Viêm phần phụ

0 Bình luận

I. Đại cương
Viêm phần phụ cấp là tổn thương hay gặp. Thường gặp ở người trẻđường vào của bệnh là qua cổ tử cung ( viêm cổ tử cung, viêm niêm mạc tử cung), qua TC vào vòi trứng hoặc đường bạch mạch, cũng có khi do đường máu
II. Nguyên nhân:
Do người chồng: Phần lớn do bệnh lây lan theo đường tình dục, lậu chiếm 40%, Chlammydia độ 40%.
Do thầy thuốc: Do thăm khám, , làm các thủ thuật nạo hút thai, đặt DCTC, đỡ đẻ, KSTC, chụp TCVT... không vô trùng
Đặt dụng cụ tử cung cũng là một yếu tố thuận lợi
Do nội sinh: Mất cân bằng nội tiết, miễn dịch làm cho các vi khuẩn ở âm đạo, cổ TC trở nên gây bệnh
III. Mầm bệnh:
Lậu cầu. Chlamydia trachomatis, các vi trùng yếm khí, E.Coli, liên cầu, tụ cầu phối hợp
Các nguy cơ thường gặp: tuổi trẻ các chất nhầy ở cổ tử cung nhiều, vệ sinh phụ nữ chưa đảm bảo, hoạt động tình dục mạnh, quan hệ tình dục rộng rãi, mang dụng cụ tử cung
IV. Chẩn đoán:
1.Hình thái lâm sàng điển hình: Trên phụ nữ trẻ, đau hạ vị và 2 hố chậu, sốt, khí hư bẩn
Nắn vùng hạ vị đau, phản ứng nhẹ
Đặt mỏ vịt thấy khí hư chảy từ trong buồng tử cung ra, âm đạo cổ tử cung đỏ. Thăm khám trong âm đạo nắn cổ tử cung đau, 2 phần phụ phù nề, nắn đau
2. Hình thái không điển hình:
50% các trường hợp không sốt, 20% chỉ đau 1 bên hố chậu, 40% có rong kinh
Các hình thái bán cấp thường gặp do Chlamydia hoặc do dùng kháng sinh ngay từ đầu nên sốt ít, khám TC bình thường hoặc có 1 khối bên cạnh TC nắn đau
Chẩn đoán phân biệt: Viêm ruột thừa, viêm đại tràng, chửa ngoài tử cung, huyết tụ thành nang, lạc nội mạc tử cung, u nang buồng trứng xoắn
V. Xét nghiệm:
Máu: BC đa nhân cao ( 50% sốlượng bình thường, tốc độ máu lắng ít có giá trị
Chẩn đoán huyết thanh với Chlamydia, với giang mai
Bệnh phẩm ở âm đạo và cổ tử cung ít có giá trị. Bệnh phẩm ở vòi trứng và ổ bụng có giá trị nhiều ( qua soi hay mở bụng)Tiến triển:
Nếu điều trị đúng và kịp thời sau 48h bệnh nhân hết đau, sốt, triệu chứng thực thể giảm. Cần điều trị kháng sinh đủ liềuNếu siêu âm đường âm đạo ĐK khối viêm > 8cm có chỉ định phẫu thuật tránh vỡ khối mủ vào ổ bụng
Di chứng: ứ nước vòi trứng, trở thành viêm phần phụ mãn tính, vô sinh do tắc dính vòi trứng.
VI. Điều trị:Chlamydia dùng nhóm Quinolon ( Oflocet 200mg tiêm TM 2lần/ ngày hay Metronidazol 250mg 3lần/ ngày) Tetracyclin đường TM ( Vibramicin) TM 100mg x 3lần/ ngày
Lậu cầu: Cephalosporin thế hệ 3- Claforal 3g tiêm TM trong 24h kết hợp với Metronidazol
Các bệnh nhân khác vi khuẩn thường là Enterobacterie, yếm khí, Haemophilus, liên cầu.Thường dùng kháng sinh TM trong 7 ngày sau đó dùng đường uống đến khi hết các triệu chứng lâm sàng
Nghỉ ngơi tuyệt đối, chống viêm bằng Cocticoit ( 0,5mg x 3viên/ ngày), chỉ bắt đầu dùng khi có tác dụng của kháng sinh, dùng trong 1 tháng
Chỉ can thiệp phẫu thuật khi điều trị nội khoa không kết quả. Dẫn lưu mủ qua ổ bụng hay mở cùng đồ. Phẫu thuật mở ổ bụng khi có viêm phúc mạc
Điều trị dự phòng: Điều trị khỏi bệnh lậu
Phát hiện và điều trị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm nội mạc tử cung
Vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật sản khoa

1. Chuyên mục:

NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất và cần thiết nhất cho trẻ khi mới ra đời. Nuôi con bằng sữa mẹ là một biện pháp tự nhiên kinh tế và hiệu quả để bảo vệ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em.I. Lợi ích tầm quan trọng của việc nuôi con bằng sữa mẹ:
* Lợi ích về phía con
Sữa mẹ là nguồn thức ăn tốt nhất, đủ chất cần thiết cho nhu cầu phát triển của trẻ trong vòng 4- 6 tháng đầu
- Dễ tiêu hoá dễ hấp thu
- Bảo vệ trẻ chống lại các bệnh nhiễm khuẩn vì trong sữa mẹ có nhiều yếu tố miễn dịch hạn chế mắc các bệnh tiêu chảy
- Sữa mẹ giúp cho trẻ phát triển trí thông minh
*Với người phụ nữ
- Giảm nguy cơ chảy máu sau đẻ
- Giảm nguy cơ ung thư vú, ung thư buồng trứng
- Phát triển mối quan hệ gần gũi yêu thương, gắn bó tình cảm mẹ con
- Giúp mẹ chậm có thai giúp KHHGĐ (70%)
- Thuận tiện ít tốn kém: Tiết kiệm kinh tế, thời gian, sức khoẻ
*Với xã hội
- Giảm bệnh tật vú, chảy máu sau đẻ, ít mắc bệnh hô hấp
II.Cách cho con bú
-Trẻ bú càng sớm càng tốt ngay sau khi sinh 30’ đầu để kích thích mẹ tiết sữa
Sữa non bài tiết trong vài ngày đầu sau đẻ màu vàng nhạt đặc sánh: Có nhiều kháng thể, tế bào bạch cầu bảo vệ cơ thể trẻ chống nhiễm khuẩn và dị ứng, sữa non có tác dụng sổ nhẹ giúp cho việc tống phân su, trẻ đỡ vàng da. Các yếu tố phát triển trong sữa non giúp bộ máy tiêu hoá trưởng thành, chống dị ứng và không dung nạp các thức ăn khác. Sữa non giàu vitamin A chống nhiễm khuẩn và bệnh khô mắt
- Cần cho trẻ bú theo nhu cầu bất kể ngày đêm
- Bú mẹ hoàn toàn trong vòng 4- 6 tháng đầu. Sau sữa non, sữa đầu còn gọi sữa trưởng thành có màu hơi xanh. Bú sữa đầu nhận được khối lượng lớn các chất dinh dưỡng và nước. Không cần cho trẻ uống thêm bất kỳ loại dịch nào khi trẻ 4-6 tháng tuổi. Sữa mới sản xuất cuối bữa bú có màu trắng hơn chứa nhiều chất béo, cần cho bú kiệt một bên rồi mới chuyển vú khác để trẻ nhận được nhiều chất béo cung cấp năng lượng
- Thời gian bú 14-20 tháng
- Thời gian trung bình mỗi bữa bú 15-20 phút
III.Tác hại của nuôi con bằng sữa nhân tạo
- Trẻ dễ mắc các bệnh hô hấp và tiêu chảy
- Trẻ dễ bị suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A
- Tăng nguy cơ mắc bệnh mãn tính
- Giảm gắn bó mẹ con
- Tăng cân quá mức
chỉ số thông minh thấp
- Mẹ sớm có thai trở lại
- Tăng nguy cơ mắc bệnh thiếu máu, ung thư vú, buồng trứng
IV. Bài tiết sữa
Sữa mẹ bài tiết theo cơ chế phản xạ, khi trẻ bú xung động cảm giác đi từ núm vú lên não tác động đến tuyến yên bài tiết prolactin và oxytoxin
- Prolactin là nội tiết tố của thuỳ trước tuyến yên, kích thích tế bào tiết sữa.Đây là phản xạ tạo sữa do đó cho con bú nhiều sẽ tạo nhiều sữa. Prolactin sản xuất nhiều về đêm, làm cho mẹ thư giãn và buồn ngủ vì vậy nên cho trẻ bú đêm.
Prolactin ngăn cản rụng trứng, giúp bà mẹ chậm có thai
- Oxytocxin là nội tiết tố thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm co các cơ xung quanh tế bào tiết sữa đây sữa từ các nang và ống dẫn sữa đến các xoang sữa.Đây là phản xạ phun sữa.
*Cách cho trẻ bú
Ngậm nhiều quầng vú và các mô dưới vú vào trong miệng, các xoang sữa baogồm cả các mô phía dưới
- Trẻ kéo mô vú tạo thành đầu vú dài
- Mút sữa từ bầu vú, không phải chỉ ở núm vú
- Lưỡi của trẻ đưa ra trước qua lợi dưới và ở phía dưới xoang s

