhưng sau đó mỏng dần do sự đàn hồi của các sợi cơ, một số sợi cơ thoái hoá mỡ và tiêu đi.
2.3 Thay đổi ở phúc mạc tử cung và thành bụng:
Sau đẻ tử cung co nhỏ lại, lớp phúc mạc cũng co lại thành nhiều lớp nhăn, và những nếp nhăn này dần dần sẽ mất đi nhanh chóng vì phúc mạc co đi và teo lại.
ở thành bụng các vết rạn da vẫn còn tồn tại, các cơ thành bụng cũng co dần lại. Các cân và đặc biệt cân cơ thẳng to cũng co dần lại nhưng thành bụng vẫn nhão hơn so với khi chưa có thai, đặc biệt là ở những người đẻ nhiều lần, đẻ thai to, đa ối.
2.4 Thay đổi ở niêm mạc tử cung:
Niêm mạc tử cung sau đẻ sẽ diễn biến qua 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn thoái triển: Trong 14 ngày đầu sau đẻ, các ống tuyến và các sản bào thoát ra ngoài cùng với sản dịch.
+ Giai đoạn phát triển: Các tế bào trụ trong các đáy tuyến sẽ phát triển dưới ảnh hưởng của Estrogen và Progesteron, khoảng 6 tuần đầu để niêm mạc tử cung được tái tạo hoàn toàn và thực hiện chu kì kinh nguyệt đầu tiên sau đẻ.
2.5 Thay đổi ở các phần phụ âm đạo âm hộ:
- Các dây chằng tử cung, vòi trứng, buồng trứng sau khi đẻ dần dần trở lại bình thường về hướng, vị trí và độ dài.
- Âm hộ, âm đạo bị giãn căng trong khi đẻ cũng co dần lại vào khoảng 15 ngày sau đẻ trở lại bình thường.
- Màng trinh sau đẻ bị rách chỉ còn di tích của rìa màng trinh.
2.6 Thay đổi hệ tiết niệu:
Sau khi đẻ không những thành bàng quang bị phù nề xung huyết mà còn cả hiện tượng xung huyết dưới niêm mạc bàng quang. Hơn nữa bàng quang có hiện tượng tăng dung tích và mất nhậy cảm tương đối với áp lực của lượng nước tiểu trong bàng quang vì vậy phải theo dõi hiện tượng bí đái, hoặc đái sót nước tiểu sau đẻ. Tác dụng gây liệt cơ của thuốc mê, đặc biệt là gây tê tuỷ sống, rối loạn thần kinh chức năng tạm thời của bàng quang cũng là các yếu tố góp phần.
ứ nước tiểu và vi khuẩn niệu ở một bàng quang bị chấn thương cộng thêm bể thận và niệu quản bị giãn tạo ra những điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng đường niệu sau đẻ phát triển. Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2 -8 tuần lễ.
2.7 Thay đổi ở vú:
Vú được phát triển mạnh sau khi đẻ, vú to lên lên, núm vú dài ra, tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ, các tuyến sữa phát triển to lên để tiết sữa mà trên lâm sàng gọi là hiện tượng xuống sữa. Hiện tượng này thường xảy ra sau đẻ 2- 3 ngày, cơ chế của sự xuống sữa là: Sau đẻ nồng độ Estrogen tụt xuống đột ngột.
II. Những hiện tượng lâm sàng của thời kì hậu sản:
2.1. Sự co hồi tử cung:
Sau đẻ tử cung cao trên vệ khoảng 13cm, và trung bình mỗi ngày tử cung co hồi được 1cm, nên khoảng 12- 13 ngày sau đẻ không sờ được tử cung trên khớp vệ nữa. Sự co hồi tử cung phụ thuộc vào:
- Đẻ con so tử cung co hồi nhanh hơn đẻ con dạ.
- Tử cung đẻ thường co hồi nhanh hơn tử cung mổ đẻ.
- Những người cho con bú tử cung co hồi nhanh hơn người không cho con bú.
- Tử cung bị nhiễm khuẩn co hồi chậm hơn tử cung không bị nhiễm khuẩn.
Trên lâm sàng nếu tử cung co hồi chậm, sốt, ấn tử cung đau, sản dịch hôi, cần phải khám phát hiện nhiễm khuẩn tử cung để điều trị kịp thời.
2.2. Sản dịch:
Là dịch từ trong đường sinh dục mà chủ yếu là từ buồng tử cung chảy ra ngoài trong những ngày đầu thời kì hậu sản.
- Trong 3 ngày đầu sản dịch màu đỏ.
- Ngày thứ tư đến ngày thứ 8 sản dịch màu lờ lờ máu cá.
- Từ ngày thứ 8 trơ rddi sản dịch không có máu nữa mà chỉ là chất dịch trong.
Đặc điểm sản dịch có mùi tanh nồng. Nếu có nhiễm khuẩn sản dịch sẽ có mùi hôi hoặc có mủ. Số lượng sản dịch nhiều hay ít phụ thuộc vào từng sản phụ, nhưng thường nhiều trong 2 ngày đầu và ít dần cho đến ngày 15 sau đẻ thì hầu như không còn sản dịch nữa.
Trên lâm sàng khoảng 18- 20 ngày sau đẻ có khi ra một ít máu qua đường âm đạo, đó có thể là kinh non, do niêm mạc tử cung phục hồi sớm. Nếu sản dịch ra nhiều, kéo dài cần phải theo dõi sót rau.
2.3. Sự xuống sữa:
Dưới tác dụng của Prolactin sưa được bài tiết. Trên lâm sàng ta thấy:
- ở người đẻ con so xuống sữa vào ngày thứ 3, thứ tư sau đẻ.
- Người đẻ con dạ xuỗng sữa vào ngày thứ 2, thứ 3 sau đẻ.
Trên lâm sàng ta thấy: Vú căng tức các tuyến sữa phát triển nhiều, to, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ, khó chịu, sốt nhẹ, T˚>38˚c, mạch nhanh, khi có sự xuống sữa thực sự thì các hiện tượng trên mất đi. Nếu đã xuống sưa mà vẫn sốt cần phải theo dõi nhiễm khuẩn ở tử cung, vú.
2.4. Các hiện tượng khác:
- Cơn rét run sau đẻ: Cần phân biệt với cơn rét run do choáng mất máu là sau đẻ có rét run nhưng kiểm tra mạch, huyết áp vẫn bình thường.
- Bí đái: do chuyển dạ kéo dài, ngôi thai đè vào bàng quang gây bí đái.
- Các hiện tượng khác về toàn thân: Mạch chậm lại sau 5-6 ngày mới trở lại bình thường. Nhịp thở chậm và sâu hơn, trọng lượng cơ thể giảm sút từ 3- 5kg, do sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch trong 10 ngày đầu.
