LÂM SÀNG TÂM LÝ
BS. NGUYỄN KHẮC VIỆN (1913-1997)
Chúng ta đã tiến hành một đợt thực hiện đề tài, tập hợp được một số hồ
sơ. Trước tiên phải nhắc lại rằng xây dựng hồ sơ tâm lý là công việc chủ
yếu của Trung tâm NT. Không có hồ sơ, không có NT. Nếu NT chỉ có đọc
sách, suy nghĩ, đàm đạo với nhau thì cũng chẳng nên lập NT làm gì. Sau
đây là một số nhận xét về những hồ sơ để cùng nhau trao đổi và cải tiến
dần cách làm.
Những báo cáo được trình bày ở đây xuất phát từ hai nguồn:
-
Từ những hồ sơ mà các phòng khám của NT đã tập hợp được trong nhiều
năm qua và sẽ tiếp tục tập họp trong những năm tới;
-
Từ việc đối chiếu những kết luận rút ra từ các hồ sơ với những luận
điểm và học thuyết lấy từ sách vở.
Đó là ưu điểm của những báo cáo ấy, kết quả của một công việc đã được
tiến hành nhiều tháng, có khi nhiều năm, có cả thực tiễn và lý luận, chứ
không phải những báo cáo theo kiểu “Vài suy nghĩ về…”. Chúng ta sẽ tiếp
tục tiến hành công việc theo cách này trong nhiều năm nữa để cuối cùng
có những công trình vừa bắt nguồn từ thực tiễn con người và xã hội Việt
Nam vừa mang tính lý luận, mở đầu cho một ngành tâm bệnh lý có tính Việt
Nam chứ không phải chỉ có sao chép nguyên xi sách vở nước ngoài.
Nhược điểm của các báo cáo nói chung là phần tra cứu các hồ sơ cũng như
phần thư mục tra cứu các sách vở nước ngoài còn ít ỏi. Điều này là khó
tránh khỏi trong một bộ môn khoa học mới chớm nở ở nước ta, mà lại do
một tổ chức phi chính phủ với những phương tiện eo hẹp khởi xướng. Nhưng
phải nói ngay là không phải hồ sơ và sách vở đâu xa xôi, mà chính các hồ
sơ và sách vở đã tập hợp lại ở trụ sở NT cũng chưa được khai thác đầy đủ.
Có thể nói các báo cáo sẽ phong phú hơn nhiều nếu những người phụ trách
ra công tra cứu các hồ sơ và sách vở chỉ riêng của NT thôi. Điều này một
phần là do trung tâm chúng ta chưa lập được một bộ phận thư viện có quy
củ để anh chị em tra cứu thuận tiện.
Trong các báo cáo nổi lên các công trình của hai bác sĩ Vũ Thị Chín và
Phạm Bích Nhung về vấn đề liên quan đến các sản phụ và quan hệ sớm mẹ
con thời kỳ sơ sinh. Đây là một lĩnh vực mũi nhọn của tâm lý học thế
giới; NT có thể tự hào là từ năm 1990 đã xuất bản một tập sách nhỏ lần
đầu tiên đề cập đến những khái niệm cơ bản như “gắn bó”, “tương tác mẹ
con thời sơ sinh”, “trầm nhược sau khi đẻ”… Và sau đó tập hợp được một
số hồ sơ trong lĩnh vực này; đấy là những hồ sơ đầu tiên ở nước ta…
KHÁI QUÁT VỀ LÂM SÀNG
Để nghiên cứu những rối nhiễu, phương pháp tiếp cận là “lâm sàng”. Lâm
sàng (clinique) là một danh từ y học, nguyên nghĩa là trực tiếp đến tận
giường người bệnh (sàng: giường) để khám và chữa. Về sau, phương pháp
lâm sàng được mở rộng sang tâm lý học. Chúng tôi sẽ trình bày một cách
khái yếu về lâm sàng y học, sau đó nói kỹ hơn về lâm sàng tâm lý, và
riêng biệt về lâm sàng tâm lý ở trẻ em.
