|
|
Wikipedia tiếng Việt không bảo đảm tính chính xác pháp lý hay học thuật cho các thông tin có liên quan đến y học và sức khỏe con người.
Để có thể áp dụng bất kỳ thông tin nào mà Wikipedia tiếng Việt
cung cấp, đề nghị liên hệ và nhận sự tư vấn của các bác sĩ hay các nhà
chuyên môn về sức khỏe. |
Nhiễm trùng huyết hay
nhiễm trùng máu hoặc
sốc nhiễm trùng huyết và
hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan là những tập hợp bệnh lý rất thường gặp trong lâm sàng và đặc biệt nhất là trong các đơn vị hồi sức. Chỉ riêng ở
Hoa kỳ
thì mỗi năm có khoảng 750.000 mắc bệnh và 215.000 trường hợp tử vong
chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này. Như vậy đứng về số lượng
thì tử vong do nhiễm trùng huyết tương đương với tử vong do
nhồi máu cơ tim cấp và cao hơn nhiều so với
AIDS và
ung thư vú.
Thời gian nằm viện trung bình là 19.6 ngày và chi phí điều trị cho mỗi
trường hợp là 22 100 USD tức là khoảng 16,7 tỷ USD nếu tính trên toàn
Hoa Kỳ. Mặc dù có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết cơ chế sinh lý
bệnh của nhiễm trùng huyết cũng như sự phát triển của các phương tiện và
kỹ thuật hồi sức tích cực nhưng tỉ lệ mắc bệnh cũng như tỉ lệ tử vong
ngày càng tăng cao đều đặn trong những thập kỷ vừa qua.
Định nghĩa
Nhiễm trùng (
Infection): Phản ứng
viêm của tổ chức đối với sự hiện diện của
vi sinh vật hoặc sự xâm nhập của
vi sinh vật vào các tổ chức bình thường vốn vô trùng.
Vãng khuẩn huyết (
Bacteremia): Có sự hiện diện của
vi khuẩn sống trong máu.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (
Systemic Inflammatory Response Syndrome -
SIRS):
Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với các tác nhân cấp tính nặng
khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng lâm sàng sau:
- Nhiệt độ tăng > 38 °C hoặc < 36 °C
- Tần số tim > 90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).
- Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở). (Trên + 2SD sơ với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).
- Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa)
Nhiễm trùng huyết (
Sepsis): Phản ứng hệ thống đối với nhiễm trùng biểu hiện bằng hai hay nhiều các triệu chứng sau đây
- Nhiệt độ tăng > 38 °C hoặc < 36 °C
- Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
- Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở). (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
- Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa).
Nhiễm trùng huyết nặng (
Severe Sepsis): Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu. Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm
hạ huyết áp, rối loạn phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không chỉ giới hạn ở các biểu hiện này.
Hội chứng nhiễm trùng huyết (
Sepsis Syndrome): Đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm trùng đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng sau đây:
a. Nhiệt độ cơ thể > 38 °C hoặc < 36 °C
b. Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
c. Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg (tự thở). (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi).
d. Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Thay đổi chức năng não (rối loạn ý thức).
- PaO2 < 75 mmHg (thở bằng không khí phòng, bệnh nhân không có bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước đó)
- Tăng cao nồng độ lactate huyết thanh
- Thiểu niệu: < 30 ml/h hay < 0,5 ml/kg/h kéo dài trên 1 giờ.
Hội chứng rò rỉ mao mạch (
Capillary Leak Syndrome): Là
tình trạng tăng tính thấm của màng mao mạch đối với những đại phân tử do
tổn thương trực tiếp cấu trúc màng mao mạch do các chất trung gian hoặc
do tác động của các chất có tác động trên huyết động học (
Catecholamine,
Serotonin,
Histamin).
Hạ huyết áp do nhiễm trùng huyết (
Sepsis-Induced Hypotension): Hạ huyết áp do nhiễm trùng huyết được định nghĩa
huyết áp tâm thu
< 90 mm Hg, Hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥ 40 mm Hg so với giá trị
bình thường mà không do các tác nhân gây hạ huyết áp khác. Ở trẻ em, giá
trị này là thấp hơn – 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi.