III. Chăm sóc hậu sản thường:
3.1. Chăm sóc ngay sau đẻ: trong 2 giờ đầu ngay sau khi đẻ cần theo dõi tình trạng toàn thân của mẹ để phát hiện sớm tình trạng choáng sản khoa hoặc choáng mất máu. Theo dõi mạch, HA, xoa đáy tử cung qua thành bụng đẻ xác định khối an toàn của tử cung sau đẻ, đánh giá lượng máu chảy ra ngoài âm đạo 15 phút 1 lần, ít nhất trong thời gian 1 giờ sau đẻ.
Cần phát hiện và xử trí kịp sớm đờ tử cung và chảy máu sau đẻ. Ngay sau khi đẻ, tử cung co chặt lại, đáy tử cung ở dưới rốn để tạo thành một khối an toàn tử cung. Nếu khám thấy mất khối an toàn, tử cung mềm, nhão hoặc tử cung to ra, đáy tử cung cao dần lên trên rốn là có máu đọng lại trong buồng tử cung. Cần đánh giá lượng máu sau đẻ. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ có thể do sót rau, đờ tử cung hoặc chấn thương đường sinh dục. Máu có thể chảy ra ngoài qua âm đạo hoặc đọng lại trong buồng tử cung mà không chảy ra ngoài.
3.2 Chăm sóc về tinh thần: cuộc đẻ là một biến động lớn về giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ, cũng là một biến động về tình cảm, cuộc sống của người phụ nữ. nhất là cuộc đẻ không theo ý muốn của người mẹ. Vì vậy, chăm sóc hậu sản cần phải được quan tâm một cách chu đáo về mọi mặt.
Động viên giải thích cho sản phụ yên tâm, không bận tâm lo lắng sau cuộc đẻ, đặc biệt là những cuộc đẻ không phù hợp với ý muốn của con người.
3.3. Đảm bảo những điều kiện vệ sinh tốt cho sản phụ:
Buồng điều trị phải sạch sẽ, yên tĩnh, thoáng mát phù hợp với từng mùa, phải có buồng điều trị cách ly cho những sản phụ bị các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh truyền nhiễm, để tránh sự lây chéo giữa các sản phụ.
3.4. Theo dõi sát tình trạng toàn thân của sản phụ ngay từ những phút đầu sau đẻ;
Theo dõi sát mạch, HA, đặc biệt trong vòng 6h đầu sau đẻ để phát hiện tình trạng chảy máu để phát hiện kịp thời, tránh để diễn biến xấu cho sản phụ. Nói chung trong vòng 24h đầu phải đặc biệt chú ý theo dõi sự chảy máu, những ngày sau cần chú ý tới mạch, nhiệt độ để kịp thời phát hiện những nhiễm khuẩn sớm.
3.5. Theo dõi sự co hồi tử cung:
Hàng ngày sờ nắn đo chiều cao tử cung trên khớp vệ để đánh giá
- Sự co hồi tử cung tốt hay xấu.
- Mật độ tử cung chắc hay mềm.
- Tử cung đau hay không đau khi sờ nắn.
Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm, ấn đau là tử cung bị nhiễm khuẩn cần phải điều trị sớm.
3.6. Theo dõi sản dịch:
Hàng ngày theo dõi sản dịch bằng cách xem khố của sản dịch để đánh giá.
- Số lượng nhiều hay ít hoặc không có sản dịch ( bế sản dịch)
- Màu sắc: Đỏ trong 3 ngày đầu, ngày thứ tư đến ngày thứ 8 lờ lờ máu cá, sau đó hết máu mà chỉ có một chất dịch, đến ngày thứ 15 trở đi hầu như hết sản dịch.
- Mùi sản dịch không hôi , nếu hôi là có sự nhiễm khuẩn ở tử cung.
3.7. Phải làm thuốc tầng sinh môn và vùng âm hộ hàng ngày bằng cách:
- Rửa sạch vùng âm hộ, tầng sinh môn bằng nước chín, lau khô, đóng khố vô trùng. Tránh thụt rửa âm đạo vì làm như vậy cổ tử cung những ngày đầu sau đẻ chưa đóng, nước sẽ qua cổ tử cung vào tử cung gây ra nhiễm khuẩn ngược dòng từ ngoài vào.
3.8. Theo dõi đại, tiểu tiện:
Sau đẻ sản phụ thường bí đại, tiểu tiện do tình trạng liệt ruột hoặc giảm nhu động ruột, liệt cơ bàng quang. Nếu sau đẻ 12h mà sản phụ không tự đái được mặc dù đã điều trị nội khoa như: xoa vùng bàng quang, chườm nóng, châm cứu thì phải thông bàng quang, sau đó bơm vào bàng quang 5- 10ml dung dịch Glycerin borat 5% để nhằm kích thích sự co bóp của bàng quang.Nếu sản phụ táo bón cần cho thuốc nhuận tràng: dầu Parafin 20g. Để tránh táo bón nên khuyên sản phụ vận động sớm. Sau 3 ngày không đi ngoài, phải thụt tháo phân cho sản phụ.
3.9 Chăm sóc vú:
Luôn luôn giữ cho đầu vú, vú sạch sẽ, để tránh nhiễm khuẩn,nứt kẻ đầu vú.
Khuyên sản phụ cho trẻ bú sớm để kích thích bài tiết sữa và làm cho tử cung co hồi tốt ( do phản xạ đầu vú, tuyến vú ).
Nếu có hiện tượng tắc tia sữa,cần phải dùng mọi cách để thông ngay như: vắt sữa,hút sữa để đề phòng tắc tia sữa dẫn đến áp xe vú.
Nếu có nứt kẻ đầu vú: ngừng cho bú, rửa sạch đầu vú, thấm khô , bôi glyceron borat 5%.
3.10 Tắm rửa cho sản phụ:
Lau mình bằng nước ấm từ ngày thứ hai sau đẻ hoặc có thể tắm bằng cách dội nước, tránh tắm ở những nơi có gió lùa hoặc tắm bằng cách ngâm mình trong nước.
3.11 Chế độ ăn, mặc:
Ăn phải đủ chất đạm, glucid,lipid, muối khoáng và các vitamin, mục đích để nuôi dưỡng cơ thể tốt đảm bảo đủ sữa cho con bú, chỉ nên kiêng các chất kích thích như rượu, chè, càphê..
Quần áo mặc rộng rãi, sạch, không nên mặc quần áo quá chật.
3.12 Vấn đề giao hợp:
Cần phải tránh trong thời kỳ hậu sản.

CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM- HIỆN TƯỢNG RAU SỔ THƯỜNG

CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM- HIỆN TƯỢNG RAU SỔ THƯỜNG

I.Đại cương:
Ngôi chỏm là ngôi thường gặp chiếm tỷ lệ 95% tổng số các cuộc đẻ. Là ngôi trong đó thai nhi nằm xuôi, trục của thai nhi sông song với trục tử cung, với đặc điểm đầu ở dưới, đầu cúi, mốc của ngôi là xương chẩm.
Ngôi chỏm thường lọt theo 2 đường kính ( chéo trái và chéo phải), trong đó lọt theo đường kính chéo trái là 90%
+ Thế trái: Lọt theo đường kính chéo trái là CCTT, CCFS
- CCTT: Mốc của ngôi ở giải chậu lược trái
- CCTS: Mốc của ngôi ở khớp cùng chậu trái
+ Thế phải: Lọt theo đường kính chéo phải là CCFT, CCTS:
- CCPT: Mốc của ngôi ở giải chậu lược F
- CCPS: Mốc của ngôi ở khớp cùng chậu phải
Thông thường đẻ theo kiểu CCTT
Bất luận là ngôi gì đều có 4 hiện tượng xảy ra: lọt- xuống- quay- sổ.
II. Cơ chế đẻ ngôi chỏm:
1. Đẻ đầu:
a. Thì lọt: Trước khi chuyển dạ đầu thai nhi thường cúi chưa tốt, đường kính chẩm trán 11,5 cm sông song với mặt phẳng eo trên, đầu thai nhi qua giai đoạn chuẩn bị lọt rồi mới lọt chính thức.
- Chuẩn bị lọt: Dưới tác dụng của cơn co tử cung đầu thai nhi cúi dần từ đường kính chẩm trán 11,5cm chuyển thành đường kính hạ chẩm trán 11cm rồi thành đường kính hạ chẩm thóp trước 9,5, đường kính này khớp với đường kính chéo trái của eo trên.
- Lọt thật sự: Là một quá trình diến ra từ khi đường kính của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên của đường kính chéo trái.
- trên lâm sàng:
+ Khám thấy 2 bướu đỉnh nằm trong âm đạo
+ Làm dấu hiệu Farabauf (+), 2 đầu ngón tay để trong âm đạo không tới được đốt cùng 2 ( chỉ xác định được khi đầu không có bướu huyết thanh)
- Đầu thai nhi có thể lọt đối xứng: 2 bướu đỉnh cùng đi qua mặt phẳng eo trên, nhưng cách lọt thường gặp hơn là lọt không đối xứng ( 1 bướu đỉnh xuống trước và một bướu đỉnh xuống sau)
+ Khi bướu đỉnh trước lọt xuống trước gọi là lọt không đối xứng trước.
+ Khi bướu đỉnh sau lọt xuống trước gọi là lọt không đối xứng sau.
- Cách lọt không đối xứng này hay gặp hơn vì hõm khớp cùng chậu rộng hơn nên bướu đỉnh sau dễ lọt xuồng hơn.
Có 3 mức lọt:
+ Khi bướu đỉnh đã qua eo trên, nhưng trên gai hông 1cm ( lọt cao)
+ Khi bướu đỉnh nằm ngang mức đường gai liên hông ( lọt trung bình)
+ Khi bướu đỉnh dưới mức 2 gai hông ( lọt thấp)
b. Thì xuống:
- Là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới. Khi xuống thấp đầu thai chạm vào đáy chậu làm đáy chậu giãn ra. Trên lâm sàng giai đoạn lọt và xuống xảy ra đồng thời khó có thể phân biệt rõ ràng. Quá trình này xảy ra song song với quá trình xoá mở CTC
- Tư thế của thai nhi cũng thay đổi khi thai nhi xuống. Nhất là các kiểu thế ngang và kiểu thế sau. Thân thai nhi và cột sống thẳng dần ra, khi ngôi thai xuỗng hết ngực và cổ, thai nhi sẽ ưỡn cột sống cong ra trước.
c. Thì quay :
Trục quay của đầu là đường kính chẩm cằm, các kiểu thế trước đầu quay 45˚ ra trước, còn các kiểu thế sau đầu quay 135˚ ra phía trước hoặc 45˚ ra phía sau. Khi đầu thai nhi chạm đến đáy chậu nghĩa là đến mặt phẳng sổ thì đầu bắt quay.
- Cơ chế quay :
Trong chuyển dạ đẻ thai nhi được xếp thành hình trụ nó có sức cản từ mọi phía, áp lực cơn co tử cung đảy thai nhi từ trên xuống dưới. Đáy chậu ở dưới lại cản lại làm đầu thai nhi phải quay và quay theo đường kính phía sau. Đầu thai nhi nằm ở giữa lòng máng tạo nên bởi 2 cơ nâng hậu môn ở 2 bên. Như vậy yếu tố để làm đầu thai nhi quay là áp lực tạo bởi cơn co tử cung và sức cản của đáy chậu. áp lực này tăng lên khi thai nhi lọt vào độ cong của phần dưới ống đẻ. áp lực quay chỉ giảm xuống tối thiểu khi lưng của thai nhi nằm ở phía trước hoặc phía sau. Nghĩa là chẩm nằm ở dưới khớp vệ hoặc phía trước của xương cùng. Đường kính lọt của ngôi trùng với đường kính trước sau của eo dưới ( trong khi đầu quay trục dưới và trục trên của ống đẻ tạo với nhau 1 góc 90˚). Yếu tố thứ 2 làm cho ngôi thai quay là hình thù của đầu( phần chẩm là phần to nhất của đầu phải quay ra chỗ có áp lực thấp nhất đó là thành trước của tiểu khung( Khớp vệ) để thoát ra khỏi phần cong của thành sau tiểu khu8ng( xương cùng cụt) và sức cản đáy chậu).
d. Thì sổ :
Sau khi quay xong đầu thai nhi vẫn cúi nhưng thân thai nhi ưỡn ngửa hết mức, cột sống cong hẳn ra phía trước.
- Chuẩn bị sổ : ( Sổ chẩm) Đầu tiếp tục cúi dưới lực của cơn co tử cung và sức cản của đáy chậu 1 phần xương đỉnh thoát ra khỏi eo dưới. Khi bờ dưới xương chẩm tỳ vào khớp vệ đầu không cúi nữa bước sang thì sổ chính thức.
- Thì sổ chính thức : Đầu thai nhi ngửa dần đáy chậu bị phần trán , mặt đè vào làm phồng to lên dãn dài ra. Hạ chẩm của đầu thai nhi tỳ vào bờ dưới khớp vệ, dưới áp lực của cơn co tử cung đầu ngửa dần để các đường kính hạ chẩm thóp trước, hạ chẩm trán, chẩm cằm tuần tự sổ ra ngoài. Khi cằm thoát ra khỏi âm hộ là hết giai đoạn đẻ đầu. Sau khi sổ xong đầu thai nhi quay 45˚ từ phải sang trái để trở lại vị trí cũ chẩm ở vị trí trái trước.