Lâm sàng trong y học
Một bệnh nhân tự đến, hoặc do gia đình hay một tổ chức xã hội đưa đến
yêu cầu thầy thuốc chẩn đoán và chữa bệnh. Khi đó, thầy thuốc phải đáp
ứng yêu cầu của một ca (cas), tức một trường hợp, một con
người cụ thể và phải giải đáp ít nhất mấy câu hỏi sau: “Tôi đau bệnh gì?”,
“Phải chữa như thế nào?” và “Triển vọng (tiên lượng) sẽ ra sao?”. Việc
này không hẳn là một khoa học, vì khoa học có thể chờ đợi cho đến khi
vấn đề được sáng tỏ thì mới có kết luận; còn các thầy thuốc có thể hội
chẩn với nhau, nhưng không thể kéo dài mãi việc trao đổi ý kiến, vì ít
nhất cũng phải giải đáp câu hỏi: “Bây giờ phải làm gì?” Đây không phải
là một vấn đề có tính vĩ mô, tức là nhằm chung cho một nhóm người nhất
định như trong xã hội học, mà là vấn đề có tính vi mô, đụng đến một cá
nhân cụ thể, cho nên không thể vận dụng phương pháp nghiên cứu thống kê
mà phải vận dụng nghiên cứu từng trường hợp (case study).
Lâm sàng có nghĩa hẹp và nghĩa rộng. Nghĩa hẹp là trực tiếp khám và hỏi
chuyện người bệnh. Khám tức là vận dụng các giác quan để tìm ra những
dấu hiệu của bệnh (mắt thấy, tai nghe, tay sờ nắn, có khi còn phải ngửi
và nếm, như các thầy thuốc ngày xưa nếm nước tiểu để chẩn đoán bệnh đái
đường). Lâm sàng giỏi là nhạy bén về giác quan để phát hiện ra những dấu
hiệu tế nhị nhất. Khâu thứ hai là “hỏi chuyện”: hỏi về những triệu chứng
hiện hữu, về cuộc sống của người bệnh, về tiền sử, và có thể hỏi chuyện
cả người thân. Khâu thứ ba là tra cứu hồ sơ đã ghi chép các sự kiện có
liên quan đến sức khỏe của người bệnh (nếu có).
Những thông tin do bệnh nhân hay người thân cung cấp, do thầy thuốc phát
hiện trong lúc khám hỏi đều mang tính chủ quan. Sự phát triển của y học
hiện đại là bổ sung thêm vào những thông tin có tính khách quan. Dựa
trên những tiến bộ to lớn về vật lý học, hóa học và sinh học mà y học đã
có được những phương pháp xét nghiệm ngày càng tinh xảo. Y khoa ngày nay
chủ yếu là một nền y khoa sinh học (bio-médicine) trong đó vận dụng
những kỹ thuật công nghệ sinh học cao cấp. Trong ngành y học này, phần
xét nghiệm mang tính kỹ thuật thường gọi là “phi lậm sàng” (hoặc “cận
lâm sàng”: paraclinique) dần dần chiếm ưu thế, vai trò chủ quan của
người thầy thuốc trong việc khám hỏi trực tiếp bệnh nhân ngày càng bị
xem nhẹ, đồng thời những đặc điểm chủ quan của người bệnh và mối quan hệ
cá nhân giữa thầy thuốc – bệnh nhân cũng không còn được xem trọng.
Lâm sàng theo nghĩa rộng là tổng hợp tất cả các thông tin, kể cả phi lâm
sàng, để chẩn đoán và để có những chỉ định trị liệu cụ thể. Giỏi lâm
sàng nghĩa là có khả năng chẩn đoán đúng thể bệnh sau khi đã tổng hợp
các thông tin thu thập từ nhiều nguồn và chỉ định trị liệu đúng. Theo
nghĩa rộng này, lâm sàng là cả một quy trình gồm nhiều khâu: khám – hỏi
chuyện – xét nghiệm – giả thiết chẩn đoán – chứng nghiệm giả thiết – chỉ
định trị liệu – theo dõi kết quả trị liệu và tình hình tiến triển rồi
thông qua đó xác định chẩn đoán đầu tiên đúng hay sai. Trong một số
trường hợp, với những phương tiện xét ngiệm hiện đại có khả năng chẩn
đoán những thể bệnh điển hình đã được sách vở mô tả rõ ràng. Nếu phát
hiện được một nguyên nhân (ví dụ một loại vi khuẩn hay một độc chất nào
đó), hoặc cao hơn nữa là một cơ chế bệnh sinh, thì quá trình dẫn đến
bệnh có thể được vẽ ra theo một mô hình “nhân quả đơn tuyến” (linear
causality; causalité linéaire): căn nguyên A → bệnh B. Nếu sự việc diễn
tiến đúng theo mô hình này thì không khó gì sau khi tập hợp các thông
tin, người ta có thể dùng vi tính để chẩn đoán và chỉ định trị liệu.