Sốc nhiễm trùng huyết (
Septic Shock): Sốc nhiễm trùng
huyết là sốc gây ra do nhiễm trùng huyết biểu hiện bằng hạ huyết áp mặc
dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với nhưng rối loạn về phân bố
lưu lượng máu. Bệnh nhân được dùng các thuốc tăng co bóp tim hay vận
mạch có thể không có hạ huyết áp lúc đo.
Sốc nhiễm trùng huyết kháng trị (
Refractory Septic Shock):
sốc nhiễm trùng huyết không có đáp ứng đối với đổ đầy tĩnh mạch (ví dụ
500ml huyết tương trong 30 phút và thuốc hoạt mạch như
Dopamine 10μg/kg/phút).
Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (
Multiple Organ Dysfunction Syndrome-
MODS): Hiện diện rối loạn chức năng các cơ quan trong bệnh lý cấp tính mà nếu không có sự can thiệp thì
hằng định nội môi của cơ quan đó không thể tái thiết lập.
Lưu ý: Thuật ngữ
septicaemia trước đây được dùng để chỉ
tình trạng nhiễm trùng có bằng chứng về sự sinh trưởng mạnh của vi
khuẩn trong máu, thường hay được hiểu như là
sepsis. Hiện nay thuật ngữ này không còn thông dụng và khuynh hướng bị loại bỏ hoàn toàn.
Dịch tễ học
Một khảo sát tiến cứu dựa theo mức độ của
SIRS
và nhiễm trùng huyết đã cho thấy rằng tỉ lệ tử vong tăng lên khi bệnh
nhân có nhiều tiêu chuẩn của SIRS hoặc có nhiều biểu hiện của nhiễm
trùng huyết. Tỉ lệ tử vong cao 3% ở nhzững bệnh nhân không có tiêu chuẩn
chẩn đoán SIRS, 7% khi có hai tiểu chuẩn SIRS, 10% khi có 3 tiêu chuẩn
SIRS, 17% khi có 4 tiêu chuẩn SIRS, 16% khi có biểu hiện nhiễm trùng
huyết, 20% trong nhiễm trùng huyết nặng và 46% trong sốc nhiễm trùng
huyết.
Mặc dù có sự khác nhau về con số cụ thể của nhiễm trùng huyết theo
các nghiên cứu khác nhau, một điều thống nhất là tỉ lệ mắc bệnh ngày
càng tăng rõ ràng.
Tỉ lệ mắc mới (
incidence)
khoảng 1.06 lần trên 1000 bệnh nhân ngày đến 16 đến 260 lần trên 1000
bệnh nhân ngày. Có nhiều yếu tố khác nhau chịu trách nhiệm cho việc tăng
cao tỉ lệ mới mắc này. Yếu tố quan trọng nhất có lẽ là sự tăng cao
tỉ lệ hiện mắc (
prevalence) các bệnh lý liên quan đến tình trạng
suy giảm miễn dịch mạn tính như
AIDS, các thuốc ức chế miễn dịch hay độc tế bào,
suy dinh dưỡng, nghiện ruợu, bệnh lý ác tính,
suy thận phụ thuộc vào thẩm phân,
đái tháo đường, và tăng số lượng các trường hợp bệnh nhân
ghép tạng.
Các yếu tố khác có thể là gia tăng việc cấy các dụng cụ y khoa dài ngày
vào cơ thể (catheter tĩnh mạch, các dụng cụ chỉnh hình…), các vi sinh
vật đề kháng xuất hiện ngày càng nhiều và càng ngày càng nhiều bệnh nhân
cao tuổi hoặc bệnh nhân mắc bệnh mạn tính.
