CHUYÊN ĐỀ: VIÊM PHÚC MẠC DO TỤ CẦU KHUẨN

CHUYÊN ĐỀ: VIÊM PHÚC MẠC DO TỤ CẦU KHUẨN

(Bài dịch từ sách ” Division of Infection, St. Thomas”s Hospital, London, United Kingdom” trang 376-379

Bài viết tường thuật về một ca lâm sàng của một bệnh nhân bị viêm phúc mạc do nhiễm tụ cầu( pneumococcal peritonitis) sơ cấp của một phụ nữ trẻ mà không có những dấu hiệu đặc trưng, và còn có 26 trường hợp khác của viêm phúc mạc do phế cầu trong vấn đề về sức khỏe của thanh thiếu niên. Bệnh này thường rất hiếm ở người trẻ tuổi mà không có các bệnh lý như xơ gan, cổ trướng, hội chứng về thần kinh, bệnh tự miễn, hoặc ngộ độc. Nó xuất hiện hầu như riêng biệt ở những người phụ nữ, và trong phần lớn bệnh nhân, có một khả năng xuất hiện trong đường sinh dục của cá thể. Một số  ít trường hợp có thể do viêm ruột thừa cấp. Mặc dù viêm phúc mạc này thường chưa có kháng sinh, nhưng điều trị phẫu thuật can thiệp kết hợp với kháng sinh rất tốt cho bệnh nhân.

Viêm phúc mạc phế cầu khuẩn được nhận biết rõ ràng ở trẻ em nhưng hiếm ở người trưởng thành, những người thường bị xơ gan hoặc các hội chứng về thần kinh. Có nhiều mẫu báo cáo về sự lây lan của bệnh viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn ở những bệnh nhân trải qua việc thẩm phân phúc mạc vẫn đi lại được, những người do cấy ghép xương tủy, và những người viêm thấp khớp hay bệnh ban đỏ lupus. Hơn nữa, viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn đôi khi liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục ở những người phụ nữ. Trường họp mô tả dưới đây là của một người phụ nữ bị nhiễm phế cầu dẫn tới viêm phúc mạc sơ cấp mà không có triệu chứng điển hình, và tổng kết lại tài liệu về chứng nhiễm khuẩn này.

CA LÂM SÀNG

Một người phụ nữ 36 tuổi nhập viện vì đau ở vùng thượng vị suốt ba ngày và tiêu chảy, nôn ói trong 2 ngày. Tiền căn bản chưa ghi nhận bất thường, và không có bất cứ một hội chứng hô hấp hay phụ khoa nào trước đây. Bệnh nhân không đặt vòng hay sử dụng bất kỳ liệu pháp tránh thai nào trong tử cung. Cô ấy đã kết hôn, không quan hệ tình dục với bất cứ ai khác và không có nguy cơ nhiễm HIV. Thăm khám thực thể, sức khỏe bệnh nhân không được tốt, sốt 39 độ C, mạch 120 lần/phút, huyết áp chưa ghi nhận bất thường. Có một vết đau âm ỉ ở bụng mà không tìm thấy ở khung chậu. Xét nghiệm công thức máu thấy bạch cầu là 7.6 x 10^9/L với một mức chênh lệch bình thường, và mức protein C-reactive là 273. Qua cấy máu, bệnh nhân được điều thị bằng thuốc kháng sinh cefuroxime và metronidazole qua đường tĩnh mạch.

Mặc dù điều trị kháng sinh và điều trị hỗ trợ, bệnh nhân vẫn còn nhiễm độc và sốt. Siêu âm bụng cho thấy một lương dịch lỏng trong ổ bụng và nghi ngờ là viêm phúc mạc, và đã làm một cuộc mổ để giải quyết ổ nhiễm trùng mà không làm thủng tạng nào. Ruột thừa, tử cung, buồn trứng, vòi trứng đều bình thường. Một đoạn quai ruột non được bao phủ bởi một lượng dịch mỏng rỉ ra chứa nhiều tụ cầu gram dương; ngày tiếp theo, nuôi cấy dịch mủ thì thấy xuất hiện Phế cầu khuẩn( Streptococcus pneumonia, serotype 1). Phế cầu cũng được phân lập trong máu của bệnh nhân. Cô ấy được chuyển sang tăng cường chăm sóc đặc biệt với hỗ trợ thuốc kích thích co bóp tim, và máy thở. Thuốc kháng sinh cũng được đổi sang tiêm amoxicillin theo đường tĩnh mạc, liều 500 mg t.i.d trong vòng 10 ngày.

Bệnh nhân có những đáp ứng ban đàu rất tốt sau khi phẫu thuật nhưng rất khó để phục hồi hô hâp do sự suy yếu của các cơ hô hấp và không có khả năng làm sạch chất tiết. Việc cố gắng rút ống thông nội khí quản không thành công, và thủ thuật mở khí quản được tiến hành. Bệnh nhân bị rối loạn về hoạt động hành tủy khi hít phải các chất rắn và khí. Sự nghiên cứu cho thấy không có bằng chứng nào về bệnh nhược cơ, xơ cứng hay bất cứ nguyên nhân rõ ràng nào cho các triệu chứng suy cơ của bệnh nhân. Bệnh nhân cũng không có bệnh sử rối loạn do khối ung thư, nhưng cũng không có nghiên cứu sâu hơn. Tình trạng của bệnh nhân tốt hơn, được cải thiện sau một một vài tuần điều trị hỗ trợ, vậy lý trị liệu, và một vài điều trị khác kèm đóng khí quản. Bệnh nhân xuất viện sau 7 tuần và tình trạng đã khá tốt.