Trước đó, sự nhạy bén của người thầy thuốc đòi hỏi rất nhiều năm kinh
nghiệm và học tập lý luận; phải chăng ngày nay với phương tiện máy móc
tinh vi cộng với tin học phát triển, có khả năng không còn cần đến sự
xem xét nhạy cảm của người thầy?
Lâm sàng trong tâm bệnh học
Vào đầu thế kỷ XIX, khi nhiều bệnh nhân tâm thần bắt đầu được tập trung
vào các bệnh viện, y học cũng bắt đầu nghiên cứu các loại bệnh này theo
quy trình đi từ lâm sàng đến việc phát hiện ra các thương tổn thực thể (lésion)
trong cơ thể, nhất là trong não bộ, theo ý nghĩa là bất kỳ bệnh nào cũng
đi đôi với một thương tổn nhất định trong cơ thể. Thương tổn ấy có thể
dễ nhìn thấy hoặc có thể rất tinh vi đòi hỏi có những phương tiện tinh
xảo mới phát hiện được, và nếu có triệu chứng mà không phát hiện được
thực tổn thì có nghĩa là công cụ, khí tài, kỹ thuật chưa tinh xảo, và hy
vọng rằng chẳng chóng thì chầy cũng tìm ra được những phương tiện kỹ
thuật thích đáng. Đó là “chủ nghĩa thực tổn” (organicisme). Vào cuối thế
kỷ XIX, người ta phát hiện rất ít những thể bệnh tâm thần có thực tổn rõ
ràng. Từ đó, y học có hai trường phái:
Trường phái thứ nhất vẫn giữ giả thiết thực tổn và đẩy mạnh các nghiên
cứu về sinh học. Những phát hiện mới về sinh hóa và sinh học phân tử,
cũng như sự phát triển của khoa thần kinh học, rồi từ năm 1952 với sự
phát minh những loại thuốc có tác động lên trạng thái tâm lý, lên các
hóa chất dẫn truyền thần kinh… càng củng cố thêm quan điểm của trường
phái này.
Trưòng phái thứ hai cho rằng trong các bệnh tâm thần dù yếu tố vật chất,
cơ thể có rõ nét đến đâu thì yếu tố chủ quan của người bệnh vẫn mang
tính quyết định. Trí khôn, tình cảm, tư tưởng, chí hướng, lý tưởng… tóm
lại là “cái tâm” không thể chỉ được tiếp cận bởi công nghệ, kỹ thuật, mà
phải có những phương pháp đặc thù để tiếp cận với tâm lý con người. Có
thể nói, từ nghìn xưa, loài người đã tích lũy được một vốn kinh nghiệm
hiểu biết về tâm lý phong phú, biểu hiện trong ngôn ngữ, văn học, đạo lý,
triết lý… Nhưng dù sao, đó vẫn chỉ là kinh nghiệm và cảm tính. Phải xây
dựng một nền tâm lý học có tính khoa học, vượt qua giới hạn của kinh
nghiệm, cảm tính. Từ quan điểm ấy đã xuất hiện nhiều học thuyết tìm cách
lý giải những hiện tượng tâm lý và tâm bệnh lý. Chúng tôi sẽ dần dần
trình bày những học thuyết quan trọng hiện hành, nhưng phải nói ngay từ
đầu là không một học thuyết nào được tất cả mọi người công nhận.
Cho nên trừ một số ít “tín đồ” thuộc một học thuyết nào đó tuyệt đối hóa
những luận điểm của trường phái mình, đại đa số các nhà tâm lý học thế
giới hiện nay vận dụng một quan điểm có tính chiết trung (eclectic). Tùy
hoàn cảnh, tùy trường hợp, tùy thời điểm mà vận dụng học thuyết này hay
học thuyết khác. Phải nhận rõ ngay từ đầu là tâm lý học hiện đại, mặc dù
đã có những tiến bộ vượt bậc, vẫn chưa đạt trình độ thực sự “khoa học”
theo nghĩa hẹp của từ này, theo mô hình của các ngành khoa học tự nhiên.