Sinh lý bệnh
Mặc dù trong những thập niên vừa qua, y học đã đạt được những tiến bộ
to lớn trong việc tìm hiểu nhiễm trùng huyết tuy nhiên đáng tiếc là
hiện nay các nhà nghiên cứu y học vẫn chưa thể đưa ra một cơ chế sinh lý
bệnh hoàn chỉnh có thể giải thích được tất cả những biểu hiện của nhiễm
trùng huyết. Có những giả thuyết
sinh lý bệnh khác nhau được đề nghị. Mỗi giả thuyết đều có những ưu điểm và những hạn chế của nó.
Thuyết đáp ứng viêm quá mức
Thuyết đáp ứng viêm quá mức (
excessive inflammatory response) trở nên phổ biến nhờ các công trình của Lewis Thomas. Thomas cho rằng: "
chính
đáp ứng của cơ thể đối với sự hiện diện của vi khuẩn đã gây nên bệnh.
Kho vũ khí chống vi khuẩn của chúng ta quá ư mạnh mẽ đến nỗi nó trở nên
nguy hiểm hơn bản thân kẻ xâm lược".
Theo giả thuyết này, nhiễm trùng huyết là hậu quả của
đáp ứng viêm hệ thống
của cơ thể đối với nhiễm trùng nặng và xuất hiện khi những đáp ứng ban
đầu của cơ thể trở nên mạnh mẽ và khuyếch đại quá mức đến mức không thể
kiểm soát được. Trước sự xâm nhập của
vi khuẩn, hệ
miễn dịch tiên thiên (
innate immune system)
của cơ thể sẽ hoạt hóa nhiều hệ thống phòng vệ tế bào cũng như dịch thể
khác nhau. Hậu quả của quá trình hoạt hóa quá mức này là sự giải phóng
các
chất trung gian gây viêm (
proinflammatory mediator) từ
tế bào nội mô,
tế bào biểu bì cũng như
bạch cầu đa nhân trung tính,
đại thực bào và các
tế bào lympho. Kết quả cuối cùng của đáp ứng
viêm không kiểm soát được này là rối loạn tưới máu các cơ quan cũng như rối loạn
vi tuần hoàn (
microcirculation), rối loạn đông máu đưa đến
hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) và đây chính là nguyên nhân gây chết ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
Thuyết suy giảm miễn dịch
Thuyết đáp ứng viêm quá mức không thể giải thích được tại sao một số bệnh nhân nhiễm trùng huyết lại có những biểu hiện của ức chế
miễn dịch như mất hiện tượng
quá mẫn muộn (
delayed hypersensitivity), mất khả năng làm sạch vi khuẩn và có khuynh hướng dễ mắc
nhiễm trùng bệnh viện (
nosocomial infection). Hơn nữa các nghiên cứu lâm sàng sử dụng các chất chống viêm đã không mang lại hiệu quả như mong muốn.
Nguyên nhân thứ nhất có thể là do có hiện tượng chuyển từ pha tăng viêm (
pro-inflammatory phase) trong giai đoạn sớm của bệnh sang pha chống viêm (
anti-inflammatory phase) trong giai đoạn sau khi bệnh đã tiến triển. Người ta cũng phát hiện được rằng các
tế bào CD4 được hoạt hóa có thể sản xuất các
cytokine gây viêm và ngược lại cũng có thể giải phóng các
cytokine kháng viêm. Trong trường hợp thứ nhất, các tế bào CD4 này có chức năng giống
tế bào T hỗ trợ type 1 (
type 1 helper T cell), nghĩa là chúng sản xuất các chất trung gian điều hòa viêm rất mạnh như
yếu tố hoại tử khối u alpha (
Tumor Necrosis Factor alpha ),
interferon-gamma và
interleukin-2. Trong trường hợp thứ hai, các tế bào CD4 này có chức năng giống
tế bào T hỗ trợ type 2 (
type 2 helper T cell), nghĩa là chúng sản xuất các
cytokine chống viêm như
interleukin-4 và
interleukin-10. Cơ chế nào quy định khi nào tế bào CD4 sẽ có chức năng như
tế bào T hỗ trợ type 1 và khi nào chúng sẽ có chức năng như
tế bào T hỗ trợ type 2 vãn chưa được biết.
