NGÔI MẶT

NGÔI MẶT
1. Đại cương:
Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, phần mặt thai nhi trình diện trước eo trên của tiểu khung. Đây là một ngôi thai bất thường, chiếm tỉ lệ khoảng 5/1000 các cuộc chuyển dạ. Mốc của ngôi mặt là mỏm cằm.
Ngôi mặt có 2 kiểu cằm-mu (cằm trước) và cằm-cùng (cằm sau) nhưng chỉ có kiểu cằm trước có thể đẻ được với đường kính lọt của ngôi là hạ cằm-thóp trước (9,5 cm), còn kiểu cằm sau nếu trong chuyển dạ ngôi không xoay thành cằm trước thì phải mổ lấy thai vì đường kính sổ là ức-thóp trước quá lớn (15 cm).
2. Nguyên nhân:
Ngôi mặt có thể nguyên phát hoặc thứ phát, xảy ra trong chuyển dạ do đầu cao, bình chỉnh kém, di động dễ.
Các nguyên nhân thường gặp trong ngôi mặt gồm:
2.1. Về phía mẹ:
- Khung chậu hẹp.
- Bất thường ở tử cung: tử cung dị dạng, tử cung lệch sang bên hay đổ trước quá mức, tử cung có u xơ ở eo, tử cung nhẽo do đẻ nhiều lần.
2.2. Về phía thai:
- Thai to, đầu thai to, thai vô sọ làm cho đầu thai không áp chặt được tiểu khung dẫn đến đầu ngửa.
- Bất thường ở cổ hoặc cột sống làm cho thai nhi không cúi được như: khối u ở cổ, bướu cổ, cột sống bị gù.
2.3. Về phía phần phụ của thai:
Rau tiền đạo, dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, đa ối.
3. Chẩn đoán:
3.1. Trong khi có thai:
- Nhìn: không có gì đặc biệt, tử cung vẫn hình trứng hoặc có thể thấy tử cung dị dạng hình tim, tử cung đổ trước quá mức hoặc lệch sang bên.
- Sờ nắn tử cung thấy đầu ở dưới. Các kết quả sờ nắn trong khi có thai rất có giá trị trong chẩn đoán ngôi mặt.
+ Với kiểu cằm sau, nắn thấy dấu hiệu "nhát rìu": có một vùng khuyết sâu giữa bướu chẩm và lưng thai nhi, khó nắn thấy cằm và chân, tay.
+ Với kiểu cằm trước sẽ nắn thấy cằm thai nhi hình móng ngựa, dễ nắn thấy chân, tay; không nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy.
- Nghe tim thai: không có gì đặc biệt, vị trí tim thai ở vùng quanh rốn.
- Thăm âm đạo không có giá trị chẩn đoán vì cổ tử cung chưa mở.
- Chụp X quang thấy hình ảnh cột sống thai nhi ưỡn ngửa, có thể phát hiện thai dị dạng vô sọ hoặc có khối u ở cổ. Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên không có lợi cho thai nên ít được làm.
3.2. Trong khi chuyển dạ:
- Nhìn, nắn và nghe: giống như khi chưa chuyển dạ nhưng khó phát hiện dấu hiệu nhát rìu hơn vì đã có cơn co tử cung.
- Thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở:
+ Khi ối chưa vỡ: đầu ối phồng, ngôi cao, khó chẩn đoán, khi thăm khám cần nhẹ nhàng, tránh làm vỡ ối, dễ gây sa dây rau.
+ Khi ối đã vỡ, cổ tử cung mở rộng: sờ thấy trán với đường khớp giữa 2 xương trán, sống mũi, 2 hố mắt, 2 lỗ mũi, hàm trên, mồm, hàm dưới hình móng ngựa và mỏm cằm là mốc của ngôi. Nếu mặt có bướu huyết thanh, phù nề sẽ gây khó khăn trong chẩn đoán, khi đó dựa vào sờ thấy gốc mũi (không bao giờ bị phù nề) và miệng thai nhi (khi cho ngón tay vào thấy có phản xạ mút nếu thai sống).