2. Đẻ vai :
2.1 Thì lọt :
Đường kính lưỡng mỏm vai vuông góc với đường kính hạ chẩm thóp trước nên vai lọt theo đường kính chéo phải.
- Chuẩn bị lọt vai thu nhỏ đường kính lưỡng mỏm vai 12cm -> 9,5cm
- Lọt chính thức đường kính lưỡng mỏm vai đi qua mặt phẳng eo trên theo đường kính chéo trái. Có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng( giống như đầu do áp lực của cơn co tử cung)
2.2 Thì xuống :
Vai tiến từ mặt phẳng eo trên xuỗng mặt phẳng eo dưới theo đường kính chéo phải
2.3 Thì quay :
Vai quay khi chạm vào đáy chậu, vai chỉ quay 45˚ để đường kính lưỡng mỏm vai trùng với đường kính trước sau của eo dưới. Như vậy đầu quay 90˚ khi vai quay xong đầu ở trái ngang ( CCTN)
2.4 Thì sổ :
áp lực của cơn co tử cung và sức răn của mẹ đấy vai trước sổ trước, vai trước sổ đến bờ dưới cơ Đel- ta thì dừng lại cố định ở đó. áp lực cơn co đẩy vai sau sổ tiếp, sau đó 2 vai tiếp tục sổ.
3. Đẻ mông:
Giống hệt cơ chế đẻ vai vì đường kính lưỡng ụ đùi song song với đường kính lưỡng mỏm vai lên cơ chế lọt- xuống- quay- sổ giống như vai. Thực tế đẻ mông diễn ra rất nhanh và rõ ràng.
HIỆN TƯỢNG SỔ RAU THƯỜNG
A. Cơ chế bong rau:
1. Đặc điểm sinh lí của bánh rau và tử cung:
- Bánh rau có tính đàn hồi vì không có sợi cơ và sợi chun.
- Lớp xốp của ngoại sản mạc có nhiều mạch máu và các đáy tuyến nên tổ chức rất lỏng lẻo, dễ rách, còn lớp đặc thì rất bền vững.
- Lớp trung sản mạc và ngoại sản mạc gắn chặt thành 1 khối nhờ các gai rau bám vào các vách ngăn trong hồ huyết.
- Đặc điểm của tử cung có 3 lớp cơ ( thân) cơ vong, cơ dọc, cơ đan. Đặc biệt là cơ đan làm cho cơ tử cung không những có tính chất đàn hồi mà còn co bóp rất tốt.
2. Cơ chế bong rau:
- Tử cung co nhỏ do có tính đàn hồi trong khi đó bánh rau không có tính chất đàn hồi nên dúm lại đàn hồi và dầy lên. Các gai rau bám bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc TC và rau. Vì vậy mạch máu ở đáy tuyến và lớp xốp bị rách gây chảy máu. Lớp xốp tạo nên cục huyết sau rau,cục máu ngày càng to đẩy vào bánh rau và trọng lượng của nó làm bong rau nốt ( bong múi)
- Bong màng rau:Tương tự khởi đầu do sự co bóp của tử cung sau đó do trọng lượng cục máu và trọng lượng của bánh rau kéo ra làm bong nốt.
3. Hiện tượng lâm sàng thời kì sổ rau.
a. Thời kì nghỉ ngơi sinh lí: 10- 20 sau đẻ
- Cơ năng: Sản phụ dễ chịu thoải mái, âm hộ chưa có máu hoặc có một ít.
- Thực thể: M, HA ổn định , đáy tử cung co hồi ngang rốn ( BCTC 13- 15cm, trung bình 12 cm)
b. Thời kì bong rau và rau xuống: khoảng 5- 10’
- Cơ năng: TC co bóp trở lại sản phụ thấy đau và quan sát thấy máu chảy qua âm hộ.
- Thực thể: M, HA ổn định TC bị đẩy lên cao 18- 22cm bề ngang co khoảng 9 cm dây rốn tụt ra ngoài âm đạo, máu chảy.
c. Rau xuống âm đạo và sổ:
Rau xuống tử cung bóp chặt:
- Cơ năng: Hết cảm giác đau, máu chảy qua âm hộ, sản phụ có cảm giác mót rặn.
- Thực thể: TC co bóp nổi rõ dưới da bụng tạo thành một khối an toàn, TC trên vệ 13- 15cm bề ngang 10cm, âm đạo phồng to, qua đó có thể nhìn thấy rau, M, HA ổn định, chuẩn bị thì đỡ rau.
B. Các kiểu sổ rau: Có 2 kiểu
1- Bong kiểu màng ( Baudelocque):
- Bong rau từ trung tâm đến rìa bánh rau làm cho cục máu sau rau đọng lại hoàn toàn ở sau rau. Khi rau xuống âm đạo mặt nội sản mạc ra trước, bong kiểu màng ít sót rau và màng ( chiếm 75%)
2- Bong kiểu múi ( Duncan 25%):
Rau bong từ rìa vào trung tâm, do vậy trong quá trình bong rau máu chảy qua âm đạo nhiều hơn ( vì máu không tụ sau sau) .Rau bong xuống âm đạo mặt ngoại sản mạc ra trước, vì vậy kiểu này rất dễ sót màng và rau.
C. Các cách sổ rau:
1. Rau sổ tự động:
Bong xuống tự nhiên không có sự can thiệp của nữ hộ sinh, kiểu này không tốt và dễ sót rau.
2. Rau sổ tự nhiên ( đỡ rau):
Rau bong và xuống tự nhiên -> thời kì sổ có sự can thiệp của nữ hộ sinh, sổ kiểu này tốt và ít sót rau.
3. Bóc rau nhân tạo:
Cả 3 thời kì: Bong- xuống- sổ đều có sự can thiệp của thầy thuốc. Bình thường một cuộc đẻ cho phép mất khoảng 300ml máu. Nếu sau sổ rau mà máu vẫn chảy nhiều thì cần phải nghĩ đến sót rau, đờ tử cung, vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo... phải kiểm tra kĩ và can thiệp kịp thời.
D. Thái độ xử trí:
- Theo dõi 20-30’ rau không bong phải bóc rau nhân tạo.
- Làm nghiệm pháp bong rau.
- Đỡ rau.
+ Đỡ bình thường
+ Nếu có màng chưa bong thì phải xoay ngược lại theo chiều kim đồng hồ.
- Kiểm tra màng rau, múi rau, cuống rốn.
+ Màng: * Rách hình bầu dục gọn
* Nếu có chảy máu -> bánh rau phụ
* Đo mép màng rau > 10cm là bình thường.
+ Múi: Bình thường có 15 - 20 múi mặt nhẵn không chảy máu.