Nguyên nhân thứ hai của tình trạng ức chế miễn dịch rất có thể là do hiện tượng
chết tế bào theo chương trình (
programmed cell death hay
apoptosis). Trong nhiễm trùng huyết, các tế bào lympho, là tế bào chịu trách nhiệm chính trong
miễn dịch tập nhiễm, các tế bào niêm mạc đường tiêu hóa, tuyến ức, gan, cơ vân... đều rơi vào hiện tượng
chết tế bào theo chương trình này. Hiện tượng này nếu xảy ra càng mạnh mẽ thì hệ miễn dịch của cơ thể càng suy yếu.
Thuyết đông miên tế bào
Khám nghiệm tử thi những bệnh nhân tử vong vì nhiễm trùng huyết phát hiện rằng các tổn thương
mô học không phù hợp với mức độ trầm trọng của
hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan
ở những cá thể này. Hiện tượng chết tế bào ở các cơ quan như tim, gan,
thận, phổi tương đối nhẹ nhàng nếu so với biểu hiện lâm sàng suy giảm
chức năng các cơ quan này. Rất có thể nhiễm trùng huyết đã làm cho tế
bào trong cơ thể trở về trạng thái ít hoạt động nhất mặc dù tổn thương
thực thể không quá nặng. Hiện tượng này được gọi là
đông miên tế bào (
cellular hibernation) .
Vai trò của các yếu tố di truyền
Dựa trên các nghiên cứu so sánh biểu hiện và tiên lượng của nhiễm
trùng huyết giữa các cặp sơ sinh và giữa các trẻ khác nhau là con nuôi
trong một gia đình, người ta nhận thấy yếu tố di truyền đóng một vai trò
rất quan trọng trong nhiễm trùng huyết.
Các đột biến hoặc tính đa hình của các
gene mã hóa cho các
receptor
TNF alpha, Interleukin-1 receptor và Toll-like receptor quyết định mức
độ phản ứng viêm và phản ứng kháng viêm trong nhiễm trùng huyết.
Cơ chế gây rối loạn chức năng đa cơ quan
Nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết là
rối loạn chức năng đa cơ quan.
Một cách điển hình, đầu tiên bệnh nhân sẽ xuất hiện rối loạn chức năng
một cơ quan ví dụ như suy hô hấp cần phải thông khí nhân tạo và sau đó
nếu bệnh không được kiểm soát thì dần dần các cơ quan khác cũng bị suy
chức năng. Có một mối tương quan chặt chẽ giữa độ nặng của suy chức năng
cơ quan ở thời điểm nhập viện vào phòng hồi sức với xác suất sống sót
và tương quan giữa số lượng các cơ quan bị rối loạn chức năng với nguy
cơ tử vong. Nếu có 4 đến 5 cơ quan cùng bị rối loạn chức năng thì tỉ lệ
tử vong lên đến 90% mặc dù được điều trị tốt đến mức độ nào đi nữa.
Bệnh sinh của rối loạn chức năng đa cơ quan do nhiều nguyên nhân và cũng
chưa được biết tường tận. Giảm tưới máu tổ chức và thiếu ôxy tế bào là
những yếu tố then chốt. Các cơ chế này liên quan đến sự lắng đọng
fibrin lan tỏa gây nên tắc nghẽn vi tuần hoàn. Tình trạng tăng tính thấm vi mạch (
microvascular hyperpermeability) cũng làm tồi tệ hơn nữa sự cung cấp ôxy cho tế bào và các rối loạn
hằng định nội môi của vi tuần hoàn đưa đến sự sản xuất các chất vận mạch như
yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (
Platelet Activating Factor:
PAF),
histamine và các
prostanoid. Thâm nhiễm tế bào, đặc biệt là
bạch cầu đa nhân trung tính, đưa đến hiện tượng phá hủy tổ chức do phóng thích các
enzyme tiêu thể (
lysosomic enzyme) và các
gốc tự do ôxy hóa (
oxydative free radicals) có nguồn gốc từ superoxide (O2-). TNF- và các cytokine khác làm tăng biểu hiện của men tổng hợp
Nitric Oxide (
NO) cảm ứng (
inducible nitric oxide synthase:
iNOS)
và sự tăng sản xuất NO này làm cho mạch máu càng mất ổn định và cũng có
thể góp phần vào ức chế cơ tim trực tiếp trong nhiễm trùng huyết.