TỔNG KẾT NGHIÊN CƯU TRƯỚC ĐÂY

Nhiễm bệnh viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn tụ phát ở trẻ em đã được nhận dạng từ 100 năm trước. Tỷ lệ nhiễm bệnh ccao nhất vào khoảng đọ tuổi từ 5 đến 7 tuổi và xuất hiện ở bé gái nhiều hơn bé trai( khoảng 4 lần). Bệnh nhân bắt đầu với bệnh sử là một cơn đau ngắn vùng bụng kèm sốt cao, tiêu chảy và ói mửa. Trong các cuộc phẫu thuật, có một lớp dịch rỉ xung quanh ruột mà S. pneumonia được phân lập từ đó. Mặc dù tình trạng nhiễm trùng ngày nay hiếm gặp, nhưng những năm đầu, bệnh chiếm 8-10% trong cấp cứu vùng bụng ở trẻ em. Sự kết hợp giữa viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn và các hội chunwsg thần kinh được ghi nhận đầu tiên vào năm 1940.

Bệnh viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn ghi nhận đầu tiên ở những bệnh nhân lớn tuổi bị xơ gan và nó không thường gạp ở những bệnh nhân mà không có các bệnh về gan, thần kinh hoặc các bệnh tự miễn. MEDLINE( cơ sở dữ liệu y khoa) đã tìm thấy những trường họp tương tự. Cho mục đích nghiên cứu lại,viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn được xem là viêm phúc mạc mà giống pneumococci được phân lập từ máu và dịch viêm trong ổ bụng, và viêm phúc mạc được chẩn đoán qua các triệu chứng lâm sàng về sự tồn tại dịch lỏng giũa 2 lá của phúc mạc. Trẻ dưới 16 tuổi và bệnh nhân mắc các bệnh về xơ gan, cổ trướng, thần kinh, tụ miễn được ngăn chặn.

Bảng 1

Bảng 1 cho thấy chi tiết của 26 trường hợp nhiễm phế cầu gây viêm phúc mạc của thanh thiếu niên. Những ca bệnh này được xác nhận có sự viêm nhiễm cao hơn ở người phụ nữ và trong phần lớp trướng hợp, đường sinh dục là nơi nhiễm sơ cấp. Toàn bộ đường sinh dục bao gồm các bệnh lý viêm nhiễm khung chậu, xuât huyết tử cung,… S. pneumonia được phân lập từ đường sinh dục làm mẫu chỉ có khoảng 20% phụ nữ. Trong 16% trường hợp, xuất huyết tử cung được trình báo đặc trưng hơn. Sự nhiễm khuẩn xuất hiện ưu thế ở những phụ nữ đang tron độ tuổi có kinh nguyệt ( tuổi trung bình, 32 tuổi; mức 16-80 tuổi)

Trong 6 trường hợp, bệnh sử cho thấy viêm ruột thừa cũng tăng khả năng lây nhiễm và S. pneumonia cũng được cấy từ ruột thừa. Chỉ có 3 bệnh nhân có tiền sử về rối loạn hô hấp.

Đặc trưng cơ bản của nhiễm trùng viêm phúc mạc là những cơn đau bụng, sốt và tiêu chảy kèm nôn ói. S. pneumonia được cấy từ môi trường phát triển thuần khiết từ dịch rỉ của phúc mạc trong số 25 trường hợp; tuy nhiên, có 2 bệnh nhân với viêm ruột thừa, vi khuẩn được cấy trong môi trường hỗn hợp với các sinh vật kỵ khí khác.

Tất cả bệnh nhân nhận kháng sinh trong qua trình điều trị, và phần lớn phải làm phẫu thuật mở bụng. Có 3 bệnh nhân không làm phẫu thuật được, trong đó,một bệnh nhân đáp ứng với việc điều trị duy nhất bắng chloramphenicol qua đường tĩnh mạch, một trường hợp đáp ứng với penicillin, metronidazole, và gentamicin( with removal of an IUCD); và một bệnh nhân khác được điều trị bằng culdocentesis(Một thủ tục trong đó đâm kim tiêm vào trong khoang xương chậu thông qua thành âm đạo để có được một mẫu mủ.) sao đó dung kháng sinh. Với phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, 15 trường hợp trải qua nội soi bụng và phẫu thuật vùng bụng trong 24h sau điều trị, và có 9 bệnh nhân trải qua phẫu thuật sau gần 1 tuần vì những đáp ứng đơn thuần. Lựa chọn bạn đầu của các loại kháng sinh khác nhau, nhưng thông qua việc phân lập vi khuẩn, hầu hết bệnh nhân được điều trị bên trong bằng penicillin. Thới gian điều trị có hiệu lực của kháng sinh trung bình khoảng 11 ngày ( từ 7-18 ngày). Ghi nhận 2 ca tử vong là một người phụ nữ lớn tuổi do vỡ buồng trứng, và một người phụ nữ khác vì shock.