3.3. Chẩn đoán thế và kiểu thế:
- Chẩn đoán thế: dựa vào mốc của ngôi ở bên trái hay bên phải của khung chậu. Mốc của ngôi là mỏm cằm, vì đầu thai nhi ngửa hẳn nên mỏm cằm đối diện với lưng. Do đó, khi sờ nắn thấy lưng bên nào thì thế ở bên đối diện: lưng bên phải thì thế trái, lưng bên trái thì thế phải.
- Chẩn đoán kiểu thế: dựa vào mốc của ngôi ở nửa trước hay nửa sau của khung chậu để chẩn đoán kiểu thế, có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là:
+ Cằm - chậu - trái - trước (Ca.C.T.T).
+ Cằm - chậu - phải - sau (Ca.C.P.S).
+ Cằm - chậu - phải trước (Ca.C.P.T).
+ Cằm - chậu - trái - sau (Ca.C.T.S) rất hiếm.
3.4. Chẩn đoán phân biệt:
- Với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông:
Ngôi mặt khi có bướu huyết thanh to cần chẩn đoán phân biệt với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông vì có thể nhầm má với mông thai nhi, khi đó có thể phân biệt miệng với hậu môn bằng cách cho ngón tay vào thăm dò: nếu là mồm sẽ có phản xạ mút, nếu là hậu môn sẽ thấy có phân xu theo tay và không có phản xạ mút.
- Với ngôi trán: trong ngôi trán, thăm âm đạo khi thăm âm đạo cổ tử cung đã mở ta sờ thấy trán, 2 hốc mắt, gốc mũi, 2 lỗ mũi và có thể sờ được cả hàm trên nhưng không bao giờ sờ được cằm.
- Với thai vô sọ: vì không có vòm sọ nên sờ thấy mềm, dễ nhầm với ngôi mặt. Phân biệt bằng cách nắn ngoài không thấy bướu chẩm, chụp X quang không thấy vòm xương sọ.
4. Cơ chế đẻ ngôi mặt:
Trong ngôi mặt, do ngôi thai bình chỉnh không tốt (vì ngôi không tròn đều) nên cổ tử cung xoá mở chậm, dễ bị vỡ ối sớm gây chuyển dạ kéo dài và đẻ khó. Ngôi mặt kiểu cằm sau đẻ khó hơn kiểu cằm trước.
4.1. Cơ chế đẻ kiểu cằm trước:
Thường gặp kiểu cằm - chậu - trái - trước, do đó ở đây sẽ chỉ trình bày cơ chế đẻ kiểu Ca.C.T.T. Trong 3 cực, đẻ đầu là quan trọng nhất, còn đẻ vai và mông không có gì đặc biệt.
Đẻ đầu diễn ra qua 4 thì: lọt, xuống, quay, sổ.
- Lọt: đầu ngửa dần, đi đến ngửa hẳn để có đường kính nhỏ nhất là hạ cằm - thóp trước (9,5 cm) ăn khớp và đi qua đường kính chéo trái của eo trên.
- Xuống và quay: khi cằm xuống, cổ thai nhi ưỡn dài. Dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức cản của các cơ nâng hậu môn, đầu sẽ quay 45 độ ra trước để cằm đến khớp mu, đường kính hạ chẩm cằm trùng với đường kính trước sau của eo dưới (cụt - hạ mu). Khi đó, cổ thai nhi càng ưỡn dài để cho cằm cố định ở bờ dưới khớp mu và chuẩn bị sổ. Còn nếu đầu không quay ra trước mà quay 135 độ ra sau thì phải mổ lấy thai.