Thiếu ôxy tổ chức xuất hiện trong nhiễm trùng huyết được phản ánh bằng
khái niệm nợ ôxy- nghĩa là sự chênh lệch giữa lượng ôxy cung cấp và
lượng ôxy theo nhu cầu. Mức độ nợ ôxy có liên quan đến tiên lượng của
nhiễm trùng huyết và các chiến lược điều trị được thiết kế nhằm tối ưu
hóa khả năng cung cấp ôxy cho tổ chức có thể cải thiện khả năng sống
sót. Ngoài hiện tượng thiếu ôxy, tế bào còn có thể mắc chứng loạn sử
dụng ôxy (
dysoxygenation), nghĩa là tế bào không có khả năng sử
dụng ôxy vốn đã ít ỏi trong nhiễm trùng huyết. Các dữ liệu gần đây gợi ý
rằng đây có thể là hậu quả của tình trạng NO tăng cao quá mức vì các
mẫu sinh thiết tế bào cơ vân ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cho thấy bằng
chứng của suy giảm hô hấp ở
ti thể (
mitochondrion). Chuỗi hô hấp này bị ức chế bởi NO.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán nhiễm trùng huyết phải có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm
sàng cộng với ít nhất hai trong các dấu hiệu lâm sàng sau đây:
- Tăng thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn > 38,3 °C hoặc hạ thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn < 35,6 °C).
- Tim nhanh > 90 lần/phút.(Ở trẻ em tần số tim trên +2SD so vói giá trị bình thường theo tuổi).
- Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tình trạng nhược thán PaCO2 < 32
mm Hg. (Ở trẻ em tần số tim trên +2SD so vói giá trị bình thường theo
tuổi).
cộng với ít nhất một thông số chứng tỏ có tình trạng giảm tưới
máu cơ quan hoặc rối loạn chức năng cơ quan hay thay đổi trạng thái
tinh thần.
- PaO2 ≤ 75 mm Hg (không khí phòng).
- Tăng Lactate huyết thanh.
- Thể tích nước tiểu < 30ml/h. Ở trẻ em nước tiểu < 0,5ml/kg/h).
Nhóm "
Veterans administration systemic sepsis cooperative study group"
đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán nhiễm trùng huyết: tình trạng lâm
sàng gợi ý nhiễm trùng huyết cộng với ít nhất 4 trong các triệu chứng
sau đây:
- Ớn lạnh hay tăng thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn > 38,9 °C) hay hạ thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn < 35,5 °C).
- Thở nhanh (> 28 lần/phút) hoặc nhược thán (PaCO2 < 32 mm Hg).
- Tần số tim nhanh > 100lần/phút.
- Hạ huyết áp < 90 mmHg (tâm thu).
- Số luợng bạch cầu bất thường < 3 500/mm3 hoặc ≥ 15 000/mm3.
- Tiểu cầu giảm (< 100 000/mm3).
- Can thiệp phẫu thuật hay thủ thuật trong vòng 48 giờ trước đó hoặc có ổ nhiễm trùng rõ.
Các dấu hiệu chẩn đoán nhiễm trùng huyết không bắt buộc:
- Cấy máu dương tính.
- Test Limulus dương tính (tìm nội độc tố).
- Giảm tiểu cầu (< 100 000/mm3).
- Luợng tiểu cầu hạ > 30 % giá trị bình thường.
- Giảm Antithrombin-III (< 70 % giá trị chuẩn).