+ Dây rốn: Trắng ngà dài 40 - 60 cm không héo.
Tóm lại: Đẻ và bong rau là một hiện tượng hoàn toàn sinh lí, vì vậy chúng ta phải tôn trọng cơ chế của nó. Tránh thúc ép cuộc đẻ có thể dẫn tới tai biến cho mẹ và con.

ĐẠI CƯƠNG VÔ SINH

ĐẠI CƯƠNG VÔ SINH

A. Đại cương
Định nghĩa: Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chung sống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào.
Cổ điển quy định thời gian đó là 2 năm, tổ chức y tế thế giới quy định là 1 năm.
Theo thống kê chung nếu 2 vợ chồng sống với nhau không sử dụng một biện pháp tránh thai nào thì tỷ lệ có thai là 90%. Hiện nay vô sinh khá phổ biến chiếm tỷ lệ 10-15%. Người ta chia làm 2 loại vô sinh:
· Vô sinh nguyên phát ( VS1) chưa có thai lần nào sau 2 năm chung sống
· Vô sinh thứ phát ( VS2) có thai một lần sau không có thai lại trong vòng 2 năm chung sống.
Vô sinh có thể là nguyên phát với người vợ hay với người chồng hay với một cặp vợ chồng.
Vô sinh có thể là thứ phát đối với người vợ hay người chồng hoặc cả hai.
B. Nguyên nhân vô sinh:
Nguyên nhân vô sinh vô cùng phức tạp, người ta chia làm 2 loại vô sinh đó là:
+ Vô sinh nam: Nguyên nhân vô sinh do chồng, người vợ hoàn toàn bình thường
+ Vô sinh nữ: Nguyên nhân vô sinh do vợ, người chồng hoàn toàn bình thường
Từ xưa kể cả các nước phát triển, người ta cho rằng nguyên nhân vô sinh thường do người vợ. Đó chỉ là cảm tính, hoặc người vợ thấy chồng mình quan hệ tình dục với mình bình thường không có lí gì nguyên nhân vô sinh do chồng. Thật ra khả năng hoạt động tình dục và khả năng sinh tinh trùng hoàn toàn khác nhau. Có những đàn ông liệt dương nhưng tinh trùng rất khoẻ, ngược lại có những đàn ông hoạt động tình dục rất khoẻ nhưng lại không có con tinh trùng nào. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới 10-18%.ởVN tỷ lệ này khoảng 13%. Nguyên nhân do nam và do nữ bằng nhau ( 40%), còn do cả 2 giới là 20%
Nguyên nhân do nữ thường hay gặp do vòng kinh không phóng noãn đối với vô sinh nguyên phát ( 33%), viêm tắc vòi trứng vô sinh thứ phát ( 28,8%), vô sinh do viêm nhiễm sinh dục ( 5%).
Nguyên nhân do nam thường không có tinh trùng gặp trong cả vô sinh nguyên phát và thứ phát, tỷ lệ 71%
C. Cách thăm khám một cặp vợ chồng vô sinh:
Nguyên tắc khám bao giờ cũng khám và thăm dò chức năng cả 2 vợ chồng
1. Thăm khám người vợ:
* Hỏi:
- Tình hình kinh nguyệt
- Tiền sử đẻ, sảy theo thứ tự thời gian
- Tiền sử sản khoa ( đẻ thường, đẻ khó, sót rau, băng huyết)
- Tiền sử phụ khoa ( Viêm nhiễm, khí hư, sốt)
- Tần suất giao hợp ( Bao nhiêu lần trong 1 tuần)
* Khám:
- Bộ phận sinh dục ( vú, lông mu, âm vật, môi lớn, môi bé)
- Phát hiện các tổn thương viêm đường sinh dục ( âm đạo, phần phụ CTC)
- Phát hiện các khối u buồng trứng, u TC, ứ nước, ứ mủ vòi trứng
2/ thăm khám người chồng
* Hỏi
+ Thường chỉ hỏi khi có bất thường như liệt dương, tinh trùng ít.
+ Tiền sử quai bị, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn.
+ Tình hình sinh hoạt vợ chồng( Tần suất giao hợp, có suất tinh không )
+ Các thói quen: ngiện rượu ngiện thuốc lá.
* Khám LS cho phép đánh giá nội tiết cũng như các bệnh lý ảnh hưởng tới sự sản sinh ra tinh trùng:
+ Thể trạng béo phì hay gầy yếu, vú , hệ thống lông mu
+ Dương vật được quan sát bằng hình thể, kích thước.
+ Tinh hoàn ( kích thước, mật độ, tính nhạy cảm)
+ Mào tinh hoàn có to, rắn đau.
+ Tĩnh mạch thừng tinh có dãn không
+ Thăm trực tràng khảo sát túi tinh và tiền liệt tuyến.
3/ Xét ngiệm và thăm dò.
A/ Đối với người vợ + Kiểm tra sự phóng noãn bằng đường cong thân nhiệt, sinh thiết niêm mạc TC vào nửa sau của vòng kinh, lấy dịch cổ TC tìm hình dương xỉ.
+ Kiểm tra độ thông của vòi trứng bằng bơm hơi vòi trứng, chụp tử cung vòi trứng thăm dò độ thâm nhập tinh trùng vào chất nhầy cổ TC ( nghiệm pháp Huhner)
+ Kiểm tra khả năng làm tổ của niêm mạc TC bằng sinh thiết niêm mạc tử cung ( hình ảnh chế tiết của các tuyến)
b/ Đối với người chồng
Xét ngiệm tinh dịch đồ: trước khi xét ngiệm kiêng giao hợp từ 3-5 ngày: bình thường 1 ml có 60.000 - 120.000 con/ 1 ml, tỉ lệ tinh trùng khoẻ > 50% tỉ lệ dị dạng <10% số lươpng tinh trùng< 40.000 con / 1 ml phải điều trị
D. Điều trị vô sinh
1/ Nguyên tắc chung: phải diều trị cả hai vợ chồng
2/ Điều trị cho vợ
* Nếu có viêm nhiễm phải điều trị viêm trước ( viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm phần phụ lộ tuyến cổ tử cung )
*Khi khỏi viêm mới bơm hơi vòi trứng hoặc chụp TC vòi trứng, sinh thiết niêm mạc tử cung
*Kích thích phóng noãn bằng thuốc clomiphencitrat dùng liều thấp 50-150 mg/ 1 ngày . 5 ngày. Uống từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của vòng kinh hoặc bằng HCG liều dùng 6000-9000 UI tiêm bắp thịt 1 lần, thường sau 35 giờ sẽ xảy ra phóng noãn
*Giúp trứng làm tổ: dùng progesteron dùng 5- 10mg trong 10 ngày từ ngày thứ 15 - 16 của vòng kinh
*Điều trị tắc vòi trưng; bơm hơi hoặc bơm KS chống dính, chụp TC vòi trứng.Khi vòi trứng bị tắc có chỉ định nội soi. Trong trường hợp vòi trứng tắc nhiều có chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm ( I. V.F.)