BÀN LUẬN

Bệnh học của viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn vẫn còn tranh cãi. Loài phê cầu có thể tăng sinh rồi đi vào khoang phúc mạc và gây ra tổn thương về đường sinh dục, ống tiêu hóa, hoặc xâm nhập vào đường máu qua hệ hô hấp. Sinh bệnh học có thể khác nhau giữa người lớn và trẻ em. Từ những nghiên cứu trước cho thấy, căn bệnh này ảnh hưởng nhiều nhất đến phụ nữ( giai đoạn kinh kỳ) và đường niệu dục là có khả năng cao nhât thành nguồn bệnh của S. pneumonia. Điều này cũng tương đương với việc phát hiện sớm ở tre nhỏ, McCartney và Fraser đã có một báo cáo chỉ có 12 trường hợp là bé trai trong số 56 trường hợp là bé gái. Tương tự như vậy, trong dữ liệu ghi nhận được từ năm 1956 đến 1970 tỷ lệ trẻ nữ : trẻ nam mắc bệnh là 4:1.

Ống tiêu hóa đã từng được nghi ngờ là nguồn xâm nhập của giống phê cầu. Nó được cho là nơi nhiễm trùng tiếp theo khi vi khuẩn di cư đến cơ quan khác, xuyên qua thành ruột để vào khoang phúc mạc. Bên cạnh đó, cũng có khả năng lây lan giũa viêm ruột thừa và viêm phúc mạc phế cầu. Ngoài ra, rõ rang là cần có một cơ hội thông thương giữa viêm ruột thừa và viêm phúc mạc. Nó không thể không có tổn thương nào để có sự di chuyển của phế cầu qua lại giũa 2 vùng trong khoang bụng.

Viêm phúc mạc do phê cầu khuẩn có thể phát sinh do nhiễm khuẩn thứ phát từ một nơi nào đó, đặc biệt là ở đường hô hấp, nhưng chỉ có 3 bài báo cáo về trường hợp liên quan bộ máy hô hấp, mà nó cung cấp rát ít thông tin để kết luận rằng viêm phổ phế cầu khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, hoặc viêm phúc mạc thứ phát là nguyên nhân chính gây ra viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn, ít nhất là ở người lớn. Sự nhiễm khuẩn huyết có thể là nguyên nhân phù hợp nhất trong những trường hợp viêm phúc mạc do phế cầu cả người lớn và trẻ em, nhưng nhiễm khuẩn huyết lại có thể là do viêm phúc mạc hơn là nhiễm khuẩn huyết có trước. Một số thí nghiệm cho thấy vi khuẩn có thể bị bao phủ bởi mạch máu trong vài phút khi có nhiễm trùng bên trong phúc mạc.

[…] Tóm lại, viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn ở người trưởng thành mà không bị cổ trướng hay các rối loạn thần kinh thì rất hiếm, nhưng nó tương tự như những mô tả ở trẻ em, Sự viêm nhiễm này xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn và thường phát tán từ đường niệu dục. Phẫu thuật ngoại khoa đóng một vai trò quan trọng với một sự điều trị phù hợp là rất tốt cho bệnh nhân.

hình ảnh phế cầu khuẩn

CT- scan viêm phúc mạc

Tài liệu tham khảo

tài liệu tham khảo

Read Full Post »

Chuyên đề – Tuần 3 – Case lâm sàng: Sỏi mật lớn kẹt ở túi thừa Meckel gây thủng và viêm phúc mạc khu trú – Hồ Anh Tú – Tổ 8 – Y2008A

Posted in Ống tiêu hóa, Chuyên đề, Gan-mật-tụy, tagged 2013 - 2014, Hồ Anh Tú, kẹt, lớp Y2008A, Sỏi túi mật, túi thừa Meckel, Tổ 8, thủng, tuần 3, viêm phúc mạc, viêm phúc mạc khu trú on 03/01/2014 | 2 Comments »

Tác giả: William Maclean và Karoly Szentpáli
Khoa ngoại, Bệnh viện Royal Hampshire County ,Winchester, UK và Upper GI Surgery, Bệnh viện Royal Hampshire County, Winchester, UK
Người dịch: Sinh viên Y6 Hồ Anh Tú

I.Giới thiệu

Chúng tôi báo cáo một case phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý sỏi mật kẹt ở túi thừa Meckel gây thủng và viêm phúc mạc khu trú.
Túi thừa Meckel là một túi lành tính nằm ở thành ruột non, hiện diện ở khoảng 2% dân số. Túi thừa Meckel là di tích của sự đóng không hoàn toàn của ống noãn hoàng. Túi thừa Meckel thường được lót bởi niêm mạc hồi tràng, tuy nhiên, một số loại mô lạc chỗ khác cũng được tìm thấy, bao gồm mô dạ dày, tá tràng, đại tràng, tụy, tuyến Brunner, mô gan mật, và nội mạc tử cung. Những biến chứng đã được báo cáo của túi thừa Meckel bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tắc nghẽn.
Liên quan đển case lâm sàng lần này, chúng tôi chưa thể tìm thấy hơn 2 trường hợp sỏi mật lớn kẹt ở cổ túi thừa Meckel gây tắc ruột, và chúng tôi cũng chưa tìm thấy trường hợp thủng tạng rỗng nào liên quan đến sỏi kẹt cổ túi thừa Meckel.