Chẩn đoán giai đoạn
Các giai đoạn của nhiễm trùng huyết có thể phân chia thành ba giai đoạn dựa trên biểu hiện lâm sàng:
Giai đoạn I: Khởi đầu sốc:
- Nhiệt độ hậu môn > 38,4 °C.
- Số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường.
- Tăng thông khí tự phát.
- Tần số tim nhanh nhưng ổn định.
Giai đoạn này cần có những theo dõi sát sao và điều trị tích cực sớm.
Giai đoạn II: Sốc nhiễm trùng huyết:
- Sốc tăng động hoặc giảm động.
- Giảm tiểu cầu.
- Cần thông khí hỗ trợ.
- Hiện diện tình trạng vãng khuẩn huyết.
- Biểu hiện tình trạng nhiễm độc nội độc tố.
Giai đaọn IIIa: Sốc lùi:
- Tình trạng lâm sàng và huyết động cải thiện.
- Cai máy thở.
- Không cần theo dõi đặc biệt.
Tuy nhiên bệnh có thể không cải thiện mà tiếp tục xấu hơn sang giai đoạn IIIb mặc dù được điều trị tích cực.
Giai đoạn IIIb: Sốc kháng trị:
- Tình trạng lâm sàng xấu hơn.
- Huyết động ngày càng khó kiểm soát.
- Biểu hiện giảm tưới máu tổ chức và thiếu ôxy tế bào.
- Rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.
Điều trị
Kháng sinh
Tùy theo kết quả xét nghiệm vi sinh mà thầy thuốc có thể chọn lựa
kháng sinh thích hợp (dịch hầu họng/đàm, dịch tiết khí quản, nước tiểu,
cấy máu…).
Tuy nhiên trong một số trường hợp không thể chọn lựa kháng sinh hướng
nguyên nhân được (ví dụ trong trường hợp xét nghiệm vi khuẩn âm tính,
tình trạng bệnh không cho phép đợi chờ kết quả, thậm chí đôi khi không
cho phép chờ đợi lấy bệnh phẩm xét nghiệm) thì cần dùng kháng sinh theo
kinh nghiệm và ngay sau khi có kết quả thì điều chỉnh thích hợp. Có
nhiều liệu trình kháng sinh khác nhau tùy theo
dịch tễ của từng vùng, từng bệnh viện.
- Nhiễm khuẩn không xác định được tác nhân:
Kháng sinh thường dùng đầu tiên là
Cephalosporin thế hệ III (Ví dụ Cefotaxime 2 g x 3 lần/ ngày). Theo dõi đáp ứng
lâm sàng và
cận lâm sàng chặt chẽ. Thay kháng sinh nếu trong 48 giờ mà không có sự cải thiện rõ ràng. Lúc này kháng sinh được chọn là
Piperacillin liều 4 g x 3 lần/ ngày phối hợp với
Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 - 5 mg/kg/ngày) phối hợp thêm với
Clindamycine liều 600 mg x 3 lần/ ngày.
- Nhiễm trùng đường tiểu hoặc nhiễm trùng huyết tiêu điểm tiết niệu:
Kháng sinh thường dùng
Ampicilline liều 2 g x 3 lần/ngày phối hợp
Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 - 5 mg/kg thể trọng/ngày).
Các kháng sinh trên điều dùng đường tĩnh mạch.
Protein C hoạt hóa
Protein C hoạt hóa (
activated protein C-
APC), một chất chống đông (
anticoagulant), là tác nhân có tính kháng
viêm đầu tiên có hiệu quả trên lâm sàng. Một thử nghiệm lâm sàng quy mô đa trung tâm đã cho thấy
protein C hoạt hóa người tái tổ hợp (
recombinant human APC) làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân nhiễm trùng huyết đặc biệt là bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.
APC bất hoạt các yếu tố đông máu Va và VIIIa (a-activated: hoạt hóa) nên làm giảm sự hình thành
thrombin. Ức chế hình thành thrombin do APC làm giảm
viêm thông qua ức chế quá trình hoạt hóa
tiểu cầu, ức chế huy động
bạch cầu đa nhân trung tính và sự phóng hạt của các tế bào mast. APC cũng có tác dụng chống viêm trực tiếp bao gồm ngăn cản các
monocyte sản xuất
cytokine và ức chế bám dính tế bào.