3/ Điều trị cho chồng
· Đối với trường hợp tinh trùng yếu dùng testosteron 200- 300 mg mỗi tháng tiêm bắp trong 3 tháng.
· Vitamin E 400mg 1- 2 viên / ngày trong 20 ngày nghỉ 10 ngày ( uống trong 3 tháng )
· Hiệu quả nhất là dùng HMG kết hợp với HCG. Liều dùng HMG 75 UI mỗi ngày trong 10 ngày, HCG tổng liều 6000-9000 UI mỗi đợt, tổng cộng 3 đợt
· Nếu tinh trùng số lượng < 20.000 con / 1 ml làm thụ tinh nhân tạo bằng lọc rửa tinh trùng của chồng bơm cho vợ.
E/ Đề phòng vô sinh
- Đối với nam tránh lây nhiễm qiau bị, khi bị bất động tuyệt đối tránh gây biến trứng vào tinh hoàn
- Đối với nữ : tránh viêm nhiễm sinh dục dặc biệt nạo , phá thai sớm, khi có viêm nhiễm phải điều trị sớm
Kết luận: vô sinh nguyên nhân có thể do cả nam và nữ. Nguyên tắc điều trị cho cả 2 vợ chồng cần phát hiện sớm bằng thăm dò chức năng vợ chồng để điều trị kịp thời.

Viêm phần phụ

0 Bình luận

I. Đại cương
Viêm phần phụ cấp là tổn thương hay gặp. Thường gặp ở người trẻđường vào của bệnh là qua cổ tử cung ( viêm cổ tử cung, viêm niêm mạc tử cung), qua TC vào vòi trứng hoặc đường bạch mạch, cũng có khi do đường máu
II. Nguyên nhân:
Do người chồng: Phần lớn do bệnh lây lan theo đường tình dục, lậu chiếm 40%, Chlammydia độ 40%.
Do thầy thuốc: Do thăm khám, , làm các thủ thuật nạo hút thai, đặt DCTC, đỡ đẻ, KSTC, chụp TCVT... không vô trùng
Đặt dụng cụ tử cung cũng là một yếu tố thuận lợi
Do nội sinh: Mất cân bằng nội tiết, miễn dịch làm cho các vi khuẩn ở âm đạo, cổ TC trở nên gây bệnh
III. Mầm bệnh:
Lậu cầu. Chlamydia trachomatis, các vi trùng yếm khí, E.Coli, liên cầu, tụ cầu phối hợp
Các nguy cơ thường gặp: tuổi trẻ các chất nhầy ở cổ tử cung nhiều, vệ sinh phụ nữ chưa đảm bảo, hoạt động tình dục mạnh, quan hệ tình dục rộng rãi, mang dụng cụ tử cung
IV. Chẩn đoán:
1.Hình thái lâm sàng điển hình: Trên phụ nữ trẻ, đau hạ vị và 2 hố chậu, sốt, khí hư bẩn
Nắn vùng hạ vị đau, phản ứng nhẹ
Đặt mỏ vịt thấy khí hư chảy từ trong buồng tử cung ra, âm đạo cổ tử cung đỏ. Thăm khám trong âm đạo nắn cổ tử cung đau, 2 phần phụ phù nề, nắn đau
2. Hình thái không điển hình:
50% các trường hợp không sốt, 20% chỉ đau 1 bên hố chậu, 40% có rong kinh
Các hình thái bán cấp thường gặp do Chlamydia hoặc do dùng kháng sinh ngay từ đầu nên sốt ít, khám TC bình thường hoặc có 1 khối bên cạnh TC nắn đau
Chẩn đoán phân biệt: Viêm ruột thừa, viêm đại tràng, chửa ngoài tử cung, huyết tụ thành nang, lạc nội mạc tử cung, u nang buồng trứng xoắn
V. Xét nghiệm:
Máu: BC đa nhân cao ( 50% sốlượng bình thường, tốc độ máu lắng ít có giá trị
Chẩn đoán huyết thanh với Chlamydia, với giang mai
Bệnh phẩm ở âm đạo và cổ tử cung ít có giá trị. Bệnh phẩm ở vòi trứng và ổ bụng có giá trị nhiều ( qua soi hay mở bụng)Tiến triển:
Nếu điều trị đúng và kịp thời sau 48h bệnh nhân hết đau, sốt, triệu chứng thực thể giảm. Cần điều trị kháng sinh đủ liềuNếu siêu âm đường âm đạo ĐK khối viêm > 8cm có chỉ định phẫu thuật tránh vỡ khối mủ vào ổ bụng
Di chứng: ứ nước vòi trứng, trở thành viêm phần phụ mãn tính, vô sinh do tắc dính vòi trứng.