- Sổ: khi cằm đã cố định ở bờ dưới khớp mu, đầu bắt đầu cúi dần để cho lần lượt mồm, mũi, thóp trước, trán và cuối cùng là thượng chẩm lướt qua tầng sinh môn sổ ra ngoài. Như vậy thứ tự các đường kính trước sau của đầu là: hạ cằm-thóp trước (9,5 cm), hạ cằm-trán (cm) và cuối cùng là thượng chẩm-cằm là đường kính lớn nhất (13,5 cm) sẽ sổ ra ngoài, cho nên khi sổ thai dễ gây rách tầng sinh môn, do vậy nên cắt nới rộng tầng sinh môn trước khi sổ thai.
4.2. Cơ chế đẻ kiểu cằm sau:
- Kiểu Ca.C.P.S gặp nhiều hơn kiểu Ca.C.T.S.
- Các kiểu cằm sau thường lọt khó khăn vì đầu không ngửa hẳn được, dễ bị vướng vào xương cùng, cổ thai nhi không ưỡn dài được. Do vậy, muốn lọt và xuống được, bắt buộc ngôi phải quay 135 độ về phía trước biến thành kiểu cằm trước.
- Nếu ngôi không quay ra trước, tiểu khung sẽ tiếp nhận đường kính ức - thóp trước của thai nhi (15 cm) quá lớn, ngôi sẽ không lọt và xuống được, cuộc đẻ sẽ bị ngừng lại vì ngôi bị mắc kẹt trong tiểu khung, sẽ dẫn đến doạ vỡ và vỡ tử cung.
Vì vậy, với các kiểu cằm sau, cần theo dõi thật sát, nếu thấy ngôi không quay ra trước phải mổ lấy thai ngay, không để ngôi xuống sâu-mắc kẹt trong tiểu khung. Xu hướng hiện nay người ta chỉ định mổ rộng rãi với ngôi mặt kiểu cằm sau.
5. Tiên lượng:
Ngôi mặt là một ngôi đẻ khó, thời gian chuyển dạ lâu vì ngôi cao, cổ tử cung mở chậm, dễ bị vỡ ối sớm dẫn đến sa dây rau, suy thai, nhiễm khuẩn ối.
5.1. Tiên lượng đối với mẹ:
- Đối với kiểu cằm trước, có thể đẻ được đường âm đạo nếu ngôi quay về cằm - mu, song nguy cơ rách rộng, rách phức tạp tầng sinh môn cao vì đường kính sổ của ngôi lớn (13,5cm).
- Với kiểu cằm sau, nếu ngôi không quay ra trước thì không thể đẻ được đường âm đạo, vì đường kính của ngôi là ức - thóp trước (15 cm), nếu không mổ, có thể dẫn đến vỡ tử cung khi ngôi xuống sâu kẹt trong tiểu khung.
5.2. Tiên lượng đối với thai:
+ Tỉ lệ tử vong sơ sinh đẻ đường âm đạo trong ngôi mặt từ 2% đến 20%.
+ Dễ dẫn đến suy thai, ngạt thai do chuyển dạ lâu, ối vỡ sớm, sa dây rau, nhiễm khuẩn ối.
+ Chấn thương sọ não do lấy thai bằng Forceps.
+ Nếu đẻ được, thai có hiện tượng uốn khuôn, mặt phù nề, tím, thân ưỡn cong.
6. Cách xử trí:
Có thể gặp một trong 3 tình huống sau:
6.1. Ngôi mặt, thai sống:
* Không được dùng thủ thuật xoay thai để biến ngôi mặt thành ngôi chỏm hay ngôi mông vì sẽ gây vỡ tử cung và tổn thương nặng nề cho thai nhi.
* Cần chỉ định mổ lấy thai ngay khi thấy có khó khăn trong tiên lượng đẻ như thai to, khung chậu giới hạn, tiền sử đẻ khó, con hiếm, con so lớn tuổi, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm…Hiện nay, chỉ định mổ lấy thai trong ngôi mặt tại các bệnh viện tương đối rộng, vì đây là ngôi đẻ khó, có nhiều nguy cơ tai biến cho mẹ con.