Nói như vậy không có nghĩa là phủ nhận hiệu lực của tâm lý học mà nay
đang bắt đầu đóng một vai trò rất quan trọng trong mọi lĩnh vực của cuộc
sống, mà để nói rõ muốn tiếp cận với tâm lý học – một môn khoa học cố
gắng tìm hiểu con người một cách toàn diện – thì người học và người
nghiên cứu cần có một vốn hiểu biết cơ bản về nhiều lĩnh vực: sinh học,
xã hội học, triết lý đạo giáo, văn học…
KHÁI QUÁT VỀ LÂM SÀNG TÂM LÝ
Những công đoạn trong quy trình lâm sàng y học cũng tương tự với những
khâu trong quy trình lâm sàng tâm lý. Nhưng ở đây không chỉ khoanh vùng
về mặt sinh học (ký hiệu: S) mà bao quát cả yếu tố xã hội (X) và yếu tố
tâm lý riêng biệt của chủ thể (T). Ba mặt S, X và T tác động lẫn nhau,
tạo thành một tổng thể nhất định tức là một nhân cách. Phải tìm hiểu cả
ba mặt và, để tạo ra những chuyển biến trong nhân cách ấy, phải tác động
lên cả ba mặt. Ví dụ: một em bé chưa biết đi (khía cạnh S), ở lứa tuổi
ấy mọi nhu cầu của trẻ đều phải gắn liền với sự giúp đỡ của người lớn (khía
cạnh X) và nét tâm tư chủ yếu ở giai đoạn ấy là hòa mình với mẹ (khía
cạnh T); hoặc một người đến tuổi về hưu, sức khỏe yếu đi (S) sẽ không đi
làm nữa, vị trí và các quan hệ xã hội sẽ thay đổi (X) và tâm tư cũng
khác với lúc đi làm (T).
SXT cùng tác động với nhau tạo nên một xu thế chuyển động. Điều đó nói
lên:
-
Tính phức hợp gồm nhiều mặt của một con người
-
Mỗi mặt đều chịu tác động lẫn nhau, luôn có sự tương tác với nhau
-
Tính tổng thể, tức là các mặt khác nhau thống
hợp thành một thể thống nhất
-
Tính thường xuyên biến động của tổng thể ấy
do những tác động của môi trường bên ngoài và những vận động bên trong,
vì vậy mà tổng thể ấy thường xuyên tiến triển theo một hướng nhất định.
Nói theo kiểu triết học, đây là một thực thể vận động theo luật biện
chứng; cũng có thể nói đây là một hệ thống, mà trong đó một hệ thống lớn
được cấu thành nên bởi nhiều tiểu hệ. Nhà tâm lý phải thường xuyên nhớ
đến tính biện chứng hoặc tính hệ thống của nhân cách con người, không
thể suy luận máy móc theo kiểu nhân quả đơn tuyến. Nếu trong lúc tìm
hiểu tâm lý cũng phải nhìn cả ba mặt SXT, thì trong trị liệu cũng phải
như vậy.
Một đặc điểm quan trọng khác là tính cá biệt ở mỗi con người, không
người nào giống người nào. Tính cá biệt ấy là do cả một quá trình lịch
sử hình thành: mỗi người được sinh ra với một vốn gene từ lúc thụ thai,
rồi chịu ảnh hưởng của nhiều tác nhân trong giai đoạn nằm trong bụng mẹ,
lúc sinh ra mang theo một vón liếng bẩm sinh; rồi lại sống qua nhiều
trải nghiệm, chịu ảnh hưởng của nhiều tác nhân trong môi trường tự nhiên
và xã hội, tức là có một vốn sống và vốn sống này thường xuyên biến động.
Như vậy, cần tìm hiểu cả ba vốn gene, vốn bẩm sinh và vốn sống khi làm
tâm lý lâm sàng, tập hợp đầy đủ thông tin về cả ba loại vốn ấy.