APC rất hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng huyết nhưng đồng thời nó lại cũng có khả năng tăng nguy cơ xuất huyết đặc biệt là
xuất huyết não.
Hồi sức bồi phụ dịch
Trong nhiễm trùng huyết, các
chất trung gian điều hòa gây nên tình trạng giãn mạch, tăng tính thấm vi mạch và thoát
protein từ mao mạch. Các hiện tượng bệnh lý này gây nên giảm thể tích dịch trong lòng mạch, giảm
tiền tải (
preload), giảm
cung lượng tim (
cardiac output)
giảm tưới máu và cung cấp ôxy cho tổ chức. Chính vì lý do này mà liệu
pháp hồi sức bồi phụ dịch đóng vai trò thiết yếu trong hồi phục và duy
trì thể tích trong lòng mạch cũng như cung cấp ôxy cho tế bào.
Hiện nay liệu pháp bồi phụ dịch thường được sử dụng sớm trước khi có
những dấu hiệu của sốc. Có thể dùng dung dịch dạng tinh thể
(crystalloid) như dung dịch Ringer’s Lactate, dung dịch NaCl 0,9% hoặc
các dung dịch dạng keo nhân tạo (artificial colloid) chẳng hạn dung dịch
gelatin và kể cả dung dịch albumin người. Chưa có một nghiên cứu trên
quy mô lớn nào khẳng định được dung dịch nào có nhiều ưu điểm hơn một
cách rõ ràng.
Thuốc vận mạch và trợ tim
Nhằm đảm bảo lượng ôxy cung cấp cho tổ chức một cách thỏa đáng, huyết
áp động mạch hệ thống phải được duy trì ở một giá trị nào đó để
cung lượng tim
được phân bố một cách hợp lý. Mục tiêu này có thể đạt được bằng liệu
pháp vận mạch/tăng co bóp cơ tim sau khi đã bồi phụ tương đối đủ dịch
trong lòng mạch. Các thuốc thường dùng là nhóm kích thích giao cảm (
sympathomimetics) gồm
norepinephrine,
dopamine,
phenylephrine,
dobutamine và
epinephrine.
Dobutamine thường được sử dụng cho các bệnh nhân nhiễm trùng huyết có
tình trạng ức chế cơ tim biểu hiện trên lâm sàng bằng giảm cung lượng
tim mặc dù đã được bồi phụ dịch đầy đủ.
Vasopressin,
một chất co mạch mạnh, cũng rất hữu ích trong duy trì huyết áp động
mạch hệ thống. Vasopressin, thông qua tác dụng lên các V1a receptor, tạo
nên những hiệu ứng có lợi trong sốc gồm giãn mạch ở các cơ quan sinh tử
như
não,
mạch vành và
phổi nhưng co mạch ở các cơ quan không quan trọng như
cơ vân và
da.
Liệu pháp Insuline tích cực
Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng, trong đó có nhiễm trùng huyết, thường có hiện tượng
tăng đường máu (
hyperglycemia) và đề kháng insulin. Đây là nguy cơ của các biến chứng khác nữa như
bội nhiễm vi khuẩn (
bacterial surinfection), bệnh lý dây thần kinh trong bệnh nặng (
critical illness polyneuropathy),
rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.
Điều trị
insulin tích cực ở bệnh nhân hồi sức nhằm duy trì
đường máu
trong khoảng 4.4 (80mg/l) to 6.1 mmol/L (110 mg/l) làm hạ tỷ lệ tử vong
rất rõ so với nhóm điều trị theo liệu trình thông thường, là nhóm có
đường máu trong khoảng 10.0 to 11.1 mmol/L. Đây là một khuynh hướng mới
mở ra nhiều triển vọng cho nghiên cứu và thực hành lâm sàng. Tuy nhiên
một vấn đề cần quan tâm trong liệu pháp điều trị
insulin
tích cực là nguy cơ hạ đường máu. Các nghiên cứu gần đây không khuyến
cáo sử dụng liệu pháp insulin tích cực với đích điều trị là 80-110mg/L
mà thay vào đó là đích 140-180mg/l để làm giảm nguy cơ hạ đường huyết.