* Các tài liệu kinh điển có ghi nhận, nếu thai nhỏ, các yếu tố tiên lượng đẻ thuận lợi thì có thể cân nhắc để theo dõi chuyển dạ đẻ đường dưới. Khi đó:
+ Với ngôi mặt kiểu cằm trước: theo dõi chuyển dạ, bảo vệ đầu ối, chờ cổ tử cung mở hết, ngôi tiến triển tốt, đầu ngửa hẳn và xuống, quay ra cằm-mu, cắt nới rộng tầng sinh môn khi thai sổ. Nếu thai không sổ được thì làm Forceps. Nếu ngôi không quay vì đầu không ngửa hẳn, phải giúp cho đầu ngửa thêm bằng cách dùng một tay ấn vào hàm dưới đồng thời một tay ấn vào đáy tử cung để giúp cho ngôi xuống.
+ Với ngôi mặt cằm sau: cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm vỡ ối sớm. Sau khi ối vỡ, nếu ngôi chưa quay thành cằm trước, có thể giúp cho cằm quay từ sau ra trước bằng cách dùng 2 ngón tay đẩy vào xương hàm dưới hoặc quay bằng Forceps. Khi cằm đã quay ra trước, thai sẽ sổ được.
6.2. Ngôi mặt, thai vô sọ: để đẻ tự nhiên, không huỷ thai mà cũng không có chỉ định mổ lấy thai.
6.3. Ngôi mặt, thai chết: chọc sọ, kẹp đỉnh, lấy thai ra bằng đường dưới, kỹ thuật này đòi hỏi vô cảm và hồi sức tốt.


[newpage]
NGÔI TRÁN
1. Đại cương
Ngôi trán là ngôi mà phần trán trình diện trước eo trên- là ngôi trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi mặt, nghĩa là ngôi đầu cúi không tốt hoặc ngửa không tốt. Mốc của ngôi trán là gốc mũi. Tỉ lệ thường gặp khoảng 1-2/1000 các ca đẻ.
Đây là ngôi thai bất thường, không thể đẻ đường âm đạo được vì đường kính của ngôi là thượng chẩm - cằm (13,5 cm) không lọt được qua đường kính chéo của eo trên (12 - 12,5 cm), trừ khi thai quá nhỏ, khung chậu bình thường, hoặc ngôi trán cao lỏng cúi thêm để biến thành ngôi chỏm hoặc ngửa thêm để biến thành ngôi mặt trong chuyển dạ, dưới sức đẩy của cơn co tử cung.
Người ta cũng coi ngôi thóp trước là một loại ngôi trán đặc biệt. Có thể gọi ngôi thóp trước là ngôi trán hơi cúi, thóp trước trình diện trước eo trên, tiên lượng và cách xử trí giống ngôi trán.
2. Nguyên nhân:
Ngôi trán thường là thứ phát, có những yếu tố thuận lợi gây ra ngôi trán trong khi chuyển dạ như sau:
* Về phía mẹ: con rạ đẻ nhiều lần, cơ tử cung nhão; tử cung lệch trục; khung chậu dẹt. Ngôi trán gặp nhiều ở con rạ hơn con so.
* Về phía thai và phần phụ của thai: thai to, đầu dài; rau tiền đạo; dây rau ngắn, quấn cổ; đa ối.
3. Triệu chứng, chẩn đoán
3.1. Trong khi có thai: không thể chẩn đoán được ngôi trán vì ngôi trán chỉ xảy ra khi đã chuyển dạ.
3.2. Trong khi chuyển dạ:
* Chẩn đoán xác định:
- Nhìn không thấy gì đặc biệt.
- Nắn cực dưới tử cung có thể thấy đầu cúi không tốt, sờ thấy bướu chẩm và rãnh gáy.
- Thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở, ối đã vỡ, ngôi xuống thấp cho phép chẩn đoán xác định:
+ Sờ thấy trán ở giữa tiểu khung, có đường khớp giữa 2 xương trán, ở đầu trên là thóp trước với hình trám, đầu dưới là 2 hố mắt, gốc mũi và 2 lỗ mũi, có thể sờ được tới hàm trên nhưng không sờ thấy mồm và cằm thai nhi.