VỀ TÂM LÝ THỰC NGHIỆM
Để vượt qua những hạn chế của tính chủ quan của phương pháp lâm sàng
thuần túy chỉ đưa đến những kết luận định tính, từ hơn 100 năm nay, các
nhà tâm lý học đã cố gắng đề xuất những phương pháp có tính khách quan
để dẫn đến những kết luận định lượng. Nói tóm lại là cố gắng vận dụng
những phương pháp thực nghiệm đã thành công trong khoa học tự nhiên vào
trong tâm lý học tức là một môn khoa học nghiên cứu về con người. Về
việc nghiên cứu những yếu tố sinh học liên quan đến tâm lý thì những
phương pháp thực nghiệm đã đem lại nhiều thành tựu đáng kể, giúp xác
định được căn nguyên của một số bệnh chứng về tâm trí. Nhưng trong đại
đa số các bệnh chứng này lại không (có người bảo là “chưa”) phát hiện
được một căn nguyên sinh học nào. Còn đi vào lĩnh vực xã hội và tâm lý,
có thể vận dụng được những phương pháp định lượng được không? Nói rõ hơn
là có thể định lượng được đến mức nào? Đây là một vấn đề đã được tranh
luận gay gắt hàng trăm năm nay. Có thể nói đại đa số các học giả đã nhất
trí về một số điểm sau:
Định lượng ở đây không có nghĩa là “cân, đo, đếm”, hoặc so sánh ít nhiều
như người này nặng hay cao gấp đôi người kia, hoặc như đo lượng đường
trong máu có thể tính bằng gram. Những con số trong các phương pháp định
lượng trong tâm lý chỉ là những cái mốc có tính phân loại, nghĩa là rốt
cục vẫn có tính định tính. Ví dụ bảo em bé này có chỉ số khôn IQ 50, em
kia IQ bằng 100, không có nghĩa là em thứ hai “khôn gấp đôi” em thứ nhất.
Chỉ số này chỉ giúp xếp hai em vào hai nhóm trẻ khác nhau để áp dụng
những phương pháp giáo dục khác nhau. Đây không phải là đo lường thật
chính xác, mà chỉ là một cách ước lượng “có phần chính xác” hơn là chỉ
dựa vào cảm tính hay kinh nghiệm.
Mặc dù không mang lại những kết luận hoàn toàn khách quan và chính xác,
những phương pháp trắc nghiệm đánh giá định lượng vẫn đóng góp nhiều vào
việc chẩn đoán, trị liệu và nghiên cứu. Có thể nói, hằng ngày ở nhiều
đơn vị nghiên cứu, nhất là ở các nước phát triển, đã xuất hiện hàng
nghìn phép trắc nghiệm mới về mặt này mặt khác để đề xuất, chuẩn hóa, áp
dụng, cần đến những đội ngũ cán bộ chuyên trách dày dạn kinh nghiệm và
phương tiện tài chính rộng rãi. Ở nước ta chưa có đủ điều kiện như vậy.
CHẨN ĐOÁN – TRỊ LIỆU
Cũng như trong y học, sau khi thu thập mọi thông tin, chỉ báo về tình
trạng hiện hữu và tiền sử, tình hình cá nhân cũng như môi trường sinh
sống, người thầy có thể bước sang phân tích để tiến tới kết luận. Cũng
như trong y học, việc phân tích này đầu tiên là cố gắng hệ thống hóa
những thông tin và chỉ báo đã thu thập được, cụ thể là chuyển những từ
ngữ có tính mô tả theo ngôn ngữ thường ngày thành những thuật ngữ theo
một hệ thống quy chiếu nhất định. Ví dụ khi mô tả thì nói rắng bệnh nhân
uể oải chán nản, khi phân tích xong phải nói là bệnh nhân bị trầm cảm.
Việc dùng thuật ngữ này ít nhiều đều xuất phát từ một hệ thống quy chiếu
nhất định và sau cùng là từ một học thuyết nhất định. Cho nên, ngay
trong lâm sàng thuần túy, không dùng đến công cụ trắc nghiệm, thoạt
trông như chỉ là những quan sát không được trang bị (observation non
armée), khác với quan sát có trang bị công cụ (observation armée), thì
thực ra người làm lâm sàng thuần túy vẫn có sẵn trong đầu óc cả một hệ
thống khái niệm và luận điểm đã hình thành trong một quá trình trải
nghiệm và học tập nhiều khi rất phong phú. Chính vì vậy mà một nhà lâm
sàng (clinician) dày dạn kinh nghiệm suy luận sắc bén nhiều khi không
cần đến trắc nghiệm.