II. Case lâm sàng

Một cụ già 82 tuổi, nhập viện với bệnh sử đau hố chậu phải 12 tiếng. Bệnh nhân bắt đầu đau khi thức dậy, đau tăng dần trong ngày. Ông cảm thấy sốt, chán ăn và buồn nôn, ngoài ra, không có triệu chứng tiêu hóa gì khác.
Qua thăm khám phát hiện: bụng mềm ,ấn đau nhất ở điểm McBurney, phản ứng dội dương tính, test Rovsing dương tính.
Bệnh nhân sốt nhẹ, các maker viêm đều tăng: tổng số bạch cầu: 15,2 ngàn, CRP: 62 mg/dl. XQ ngực và XQ bụng chưa ghi nhận bất thường.
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tạo hình dạ dày và nhiều lần nong thực quản để điều trị hẹp thực quản lành tính, ngoài ra không ghi nhận tiền căn gì khác.
Bệnh nhân được chụp CT, kết quả CT: ruột thừa căng, chứa dịch, có sỏi trong ruột thừa.

Hình ảnh CT cho thấy một viên sỏi trong 1 một đoạn ruột

Bệnh nhân đươc chỉ định cắt ruột thừa qua nội soi.
Trong quá trình phẫu thuật nội soi, có bằng chứng của viêm phúc mạc khu trú và túi thừa Meckel được tìm thấy bị viêm, chứa một viên sỏi mật lớn, làm loét thủng thành túi thừa. Ruột thừa được tìm thấy bình thường.

Hình ảnh trong lúc phẫu thuật cho thấy viên sỏi bị kẹt trong túi thừa Meckel

Phẫu thuật nội soi được tiếp tục, túi thừa Meckel được cắt đi bằng cách sử dụng máy bấm Endo GIA TM 45, ruột non được khâu lại.
Viên sỏi mật đã được đưa ra ngoài qua ngã trên rốn, kích thước 3 x 2,5 cm. Viên sỏi được xác định là sỏi mật vì nó có màu vàng xanh và có dạng nhiều phiến tinh thể.

Viên sỏi được lấy ra từ túi thừa Meckel

Bệnh nhân phục hồi tốt sau phẫu thuật và được xuất viện 2 ngày sau đó. Sau 3 tuần điều trị ngoại trú, bệnh nhân quay về với chế độ ăn kiêng và cảm thấy rất khỏe. Giải phẫu bệnh đã xác nhận túi thừa Meckel bị viêm hoại tử, bị thủng ở trung tâm và không có dấu hiệu ác tính.

III. Bàn luận

Bệnh lý liên quan đến túi thừa Meckel vẫn còn gây khó khăn trong chẩn đoán đối với những trường hợp đau hố chậu phải. Trong y văn, những biến chứng liên quan đến túi thừa Meckel bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, và hiếm gặp là tắc nghẽn. Chúng tôi tin rằng đây là trường hợp đầu tiên được báo cáo thủng túi thừa Meckel do sỏi mật, và được điều trị với một phẫu thuật ít xâm lấn nhất.
Mặc dù chiếm tỷ lệ hiếm, nhưng case lâm sàng này đã nói lên sự quan trọng của nó trong chẩn đoán phân biệt của đau hố chậu phải. Phẫu thuật nội soi là một phương tiện chẩn đoán và điều trị tuyệt vời. Trong case này, thủng túi thừa Meckel đã được chẩn đoán rất nhanh, túi thừa đã được cắt nhanh chóng và hiệu quả cùng với sỏi mật mà không cần chuyển sang mổ hở.
Mặc dù kết quả CT đã nhầm lẫn ở trường hợp này nhưng chúng ta vẫn ủng hộ mạnh mẽ sự hữu ích của nó ở những bệnh nhân lớn tuổi trước khi nội soi chẩn đoán. Nhờ kết quả CT, chúng ta có thể loại trừ những những nguyên nhân gây đau hố chậu phải khác ví dụ như viêm túi thừa hay khối u – những nguyên nhân mà không phải mổ khẩn cấp.

IV. Tài liệu tham khảo

1. Martin JP, Connor PD, Charles K. Meckel’s Diverticulum. Am Fam
Physician 2000;61:1037–42.
2. Mohiuddin SS, Gonzalez A, Corpron C. Meckel’s diverticulum with small
bowel obstruction presenting as appendicitis in a pediatric patient. Can J
Surg 2004;47:70.
3. Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel’s diverticulum: a systematic review.
J R Soc Med. 2007;100:69.
4. Nakamoto Y, Saga T, Fujishiro S, Washida M, Churiki M, Matsuda K.
Gallstone ileus with impaction at the neck of a Meckel’s diverticulum. Br J
Radiol 1998;71:1320–2.
5. Simonsen L, Schrøder M. Simultaneous occurrence of a stone in an
inflamed Meckel’s diverticulum and gallstone ileus. Ugeskr Laeger
1987;149:601–2.
6. Carter R, Imrie C. Epidemiology and intervention during the clinical
course of biliary acute pancreatitis. Dis Pancreas Curr Surg Therapy
2008;154:143–52.
Nguồn: http://jscr.oxfordjournals.org/content/2013/12/rjt097.full
Read Full Post »