VI. Điều trị:Chlamydia dùng nhóm Quinolon ( Oflocet 200mg tiêm TM 2lần/ ngày hay Metronidazol 250mg 3lần/ ngày) Tetracyclin đường TM ( Vibramicin) TM 100mg x 3lần/ ngày
Lậu cầu: Cephalosporin thế hệ 3- Claforal 3g tiêm TM trong 24h kết hợp với Metronidazol
Các bệnh nhân khác vi khuẩn thường là Enterobacterie, yếm khí, Haemophilus, liên cầu.Thường dùng kháng sinh TM trong 7 ngày sau đó dùng đường uống đến khi hết các triệu chứng lâm sàng
Nghỉ ngơi tuyệt đối, chống viêm bằng Cocticoit ( 0,5mg x 3viên/ ngày), chỉ bắt đầu dùng khi có tác dụng của kháng sinh, dùng trong 1 tháng
Chỉ can thiệp phẫu thuật khi điều trị nội khoa không kết quả. Dẫn lưu mủ qua ổ bụng hay mở cùng đồ. Phẫu thuật mở ổ bụng khi có viêm phúc mạc
Điều trị dự phòng: Điều trị khỏi bệnh lậu
Phát hiện và điều trị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm nội mạc tử cung
Vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật sản khoa

1. Chuyên mục:

NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất và cần thiết nhất cho trẻ khi mới ra đời. Nuôi con bằng sữa mẹ là một biện pháp tự nhiên kinh tế và hiệu quả để bảo vệ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em.I. Lợi ích tầm quan trọng của việc nuôi con bằng sữa mẹ:
* Lợi ích về phía con
Sữa mẹ là nguồn thức ăn tốt nhất, đủ chất cần thiết cho nhu cầu phát triển của trẻ trong vòng 4- 6 tháng đầu
- Dễ tiêu hoá dễ hấp thu
- Bảo vệ trẻ chống lại các bệnh nhiễm khuẩn vì trong sữa mẹ có nhiều yếu tố miễn dịch hạn chế mắc các bệnh tiêu chảy
- Sữa mẹ giúp cho trẻ phát triển trí thông minh
*Với người phụ nữ
- Giảm nguy cơ chảy máu sau đẻ
- Giảm nguy cơ ung thư vú, ung thư buồng trứng
- Phát triển mối quan hệ gần gũi yêu thương, gắn bó tình cảm mẹ con
- Giúp mẹ chậm có thai giúp KHHGĐ (70%)
- Thuận tiện ít tốn kém: Tiết kiệm kinh tế, thời gian, sức khoẻ
*Với xã hội
- Giảm bệnh tật vú, chảy máu sau đẻ, ít mắc bệnh hô hấp
II.Cách cho con bú
-Trẻ bú càng sớm càng tốt ngay sau khi sinh 30’ đầu để kích thích mẹ tiết sữa
Sữa non bài tiết trong vài ngày đầu sau đẻ màu vàng nhạt đặc sánh: Có nhiều kháng thể, tế bào bạch cầu bảo vệ cơ thể trẻ chống nhiễm khuẩn và dị ứng, sữa non có tác dụng sổ nhẹ giúp cho việc tống phân su, trẻ đỡ vàng da. Các yếu tố phát triển trong sữa non giúp bộ máy tiêu hoá trưởng thành, chống dị ứng và không dung nạp các thức ăn khác. Sữa non giàu vitamin A chống nhiễm khuẩn và bệnh khô mắt
- Cần cho trẻ bú theo nhu cầu bất kể ngày đêm
- Bú mẹ hoàn toàn trong vòng 4- 6 tháng đầu. Sau sữa non, sữa đầu còn gọi sữa trưởng thành có màu hơi xanh. Bú sữa đầu nhận được khối lượng lớn các chất dinh dưỡng và nước. Không cần cho trẻ uống thêm bất kỳ loại dịch nào khi trẻ 4-6 tháng tuổi. Sữa mới sản xuất cuối bữa bú có màu trắng hơn chứa nhiều chất béo, cần cho bú kiệt một bên rồi mới chuyển vú khác để trẻ nhận được nhiều chất béo cung cấp năng lượng
- Thời gian bú 14-20 tháng
- Thời gian trung bình mỗi bữa bú 15-20 phút
III.Tác hại của nuôi con bằng sữa nhân tạo
- Trẻ dễ mắc các bệnh hô hấp và tiêu chảy
- Trẻ dễ bị suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A
- Tăng nguy cơ mắc bệnh mãn tính
- Giảm gắn bó mẹ con
- Tăng cân quá mức
chỉ số thông minh thấp
- Mẹ sớm có thai trở lại
- Tăng nguy cơ mắc bệnh thiếu máu, ung thư vú, buồng trứng
IV. Bài tiết sữa
Sữa mẹ bài tiết theo cơ chế phản xạ, khi trẻ bú xung động cảm giác đi từ núm vú lên não tác động đến tuyến yên bài tiết prolactin và oxytoxin
- Prolactin là nội tiết tố của thuỳ trước tuyến yên, kích thích tế bào tiết sữa.Đây là phản xạ tạo sữa do đó cho con bú nhiều sẽ tạo nhiều sữa. Prolactin sản xuất nhiều về đêm, làm cho mẹ thư giãn và buồn ngủ vì vậy nên cho trẻ bú đêm.
Prolactin ngăn cản rụng trứng, giúp bà mẹ chậm có thai
- Oxytocxin là nội tiết tố thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm co các cơ xung quanh tế bào tiết sữa đây sữa từ các nang và ống dẫn sữa đến các xoang sữa.Đây là phản xạ phun sữa.
*Cách cho trẻ bú
Ngậm nhiều quầng vú và các mô dưới vú vào trong miệng, các xoang sữa baogồm cả các mô phía dưới
- Trẻ kéo mô vú tạo thành đầu vú dài
- Mút sữa từ bầu vú, không phải chỉ ở núm vú
- Lưỡi của trẻ đưa ra trước qua lợi dưới và ở phía dưới xoang s

CÁC BỆNH VIÊM NHIỄM CƠ QUAN SINH DỤC NỮ

CÁC BỆNH VIÊM NHIỄM CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
I. Mầm bệnh và các yếu tố thuận lợi :
- Mầm bệnh hay gặp: lậu cầu khuẩn, chlamydia trachomatis, hemophilus ducreyl, Tricomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, candida albicans, virus u nhú, virus herpes
Đường lây: quan hệ tình dục, nội sinh, thầy thuốc khám bệnh không đảm bảo vô trùng
- Các yếu tố thuận lợi: Bộ phận sinh dục nữ có cấu tạo giải phẫu đặc biệt với nhiều ngóc ngách, nhiều nếp nhăn, nhiều lỗ tuyến thuận lợi cho mần bệnh cư trú và phát triển. Đường sinh dục nữ thông vào ổ bụng ở đầu loa vòi trứng làm điều kiện cho vi khuẩn phát triển vào phúc mạc gây viêm tiểu khung, hành kinh hàng tháng kèm theo bong niêm mạc tử cung để lại tổn thương trong buồng tử cung, máu kinh là môi trường nuôi cấy vi khuẩn thuận lợi nên viêm nhiễm càng dễ phát triển
II.Viêm âm hộ, âm đạo
1.Viêm do vi khuẩn:
- Bình thường phụ nữ ở tuổi sinh sản Estrogen làm cho tế bào âm đạo tiết nhiều glycogen và glycogen được trực khuẩn doderlin vốn có trong âm đạo biến thành axít lactic khiến môi trường âm đạo trở thành toan tính không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
- Khi phụ nữ mãn kinh estrogen giảm, môi trường âm đạo không toan nữa, khả năng bảo vệ của âm đạo không còn, âm đạo dễ bị viêm
- Trong trường hợp khác sức đề kháng giảm sút, đái tháo đường, có thai ... và một số lượng lớn vi khuẩn có độc tính cao tấn công ồ ạt cũng có thể gây viêm âm đạo do vi khuẩn thông thường
- Mầm bệnh: Gardenerella vaginalis, Mycoplasma homitis, vi khuẩn kỵ khí
- Triệu chứng: Khí hư hôi, ngứa bộ phận sinh dục, âm đạo có những nốt đỏ
- Xét nghiệm: Bệnh phẩm trên phiến kính + KOH --- bốc mùi tanh cá
Điều trị: Thụt âm đạo axít axetic 1%
Flagyl 1g/ngày x 7 ngày, hoặc uống liều duy nhất 2g
Đặt Flagyl mỗi tối 1v x 2 tuần
Tái phát có thể dùng 2 đợt
2.Viêm âm đạo do Trichomonas
Mầm bệnh: Trùng roi Trichomonas vaginalis
khi thăm khám hoặc đặt mỏ vịt. Thành âm đạo có những nốt tròn hoặc bầu dục.