+ Không sờ thấy thóp sau.
* Chẩn đoán thế, kiểu thế:
- Chẩn đoán thế: dựa vào mốc của ngôi ở bên trái hay bên phải của khung chậu. Mốc của ngôi là gốc mũi (không bao giờ bị phù nề), đối diện với lưng. Do đó, khi sờ nắn thấy lưng bên nào thì thế ở bên đối diện.
- Chẩn đoán kiểu thế: dựa vào mốc của ngôi ở nửa trước hay nửa sau của khung chậu để chẩn đoán kiểu thế, có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là:
+ Mũi - chậu - trái - trước (M.C.T.T).
+ Mũi - chậu - phải - sau (M.C.P.S).
+ Mũi - chậu - phải trước (M.C.P.T).
* Chẩn đoán phân biệt:
- Với ngôi chỏm: trong ngôi chỏm sẽ sờ thấy thóp sau hình tam giác, không sờ được gốc mũi.
- Với ngôi mặt: trong ngôi mặt sờ thấy cả trán, gốc mũi, mồm và cằm (mốc của ngôi), còn trong ngôi trán có thể sờ được từ trán tới hàm trên nhưng không bao giờ sờ thấy miệng và cằm thai nhi.
- Với ngôi thóp trước: là ngôi trán hơi cúi, mốc của ngôi là thóp trước; do gốc mũi ở gần bờ của khung chậu nên chỉ có thể sờ được thóp trước, trán, gốc mũi mà không sờ được tới hàm trên.
4. Cơ chế đẻ ngôi trán
* Khi thai đủ tháng, trọng lượng thai trung bình hoặc thai to, ngôi trán không thể đẻ được đường âm đạo vì đường kính của ngôi quá lớn (thượng chẩm - cằm 13,5 cm) không lọt qua eo trên được, phải mổ lấy thai.
* Khi trọng lượng thai rất nhỏ, khung chậu bình thường, ngôi trán có thể đẻ được đường âm đạo nhưng khó khăn hơn ngôi chỏm. Vì vậy cần nghiên cứu cơ chế đẻ ngôi trán trong trường hợp này.
Do các đường kính lọt của đầu thai to hơn các đường kính của eo trên nên muốn lọt được đầu thai nhi phải lọt không đối xứng, hoặc là đầu cúi hơn để cho bướu chẩm lọt trước và khối mặt lọt sau hoặc ngược lại.
Nếu lọt được, xuống và quay cũng rất chậm và khó khăn. Khi mũi đã ở bờ dưới khớp mu, chẩm ở trong hõm xương cùng, thai bắt đầu sổ. Cơ chế sổ ngôi trán gần giống cơ chế sổ chẩm-cùng trong ngôi chỏm (đầu phải cúi rồi ngửa). Khi hàm trên cố định ở dưới khớp mu, đầu cúi dần để các phần mũi, trán, thóp trước, chẩm, hạ chẩm lần lượt sổ ra ngoài. Sau đó đầu phải ngửa dần để miệng và cằm sổ ra khỏi khớp mu. Khi sổ dễ gây rách tầng sinh môn, vì vậy cần cắt nới rộng tầng sinh môn trước khi thai sổ. Sau sổ, kiểm tra thai thường thấy có hiện tượng uốn khuôn rất nhiều, trán nhô cao và đầu dài theo đường kính chẩm-cằm.
5. Tiên lượng:
Tiên lượng cho mẹ và con trong ngôi trán phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn. Nếu chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời, tiên lượng tốt cho cả mẹ và con. Nếu phát hiện muộn, xử trí không kịp thời, tiên lượng sẽ xấu.
* Về phía thai: tỉ lệ tử vong cho thai cao, khoảng 40%. Thai chết vì bị kẹt trong tiểu khung, sa dây rau, xuất huyết não-màng não…
* Về phía mẹ: vỡ tử cung thường xảy ra khi ngôi bị mắc kẹt trong tiểu khung, có thể dẫn đến tử vong mẹ. Khi sổ thai dễ gây rách phức tạp âm đạo, tầng sinh môn; dễ gây nhiễm khuẩn, rò bàng quang-âm đạo sau đẻ.