CÁC BỆNH VIÊM NHIỄM CƠ QUAN SINH DỤC NỮ

CÁC BỆNH VIÊM NHIỄM CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
I. Mầm bệnh và các yếu tố thuận lợi :
- Mầm bệnh hay gặp: lậu cầu khuẩn, chlamydia trachomatis, hemophilus ducreyl, Tricomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, candida albicans, virus u nhú, virus herpes
Đường lây: quan hệ tình dục, nội sinh, thầy thuốc khám bệnh không đảm bảo vô trùng
- Các yếu tố thuận lợi: Bộ phận sinh dục nữ có cấu tạo giải phẫu đặc biệt với nhiều ngóc ngách, nhiều nếp nhăn, nhiều lỗ tuyến thuận lợi cho mần bệnh cư trú và phát triển. Đường sinh dục nữ thông vào ổ bụng ở đầu loa vòi trứng làm điều kiện cho vi khuẩn phát triển vào phúc mạc gây viêm tiểu khung, hành kinh hàng tháng kèm theo bong niêm mạc tử cung để lại tổn thương trong buồng tử cung, máu kinh là môi trường nuôi cấy vi khuẩn thuận lợi nên viêm nhiễm càng dễ phát triển
II.Viêm âm hộ, âm đạo
1.Viêm do vi khuẩn:
- Bình thường phụ nữ ở tuổi sinh sản Estrogen làm cho tế bào âm đạo tiết nhiều glycogen và glycogen được trực khuẩn doderlin vốn có trong âm đạo biến thành axít lactic khiến môi trường âm đạo trở thành toan tính không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
- Khi phụ nữ mãn kinh estrogen giảm, môi trường âm đạo không toan nữa, khả năng bảo vệ của âm đạo không còn, âm đạo dễ bị viêm
- Trong trường hợp khác sức đề kháng giảm sút, đái tháo đường, có thai ... và một số lượng lớn vi khuẩn có độc tính cao tấn công ồ ạt cũng có thể gây viêm âm đạo do vi khuẩn thông thường
- Mầm bệnh: Gardenerella vaginalis, Mycoplasma homitis, vi khuẩn kỵ khí
- Triệu chứng: Khí hư hôi, ngứa bộ phận sinh dục, âm đạo có những nốt đỏ
- Xét nghiệm: Bệnh phẩm trên phiến kính + KOH --- bốc mùi tanh cá
Điều trị: Thụt âm đạo axít axetic 1%
Flagyl 1g/ngày x 7 ngày, hoặc uống liều duy nhất 2g
Đặt Flagyl mỗi tối 1v x 2 tuần
Tái phát có thể dùng 2 đợt
2.Viêm âm đạo do Trichomonas
Mầm bệnh: Trùng roi Trichomonas vaginalis
khi thăm khám hoặc đặt mỏ vịt. Thành âm đạo có những nốt tròn hoặc bầu dục.
Soi tươi thấy hình ảnh trùng roi
Điều trị: cả vợ và chồng: Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày.
Vợ: Đặt thêm Metronidazol trong vòng 10 ngày.Tiêu chuẩn khỏi là tìm Trichomonas 3 vòng kinh liên tiếp (-)
3.Viêm âm đạo do nấm
- Mầm bệnh: Candida albicans
- Yếu tố thuận lợi: Khả năng tự bảo vệ cơ thể giảm sút: đái đường, có thai
- Triệu chứng: Ngứa âm hộ, có vết lan đỏ ở sinh dục ngoài
- Xét nghiệm: Có sợi nấm, test tanh cá(-)
- Điều trị: Đặt Nystatin 100mg âm đạo mỗi tối 1v
Mycostatine, Meconazol 100mg mỗi tối 1v trong vòng 3 tối
Thụt âm đạo bằng Natri bicacbonat 1-2%, bơm Glyceryl borat 30%
4.Bệnh lậu
- Mầm bệnh: Lậu cầu khuẩn Neisseria gonorrhoea thường gây viêm âm hộ âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng
- Triệu chứng: Thời gian ủ bệnh 2- 6 ngày
Khí hư âm đạo như mủ xanh, vàng. Chồng có tiền sử đái dắt đái buốt, đái ra mủ
- Biến chứng: Viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sảy thai, nhiễm khuẩn, đẻ non, lậu mắt trẻ sơ sinh
- Điều trị: kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3
5.Giang mai
- Mầm bệnh: Xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum. Sau khi bị nhiễm bệnh trở thành bệnh toàn thân, vi khuẩn có thể lây sang con qua rau thai
- Triệu chứng: Gồm 3 giai đoạn
+Thời kỳ 1: Xuất hiện sau giao hợp khoảng 3 tuần, tổn thương ở âm hộ là săng (chancre) giang mai, vết loét tròn, bờ cứng hơi nổi cao trên mặt da, không đau, không ngứa kèm theo hạch bẹn, có thể gặp săng ở âm đạo và cổ tử cung. Săng thường tự khỏi sau 2- 6 tuần dù không điều trị.
+Thời kỳ 2: Xảy ra sau 6 tuần --> 9 tháng sau nhiễm bệnh, vi khuẩn đã vào máu dẽ lây lan. Tổn thương là ban đỏ và chồi sùi dính lại thành từng đám, bờ cứng, xuất tiết và hoại tử, ở khắp nơi trên cơ thể như da, lòng bàn tay, gót chân, niêm mạc miệng, có kèm theo hạch bẹn
+Thời kỳ 3: Tổn thương là gôm (gumma) giang mai, là nốt loét, có thể đau, phù nề do bội nhiễm, có hạch viêm đi kèm.
- Xét nghiệm: các phản ứng huyết thanh VDRL(Veneral Disease Research Laboratory) và RPR (Rapid Plasma Reagin) ngoài ra có thể thấy xoắn khuẩn trong bệnh phẩm lấy từ săng hoặc hạch bẹn
- Điều trị: Benzathin penicillinG 2,4 triệu/tuần x 3 tuần (điều trị cả chồng với liều tưong tự)
- Biến chứng: Sảy thai liên tiếp, đa ối, dị dạng thai, giang mai bẩm sinh
6.Viêm âm đạo do thiếu Estrogen
Do thiếu estrogen nên biểu mô âm đạo bị teo, tế bào giảm glycogen, pH, âm đạo không toan, không tự bảo vệ và chống vi khuẩn được
- Nguyên nhân: Phụ nữ đã mãn kinh, phụ nữ đã cắt bỏ 2 buồng trứng
- Triệu chứng: âm hộ khô, teo, đau. Đặt mỏ vịt âm đạo đau, thành âm đạo mỏng, dễ chảy máu, cổ tử cung nhỏ
- Điều trị: Mycrofollin 0,05mg 1v/ngày.Tại chỗ Colpotrophine trong 10-20 ngày
7. Sùi mào gà (Condyloma):
Là bệnh do virus loại Papilloma nhóm 6 hay 11, ủ bệnh 3- 6 tháng
Tổn thương là các khối sùi ở da vùng môi lớn, môi bé, tiền đình, âm đạo, cổ tử cung màu hồng nhạt
- Điều trị: Đốt điện, đốt nhiệt, bôi thuốc Podophylin trên bề mặt khối u, điều trị cho cả chồng nếu bị.
III.Viêm cổ tử cung
Viêm cổ tử cung cấp: Thường do lậu cầu, một số trường hợp khác có thể do Staphyloccocus hemophylus vaginalis ... sau nạo phá thai nhiễm trùng, nề, đỏ rực
IV.Viêm phần phụ
- Nguyên nhân: Do quan hệ tình dục với người bị bệnh, do thày thuốc thăm khám hoặc làm thủ thuật không đảm bảo vô trùng.
- Mầm bệnh: lậu cầu, chlamydia trachomatis, các vi trùng ở cổ tử cung, tử cung gây bệnh do mất cân bằng nội tiết, miễn dịch hay do thủ thuật.
- Các yếu tố thuận lợi: Tuổi trẻ <25 tuổi, chất nhày cổ tử cung nhiều, sinh hoạt tình dục mạnh, vệ sinh chưa chu đáo. Quan hệ tình dục rộng rãi, mang dụng cụ tử cung.
-Triệu chứng: Đau hạ vị và hai hố chậu, sốt, khí hư bẩn
Đặt mỏ vịt khám thấy có khí hư chảy từ tử cung ra, âm đạo cổ tư cung đỏ, ấn tử cung đau, hai phần phụ phù nề ấn đau.
- XN: bạch cầu đa nhân cao song có tới 50% BC vẫn bình thường. Chẩn đoán huyết thanh với Chlamydia, lậu cầu, giang mai.
Lấy bệnh phẩm cấy vi trùng.
Điều trị: Nếu điều trị đúng và kịp thời hết đau, sốt, triệu chứng thực thể giảm. Phải điều trị kháng sinh đủ liều.
Siêu âm đường âm đạo nếu có khối viêm đường kính >8cm phải can thiệp phẫu thuật tránh khối mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Di chứng có thể có: ứ nước vòi trứng do dính loa vòi trứng, dính vòi buồng trứng. Có thể trở thành mãn tính, thỉnh thoảng có những đợt tiến triển cấp tính: Sốt đau.Vô sinh do viêm tắc vòi trứng.

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

I.Đại cương:
Là bệnh hay gặp chiếm tỉ lệ cao trong tổng số các loại ung thư (chiếm 11% trong toàn bộ các loại ung thư của cả 2 giới, chiếm 22,35% trong ung thư sinh dục nữ)
Tuổi thường gặp trong khoảng 30-59, đỉnh cao 45-55, tuy nhiên vẫn có thể gặp ở tuổi 20, 90-95% trường hợp là ung thư thượng bì gai (spinous cell carcinoma), 5-10% còn lại là ung thư thượng bì tuyến (adeno carcinoma)
Các yếu tố thuận lợi:
- Giao hợp sớm trước 17 tuổi
- Giao hợp với nhiều người
- Sinh đẻ nhiều lần
- Nhiễm khuẩn sinh dục, đặc biệt là vius herpes type II (HVII) và Papiloma vius 16-18, 31-33 (HPV 16-18, 31-33 gây condyloma ở cổ tử cung) bệnh này lây qua đường tình dục lứa tuổi 18-30, đặc biệt là trong lúc có thai, hầu hết condyloma tự khỏi sau 6th - 1năm hoặc sau điều trị, 10% biến thành nghịch sản)
Khởi đầu của ung thư cổ tử cung không có triệu chứng lâm sàng nhưng cổ tử cung có thể dễ dàng sờ được, nhìn được nên có thể phát hiện được ung thư cổ tử cung
Phát hiện sớm ung thư cổ tử cung có ý nghĩa quan trọng vì ở giai đoạn ung thư trong biểu mô có thể điều trị khỏi 100% với phương pháp: Laser, khoét chóp, cắt tử cung
Giai đoạn I-IIa: khỏi 80-85% trong 5 năm với các phương pháp diều trị nặng nề tàn phá như biện pháp Curi, cắt âm đạo mở rộng, vét hạch, bổ xung bằng liệu pháp Cobalt
Giai đoạn IIb: Khỏi chỉ còn 55% trong 5 năm
Giai đoạn III: Khỏi chỉ còn 25% trong 5 năm
II. Giải phẫu bệnh lý:
1. Đại thể:
- Hình thái sùi: Các nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn, hình thái này thâm nhiễm ít, lan tràn chậm- Hình thái loét: Có bờ lõm sâu xuống, bờ rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, nhiều mủ, ung thư tiến triển đưa đến hoại tử cổ tử cung gây thành 1 hố lõm, hình thái này thâm nhiễm và lan tràn sâu, phần phụ và các hạch bạch huyết di căn nhanh
- Hình thái thâm nhiễm: ít gặp hơn, tổn thương là một vùng thâm nhiễm cứng, ung thư ăn sâu vào lớp đệm trong khi mặt ngoài cổ tử cung tưởng như bình thường nhưng cổ tử cung đã thay đổi thể tích, loại này lan tràn và di căn nhanh
- Hình thái ở ống cổ tử cung: Tổn thương ung thư trong CTC giai đoạn đầu chẩn đoán khó vì mặt ngoài CTC không thay đổi trong khi ung thư đã khoét sâu vào lớp đệm
1.Vi thể:
- Ung thư biểu mô kép dẹp gai 90-95% - Ung thư biểu mô tuyến 5-10%, tiên lượng xấu hơn ung thư tế bào gai2. Sự phát triển lan rộng và di căn của ung thư cổ tử cung:
- Lan theo bề mặt: lan đến eo tử cung, xuống âm đạo, lan lên mặt trước âm đạo, sang bàng quang, có thể thủng gây dò bàng quang âm đạo, lan sang trực tràng gây dò trực tràng âm đạo- Lan đến dây chằng rộng 2 bên, dây chằng tử cung cùng, chèn ép niệu quản.
- Di căn theo đường bạch huyết: đến các hạch nằm dọc các mạch chậu
đến cạnh động mạch chủ
- Lan rộng theo đường máu: gây di căn các tạng trong ổ bụng, phổi, màng phổi
Đánh giá lan rộng: Thăm âm đạo, thăm trực tràng và nền dây chằng rộng.Soi bàng quang đánh giá tổn thương bàng quang, chụp bạch mạch, UIV, soi trực tràng,Scanner...
Phân chia giai đoạn
- Giai đoạn 0: Ung thư bên trong biểu mô
- Giai đoạn I: Tổ chức ung thư khu trú ở cổ tử cung
Ia: Tổn thương đường kính <2cm, chẩn đoán dựa vào vi thể
Ib: Tổn thương đường kính >2cm, có thể phát hiện bằng mắt thường
- Giai đoạn II: Ung thư lan tới âm đạo
IIa:Ung thư chưa lan quá 1/3 trên âm đạo 1 hoặc 2 bên dây chằng rộng phần sát tử cung
IIb:Ung thư lan ra 2/3 trên âm đạo vào nền 2 dây chằng rộng
- Giai đoạn IIII: Ung thư lan tới 1/3 dưới âm đạo
IIIa:1/3 dưới âm đạo bị xâm nhiễm nhưng vách chậu chưa bị xâm nhiễm
IIIb: Xâm nhiễm tới vách chậu
- Giai đoạn IV: Ung thư lan tới cơ quan vùng chậu và xa hơn
IVa: Ung thư lan tới các cơ vùng chậu
IVb: Ung thư lan xa hơn
III. Chẩn đoán
Cơ năng:
1. Ra máu khi có va chạm: máu đỏ, số lượng ít khi có giao hợp, làm vệ sinh. Ra máu lập lại nhiều hơn
2. Khí hư hôi, thối do tổ chức ung thư hoại tử, nhiễm khuẩn gây nên.
3. Đau: là triệu chứng muộn khi co chèn ép rễ thần kinh
4.Triệu chứng tiết niệu: nhiễm khuẩn đường niệu, đái rắt, buốt, đái khó khi ung thư cổ tử cung xâm lấn tới bàng quang
5.Thiếu máu: do chảy máu
Thực thể:
Khám: có thể thấy các dạng sùi loét dễ chảy máu,cổ tử cung to, cứng
CLS:
- Phiến đồ tế bào âm đạo, cổ tử cung.
- Sinh thiết có hướng dẫn bởi soi cổ tử cung: cho phép nhìn rõ ranh giới khu trú tổn thương để sinh thiết đúng chỗ (giữa biểu mô lát và trụ, các tổn thương lát đá, chấm đáy...)
- Khoét chóp CTC để chẩn đoán:
IV.Thái độ xử trí:
1. Giai đoạn ung thư trong biểu mô (invitro):
ở phụ nữ trẻ còn mong muốn có thai => khoét chóp, hoặc cắt cụt cổ tử cung, sau đó theo dõi bằng phiến đồ âm đạo và soi cổ tử cung 6tháng/lần.
2. Giai đoạn 1:
Liệu pháp Curie trước phẫu thuật 6 đến 8 tuần, PT cắt tử cung hoàn toàn + cắt 2 phần phụ, cắt bỏ phần trên âm đạo (PT Wertheim-Meigs) triệt đẻ hơn có thể cắt bỏ tổ chức tế bào cạnh tử cung, trên đường niệu quản, vét hạch hố chậu sau đó dùng liệu pháp Cobalt sau PT
3. Giai đoạn 2: Phác đồ
Liệu pháp Curie- liệu pháp Cobalt - PT
Hoặc liệu pháp Curie- PT- liệu pháp Cobalt
4. Giai đoạn III;IV :
Chỉ dùng các liệu pháp chiếu xạ Cobalt đơn thuần hoặc kết hợp Curie PT chỉ dẫn lưu tạm thời.
V. Tiên lượng
Sống trên 5 năm 100% với K trong biểu mô.
80% với I, IIa
50% với IIb
35% với III
5 đến 10% với gđ IV