Chuyên đề – Tuần 2 – Case lâm sàng – Biến chứng tràn khí màng bụng do abscess lách vỡ – Hồ Anh Tú – Tổ 8 – Y2008A

Posted in Chuyên đề, Phúc mạc-mạc treo-mạc nối, tagged 2013 - 2014, abscess, Abscess lách vỡ, biến chứng, Hồ Anh Tú, lách, lớp Y2008A, Tổ 8, Tràn khí màng bụng, tràn khí phúc mạc, tuần 2, viêm phúc mạc on 23/12/2013 | 2 Comments »

Tác giả: Zachary Bauman* and John Lim
Khoa ngoại, Bệnh viện Henry Ford Macomb – Clinton Township, Royal Oak, MI, USA
Người dịch: Sinh viên Y6 Hồ Anh Tú

1. Giới thiệu

Abscess lách là một bệnh lý không thường gặp trên lâm sàng, y văn hiện tại báo cáo tỷ suất mới mắc là 0,14 – 0,7 %. Tuy abscess lách hiếm gặp trên lâm sàng, nhưng nó có khả năng gây tử vong cho bệnh nhân.
Biểu hiện của bệnh thường mơ hồ và khó đánh giả, bao gồm: đau bụng một phần tư trên trái, sốt, ớn lạnh. Bệnh nhân cũng có thể có tăng bạch cầu, sờ được khối ở một phần tư bụng trên trái, và dấu hiệu tràn dịch màng phổi trên XQ ngực.
Abscess lách thường xảy ra trên những bệnh nhân có những bệnh lý nền, thường gặp là bệnh lý tân sinh, suy giảm miễn dịch, u bướu, nhiễm trùng lan rộng, nhồi máu lách, đái tháo đường.
Cách xử trí đối với abscess lách vẫn còn bài cãi với nhiều phương thức, bao gồm: kháng sinh, dẫn lưu qua da hoặc cắt lách. Y văn hiện tại ủng hộ dẫn lưu qua da, với tỷ lệ thành công 67-100%, tuy nhiên theo một tác giả, phương pháp điều trị tốt nhất cho abscess lách là cắt lách.
Trong 600 case abscess lách được ghi nhận trong y văn hiện tại, hầu hết đều có dấu hiệu hơi tự do ở một phần tư bụng trên trái trên phim XQ ngực.
Chúng tôi báo cáo một case lâm sàng của một bệnh nhân bị  abscess lách vỡ với biểu hiện đau bụng cấp và tràn khí màng bụng. Theo hiểu biết của chúng tôi , chỉ có 4 trường hợp khác đã được báo cáo với bệnh lý abscess lách vỡ gây tràn khí màng bụng.

2. Case lâm sàng

Một bệnh nhân nữ, 48 tuổi, với tiền sử đái tháo đường, bệnh động mạch vành và vảy nến. Bệnh sử: bệnh nhân bắt đầu đau bụng lan tỏa 2 ngày trước khi nhập viện. Trên lâm sàng, bệnh nhân có nhịp tim nhanh, 130 lần /phút và huyết áp tụt 78/45 mmHg. Bệnh nhân không sốt, tỉnh táo và định hướng được người xung quanh, không gian và thời gian. Bệnh nhân được hồi sức trong khoa cấp cứu với dịch truyền tĩnh mạch; huyết áp và nhịp tim của bệnh nhân đã đáp ứng với điều trị.
Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cho thấy tổng số bạch cầu bình thường: 8,3 ngàn/mcL, tuy nhiên bệnh nhân có một tình trạng nhiễm toan với pH = 7,29 và acid lactic ở mức 3,5 mmol/l.
Phim XQ bụng đứng cho thấy có hơi tự do dưới vòm hoành phải. Khám lâm sàng cho thấy bụng chướng nhiều, đề kháng thành bụng và các dấu hiệu của viêm phúc mạc.

Phim XQ bụng đứng cho thấy hơi tự do dưới vòm hoành phải

Chúng tôi nghi ngờ bệnh nhân có tình trạng thủng tạng rỗng và chỉ định phẫu thuật nội soi. Vì sinh hiệu của bệnh nhân đã ổn định sau hồi sức, nên bệnh nhân được chụp CT để đánh giá tốt hơn vị trí của thủng tạng rỗng. Chúng tôi đã rất bất ngờ, bệnh nhân không bị thủng tạng rỗng, mà là abscess lách vỡ và gây nên tràn khí màng bụng.