Soi tươi thấy hình ảnh trùng roi
Điều trị: cả vợ và chồng: Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày.
Vợ: Đặt thêm Metronidazol trong vòng 10 ngày.Tiêu chuẩn khỏi là tìm Trichomonas 3 vòng kinh liên tiếp (-)
3.Viêm âm đạo do nấm
- Mầm bệnh: Candida albicans
- Yếu tố thuận lợi: Khả năng tự bảo vệ cơ thể giảm sút: đái đường, có thai
- Triệu chứng: Ngứa âm hộ, có vết lan đỏ ở sinh dục ngoài
- Xét nghiệm: Có sợi nấm, test tanh cá(-)
- Điều trị: Đặt Nystatin 100mg âm đạo mỗi tối 1v
Mycostatine, Meconazol 100mg mỗi tối 1v trong vòng 3 tối
Thụt âm đạo bằng Natri bicacbonat 1-2%, bơm Glyceryl borat 30%
4.Bệnh lậu
- Mầm bệnh: Lậu cầu khuẩn Neisseria gonorrhoea thường gây viêm âm hộ âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng
- Triệu chứng: Thời gian ủ bệnh 2- 6 ngày
Khí hư âm đạo như mủ xanh, vàng. Chồng có tiền sử đái dắt đái buốt, đái ra mủ
- Biến chứng: Viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sảy thai, nhiễm khuẩn, đẻ non, lậu mắt trẻ sơ sinh
- Điều trị: kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3
5.Giang mai
- Mầm bệnh: Xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum. Sau khi bị nhiễm bệnh trở thành bệnh toàn thân, vi khuẩn có thể lây sang con qua rau thai
- Triệu chứng: Gồm 3 giai đoạn
+Thời kỳ 1: Xuất hiện sau giao hợp khoảng 3 tuần, tổn thương ở âm hộ là săng (chancre) giang mai, vết loét tròn, bờ cứng hơi nổi cao trên mặt da, không đau, không ngứa kèm theo hạch bẹn, có thể gặp săng ở âm đạo và cổ tử cung. Săng thường tự khỏi sau 2- 6 tuần dù không điều trị.
+Thời kỳ 2: Xảy ra sau 6 tuần --> 9 tháng sau nhiễm bệnh, vi khuẩn đã vào máu dẽ lây lan. Tổn thương là ban đỏ và chồi sùi dính lại thành từng đám, bờ cứng, xuất tiết và hoại tử, ở khắp nơi trên cơ thể như da, lòng bàn tay, gót chân, niêm mạc miệng, có kèm theo hạch bẹn
+Thời kỳ 3: Tổn thương là gôm (gumma) giang mai, là nốt loét, có thể đau, phù nề do bội nhiễm, có hạch viêm đi kèm.
- Xét nghiệm: các phản ứng huyết thanh VDRL(Veneral Disease Research Laboratory) và RPR (Rapid Plasma Reagin) ngoài ra có thể thấy xoắn khuẩn trong bệnh phẩm lấy từ săng hoặc hạch bẹn
- Điều trị: Benzathin penicillinG 2,4 triệu/tuần x 3 tuần (điều trị cả chồng với liều tưong tự)
- Biến chứng: Sảy thai liên tiếp, đa ối, dị dạng thai, giang mai bẩm sinh
6.Viêm âm đạo do thiếu Estrogen
Do thiếu estrogen nên biểu mô âm đạo bị teo, tế bào giảm glycogen, pH, âm đạo không toan, không tự bảo vệ và chống vi khuẩn được
- Nguyên nhân: Phụ nữ đã mãn kinh, phụ nữ đã cắt bỏ 2 buồng trứng
- Triệu chứng: âm hộ khô, teo, đau. Đặt mỏ vịt âm đạo đau, thành âm đạo mỏng, dễ chảy máu, cổ tử cung nhỏ
- Điều trị: Mycrofollin 0,05mg 1v/ngày.Tại chỗ Colpotrophine trong 10-20 ngày
7. Sùi mào gà (Condyloma):
Là bệnh do virus loại Papilloma nhóm 6 hay 11, ủ bệnh 3- 6 tháng
Tổn thương là các khối sùi ở da vùng môi lớn, môi bé, tiền đình, âm đạo, cổ tử cung màu hồng nhạt
- Điều trị: Đốt điện, đốt nhiệt, bôi thuốc Podophylin trên bề mặt khối u, điều trị cho cả chồng nếu bị.
III.Viêm cổ tử cung
Viêm cổ tử cung cấp: Thường do lậu cầu, một số trường hợp khác có thể do Staphyloccocus hemophylus vaginalis ... sau nạo phá thai nhiễm trùng, nề, đỏ rực
IV.Viêm phần phụ
- Nguyên nhân: Do quan hệ tình dục với người bị bệnh, do thày thuốc thăm khám hoặc làm thủ thuật không đảm bảo vô trùng.
- Mầm bệnh: lậu cầu, chlamydia trachomatis, các vi trùng ở cổ tử cung, tử cung gây bệnh do mất cân bằng nội tiết, miễn dịch hay do thủ thuật.
- Các yếu tố thuận lợi: Tuổi trẻ <25 tuổi, chất nhày cổ tử cung nhiều, sinh hoạt tình dục mạnh, vệ sinh chưa chu đáo. Quan hệ tình dục rộng rãi, mang dụng cụ tử cung.
-Triệu chứng: Đau hạ vị và hai hố chậu, sốt, khí hư bẩn
Đặt mỏ vịt khám thấy có khí hư chảy từ tử cung ra, âm đạo cổ tư cung đỏ, ấn tử cung đau, hai phần phụ phù nề ấn đau.
- XN: bạch cầu đa nhân cao song có tới 50% BC vẫn bình thường. Chẩn đoán huyết thanh với Chlamydia, lậu cầu, giang mai.
Lấy bệnh phẩm cấy vi trùng.
Điều trị: Nếu điều trị đúng và kịp thời hết đau, sốt, triệu chứng thực thể giảm. Phải điều trị kháng sinh đủ liều.
Siêu âm đường âm đạo nếu có khối viêm đường kính >8cm phải can thiệp phẫu thuật tránh khối mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Di chứng có thể có: ứ nước vòi trứng do dính loa vòi trứng, dính vòi buồng trứng. Có thể trở thành mãn tính, thỉnh thoảng có những đợt tiến triển cấp tính: Sốt đau.Vô sinh do viêm tắc vòi trứng.