KHỐI U BUỒNG TRỨNG

KHỐI U BUỒNG TRỨNG

I Đại cương:
Khối u buồng trứng là một bệnh lý phụ khoa có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi phụ nữ từ trẻ chưa dậy thì đến người già mãn kinh, tỷ lệ 3-6 % nhưng gặp nhiều nhất ở lứa tuổi sinh đẻ(18-49 tuổi). Triệu chứng nghèo nàn, khi triệu chứng rầm rộ thì đã muộn hoặc là ác tính, chẩn đoán không khó lắm, tiến triển phức tạp, tiên lượng điều trị vô cùng khó khăn. .
II Các khối u dạng nang.
1.U nang cơ năng:
Là những khối u kích thước nhỏ, vỏ u mỏng, trong chứa dịch, tiến triển nhanh, có thể tự biến mất trong một vài chu kỳ kinh nguyệt.
1.1 Nang bọc noãn.
Là nang Graaf, không vỡ vào ngày phóng noãn nên không có giai đoạn hoàng thể, bọc nang tiếp tục lớn lên, có khi đường kính 10 cm. Nang tiết nhiều Estrogen dó đó bệnh nhân bị chậm kinh. khi nang vỡ, có dấu hiệu đau bụng, rong kinh, chậm kinh dễ nhầm với chủa ngoài tử cung. Cổ tử cung có nhiều chất nhầy, nhiệt độ cơ thể dưới 37 độ, phiến đồ âm đạo cường estrogen.
1.2. Nang hoàng phẩm:
Là nang có kích thước lớn hơn bọc noãn, gặp ở một hay hai bên buồng trứng, vỏ nang mỏng, trong nang chứa nhiều dịch vàng Lutein, thường gặp ở bệnh nhân chửa trứng, u tế bào nuôi, bệnh nhân vô sinh dùng nhiều thuốc kích thích rụng trứng liều cao. U có thể mất đi trong vài ba chu kỳ.
1.3. Các nang của hoàng thể:
Gặp ở những người có thai, đặc biệt những người nhiễm độc thai nghén, đa thai.
Do tuyến vàng hoạt động mạnh và chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron
2. U nang thực thẻ
Thường là các u lành tính có ở một hoặc hai bên buồng trứng. Tuy nhiên cũng có thể tiến triển thành ung thư.
2.1. Phân loại:
- Nang nước: Thành nang mỏng có một lớp tế bào lát đơn, trong nang có túi chứa dịch trong thường có ở một bên buồng trứng, cuống dài, di động mạnh, dễ xoắn nhưng cũng có nang tiến triển nhanh kích thước lớn.
- Nang nhầy: Có thể gặp một bên buồng trứng, vỏ dầy, có hai lớp, ở ngoài là tổ chức xơ, ở trong là lớp thượng bì trụ đơn, bên trong có vách chứa dịch đặc, có khi là chất nhầy màu vàng đặc. Nang nhầy có thể dính vào các tạng xung quanh, khi nang vỡ hoặc nứt dịch ứ tràn vào ở bụng, tổ chức nhầy dính vào phúc mạc có thể tái phát nhiều lần.
- Nang bì: Là khối nang thường gặp cả hai bên buồng trứng, thành nang giống tổ chức của da gồm một lớp thượng bì kép dẹt, với lớp sừng, lớp mỡ
tuyến mồ hôi và lông, dịch nang đặc như bã đậu, có tóc có răng, có thể có xương sụn. Nang bì có nguồn gốc từ bào thai, dưới hình thái là một u quái (Teratoma)
2.2. Triệu chứng chẩn đoán
*Triệu chứng cơ năng:
Các nang buồng trứng khi kích thước còn nhỏ triệu chứng nghèo nàn, có những khối u tiến triển âm thầm, người bệnh có cảm giác hơi tức hoặc ậm ạch vùng hố chậu, ít gây ảnh hưởng rối loạn kinh nguyệt nên thường bỏ qua. Khi u phát triển nhanh bệnh nhân tự sờ thấy hoặc các triệu đau tăng lên, đái buốt, đái dắt, đái khó, đại tiện khó. Thường đó là giai đoạn muộn. Với những u có cuống dài, xuất hiện các triệu chứng ngoại khoa: đau bụng dữ dội, đột ngột, có khi như dao đâm buộc bệnh nhân phải đi bệnh viện cấp cứu.
* Triệu chứng thực thể:
U có kích thước lớn dễ dàng sờ được qua thành bụng, khối u lồi lên làm bụng vồng cao, có ranh giới rõ, mật độ mềm hoặc căng, sờ có thể di động, có khi không di động.
Thăm âm đạo hoặc thăm trực tràng sờ được khối u ở cạnh tử cung, ranh giới rõ khoặc không rõ, mật độ u mềm hoặc căng, có khi u đè lên tử cung và khó xác định.
* Cận lâm sàng:
- Siêu âm: Âm vang thưa hoặc loãng. Nếu có khối u đường kính < 5cm thì cần theo dõi u cơ năng.
Có thể dùng thước đo buồng tử cung để chẩn đoán u nang buồng trứng.
- Chụp XQ:
+ Chụp ổ bụng không chuẩn bị có hình cản quang đậm âm là u bì buồng trứng
+ Chụp XQ tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang có thể thấy hình ảnh u gián tiếp.
- Soi ổ bụng có thể thấy được các khối u khi còn nhỏ.
- Nếu u quá to, siêu âm không thể phát hiện được ranh giới của u thì phải dùng CT Scanner.
2.3. Tiến triển và biến chứng:
U nang buồng trứng thực thể thường tiến triển chậm, âm thầm qua nhiều năm. Khi triệu chứng rõ rệt tức là u đã to và chèn ép vào các tạng xung quanh hoặc có biến bứng.
Biến chứng xoắn cuống nang gặp ở những trường hợp u nhỏ cuống dài, di động và có thể đưa đến chảy máu trong nang, nứt u hoặc hoại tử cuống u, cần được chẩn đoán khẩn trương điều trị kịp thời, phẫu thuật cấp cứu cắt u. Tuyệt đối không được dùng thuốc giảm đau và không được tháo xoắn trước khi cắt cuống u để phòng sốc phản vệ do tổ chức hoại tử trong u tràn vào máu.
Biến chứng nứt vỏ nang có thể do u quá to, gặp các chấn thương va đập làm nứt vỏ nang dịch nang thoát vào ổ bụng.
Do thai to chèn ép làm vỡ phải mổ cấp cứu cắt u nếu thai chưa đủ tháng.
U to chèn ép gây sẩy thai, đẻ non, ngôi bất thường, nhiễm khuẩn. Khi gặp vừa có u vừa có thai nên cân nhắc chỉ định.
Tất cả các u nang thực thể đều có thể tiến triển thành ung thư, nang nước gặp nhiều hơn.
2.4. Điều trị:
Khi đã chẩn đoán u nang thực thể nên mổ cắt u sớm.
Nang nước gặp ở người lớn tuổi nên cắt cả hai buồng trứng
Nang nhầy cần cắt bỏ cả hai bên buồng trứng để tránh tái phát.
Nang bì cắt bỏ khối u cố gắng bảo tồn nhu mô lành.
Nếu nang buồng trứng hai bên ở người trẻ tuổi cần bảo tồn bên lành.
Nang ở người có thai nếu có chỉ định giữ thai nên cắt bỏ nang vào tháng thứ tư.
U nang có dấu hiệu nứt vỡ cần sinh thiết tức thì đề phòng ung thư.
U nang to ở người già chú ý tránh làm giảm áp lực đột ngột ổ bụng.
Nếu các u nang phát triển trong đáy dây chằng rộng, bóc tách cẩn thận đề phòng phạm niệu quản, ruột, bàng quang.

THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG

THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG

Tất cả trường hợp thai chết mà lưu trong buồng TC trên 48h
I. Nguyên nhân:
1. Về phía mẹ:
- Mẹ bị các bệnh lý mãn tính, viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, HA cao.
- Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay cường năng thận.
- Nhiễm độc thai nghén
- Mẹ bị nhiễm độc mãn tính, cấp tính
- Tuổi mẹ cao
- Dinh dưỡng kém, lao động nặng, tử cung dị dạng
2. Về phía con:
- Rối loạn nhiễm sắc thể: Là nguyên nhân chủ yếu thai lưu dưới 03 tháng. Có thể do di truyền từ bố mẹ, do đột biến trong qúa trình tạo noãn, thụ tinh và phát triển của phôi. Tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể tăng lên theo tuổi mẹ.
- Thai dị dạng: Não úng thuỷ
- Bất đồng yếu tố Rh
- Thai già tháng: Bánh rau bị lão hoá, không đủ dinh dưỡng nuôi thai
- Đa thai, có thế mất một thai
3. Từ phần phụ của thai:
- Dây rau: Thắt nút, xoắn vặn ngắn tương đối tuyệt đối.
- Bánh rau xơ hoá, bong non
- ối: Đa ối cấp hay mãn tính
II. Giải phẫu bệnh:
Tuỳ giai đoạn mà có thế có các hình thái sau:
- Thai bị tiêu: Thai chết lưu trong những tuần đầu tiên, ở giai đoạn rau toàn diện thì thai có thể bị tiêu hoàn toàn, chỉ còn để lại một bọc nước.
- Thai bị teo đét: Khoảng thai 3- 4 tháng bị chết, teo đét khô lại, da màu vàng xám như màu đất, nước ối ít, đặc sánh, vẩn đục cuối cùng bị khô đi để lại lớp sáp trắng bệch bao quanh cái thai
- Thai bị ủng mục: Thai 5 tháng chết ủng mục lớp ngoại bì sẽ bong, lột dần từ phía chân lên đầu. Lớp nội bì thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím. Các nội tạng rữa nát làm cho đầu ọp ẹp, các xương sọ chồng nhau, ngực xẹp bụng ỏng, bánh rau vàng úa, nước ối ít dần, sánh lại có màu hồng đỏ. Dây rốn teo nhỏ lại.
+ Ngày thứ 3: Lột da bàn chân
+ Ngày thứ 4: Lột da chi dưới
+ Ngày thứ 8 : Lột da toàn thân
- Thai bị thối rữa: Nước ối vỡ lâu, thai bị nhiễm trùng nhanh và nặng có thể gặp vi khuẩn kị khí, gây hoại thư sinh hơi.
III. Triệu chứng:
1- Thai dưới 20 tuần: Triệu chứng thường âm thầm, khó phát hiện
Bệnh nhân có dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần, HCG (+), siêu âm đã có hoạt động thai, tim thai. Sau đó ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, không đau bụng, máu đỏ sẫm hay màu đen. Tử cung nhỏ dần, bé hơn tuổi thai. Khi khám TC bé hơn tuổi thai, TC có khi chắc hơn so với thai đang sống.
HCG có thể (+) hoặc (-) khi thai chết đã lâu. Siêu âm mất tyim thai, ối trông méo mó không đều. Trong trường hợp nghi ngờ nên siêu âm sau 1 tuần.
- Thai trên 20 tuần bị chết:
Tính chất tương đối rõ, bệnh nhân thường đi khám ngay
- Trước đó bệnh nhân thường có các dấu hiệu thai như: Thai cử động, rõ tim thai sau đó không thấy thai cử động nữa
- Ra máu âm đạo ( ít gặp)
- Hai vú tiết sữa
- Bụng bé đi
Nếu có bệnh kết hợp như nhiễm độc thai nghén thấy bệnh giảm đi
* Khám: Sờ nắn các phần thai, không nghe được tim thai, siêu âm mất tim thai, đầu méo mó, chồng sọ.
IV. Phân biệt thai dưới 20 tuần có thể nhầm với:
- Chửa ngoài dạ con: Vì cùng có máu đen, tử cung bé hơn tuổi thai, đau bụng khi thai lưu, sắp sẩy thai.
- Chửa trứng.
- U xơ tử cung
- Thai còn sống.
Để tránh nhầm lẫn phải khám xét nhiều lần kỹ lưỡng.
V. Tiến triển:
- ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm, lo âu, sợ buồn.
- Rối loạn đông máu
Thromboplastin trong nước ối T/c thai chết vào tuần hoàn mẹ, hoạt hoá quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong long mạch và gây tiêu sinh sợi huyết thứ phát. Gây chảy máu mẹ. Fibunogen trong máu tụt thấp hay không có, các sản phẩm phân huỷ Fibrui tăng cao, giảm Plasminblogen, giảm Antithrombin, đôi khi có giảm tiểu cầu.
Nhiễm trùng khi ối vỡ lâu: Nhiễm khuẩn nhanh và nặng khi ối vỡ, vi khuẩn hay gặp nhưu: Tụ cầu, trực khuẩn Proteus, vi khuẩn yếm khí như Clostudium perfring có thể có choáng nội độc tố.
Chuyển dạ của thai hư:
ối quả Lê
Nước màu hồng, ngôi gì cũng đẻ đường dưới, ngôi ngang gặp cột sống sau cổ thai phải KSTC một cách chủ động, hệ thống dùng KS có hệ thống.
VI. Điều trị:
- Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu: Fibrinogen thấp, truyền TM dùng Transamin, Heparin.
Nong cổ tử cung, gắp nạo khi tử cung nhỏ < 8 cm
- Gây chuyển dạ:
Phương pháp Stein: Bệnh nhân tắm nước nóng thụt tháo dùng Estrogen ( Benzogynestryn 10mg/ ngày) trong 3 ngày. Ngày thứu 4 dùng Oxytoxin tĩnh mạch 30 đv/ ngày trong 3 ngày giữa các đợt cách nhau 7 ngàacdd Oxytoxin truyền TM đơn thuần.
Prostaglandin: Nhóm E2 như Prostril, Nalador, Cervageme: Đặt âm đạo, tiêm bắp, tiêm TM. Đặt âm đạo Cytotec
Thành công phụ thuộc vào tuổi thai. Tuổi thai cao tỷ lệ thành công cao. Thai lưu có thể chuyển dạ tự nhiên sau 1 vài tuần vì vậy có thể không cầ vội vã can thiệp gì nếu không có nguy cơ rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn ối.

CHẢY MÁU TRONG THỜI KỲ SỔ RAU

CHẢY MÁU TRONG THỜI KỲ SỔ RAU

CMTTKSR là những tai biến chảy máu xảy ra sau khi sổ thai, lúc rau còn nằm trong buồng tử cung và sau khi thai đã sổ ra ngoài, chỉ gọi CMTTKSR khi số lượng máu chảy ra quá mức bình thường, có ảnh hưởng chung đến tình trạng thai phụ ( bình thường 80-100ml máu, bát thường > 300ml máu, nói chung tuỳ trường hợp cụ thể gây ảnh hưởng đến toàn trạng sản phụ)
CMTTKSR là biến chứng thường gặp chẳng những trong các cuộc đẻ khó mà ngay cả trong những trường hợp đẻ dễ. Nó là biến chứng nguy hiểm, có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nếu không kịp thời xử trí và hồi sức tốt, sản phụ có thể tử vong.
Đánh giá chất lượng máu chảy nhiều hay ít không thể căn cứ lượng máu chảy ra ngoài âm hộ mà có khi máu chảy đọng trong tử cung. Vì vậy phải cả máu chảy ngoài âm hộ và co hồi tử cung.
CMTTKSR gồm: Đờ tử cung, sót rau sau đẻ, rau cài răng lược, lộn tử cung và rách đường sinh dục.
1. Nguyên nhân chảy máu trong thời kỳ sổ rau:
1.1. Đờ tử cung:
Là dấu hiệu cơ tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lí, do đó gây chảy máu. Có hai loại đờ tử cung
- Đờ tử cung còn hồi phục: Cơ tư cung giảm trương lực sau đẻ nhưng còn đáp ứng với kích thích cơ học, lí học, hoá học.
- Đờ tử cung không phục hồi: Cơ tử cung và hệ thống thần kinh không còn khả năng đáp ứng với bất kì kích thích nào.
1.1.1 Nguyên nhân:
- Do chất lượng cơn co tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có vết sẹo mổ cũ, u xơ tử cung , tử cung dị dạng.
- Do tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to.
- Do chuyển dạ kéo dài.
- Do nhiễm khuẩn ối.
- Do sót rau trong buồng tử cung ( Đờ tử cung thứ phát)
- Do sản phụ suy nhược, thiếu máu, cao huyết áp, nhiễm độc thai nghén.
1.1.2 Triệu chứng chẩn đoán:
- Chảy máu sau khi sổ thai và sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến, máu chảy ứ đọng trong buồng tử cung mỗi khi có cơn co tử cung lại đẩy ra một lượng máu, nếu tử cung đờ hoàn toàn không hồi phục thì máu chảy ra liên tục hoặc khi ta ấn đáy TC máu chảy ra ồ ạt.
- Tử cung to, giãn mềm, co trên rốn, không thành lập cầu an toàn dù rau đã sổ.
- Mật độ cơ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấy tay, mật độ tử cung nhão như trong cái túi, trong tử cung vón máu cục và máu loãng.
- Toàn thân da xanh, niêm mạc nhợt, huyết áp hạ, mạch nhanh, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi.
1.1.3 Xử trí:
- Cầm máu bằng các phương pháp sau
+ ấn động mạch chủ bụng nếu máu chảy nhiều
+ Kiểm soát tủ cung lấy máu đọng và rau sót sau khi đã chống choáng.
+ Gây phản xạ co bóp tử cung: Xoa bóp tử cung qua thành bụng, phối hợp với tay trong tử cung hoặc chèn ép tử cung bằng 2 tay
+ Tiêm vào cơ tử cung qua thành bụng 5- 10 đv Oxytoxin
+ Truyền TM nhỏ giọt 5-10 đv Oxytoxin + HTN 5%- 500ml
+ Tiêm Ergometrin 0,2 mg hoặc Methegin 0,05mg vào bắp thịt.
Sau khi đã xoa bóp liên tục tử cung, dùng thuốc không kết quả nghĩ tới đờ tử cung không hồi phục tiến hành mổ cắt tử cung bán phần hoặc thắt động mạch tử cung ở người còn trẻ.
Dự phòng : Đề phòng đờ tử cung trong chuyển dạ kéo dài, nhiều thai đa ối, thai to, đẻ nhiều lần truyền Oxytoxin 5 sau khi thai sổ, giúp rau bong sớm tránh chảy máu. Sau khi bong rau kiểm tra kỹ bánh rau đề phòng sót rau và tiêm TM 5-10 đv Oxytoxin vào cơ tử cung.
2.Sót rau:
2.1 Nguyên nhân:
- Do tiền sử sảy thai, nạo thai nhiều lần .
- Đẻ non, thai lưu, vết mổ cũ.
- Đẻ nhiều lần, có lần viêm niêm mạc TC
- Đẩy ấn tử cung trong lúc đẻ
2.2 Triệu chứng lam sang
- Chảy máu ngay sau khi sổ rau
- Tử cung to chảy máu đọng lại trong buồng tử cung tạo thành đờ tử cung thứ phát.
- Lượng máu ít có thể tử cung vẫn co hồi dưới rốn
- Kiểm tra bánh rau thấy nhiều múi- chú ý bánh rau phụ khi thấy các mạch máu trên màng rau.
2.3 Điều trị
- Kiểm soát tử cung lấy rau sót, màng rau và toàn bộ máu cục.
- Tiêm Oxytoxin 5-10 đv qua cơ tử cung.
- Truyền dịch, máu nếu mất máu nặng
3. Rau cài răng lược( Tỷ lệ 1/2000):
Gặp ở những người nạo thai nhiều lần, tiền sử có viêm nhiễm niêm mạc tử cung, rau bám trực tiếp vào cơ tử cung, không có lớp xốp của ngoại sản mạc.
Rau cài răng lược bán phần: Toàn bộ bánh rau bám vào cơ không bong ra được, không chảy máu.
Rau cài răng lược bán phần: Chỉ một phần bánh rau bám vào cơ tử cung do đó bánh rau có thể bong một phần gây chảy máu. Lượng máu chảy nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tình trạng co rút cơ và mức độ bong rau.
3.1 Triệu chứnglâm sàng
- Sau khi sổ thai 1 giờ rau không bong tuy không gây chảy máu ( Rau cài răng lược hoàn toàn)
- Chảy máu sau khi sổ thai + rau không bong lượng máu tuỳ thuộc diện rau bám rộng hay hẹp.
- Chẩn đoán chắc chắn thử bóc rau không được hay chỉ bóc được một phần gây chảy máu nhiều.
- Cần phân biệt với:
+ Rau bám chặt lớp xốp kém phát triển, vẫn bọc được rau.
+ Rau mắc kẹt, rau bị cầm tù.
3.2. Điều trị.
- Nếu máu chảy sau khi sổ thai hoặc sau 1 giờ không bong thì bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung.
- Nếu cài răng lược cắt tử cung bán phần.
4. Lộn tử cung:
Tử cung bị đẩy lộn đáy vào trong buồng tử cung hay trong âm đạo đây là là biến chứng nặng có thể gặp trong sau đẻ .
4.1. Nguyên nhân.
- Con dạ, đẻ nhiều lần, đẻ nhanh đặc biệt tư thế đứng.
- Rây rốn ngắn cuốn cổ nhiều vòng.
- Lấy rau không đúng quy cách, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong.
- ấn lên đáy tử cung khi đẻ
4.2. Triệu chứng lâm sàng
- Choáng và đau.
- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt trong âm hộ, chảy máu từ khối đó.
- Sờ trên bụng không thấy khối an toàn tử cung.
- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành cổ tử cung.
- Cần chẩn đoán phân biệt với polip buồng tử cung .
4.3 Điều trị :
Nếu phát hiện trước 5 phút :
- Nắn lại tử cung sau khi giảm đau tĩnh mạch, sau đó tiêm oxitoxin cơ tử cung và truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ergometrin.
Nếu phát hiện sau 5 phút:
- Chống choáng tích cực.
- Kháng sinh trước khi nắn lại tử cung, giảm đau tốt.
- Sát khuẩn, xăng vô khuẩn.
- Dùng ngón tay và bàn tay đặt lại buồng tử cung, nếu còn sót rau và màng rau kiểm soát tử cung cho đến sạch.
Tiêm ergometrin cho tử cung co bóp chặt rồi mới rút tay ra + tiêm oxitoxin
5. Chảy máu do rách đường sinh dục.
Chảy máu ngay sau khi sổ thai, không xử trí kịp sẽ gây mất máu nặng, đờ tử cung, rối loạn đông máu ....
5.1 Nguyên nhân.
- Đỡ đẻ không đúng qui cách.
- Do đẻ quá nhanh gây rách , vỡ âm đạo .
- Sản phụ rặn khi cổ tử cung chưa mở hết.
- Do can thiệp thủ thuật: Cắt thai, đỡ ngôi ngược, Forcep...
5.2 Triệu chứng lâm sàng :
- Chảy máu sau khi sổ thai, chảy máu thành ròng liên tục hay rỉ rả.
- Sau khi xoa bóp liên tục cho tử cung co bóp tốt nhưng máu vẫn chảy.
5.3 Chẩn đoán:
- Bóc rau và kiểm soát tử cung ngay đề phòng vỡ tủ cung, sang chấn tử cung.
- Kiểm tra vết rách âm đạo, tầng sinh môn bằng tay hoặc bằng van.
- Kiểm tra cổ tử cung bằng van và hai kẹp hình tim kéo từng đoạn cổ tử cung để quan sát tìm chỗ rách vòng quanh cổ tử cung.
5.4 Xử trí.
Khâu rách cổ tử cung, âm đạo bằng catsgut, khâu da bằng chỉ lanh.
Kết luận : chảy máu sau đẻ do raat nhiều nguyên nhân đòi hỏi người thầy thuốc cần chẩn đón và xủ trí theo nguyên nhân để tránh những tai biến xẩy ra sau đẻ .