CT cho thấy abscess lách dạng khí và hơi tự do trong khoang bụng

Bệnh nhân sau đó trở nên lú lẫn và sinh hiệu của bệnh nhân một lần nữa xấu đi, biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng nặng hơn. Bệnh nhân nhanh chóng được đưa đến phòng phẫu thuật, được mổ bụng hở và cắt lách. Bệnh nhân được rửa bụng rồi đóng bụng lại. Phẫu thuật không có biến chứng, Bệnh nhân được tiếp tục sử dụng kháng sinh và chăm sóc hậu phẫu tại ICU.Bệnh nhân phục hồi tốt sau phẫu thuật.
Vi khuẩn tìm thấy trong abscess lách của bệnh nhân là Prevotella intermedia, một loại vi khuẩn thường được tìm thấy trong khoang miệng. Cấy máu âm tính. Bệnh nhân được làm những xét nghiệm tổng thể để tìm nguyên nhân của abscess lách. Siêu âm tim xuyên thực quản đã được thực hiện nhưng không tìm thấy những khối, cục máu đông hay sùi. Ngoài ra, bệnh nhân được chụp phim toàn cảnh xương hàm vì bệnh nhân than phiền đau răng 1 tuần trước khi nhập viện, kết quả âm tính. Tình trạng bệnh nhân ổn định và được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 10, bốn ngày sau đó, bệnh nhân trở lại để chích ngừa sau cắt lách.

3. Thảo luận:

Tuy là bệnh lý hiếm gặp, abscess lách nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt đối với bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh viêm phúc mạc hay tràn khí màng bụng. Điều này thực sự đúng cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh lý nền, bao gồm bệnh lý tân sinh, đái tháo đường, u bướu, bệnh sử nhồi máu lách, hoặc thuyên tắc mạch.
Trong case này, CT đã cung cấp những thông tin quan trọng về nguyên nhân gây ra tình trạng tràn khí màng phổi cho bệnh nhân, mà chúng tôi đã nghĩ là do thủng vết loét hoặc viêm túi thừa. Điều này đã thay đổi phương pháp phẫu thuật, ban đầu chúng tôi đã dùng một phẫu thuật ít xâm lấn hơn bằng cách bắt đầu với phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, chúng tôi đã phải chuyển sang mổ bụng hở cắt lách do nguy cơ nhiễm trùng nặng và sự dính của khối abscess lách. Hồi cứu lại, mổ bụng hở là phương pháp tốt nhất cho bệnh nhân này vì cung cấp một tầm nhìn tốt hơn và lau rửa khoang bụng tốt hơn. Phải chăng, nếu chúng tôi thực hiện thành công phẫu thuật nội soi, thì sẽ giảm được thời gian hồi phục cho bệnh nhân, thật sự không biết được. Y văn hiện tại ủng hộ cắt lách qua nội soi cho những bệnh nhân bị abscess lách với số ngày nằm việc trung bình khoảng 14 ngày.Ở case này, bệnh nhân chỉ nằm 10 ngày ở bệnh viện để phục hồi sau phẫu thuật mổ hở.
Y văn hiện tại báo cáo rằng vi khuẩn thường gặp trong abscess lách là vi khuẩn hiếu khí, ví dụ như Streptococci và Escherichia coli. Trong case này, vi khuẩn phân lập được là vi khuẩn kị khí Prevotella intermedia. Vi khuẩn này thường được tìm thấy ở khoang miệng và liên quan đến bệnh abscess nha chu. Mặc dù siêu âm tim xuyên thực quản và phim toàn cảnh xương hàm đều âm tính, chúng tôi tin rằng abscess lách ở bệnh nhân này là do sự di chuyển của vi khuẩn từ khoang miệng vì bệnh nhân đã than phiền đau răng 1 tuần trước khi bệnh.
Tóm lại, chúng tôi đã trình bày một case abscess lách vỡ gây biến chứng tràn khi màng bụng và viêm phúc mạc. Mặc dù hiếm gặp, chúng tôi khuyến khích nên đưa abscess lách vào chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân với bệnh cảnh viêm phúc mạc và tràn khí màng bụng.
Mặc dù vẫn còn tranh cãi về xử trí abscess lách trong y văn hiện tại, chúng tôi khuyến cáo cắt lách, đặc biệt là trường hợp abscess lách vỡ gây nên tình trạng huyết động học không ổn định.
Mặc dù phương pháp cắt lách qua nội soi tốt hơn hay mổ hở tốt hơn vẫn còn bàn cãi, điều quan trọng là giải quyết nguyên nhân.
Ngoải ra, những bệnh nhân bị abscess lách cần được khám xét tổng quát, bởi vì những nguyên nhân nền sẽ gây ra những bệnh cảnh nặng nề hơn cho bệnh nhân trong tương lai.
Tài liệu tham khảo: http://jscr.oxfordjournals.org/content/2013/12/rjt111.full
Read Full Post »

Chỉ tiêu thực hành tuần 5: Kiến tập ca viêm phúc mạc toàn thể do thủng dạ dày

Posted in Kiến tập phẫu thuật, Thực hành, tagged chỉ tiêu thực hành, Dương Tường Vy, kiến tập phẫu thuật, lớp y2007, niên khóa 2012-2013, tổ 1, thủng dạ dày, tuần 5, viêm phúc mạc on 18/05/2013 | 1 Comment »