6. Thái độ xử trí
6.1. Khi thai nhi còn sống:
* Với ngôi trán cao lỏng, chưa cố định:
Thái độ xử trí là chờ đợi và theo dõi với hi vọng dưới tác dụng đẩy của cơn co tử cung có thể ngôi trán cao lỏng sẽ cúi thêm-biến thành ngôi chỏm hoặc ngửa thêm-biến thành ngôi mặt trong quá trình chuyển dạ.
* Với ngôi trán cố định:
- Khi đã chẩn đoán xác định là ngôi trán cố định, thai đủ tháng, dù cổ tử cung mở hết hoặc chưa mở hết, miễn là thai nhi còn sống, đều phải mổ lấy thai (chỉ định mổ là tuyệt đối).
- Một số trường hợp thai quá nhỏ (kém phát triển), hoặc thai non tháng, khung chậu rộng rãi, ngôi trán có thể đẻ được đường âm đạo, song nguy cơ suy thai-ngạt thai và rách tầng sinh môn cao.
* Nếu ngôi trán bị mắc kẹt trong tiểu khung (vì đầu đã lọt và xuống):Đây là biến chứng chính của ngôi trán, xảy ra khi chẩn đoán muộn hoặc thiếu sự theo dõi trong chuyển dạ.
Trên lâm sàng thấy sản phụ vật vã và đau dữ dội, cơn co tử cung mau, tử cung tăng trương lực; thăm âm đạo sờ thấy bướu huyết thanh to ở trán, dễ nhầm là ngôi chỏm đang xuống.
Xử trí: phải mổ lấy thai ngay, trường hợp này kéo được đầu lên cũng không dễ dàng, vì vậy cần theo dõi sát chuyển dạ không được để xảy ra biến chứng mắc kẹt đầu trong tiểu khung.
6.2. Nếu thai nhi đã chết: huỷ thai qua đường dưới bằng kỹ thuật chọc sọ-kẹp đỉnh, kỹ thuật này đòi hỏi vô cảm và hồi sức tốt, nguy cơ vỡ tử cung cao. Nếu vỡ tử cung, chỉ định mổ rồi tuỳ theo thương tổn mà khâu lỗ thủng hay cắt tử cung. Không được làm kỹ thuật này khi có dấu hiệu doạ vỡ tử cung.

[newpage]
NGÔI NGANG
1. Đại cương
Ngôi ngang là ngôi mà thai không nằm theo trục dọc mà nằm ngang trong tử cung.
Trong ngôi ngang, không phải lúc nào 2 cực đầu và mông cũng đều ngang nhau mà thường một cực ở hố chậu, còn cực kia ở vùng hạ sườn (thai nằm chếch trong tử cung).
Khi chuyển dạ thực sự, vai sẽ trình diện trước eo trên nên người ta còn gọi ngôi ngang là ngôi vai. Mốc của ngôi là mỏm vai.
Ngôi ngang là ngôi không thể đẻ được khi thai sống, đủ tháng hoặc gần đủ tháng, nên không có cơ chế đẻ. Tỉ lệ ngôi ngang chiếm 0,3%-0,5% các cuộc chuyển dạ.
2. Nguyên nhân
2.1. Về phía mẹ:
- Tử cung nhão do mẹ đẻ nhiều lần, thai ở tư thế ngang không thể bình chỉnh về tư thế dọc được.
- Tử cung dị dạng ở người đẻ con so: tử cung 2 sừng, tử cung có vách ngăn, tử cung có đường kính ngang lớn hơn bình thường.
- Khung chậu hẹp.
- Khối u tiền đạo: u xơ tử cung vùng eo, u nang buồng trứng…
2.2. Về phía thai:
- Trong thai đôi, sau khi thai một sổ, thai thứ hai ở tư thế ngang.