RAU TIỀN ĐẠO

RAU TIỀN ĐẠO

Rau tiền đạo là một cấp cứu chảy máu thường gặp ở ba tháng cuối gây đẻ khó do phần phụ ,cần phải chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời để tránh tai biến cho mẹ và thai nhi.
Định nghĩa :
Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung gây chảy máu nhiều khi chuyển dạ và làm ngôi thai bình chỉnh không tốt.
Phân loại
2.1 Phân loại theo vị trí giải phẫu
Tuỳ vào vị trí bám của bánh rau mà chia ra :
+ Rau bám thấp : bám vào thân và một phần đoạn dưới tử cung
+ Rau bám bên : phần lớn rau bám vào đoạn dưới chưa tới cổ tử cung
+ Rau bám mép : bờ bánh rau tới cổ tử cung chưa che lấp cổ tử cung
+ Rau tiền đạo bán trung tâm : bánh rau che lấp một phần cổ tử cung + Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn : bánh rau che kín cổ tử cung khi cổ tử cung đã mở.
. Phân loại theo lâm sàng
Tuỳ theo tính chất chảy máu nhiều hay ít mà chia làm hai loại
2.2.1 Loại trung tâm :
Hay gặp rau tiền đạo bán trung tâm và trung tâm hoàn toàn gây chảy máu nhiều thường phải mổ , tiên lượng xấu cho cả mẹ và thai chiếm tỷ lệ 25 %
2.2.2 Loại không trung tâm :
Bao gôm các loại bám thấp ,bám bên , bám mép chảy máu ít thường đẻ đường dưới ít nguy hiểm , tiên lương tốt chiếm tỷ lệ 75 %
3. Đặc điểm của rau tiền đạo :
- Bánh rau : thường to bờ không đều có thể dẹt mỏng các gai rau ăn sâu vào lớp cơ đoạn dưới tử cung.
- Màng rau : dày cứng kém chun dãn dễ rách khi có cơn co nên dễ bị ối vỡ non hoặc ối vỡ sớm.
- Dây rau : không bám vào giữa bánh rau mà bám vào bờ bánh rau gần lỗ cổ tử cung nên dễ gây sa dây rau.
- Đoạn dưới tử cung thường mỏng vì không có lớp cơ đan các gai rau ăn sâu vào lớp cơ nên làm rạn nứt dễ chảy máu.
- Ngôi thai : thường bình chỉnh không tốt đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường.
4. Nguyên nhân:
Thường chưa rõ ràng nhưng có các yếu tố thuận lợi.
+ Viêm niêm mạc tử cung
+ Sẹo mổ cũ ở tử cung
+ Thai đôi
+ Đẻ nhiều lần
5.Chẩn đoán :
5.1 Trong ba tháng cuối
5.1.1 Cơ năng :
Chảy máu là triệu chứng chính với tính chất đặc biệt đột ngột, không đau bụng, máu đỏ loãng, có máu cục.Không cần điều trị tự cầm có tính chất tái diễn.
5.1.2 Toàn thân bệnh nhân phụ thuộc vào lượng máu mất nhẹ
5.1.3 Thực thể :
+ Thường ngôi bất thường đầu cao lỏng ngôi ngang hoặc ngôi ngược.
+ Nếu ra máu nhiều tim thai có biểu hiện suy.
+ Thăm âm đạo thấy ngôi cao qua CTC có thể sờ được bánh rau
5.1.4 Siêu âm : là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất và vô hại.
5.1.5 Tiến triển
Thường máu tự cầm đôi khi máu chảy nhiều mang tính tái phat không ảnh hưởng tới toàn thân . Có tới 75 % đẻ non dưới 8 tháng hiếm thấy các trường hợp ra máu ba tháng cuối giữ được đến đủtruwowngfahay gạp ối vờ non , nhiễm khuẩn ối .
5.2 Khi chuyển dạ
5.2.1 Cơ năng :
Máu chảy đổ tươi nhiều hay gạp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn các loại khác chảy ít hơn
5.2.2 Toàn thân :
thể trạng chung tuỳ thuộc vào lượng máu mất nếu mất máu nhiều da xanh niêm mạc nhợt , mạch nhanh , huyết áp tụt có khi truỵ tim mạch .
5.2.3 Thực thể
- Sờ nắn thấy ngôi ở rất cao hoặc ngôi bất thường
- Nghe tim thai có thể không rõ
- Thăm âm đạo khi huyển dạ là phương pháp lâm sàng chính xác nhất để xác định các thể rau tiền đạo và hướng sử trí thích ínch. Nếu chảy máy nhiều nhanh chóng mổ láy thai cứu cả mẹ và thai nhi .nếu chảy máu ít theo dõi sát để dẻ đường âm đạo .
5.3 Cận lâm sàng
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán
5.3.1 Siêu âm :
Ngày nay siêu âm là phương tiện sử dụng nhiều nhất có thể xác định vị trí chính xác của bánh rau còn xác định được nhịp tim thai
5.3.2 Chụp X quang không chuẩn bị để xác định vị trí của bánh rau nằm vị trí đoạn dưới tử cung . ngoài ra có phương pháp bơm thuốc cản quang vào động mạch dduiif để tìm vị trí bám của bánh rau tuy nhiên ít làm vì nguy hiểm cho thai nhi .
5.3.3 . Dùng đồng vị phóng xạ ( I 125 , I 131. I 132 …) Xác định vị trí bánh rau
6. Chẩn đoán phân biệt
6.1 Rau bong non
6.2 Vỡ tử cung
7. Các phương pháp điều trị
7.1 Khi thai chưa được 32 tuần
Điều trị nội khoa :
- Bất động
- Thuốc giảm co bóp tử cung
- các thuốc cầm máu , các thuốc bổ thai theo dỗi cho đến khi thai đủ tháng nếu ra máu nhiều khó giữ thai cần phải cấp cứu mẹ , bấm ối ( trừ loaị trung tâm ) cầm máu và gây chuyển dạ
7.2 Khi thai đủ 32 tuần
Thai có thể sống độc lập ngoài tử cung nếu chảy máu tái diễn nhiều lần tốt nhất mổ lấy thai không nên chờ đơi đến chuyển dạ
7.3 Khi chuyển dạ
- Đối với rau bám thấp, bám mép và bám bên xé rộng màng ối theo bờ bánh rau 60 - 80 % theo dõi cho đẻ đường âm đạo
- Đối với các trường hợp rau tiền đạo bán trung tâm và trung tâm hoàn toàn phải mổ lấy . Cần hồi sức thật tốt trước, trong và sau mổ.
7.4 Tiên lượng
7.4 1 Về phía mẹ
Tuỳ thuộc vào mức độ mất máu và khả năng hồi sức của từng bệnh viện nếu phát hiện sớm xử lý kịp thời tiên lượng tốt . Ngoài ra tiên lượng còn phụ thuộc vào loại rau tiền đạo loại trung tâm chảy máu nhiều tiên lượng xấu hơn loại không trung tâm
7.4.2 Về phía thai
Trong rau tiền đạo thường là đẻ non tháng do mẹ mất máu mãn tính nên thai nhi thiếu oxy từ trong bụng mẹ thai dễ suy và dễ tử vong do non tháng và do chảy máu .