A/ Tóm tắt ca lâm sàng:
I/Hành chánh
Họ tên BN: Nguyễn Văn Diệp
Giới: Nam
Tuổi: 68
Nghề nghiệp: Già
Địa chỉ: Long An
Ngày giờ nhập viện: 23g45 13/5/2013
II/ Lý do nhập viện: đau bụng
III/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 7h,BN đột ngột đau vùng thượng vị liên tục, dữ dội, không lan, không tư thế giảm đau, không sốt, có kèm buồn nôn, không nôn ói. BN vẫn tiêu tiểu bình thường, không vàng mắt vàng da. Tình trạng đau bụng ngày càng tăng lên nên Bn đi khám ở BV đa khoa khu vực Cần Giuộc, được chẩn đoán theo dõi thủng tạng rỗng, xử trí Nospa và Lactate Ringer rồi chuyển viện 115.
IV/ Tiền căn:
Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
Bản thân:
Nội khoa: chưa ghi nhận viêm loét dạ dày, chưa ghi nhận tiền căn đau tương tự trước đây, bệnh nhân mắc THA khoảng 10 năm, không rõ điều trị, điều trị không đều.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng bụng.
V/ Khám lâm sàng( thời điểm nhập viện):
a)     Tổng quát:
BN tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: M: 88l/p            HA: 170/80mmHg       NT: 20l/p         t⁰: 37⁰C
Da niêm nhạt, không vàng da
Không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
b)     Khám ngực:
Lồng ngực cân đối di dộng theo nhịp thở
Phổi trong, không ran
Tim đều, không âm thổi
c)     Khám bụng:
Bụng cân đối, ít di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
Âm ruột 2 lần/phút
Gõ trong. Mất vùng đục trước gan
Bụng gồng cứng, ấn đau khắp bụng.
d)     Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI/ Tóm tắt kết quả CLS:
Công thức máu:

Ion đồ

Sinh hóa máu:

Siêu âm bụng

Xquang ngực và Xquang bụng đứng không sửa soạn

Liềm hơi dưới hoành

Dấu hiệu Laurell

Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc toàn thể – Thủng tạng rỗng nghi là dạ dày
B/ Tường trình phẫu thuật:
Phẫu thuật viên: BS Chánh, BS Thanh

Nội soi thám sát qua trocar rốn, thấy bụng quá dơ, nhiều giả mạc không xử lý bằng nội soi được, chuyển mổ hở

Quan sát thấy lỗ thủng ở tiền môn vị, kích thước khoảng 1.5cm, khâu lỗ thủng sau đó đắp mạc nối lên

Rửa bụng cho đến nước trong, đặt dẫn lưu dưới gan rồi đóng bụng.

Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc toàn thể – Thủng dạ dày tiền môn vị.
C/ Bài học kinh nghiệm:
Chẩn đoán một trường hợp thủng tạng rỗng và viêm phúc mạc
Biết được thủng tạng rỗng có thể mổ nội soi được, đầu tiên nội soi thám sát qua trocar rốn, nếu ổ bụng quá dơ thì chuyển mổ hở.
Sau khi khâu lổ thủng thì lấy mạc nối lớn đắp lên chỗ khâu.
Rửa ổ bụng bằng nước ấm, không dùng nước lạnh sẽ dễ gây sốc cho bệnh nhân.

Read Full Post »

BỆNH ÁN TUẦN 1

Posted in Bệnh án, Hậu phẫu, tagged 2012 - 2013, Bệnh án hậu phẫu tuần 1, tổ 1, thủng dạ dày, Trần Thị Thanh Thúy, viêm phúc mạc, Y2007 on 19/04/2013 | 3 Comments »

I/ Hành chánh:

Họ tên BN: NGUYỄN VĂN T         Tuổi: 45               Giới: nam
Nghề nghiệp: công nhân viên
Địa chỉ: Nhà Bè
Ngày nhập viện: 8h30 13/4/ 2013
Ngày mổ: 16h 13/4/2013
Ngày làm bệnh án: 15/4/2013

II/ Lý do nhập viện:  

Đau bụng

III/ Bệnh sử:

- Cách nhập viện 2 ngày , bệnh nhân tự phát đau âm ĩ vùng quanh rốn , không điều trị .
- Sáng ngày nhập viện , sau ăn 10 phút, Bn đau thượng vị lan HSP , sau đó lan vai P, đau quặn từng cơn, đau dữ dội, không tư thế giảm đau–> nhập viện 115
Trong quá trình bệnh , BN không nôn ói, trung tiện được, tiêu tiểu bình thường, không sốt.
TTLNV : M 80L/P  , HA 120/90 mmHg, NĐ 37 , NT 20L/P
Vẻ mặt nhiễm trùng
Đề kháng thành bụng thượng vị , HSP
Gõ vang vùng thượng vị, mất vùng đục trước gan
CLS trước mổ:

• CTM: WBC: 11.85 K/uL      NEU%: 86.3%       HGB: 14.7g/dL          HCT: 43,5%  PLT: 176 k/uL
• Đông máu: PT: 12,5 s      INR: 0.98      aPTT: 26.2 s
• Nhóm máu: O, Rh (+)
• Ion đồ: Na+: 140 mmol/L      K+: 3.3 mmol/L      Cl-: 103 mmol/L
• Sinh hóa máu: Bun  10.5 mg/dL    Creatinine: 0.87 mg/dL
• AST 54 U/L, ALT 57 U/L
• Bilirubin direct 0.16 mg/dl , Total Bilirubin 0.87 mg/dl
• Amylase máu 54 U/L
• Siêu âm bụng : tụ dịch dưới gan