Một số nghiên cứu ban đầu sử dụng các máy theo dõi đường huyết liên
tục cũng cho kết quả hứa hẹn. Tuy nhiên việc quyết định điều trị ínulin
và mức đường huyết đích phụ thuộc vào điều kiện của từng cơ sở điều trị.
Điều quan trọng nhất là tránh làm hạ đường huyết nguy hiểm.
Liệu pháp Corticosteroide
Trước đây, do hiểu cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết là
đáp ứng viêm quá mức (
xem phần sinh lý bệnh) nên
corticosteroid
đã được sử dụng với liều chống viêm tương đối cao. Các nghiên cứu theo
hướng này đã cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị tăng cao hơn so với
nhóm chứng. Gần đây các nghiên cứu dùng corticosteroid liều thấp ở bệnh
nhân có dấu hiệu của
suy chức năng tuyến thượng thận
trong nhiễm trùng huyết cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên
cần có nhiều thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn nữa mới có thể có kết
luận cuối cùng.
Liệu pháp thay thế chức năng thận và lọc máu
Thẩm phân máu (
hemodialysis) và
lọc máu (''
hemodiafiltration),
một dạng của thẩm phân, cũng được dùng trong điều trị nhiễm trùng
huyết. Ngoài tác dụng điều trị suy thận cấp thì các phương pháp này cũng
có tác dụng lọc các chất có hại như
nội độc tố,
cytokine
(tùy theo kích thước màng lọc sử dụng). Kết quả lâm sàng không thống
nhất. Một số thử nghiệm đạt kết quả tốt, một số khác không thấy sự khác
biệt có ý nghĩa nào so với nhóm đối chứng.
Dinh dưỡng điều trị
Suy dinh dưỡng (
malnutrition)
rất thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức, đặc biệt là
các bệnh nhân điều trị dài ngày. Các nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng
cho thấy cải thiện dinh dưỡng làm tăng khả năng sống sót, giảm biến
chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (
oral feeding) sớm có kết quả tốt hơn so với
nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (
Total Parenteral Nutrition-
TPN).
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm có tác dụng duy trì cấu trúc giải
phẫu và chức năng của tế bào niêm mạc ruột, hạn chế tình trạng phát tán
vi khuẩn và nội độc tố từ đường tiêu hóa vào tuần hoàn (
bacterial and endotoxin translocation), duy trì chức năng các cơ quan tiêu hóa khác như
tụy và
gan. Ngoài ra, việc nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch còn làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến catheter.
Các liệu pháp điều trị trong tương lai
Tài liệu tham khảo
- Augus DC, Linde-Zwirbe WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of
incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001;
29: 1303-1310.
- Bernard GD, Mc Carthy R. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis: A Review of Current Information. Medscape 2000.
- Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature. 2002; 420: 885-891.
- Goldsrein B, Giroir B, Randolph A and the Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.
International pediatric sepsis conference: Definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 2-8.
- Hotchkiss RD, Kurl IE. The Physiopathology and Treatment of Sepsis. N Eng J Med. 2003; 348: 138-150.
- Levy M, Fink M, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31: 1250-1256.
- Opal SM, Esmon CT. Bench-to-bedside review: functional
relationships between coagulation and the innate immune response and
their respective roles in the pathogenesis of sepsis. Crit Care. 2003; 7: 23-38.
- Riedemann NC, Ren-Feng Guo, Ward PA. Novel strategies for the treatment of sepsis. Nature Medicine. 2003; 9: 517-524.
- Sharma S, Kumar A. Septic Shock, Multiple Organ Failure, and Acute Respiratory Distress Syndrome. Curr Opin Pulm Med. 2003; 9: 199-209.