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Chửa ngoàI tử cung là một cấp cứu phụ khoa hay gặp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng , ngày nay chửa ngoàI tử cung có xu hướng tăng lên ước tính tỷ lệ chửa ngoàI tử cung chiếm khoảng 1,3 % số thai nghén .( trước đây tỷ lệ 0,58 %)
1. Định nghĩa : Chửa ngoàI tử cung là trường hợp trứng không làm tổ ở buồng tử cung mà trứng làm tổ ở bất kì nơi nào trên đường đi của nó .
Như vậy vị trí thường gặp là.
- Vòi trứng chiếm 95%
- Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%
- Chửa trong ổ bụng chiếm 2%
2. Nguyên nhân :
- Do viêm nhiễm vòi trứng đặc biệt là viêm lòng vòi trứng làm chít hẹp vòi trứng
- Do vòi trứng dị dạng bẩm sinh (kém phát triển, quá dài hoặc túi thừa)
- Do khối u chèn ép vào vòi trứng, lạc nội mạc tử cung vào trong lòng vòi trứng
- Do tạo hình vòi trứng trong trường hợp chữa vô sinh ( nối hoặc thông vòi).
- Dính vòi trứng do hậu quả của của viêm tiểu khung
- Dụng cụ tử cung cũng làm tăng nguy cơ chửa ngoàI tử cung .
3 Giải phẫu bệnh
3.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu
_ Chửa ở vòi trứng hay gặp nhất :
+ Chửa loa vòi trứng chiếm khoảng 5 %
+ Chửa đoạn bóng vòi trứng chiếm khoảng 75-80 %
+ Chửa đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 10 %
+ Chửa đoạn kẽ vòi trứng khoảng 2 %
_ Chửa ở buồng trứng ít gặp hơn chiếm khoảng 1% các trường hợp
_ Chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1 %
_ Chửa ống cổ tử cung chiếm khoảng 0,3 -0,5 %
3.2 Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng
Gây ra chửa ngoàI ở đoạn bóng , đoạn eo và đoạn kẽ của vòi trứng bởi vì trứng có xu hướng đào sâu để làm tổ, do vòi trứng không có lớp dưới niêm mạc . Lớp nguyên bào nuôI của trứng chế tiết men ăn mòn tổ chức xung quanh , xâm nhập phá huỷ tổ chức và phá huỷ lớp cơ của vòi trứng .- Cấu trúc của lớp cơ vòi trứng gồm 2 lớp: lớp trong cơ vòng, lớp ngoài cơ dọc, niêm mạc lòng vòi được chụm lại có nhiều nếp. Lớp niêm mạc chỉ có 1 lớp TB có nhung mao và chế tiết, không có lớp dưới niêm mạc.
- Khi thụ tinh vùng niêm mạc vòi là nơi làm tổ của trứng, trứng làm tổ ở giữa 2 nếp niêm mạc của vòi trứng, nó bám vào niêm mạc vòi, lớp này rất nông, ít mạch máu nên các tế bào nuôi phát triển mạnh , chúng sẽ ngoạm vào niêm mạc vòi ăn sâu xuống lớp cơ vòi đục thủng vào các mạch máu, khối thai ngày càng lớn lên càng làm lớp cơ vòi trứng bị tổn thương.
3.3 Các thay đổi ở tử cung
- Niêm mạc tử cung vẫn tăng sinh chuyển thành màng rụng giống như ở trường hợp có thai bình thường, dưới tác dụng của nội tiết Ostrogen và Progesteron của rau thai thì màng rụng vẫn tăng sinh cho đến khi rau thai bị tách khỏi vì trứng hoặc bị thoái hoá không còn hoạt động thì lượng nội tiết giảm xuống, lúc này thì màng rụng trong buồng tử cung rụng xuống và bị đẩy ra ngoài thành từng mảnh làm người ta nhầm tưởng tới sảy thai.
- Kích thước tử cung cũng thay đổi cổ tử cung mềm ra thân tử cung to lên nhưng không tương ứng với tuổi thai
3.4 Tiến triển của chửa ngoàI tử cung
_ Vỡ vòi trứng có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi trứng , tuỳ theo vị trí trứng làm tổ , thời điểm vòi trứng bị vỡ có thể xẩy ra sớm hay muộn gây chảy máu ngập lụt vào ổ bụng .
_ Sẩy qua loa vòi trứng : trứng bong ra khỏi vòi trứng bị đẩy qua loa vòi vào ổ bụng hậu quả là trứng bị đẩy qua loa vòi sẩy vào ổ bụng .
_ Thể huyết tụ : từ chỗ trứng bị bong máu chảy rỉ rả qua loa vòi tích tụ lại thành khối máu tụ , khối máu tụ này được các mạc nối bao lại
_ Chửa trong ổ rất hiếm gặp có thể tiên phát hay thứ phát sau sẩy qua loa vòi đôi khi có trường hợp thai sống phát triển đến đủ tháng .
4 . Triệu chứng lâm sàng
4.1. Cơ năng
- Chậm kinh hoặc có rối loạn kinh nguyệt.
- Đau bụng hạ vị, đau âm ỉ, có lúc đau thành cơn quặn, lan xuống đùi và vùng tầng sinh môn , đau có thể đi đến choáng ngất.
- Ra huyết đường âm đạo, máu ra thường nâu thẫm số lượng ít.kéo dài .
4. 2. Thực thể:
- Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy cổ tử cung , thân tử cung mềm, to hơn nhưng không tương ứng với tuổi thai
- Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau
- Thăm cùng đồ Douglas đau chói đặc biệt trong những trường hợp có chảy máu trong khi chạm vào túi cùng Douglar người bệnh đau giật nảy người trên lâm sàng gọi “ tiếng kêu Douglar ”
4.3 Dấu hiệu toàn thân
Là dấu hiệu choáng do giảm thể tích máu lưu hành khi chưa ngoai tử cung đã vỡ đặc biệt là thể điển hình là ngập máu ổ bụng, biểu hiện bằng tình trạng mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt. Đau choáng ngất vùng hạ vị là dấu hiệu ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán .
4.4. Các xét nghiêm cận lâm sàng
_ Phản ứng sinh vật học Gallimainini(+)
_ Phản ứng mễn dịch học Widezemzel ( Human-chorionie gonadortopin)(+) tìm kích dục tố rau thai trong nước tiểu
- Siêu âm bụng không thấy có thai trong buồng trứng, cạnh tử cung có thể thấy khối thai( túi ối) nếu có rỉ rả chảy máu thì túi cùng Douglas có dịch
- Soi ổ bụng.thấy khối thai
- Chọc dò ổ bụng hoặc túi cùng Douglar có máu loãng không đông chứng tỏ có máu chảy trong ổ bụng .
5. Các thể lâm sàng
5.1. Thể chưả ngoàI tử cung chưa vỡ :
Là giai đoạn sớm của chửa ngoài tử cung, vòi trứng bị khối thai làm căng phồng nhưng chưa vỡ
5.1.1 Triệu chứng lâm sàng
- Chậm kinh hoặc rối loạn kinh, đau bụng lâm râm, ra máu âm đạo .
- Tử cung mềm, nhỏ hơn so với tuổi thai, cạnh tử cung có một khối mật độ mềm di động biệt lập với tử cung, ấn đau .
5.1.2 Cận lâm sàng
- Thử nước tiểu hCC (+)
- Siêu âm ổ bụng: thấy không có thai trong tử cung và khối thai nằm ngoài tử cung .
- Soi ổ bụng là biện pháp tốt nhất để chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ .
5.1.3 Điều trị
- Phẫu thuật càng sớm càng tốt, tránh mất máu,ngày nay sử dụng phẫu thuật nội soi có thể bảo tồn ống dẫn trứng bằng cách rạch dọc theo vòi trứng lấy hết rau, cầm máu tốt sau đó khâu phục hồi lại đường rạch
- Tiêm metrotrexat 10g vào thẳng khối thai dưới siêu âm vaf theo dõi trên lâm sàng , cận lâm sàng .
5.2. Chửa ngoàI tử cung vỡ ngập lụt ổ bụng:
Thường diễn rađột ngột và rầm rộ hay gặp ở vị trí đoạn kẽ và đoạn eo khi vỡ gây ngập lụt ổ bụng.
5.2.1 Triệu chứng lâm sàng :
- Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt.
- Đau bụng vùng hạ vị đột ngột dữ dội làm bệnh nhân choáng hoặc ngất đau lan xuống âm đạo và tầng sinh môn .
- Ra máu âm đạo số lượng ít.
- Toàn thân da xanh, niêm mạc nhợt vã mồ hôi, vẻ mặt hoảng hốt, tay chân lạnh, nhịp thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.
- Khám bụng chướng, gõ đục vùng thấp có phản ứng phúc mạc nhất là vùng hạ vị .dấu hiệu Schotkin -Blumberg (+)
- Thăm âm đạo có huyết ra theo tay, cùng đồ Douglas phồng, chạm vào đau chói.
- TC nhỏ, di động dễ.
5.2.2 Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu HC giảm , HST giảm
- Xét nghiệm nước tiểu hCG (+)
- Siêu âm không thấy túi ối trong tử cung , cùng đồ và ổ bụng nhiều dịch
- Chọc cùng đồ Douglas có máu loãng không đông.
- Cần chẩn đoán phân biệt : vỡ tạng đặc chảy máu trong
5.2.3 Điều trị
- Phẫu thuật ngay không trì hoãn, vừa phẫu thuật vừa hồi sức, tích cực bằng truyền máu hay các chất thay thế bằng chuyền dịch, trợ tim, trợ sức cho thở oxy.
- Khi vào ổ bụng cho tay tìm ngay chỗ vòi trứng vỡ để cầm máu sau đó chờ huyết áp lên tiếp tục xử lý cắt bỏ đoạn vỡ, khâu cầm máu, sau đó vùi mỏm cắt.
- Lau sạch ổ bụng, đóng bụng không cần dẫn lưu.
5.3. Thể huyết tụ thành nang.
Khối thai lớn dẫn vòi trứng bị nứt dần hoặc bọc thai bị xẩy, bong dần nếu máu chảy ít và chậm vào hố chậu thì các tạng như ruột, mạc nối lớn, mạc treo ruột đến bao bọc lại và máu có thẻ cầm lại được tạo thành khối máu tụ, khối này lâu ngày bị lớp ngoài bao bọc có vỏ -> huyết tụ thành nang.
5.3.1 Triệu chứng lâm sàng :
- Chậm kinh, có nghén.
- Đau bụng vùng hạ vị, có lần đau trội lên sau giảm đi và đau âm ỉ
- Ra máu âm đạo ít một dai dẳng, máu đen.
- Toàn thân thiếu máu nhẹ, mệt mỏi nhưng không suy sụp. Cảm giác nặng bụng, đôi khi có dấu hiệu chèn ép, đái khó, táo bón.
- Khám thực thể vùng hạ vị có một khối nổi gồ lên, ấn đau. Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng có khối u, ranh giới không rõ dính với TC, mật độ mềm, ấn đau, cùng đồ Douglas đau.
5.3.2 Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu HC, HCT giảm.
- Siêu âm thấy khối u tiểu khung tăng âm nhẹ , hoặc khối hỗn hợp âm
- Chọc cùng đồ Douglas hút ra máu đen, quánh.
- Thử nước tiểu HCG (+).
- Cần phân biệt với các khối u buồng trứng, ứ nước buồng trứng, viêm phần phụ ( cần hỏi kĩ tiền sử kinh nguyệt)
5.3.3 Điều trị :
- Cần phải mổ để tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn trong ổ máu tụ.
- Khi vào ổ bụng lấy hết khối máu tụ, khâu cầm máu tốt ,lau rửa sạch và dẫn lưu ổ bụng khi cần thiết
5. 4 . Chửa trong ổ bụng.
Nếu chửa trong ổ bụng hoặc ở buồng trứng hoặc ở phần loa của vòi trứng thai có thể phát triển đến đầy tháng, thai có làm tổ ở trong ổ bụng, rau thai bám lan rộng vào mạch, treo ruột hoặc các mạch máu lớn rất hiếm gặp tỷ lệ 1/15000.
5.4.1 Triệu chứng lâm sàng :
- Cơ năng có tiền sử doạ sảy thời kỳ đau: đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ, có lúc đau trội.
- Ra huyết đường âm đạo, số lượng ít.
- Đôi khi có triệu chứng tắc ruột , buồn nôn, nôn bí trung đại tiện
- Khi thai nhỏ sờ thấy một khối ranh giới không rõ ràng, đau, khó di động.
- Khi thai lớn đủ tháng hoặc gần đủ tháng sờ nắn thấy thai nhi ngay dưới da bụng, không thấy hình tử cung.
- Thăm dò âm đạo thấy tử cung nhỏ.
5.4.2 Cận lâm sàng
- Siêu âm thấy tử cung thể tích bình thường, thấy khối thai nằm ngoài tử cung.
5.4.3 Điều trị:
- Khi thai nhỏ hơn 32 tuần phẫu thuật ngay đề lấy thai dù thai còn sống vì nếu chờ đợi sẽ rất nguy hiểm cho mẹ mà khó có thể tiên lượng diễn biến của bệnh.
- Nếu tuổi thai > 32 tuần có thể chờ đợi thai đủ tháng mổ lấy thai. Khi mổ cặp cắt và buộc cuống rốn sát bánh rau. Tuyệt đối không được bóc bánh rau, trừ khi có thể cầm máu thật thật chắc mới được bóc. Đóng bụng lại kháng sinh liều cao.
6. Chẩn đoán phân biệt
6.1 Sẩy thai và doạ sẩy thai
6.2 Viêm phần phụ
6.3Vỡ nang hoang thể
6.4Khối u nang buồng trứng xoắn
6.5 Viêm ruột thừa cấp
Kết luận: CNTC là một cấp cứu sản khoa có nguy cơ đến tính mạng của người bệnh vì vậy cần có biện pháp chẩn đoán chính xác, xử trí kịp thời để bảo toàn tính mạng cho người bệnh.

NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN

NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN

1. Đại cương
1.1 Nhiễm độc thai nghén là một hội chứng bệnh lý.
Có những đặc điểm sau:
Đó là hội chứng mạch thận có liên quan tới tình trạng thai nghén t xuất hiện:
+ 3 tháng đầu trong 14 tuần đầu :gọi là hiện t­ượng bệnh lý sớm
+ 3 tháng cuối trong 14 tuần cuối: gọi là nhiễm độc thai nghén giai đoạn
cuối hay là hiện tư­ợng bệnh lý muộn gồm:
+ Hội chứng Protein niệu
+ Hội chứng tiền sản giật và sản giật
+ Hội chứng rau bong non .
Dễ gây các biến chứng có thể làm chết con và nguy hiểm tới tính mạng mẹ.
Bởi vậy quản lý thai nghén đóng một vai trò quan trọng, nếu làm tốt sẽ làm giảm tỉ lệ bệnh. Nhiễm độc thai nghén ở nư­ớc ta chiếm tỷ lệ 3- 7%
1.2 Bệnh thường xẩy ra sau một số nguyên nhân thuận lợi như ­:
+ Chửa con so, chửa sinh đôi, những trư­ờng hợp đa ối
+ Thần kinh, tâm lý: sợ thai nghén hoặc mong muốn có con.
+ Mẹ có bệnh nội khoa mãn tính: loét dạ dày, viêm thận mãn tính.
+ Th­ường gặp khi thời tiết lạnh (chuyển mùa )
1.3 Ng­ười ta còn chia ra:
+ Nhiễm độc thai nghén đơn thuần: chỉ gặp một lần có thai không tái phát
+ Nhiễm độc thai nghén tái phát từ một tới nhiều lần có thai (trong bệnh này, ngoài thời kỳ thai nghén thì chức năng thận hoàn toàn bình th­ường )
+ Nhiễm độc thai nghén ở những ng­ười có bệnh lý thận tiềm tàng, khi có thai thì bệnh thận sẽ nặng thêm
2 - Sinh lý bệnh
Trong nhiễm độc thai nghén có biểu hiện về rối loạn chức năng thận, mặt khác vai trò của tử cung, thai nhi và bánh rau làm cho bệnh lý thận nặng lên, ở đây chủ yếu là sự rối loạn co thắt toàn thể các mạch máu dẫn đến sự tăng trở lực của mạch máu do đó gây đến tăng huyết áp. Hiện t­ượng này không những chỉ xảy ra ở tuần hoàn ngoại biên mà còn xảy ra ở các cơ quan nội tạng nh­ư não gan, thận, tử cung làm chức năng của rau thai bị ảnh hưởng. Sự co thắt mạch máu gây nên những biến đổi ở tế bào đi từ những tổn thương có thể hồi phục được đến những tổn th­ương không thể hồi phục do sự thiếu oxy tổ chức gây nên có 3 hiện tượng tham gia vào cơ chế bệnh sinh đó là:
- Giảm thể tích máu l­ưu hành
- Co thắt động mạch
- Tăng huyết áp
3. Cơ chế bệnh sinh
Được thể hiện bằng sơ đồ sau :SƠ ĐỒ
http://www.benhhoc.com/images.php?do=view&id=389
Có nhiều tác giả thích cơ chế tăng huyết áp như sau :
- Tình trạng suy gan của mẹ làm cho nor-adrenalin không đ­ược methyl-hoá gây hậu quả làm tăng huyết áp.
- Lớp màng rụng của tử cung trong thời kỳ thai nghén chứa một chất có tác dụng làm co mạch và gây tăng huyết áp
- Sự căng dãn của tử cung gây ra một phản xạ tử cung - thận làm giảm lư­ợng máu tới thận gây ra tình trạng tăng huyết áp do thận
- Khi có thai làm tăng cư­ờng chức năng tuyến hậu yên sinh ra nội tiết tố có tác dụng làm tăng huyết áp, đồng thời ADH làm ứ đọng dịch thể dẫn đến phù
4 - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1 .HIỆN TƯỢNG BỆNH LÝ SỚM
Nhiễm độc thai nghén trong giai đoạn đầu còn gọi là hiện t­ượng bệnh lý sớm gồm những triệu chứng :
- Nôn oẹ vào buổi sáng, ăn uống kém, thèm ăn chua, ăn dở.
- Thể trạng có khi không thay đổi hoặc thay đổi chút ít.
Trên lâm sàng chia ra nôn nhẹ hoặc nôn nặng, sau 2-3 tháng thì hết có khi không phải điều trị gì
4.1.1- Nôn nhẹ :
Buồn nôn, nôn nhiều buổi sáng, thai phụ dễ xúc động, tính tình thay đổi, đôi khi khó thở, chuột rút, hồi hộp, tim đập nhanh.
Điều trị: an thần, Vitamin tiêm Atropin vào buổi sáng hay uống Priperan
4.1.2- Nôn nặng:
Gọi là nghén nặng khi ảnh hư­ởng tới sức khoẻ.
Lâm sàng biểu hiện 3 thời kỳ:
+ Thời kỳ nôn mửa: nôn liên tục, nôn ra thức ăn, ra mật xanh mật vàng,
táo bón, đái ít ,toàn trạng gày mòn.
+ Thời kỳ suy dinh dư­ỡng: Do thai phụ không ăn uống đ­ượcdẫn đến suy dinh dưỡng, thể trạng gầy sút nhanh, rối loạn n­ước điện giải, mặt xanh xao hốc hác, hơi thở nhanh, môi khô, bụng lõm lòng thuyền, mạch nhanh >100lần/p, nhiệt độ thừơng giảm, thiểu niệu
+ Thời kỳ biến cố thần kinh: Thai phụ trở nên sợ sệt hoảng hốt, có khi liệt hoặc co giật, nhịp thở tăng lên 40-50 lần/phút, thiểu niệu vô niệu, bệnh nhân chết do gầy mòn và hôn mê.
+ XN: Nư­ớc tiểu có Axeton, sắc tố mật, muối mật
Máu: clorua ¯, ure ­, dự trữ kiềm ¯, rối loạn n­ước điện gíải
Tiên l­ượng:
con xấu có thể dẫn đến thai chết l­ưu
- Mẹ không đ­ược điều trị sẽ chết do suy kiệt nặng
+ Điều trị:
- Nội khoa: an thần, nuôi dưỡng
- Sản khoa: phá thai nếu điều trị nội khoa không kết quả
4.2 -Những hiện tượng bệnh lý muộn
Chiếm tỉ lệ 5-6%, thường xuất hiện ở 3 tháng cuối được thể hiện bằng hội chứng Protein niệu
4.2 1- Định nghĩa:
Protein niệu là hội chứng đái ra protein ở một thai phụ không có tiền sử bệnh thận và không có dấu hiệu viêm trong hệ thống tiết niệu .Xuất phát từ định nghĩa trên thận không có tổn thư­ơng thực thể nên ng­ười ta gọi là:’’ Bệnh thận cơ năng hay bệnh thận thai nghén” theo Faber 1928 gọi “ Nhiễm độc do thai ”
4.2.2- Nguyên nhân
Chư­a rõ song có nhiều yếu tố thuận lợi gây nên
- Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ, con so nhiều hơn con rạ.
- Hay xảy ra ở mùa lạnh hoặc chuyển mùa
- Hay xảy ra ở những người làm việc mệt mỏi, quá sức
- Hay xảy ra khi ăn thức ăn lạ ( Những thức ăn dễ gây dị ứng )
4.2.3 - Triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật:
Hội chứng biểu hiện với 3 triệu chứng chính xảy ra cuối thời kỳ thai nghén :
+ Đái ra Protein
+ Phù
+ Tăng huyết áp
- Tăng cân và phù với đặc điểm :
Phù trắng, mềm, ấn lõm, phù từ chân lên bụng, tay và mặt, phù đôi khi kín đáo khó phát hiện
Tăng cân bất thư­ờng ở 3 tháng cuối, nhiều khi tăng cân là dấu hiệu sớm của phù. Mỗi tuần tăng 1000 gram là bất thư­ờng của quá trình mang thai ( sản phụ tăng cân không quá 8kg so với trước khi có thai)
- Protein niệu: Thư­ờng là dấu hiệu muộn
+ Định tính Protein (++)
+ Định lư­ợng đo bằng Protein trong 24h dao động từ 0,3- 0,5 g/l
- Huyết áp cao: Huyết áp cao là mốc để chẩn đoán NĐTN. Bình thư­ờng HA tối đa không quá 140mm Hg, tối thiểu không quá 90 mm Hg. Khi trên ngư­ỡng này coi như­ là cao huyết áp.
Trong sản khoa HA gọi là tăng khi :
* HAtâm thu tăng trên 30 mmHg so với trước khi có thai
* HA tâm trương tăng trên 15 mmHg so với trước khi có thai
- Ngoài 3 triệu chứng này còn có:
+ Nhức đầu ở vùng chẩm trán giống như­ đội mũ chật. Uống thuốc giảm
đau không đỡ rối loạn cảm giác kiểu ruồi bay.
+ RLTK: Lo lắng, bồn chồn, mất ngủ
+ RLTH: Nôn, buồn nôn
+ Tim có tiếng thổi tâm thu
+ Soi đáy mắt: Tìm dấu hiệu GUNN chia ra 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Các động mạch võng mạc co thắt
Giai đoạn 2: Động mạch ngoằn nghèo đè bẹp tĩnh mạch
Giai đoạn 3: Xuất huyết võng mạc
Giai đoạn 4: Phù nề gai thị
+Các xét nghiệm:
Nư­ớc tiểu có Protein
Máu: HC, BC, Creatinin tăng, Ure máu bình th­ường, hệ số thanh thải Ure bình thường
4.2.4 Về lâm sàng chia tiền sản giật ra làm 3 thể:
+ Thể nặng:
- Huyết áp tối đa từ 160mmHg trở lên. Huyết áp tối thiểu từ 110 mmHg trở lên
- Protein niệu từ 5g/l trở lên trong 24 h