- Thai non tháng, thai chết lưu.
2.3. Về phía phần phụ của thai:
- Đa ối làm cho ngôi thai không cố định trong tử cung.
- Rau tiền đạo, dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, làm cho thai nhi bình chỉnh không tốt.
Trong các nguyên nhân trên, thường gặp nhất là con rạ đẻ nhiều lần, con so tử cung dị dạng, rau tiền đạo.
3. Triệu chứng, chẩn đoán:
3.1. Trong khi có thai: chẩn đoán ngôi ngang dựa vào:
* Tiền sử sản khoa: chửa đẻ nhiều lần, có thể đã có lần ngôi ngang.
* Nhìn: tử cung bè ngang.
* Sờ nắn:
- Nắn cực dưới tử cung (trên mu): tiểu khung rỗng, không thấy cực đầu hay mông.
- Nắn 2 bên: một bên thấy đầu (khối tròn đều, cứng, bập bềnh) ở mạn sườn hoặc ở hố chậu; bên kia nắn thấy cực mông (khối tròn không đều, to hơn đầu, chỗ rắn chỗ mềm) ở mạn sườn hoặc hạ sườn.
- Nắn giữa 2 cực đầu và mông sẽ thấy lưng là một diện phẳng (nếu lưng ở phía trước) hoặc thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng ở phía sau).
* Nghe tim thai: vị trí nghe tim thai tuỳ thuộc vào vị trí của cực đầu, là nơi sờ thấy mỏm vai. Tim thai sẽ nghe thấy rất rõ nếu lưng nằm ở phía trước.
* Thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng.
3.2. Khi chuyển dạ:
* Hỏi tiền sử, nhìn, sờ nắn như trong khi có thai nhưng nắn khó hơn vì đã có cơn co tử cung.
* Thăm âm đạo:
- Khi ối chưa vỡ thấy ối phồng, tiểu khung rỗng, cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm ối vỡ sớm.
- Khi ối đã vỡ: sờ được mỏm vai, các xương sườn và hố nách. Khi biết vị trí hố nách bên nào tức là biết được vai và do đó biết được đầu ở bên đó.
3.3. Chẩn đoán thế, kiểu thế:
* Chẩn đoán thế: Khác với ngôi chỏm, trong ngôi vai, người ta không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế, vì dù vai ở bên phải hay trái, lưng thai nhi vẫn có thể ở trước hay ở sau. Thường dựa vào đầu ở bên nào tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế.
* Chẩn đoán kiểu thế:
Ngôi vai có 4 kiểu thế sắp xếp theo thứ tự thường gặp như sau:
- Vai - chậu - trái - trước.
- Vai - chậu - phải - trước.
- Vai - chậu - phải - sau.
- Vai - chậu - trái - sau.
Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố: đầu ở bên nào, tên mỏm vai lọt hay tên của tay thai nhi thò ra lưng trước hay lưng sau. Thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ, có thể dựa vào đầu và lưng hay vai và lưng để chẩn đoán . Ví dụ: đầu trái, lưng trước thì kiểu thế là vai-chậu-trái-trước.
Trong trường hợp sờ thấy tay thai nhi sa xuống âm đạo hay sa ra ngoài âm hộ, lúc đó dựa vào bàn tay để chẩn đoán kiểu thế. Người ta gọi là dấu hiệu "ngón tay cái": đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi của mẹ, nếu đùi người mẹ là đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, đùi mẹ là đùi phải, tay thai nhi là tay phải.
3.4. Chẩn đoán phân biệt:
* Ngôi đầu sa chi: trường hợp này đầu thai thường cao, khi sờ thấy tay thai nhi bị sa, phải tìm xem ở eo trên có đầu thai hay không. Với ngôi ngang, không sờ thấy đầu thai nhi ở eo trên.
* Ngôi ngược hoàn toàn: sờ thấy đỉnh xương cùng dễ nhầm với mỏm vai, nhưng không sờ thấy hõm nách và các sườn thai nhi như trong ngôi ngang.