• CTscan : Tràn khí tự do trong khoang bụng vùng dưới vòm hoành P- sau thành bụng trước P và vùng hố chậu, có dịch tự do quanh gan va Morisonà nghi thủng tạng rổng nghi thủng dạ dày

CTscan cửa sổ khí : hơi tự do trong bụng

CTscan mở cửa sổ khí: hơi tự do trong bụng

• 
  
• X-quang ngực: không phát hiện bất thường
• 
  

Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng dạ dày
Phương pháp mổ: Phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng dạ dày
Diễn tiến mổ:

1. Bệnh nhân nằm ngửa , mê NKQ
2. Sát trùng da thường quy
3. Rạch da the đường giữa trên rốn vào ổ bụng tham sát: bụng dơ, dịch vàng đục quanh da dày, dưới gan, douglas , thấy 1 lỗ thủng tiền môn vị, xơ chai d# 7*7 mm.
4. Tiến hành cắt rìa lỗ thủngà GPB
5. Khâu lỗ thủng chỉ soie 2.0
6. Đắp mạc nối lớn cột chung lỗ thủng
7. Rửa sạch bụng nhiều lần bằng nước muối
8. Lau khô , dẫn lưu dưới gan
9. Đóng bụng từng lớp

Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc khám: bệnh nhân không sốt, hiện đã bớt đau, đã trung tiện, tiểu bình thường.

IV/ Tiền căn:

1.     Bản thân:
Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
Đau thượng vị 10 năm nay , tự điều trị thuốc dạ dày ( Phophalugel)
Hút thuốc 10packs/ys
Uống rượu thỉnh thoảng
2.     Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường

V/ Khám: ( 8h 15/4/2013)

1.     Khám tổng quát
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 80 lần/phút  Huyết áp: 120/70 mmHg   Nhiệt độ: 37oC    Nhịp thở: 20 lần/phút
tổng trạng trung bình
da niêm hồng
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2.     Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
Rung thanh đều 2 phế trường, không điểm đau khu trú
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu, không ran
Tim đều, nhịp tim 80l/p, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, T1 T2 đều rõ, không âm thổi
3.     Khám bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ đường giữa bụng dài 12 cm , lành tốt, không rỉ máu hay dịch
Ống dẫn lưu dưới gan đã rút
Bụng ấn không đau
Gan lách không to
Gõ trong khắp bụng
Âm ruột 5 l/p
4.     Các cơ quanh khác: chưa ghi nhận bất thường

VI/ Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân , nam , 45t , vào viện với lý do đau bụng
- Đau bụng đột ngột ,dữ dội lan ra khắp bụng , liên tục được chẩn đoán là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng ,
- Được xử trí phẩu thuật khâu lổ thủng , rửa và lau ổ bụng , sau đó đặt dẫn lưu, được chuẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc toàn thể do thủng dạ dày.
- Hậu phẫu ngày thứ 2 : Bn trung tiện được , còn đau nhiều ở vết mổ , vết mổ khô, lành tốt .

VII/ Chẩn đoán lâm sàng:

Viêm phúc mạc do thủng DẠ DÀY  , đã được xử trí khâu lổ thủng , đặt dẫn lưu , hậu phẩu ngày thứ 2 , bệnh nhân ổn

VIII/ Đề nghị CLS:

CTM
Ion đồ
Sinh hóa máu
XQ ngực
XQ bụng đứng không sửa soạn
SA bụng

IX/ Kết quả CLS:

1.     CTM:  WBC: 9.41 K/uL      Neu%: 82.7%
Hgb: 13.6 g/dL     Hct: 40%
PLT: 186 K/uL
2.     Ion đồ:
Na+: 137 mmol/L
K+: 4.1 mmol/L
Cl-: 104 mmol/L

X/ Biện luận

- Lâm sàng BN có đau bụng dữ dội + khám đề kháng thành bụng nhiều vị trí à nghĩ nhiếu viêm phúc mạc
- Gõ vang vùng thượng vị, mất vùng đục trước gan + tiền căn đau thượng vị 10 năm tự điều trị thuốc  à nghĩ nhiều nguyên nhân do thủng dạ dày
- BN hậu phẫu ngày 2, tiểu được, trung tiện được, nhu động ruột bình thường nghĩ chức năng tiêu hóa hồi phục BN.
-  BN không sốt,vết mổ lành tốt, không rỉ dịch, máu, nên không nghĩ có nhiễm trùng vết mổ

XI/ Chẩn đoán xác định:

Viêm phúc mạc do thủng DẠ DÀY  , đã được xử trí khâu lổ thủng , đặt dẫn lưu , hậu phẩu ngày thứ 2 , bệnh nhân ổn

XII/ Xử trí:

Theo dõi  Mạch , nhiệt độ / 24h
Rửa vết mổ , thay băng hằng ngày
Dinh dưỡng ăn thứ ăn lỏng , dễ tiêu.
Đi lại , vận động nhẹ