- Thiểu niệu < 400ml/ 24h, mờ mắt
- Có phù hoặc tím tái
- Tăng 2kg/1 tuần
+ Thế vừa:
- Huyết áp tối đa từ 150mmHg, huyết áp tối thiểu 100 mmHg
- Protein từ 3-4 g /l trong 24h .
- Nư­ớc tiểu < 800 ml / 24h.
- Tăng cân > 1 kg/ 1 tuần.
+ Thể nhẹ :
- Huyết áp bình thường không tăng
- Phù nhẹ kín đáo tăng cân ít .
- Protein niệu1-2g/l trong 24h
Nếu được điều trị thích hợp các yếu tố nói trên giảm dần và từ từ về bình thường là tốt. Nếu các yếu tố trên tiến triển tăng lên là dễ biến chứng.
4.2 . 5 Tiên lư­ợng về thai:
Chủ yếu dựa vào huyết áp tâm trư­ơng
Nếu HA tâm trương> 100 mmHg thai có nguy cơ suy dinh dưỡng.
Nếu HA tâm tr­ương > 120 mmHg thai có nguy cơ cao ( chết l­u) .
Nếu tiền sản giật không được điều trị có thể tiến triển cấp tính thành sản giật4.2.6 Triệu chứng lâm sàng của sản giật
Sản giật là cơn kịch phát xảy ra sau tiền sản giật có thể gọi nó là tiến triển cấp tính của tiền sản giật. Hậu quả có thể đe doạ trực tiếp tới tính mạng của mẹ và của thai. Tỷ lệ của nư­ớc ta hiện nay là 0.2%.
Cơn sản giật rất giống cơn động kinh gồm 4 giai đoạn
+ Giai đoạn xâm nhiễm :
Có cơn giật theo nhịp không chủ động của các cơ ở mặt ( mắt, hàm, mày) và chi trên ( bàn tay) .
+ Giai đoạn giật cứng:
- Giai đoạn này xuất hiện bất thình lình không có dấu hiệu báo tr­ớc gây tình trạng co cứng toàn thân .
- Các chi d­ưới, thân, gáy duỗi cứng
- Chi trên gập, bàn tay nắm chặt.
- Ngực nín thở gây tím tái
- Mắt đỏ, bệnh nhân có thể cắn phải lưỡi
- Cơn co cứng có thể kéo dài khoảng chừng 1 phút, sau đó bệnh nhân thở sâu
+ Giai đoạn giật giãn cách:
- Cơn giật không chủ động và hỗn loạn, mặt nhăn, hai chi trên giật lung tung, chi dưới giật ít hơn, bệnh nhân có thể ngã.
- Cơn giật diễn ra trong 1 đến 2 phút sau đó chuyển sang giai đoạn hôn mê.
+ Giai đoạn hôn mê:
- Sau cơn giật bệnh nhân không biết gì, thở khò khè.
- Giai đoạn hôn mê dài hay ngắn tuỳ từng bệnh nhân. Kéo dài từ nửa giờ đến 2 giờ, có thể đái dầm.
- Sau khi tỉnh lại bệnh nhân không nhớ gì đã xảy ra.
Cơn sản giật có thể xảy ra trư­ớc lúc chuyển dạ, trong lúc chuyển dạ hoặc sau đẻ.
5- Tiến triển, biến chứng và tiên lư­ợng
5.1. Tiến triển
Nếu cơn sản giật càng mau thì tiên l­ượngcàng xấu đe doạ đến tính mạng mẹ và thai . Thông th­ừơng chuyển dạ sẽ xuất hiện và tiến triển nhanh trong vòng 1-2 giờ, song cũng có thể không xảy ra chuyển dạ làm cho tiên l­ượng nặng thêm.
5.2.Tiên l­ượng :
+ Đối với thai phụ dựa vào các yếu tố
- Huyết áp.
- Phù
- Protein niệu
- Số lư­ợng nư­ớc tiểu.
Thai phụ nếu đ­ược điều trị: các yếu tố trên trở về bình thường là tốt. Nếu các yếu tố trên tiến triển nặng lên là xấu có thể đe doạ đến tính mạng.Tỷ lệ tử vong là 5%.
+ Đối với thai nhi dựa vào huyết áp tâm trương
- Khi huyết áp tối thiểu > 100 mmHg -> suy thai mạn ,thai kém phát triển .
- Khi huyết áp tối thiểu > 120 mmHg -> thai chết l­ưu trong tử cung .
Sản giật tử vong con là 50%.
5.3. Biến chứng:
Thai phụ có thể chết do các nguyên nhân sau:
-- Tai biến mạch máu não xẩy ra khi cơn co giật liên tiếp và huyết áp tăng cao.
- Phù phổi cấp, suy tuần hoàn, hô hấp -> tổn thư­ơng cơ tim vì co thắt mạch.
- Suy thận cấp -> vô niệu
- Ngừng thở kéo dài do cắn phải l­ưỡi
- Viêm thận mãn tính gây tăng huyết áp.
-- Thong manh do hậu quả của biến chứng mạch máu ở đáy mắt
- Liệt 1/2 ngư­ời do di chứng xuất huyết não.
- - Loạn thần sau sản giật.
6.Chẩn đoán phân biệt
+Viêm cầu thận mãn : biểu hiện ngay từ đầu tr­ước khi có thai ure ­
+ Hội chứng thận h­ư: protein niệu cao, protein máu giảm, huyết áp cao.
+ Huyết áp cao đơn thuần: có HA cao trư­ớc lúc có thai, protein(-).
7. Điều trị nhiễm độc thai nghén:
Mục tiêu điều trị :
* Đối với mẹ : + Ngăn cản sự tiến triển của bệnh
+ Tránh các biến chứng
* Đối với con : + Đảm bảo sự phát triển bình thường của thai trong TC
+ Hạn chế nguy cơ thai kém phát triển
+ Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sản
Khi có biểu hiện các triệu chứng đã nêu cần phải tiến hành các biện pháp sau:
7. 1 - Chế độ ăn kiêng muối: đây là biện pháp chủ yếu để đề phòng tiền sản giật và sản giật.
Uống: l­ượng nư­ớc hằng ngày rút bớt so với bình th­ường không quá 1 lít.
7.2 - Chế độ nghỉ ngơi: nằm nghiêng trái để tránh tử cung đè vào cuống thận.
7.3 - Các thuốc lợi niệu:
- Uống các loại thuốc lợi tiểu thải muối loại Hypothyazit. Có tác dụng tốt vì loại trừ nư­ớc và loại trừ Natri ra khỏi cơ thể.
- Nên dùng 2-3 ngày trong 1 tuần, không nên dùng liên tục.
7.4- Thuốc hạ huyết áp
- Chỉ làm hạ HA chứ không làm cho thay đổi sự tiến triển của bệnh, có khi gây nguy hiểm đối với thai nhi do đó chỉ sử dụng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tăng quá cao có thể dẫn đến biến chứng .
- Thuốc hay dùng có thể: Resecpin, Alpha Methyl Dopa ( Aldomet 0,25 không quá 3g/24 h ) có ­ưu điểm không làm giảm l­ượng máu đến thận
- Dung dịch Magenesium 5%-20% tiêm tĩnh mạch liều 3-4 g/24 h gây dãn mạch hạ huyết áp
- An thần
8. Điều trị tiền sản giật:
Về nguyên tắc điều trị tiền sản giật cũng phải điều trị giống nh­ư sản giật:
Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối trong buồng tối, yên tĩnh hoàn toàn tránh kích thích.

+ Theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và cận lâm sàng
- ý thức.
- Huyết áp.
- Nư­ớc tiểu.
- Soi đáy mắt để tiên lượng.
- Định lượng protein niệu.
- Điện não đồ.
- Nghe tim thai.
+ Ăn chế độ kiêng muối + lợi tiểu.
9.Điều trị khi có cơn giật: Thuốc: truyền tĩnh mạch chậm dung dịch :
+ Glucoza và thuốc liệt hạch (liều Cortalitic)
- Aminazin 0,25 . 1ống
- Dolacgan 0,10 .1ống
- Pypolphen 0,05.1ống- Đặt Canuyn Mayo để bệnh nhân khỏi cắn vào lưỡi.
- Dùng Cortailiticque tiêm TM hoặc truyền TM.
- Đặt Sonde thông đái để theo dõi lượng nước tiểu 24h.
Nếu nước tiểu < 400 ml dùng thêm Lasix 20mg/ 2 lần/ngày
- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn
- Nếu có cơn sản giật liên tiếp có thể gây mê toàn thân, đặt nội khí quản.
- Quá trình theo dõi sát cứ 15’ cho đo huyết áp tim mạch 1 lần
10. Xử trí sản khoa trong nhiễm độc thai nghén:
10.1. Đình chỉ thai nghén gây chuyển dạ:
Chỉ định:
- Nhiễm độc thai nghén nặng điều trị nội khoa thất bại
- Huyết áp cao mất bù
- Sản giật cơn liên tiếp
- Bệnh tim mãn tính
Thời gian: tiến hành ngay khi đang lên cơn giật ( tốt nhất khi tuổi thai > 34 tuần).
+ Kỹ thuật :
- Bấm ối .
- Truyền OXITOXIN.
10. 2. Ngoại khoa:
Chỉ định mổ lấy thai
- Khi gây chuyển dạ không có kết quả.
- Trong cơn giật nếu để đẻ đường dưới sẽ lâu.
- Máu tụ sau rau.
10.3 Phá thai :
Trong những trường hợp nhiễm độc thai nghén có bệnh lý kết hợp :
- U tuỷ thượng thận.
- Suy thận.
- Huyết áp cao giai đoạn 3- 4.
Dự phòng :
Nhiễm độc thai nghén có thể chỉ ở mức nhẹ hoặc ở mức độ nặng vì nguyên nhân chưa rõ nên chưa có biện pháp phòng bệnh
Bởi vậykhi có thai thai phụ cần đăng ký khám thai và quản lý thai nghén là rất cần thiết để phát hiện sớm những bất thường của thai nghén để điều trị kịp thời và làm giảm các biến chứng do nhiễm độc thai nghén gây ra