4. Cơ chế đẻ:
Ngôi ngang không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết lưu khi còn non tháng, các phần thai đã mềm nhũn làm cho thân thai nhi dễ gập lại, với khung chậu rộng rãi, thai có thể bị đẩy ra ngoài qua đường âm đạo. Khi lọt, thai phải gập đôi người lại cho vai và lưng xuống trước, rồi đến mông lọt và xuống. Sau khi mông đã sổ được thì phần còn lại của thai nhi sẽ sổ như trong ngôi ngược, đầu ra cuối cùng.
5. Tiến triển và tiên lượng:
Nếu ngôi ngang không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng:
* Ngôi vai buông trôi: chuyển dạ kéo dài, ối vỡ, tử cung co cứng, sa tay trong âm đạo hoặc ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa dây rau.
* Thai suy, thai chết: tử cung co bóp vào thai liên tục, dây rau bị sa, làm cho tuần hoàn tử cung-rau-thai bị cản trở, thai suy nhanh chóng nếu không được xử trí dẫn đến chết thai, thai càng to càng suy và chết nhanh.
* Doạ vỡ và vỡ tử cung: khi ngôi vai buông trôi nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến doạ vỡ rồi vỡ tử cung.
* Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn tử cung do ối non, vỡ sớm.
6. Xử trí:
6.1. Trong khi có thai:
- Thai phụ phải được khám định kỳ, trong 3 tháng cuối, khi phát hiện ngôi ngang, cần khuyên thai phụ nằm nghỉ ngơi, đặc biệt vào tháng cuối, nên nằm viện theo dõi, đề phòng ối vỡ non, ối vỡ sớm.
- Thủ thuật xoay thai ngoài (biến ngôi ngang thành ngôi dọc) trước kia áp dụng với con rạ nhưng có thể gây tai biến tổn thương cho thai hoặc rau bong non, do vậy ngày nay người ta hầu như không áp dụng.
6.2. Trong khi chuyển dạ:
* Nếu thai còn sống:
- Với con so: mổ lấy thai ngay khi phát hiện ngôi ngang để đề phòng vỡ tử cung, tuyệt đối không được làm thủ thuật nội xoay thai vì rất nguy hiểm cho cả mẹ và thai.
- Với con rạ: kinh điển người ta có sử dụng thủ thuật nội xoay thai khi có đủ điều kiện (thai không to, khung chậu bình thường, cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ hoặc mới vỡ, không có thiểu ối, âm đạo rộng rãi, tầng sinh môn mềm mại, tiền sử đẻ dễ), khi đó tiến hành nội xoay thai thành ngôi ngược và đại kéo thai. Nếu không đủ điều kiện nội xoay thai thì mổ lấy thai. Ngày nay, người ta mổ lấy thai là chính vì nội xoay thai có nhiều tai biến, trừ một số trường hợp đặc biệt như thai quá nhỏ hoặc trong sinh đôi sau khi thai thứ nhất đã sổ, thai thứ hai là ngôi ngang thì người ta mới tiến hành thủ thuật này.
* Nếu thai nhi đã chết:
Kinh điển: sử dụng thủ thuật cắt thai qua cột sống nhưng cũng khó thực hiện và nguy hiểm. Hiện nay mặc dù thai chết người ta vẫn mổ lấy thai.
* Ngôi ngang có biến chứng:
- Nhiễm khuẩn ối do vỡ ối non, vỡ ối sớm:
+ Mổ dọc thân tử cung lấy thai, tiếp theo cắt tử cung bán phần.
+ Dùng kháng sinh mạnh, liều cao, phổ rộng, hồi sức tốt.
- Vỡ tử cung:
+ Mổ lấy thai, tuỳ điều kiện có thể khâu lỗ thủng hoặc cắt tử cung bán phần.
+ Hồi sức tốt trước, trong và sau mổ: truyền dịch, truyền máu, kháng sinh mạnh, phổ rộng đề phòng viêm phúc mạc.