Từ một sự phân tích tổng hợp dẫn đến một giả thuyết về căn nguyên và cơ
chế sinh bệnh của một thể bệnh nào đó; rồi tiếp tục khám hỏi, điều tra,
trắc nghiệm theo một hướng nhất định tìm cách chứng nghiệm giả thiết
trên, nếu thông tin chỉ báo mới có tính phủ định thì phải loại trừ giả
thiết đặt ra và đề xuất giả thiết khác. Làm lâm sàng theo nghĩa rộng là
cả một quy trình loại trừ dần những giả thiết không được chứng nhiệm cho
đến khi chẩn đoán ra hoặc không chẩn đoán ra. Trong quy trình chẩn đoán
này, có khi phải thử vận dụng một cách trị liệu nhất định, rồi kết quả
trị liệu ấy sẽ chứng nghiệm hay phủ định giả thiết đưa ra. Một số tác
giả hay lẫn lộn giữa chẩn đoán tâm lý với trắc nghiệm vì cho rằng trắc
nghiệm đã là chẩn đoán.
Bước đầu tiên và quan trọng nhất là chẩn đoán định tính, xác định được
một thể bệnh rõ nét, đã được phân loại chính thức (entité nosologique)
với triệu chứng rõ ràng, căn nguyên đã được phát hiện. Ví dụ như một
bệnh chứng do một loại vi khuẩn gây ra, một thực tổn rõ ràng hoặc một
sai lệch về gene. Trong tâm bệnh lý, ít khi phát hiện được những thể
bệnh phân định rõ nét, mặc dù rất nhiều học giả đã dày công nhiên cứu từ
hai thế kỷ nay. Lúc đã đi vào phân tích ba khía cạnh SXT, thường không
dẫn đến những “thể bệnh”, mà ta sẽ có được những “tình thế”, trong đó có
rất nhiều tác nhân quyện lấy nhau, tác động lẫn nhau, không có tác nhân
nào là căn nguyên quyết định. Quy luật nhân quả đơn tuyến không thể vận
dụng được. Ở đây chỉ có những tác nhân chi phối sự chuyển động của tình
thế lúc nhiều lúc ít mà thôi. Có thể ví đây là một cuộn tơ vò có nhiều
manh mối, một “tình thế đa đoan”, trong đó không có tác nhân nào vừa là
cần (nécessaire) vừa là đủ (suffisant). Lúc thì tác nhân này nổi bật lên,
rồi khi tình thế chuyển động lại nổi lên một tác nhân khác. Nhà tâm lý
bắt buộc phải suy luận một cách hết sức linh động, tùy cơ ứng biến, đó
là đặc điểm quan trọng bậc nhất trong phương pháp lâm sàng hiểu theo
nghĩa rộng.
Người làm tâm lý khác với một kỹ sư đứng trước cỗ máy, mà giống như một
người đánh cờ, mỗi lần mỗi lúc đứng trước mỗi thế cờ khác nhau, trong đó
nhiều quân cờ, mỗi con có một vị trí, một chức năng riêng dể tạo nên một
thế cờ. Ngoài ra, mỗi nước cờ lại gặp phải sự phản ứng của đối thủ khó
mà lường trước được. Dù cho sách vở đã ghi lại rất nhiều thế cờ khác
nhau, người đánh cờ luôn luôn phải đứng trước những thế cờ mới, phải
nghĩ ra những nước cờ thích hợp; đi xong một nước, tình thế lại biến
chuyển và người chơi cờ phải suy tính khác đi. Vừa phải có một chiến
lược nhìn chung và nhìn xa, vừa phải có những bước chiến thuật phù hợp.
Nhà tâm lý đứng trước một em bé, bản thân nó đã là một phức hợp SXT đang
phát triển, tức là mỗi ngày em bé mỗi biến đổi; em bé ấy lại không phải
là một cá thể đơn độc mà có những quan hệ thân thiết với cha mẹ, anh chị
em, ông bà và những người khác trong gia đình; ngoài ra còn có cô, dì,
chú, bác, anh, chị em họ cùng với thầy cô giáo, bè bạn ở trường, rồi đến
láng giềng bè bạn trong khu phố, xóm làng. Tâm lý học thường dùng từ
“quần tinh” (tức là “chòm sao”: constellation) nghĩa là một tập hợp hàng
vạn vì sao khó mà phân tích thấu hiểu hết. Mỗi con người có những mối
quan hệ gần hay xa với em bé kia đều mang một tính chủ quan riêng biệt.
Tâm bệnh lý trẻ em bắt đầu chỉ xoay quanh bản thân của những đứa trẻ,
tìm cách chăm sóc, chữa trị, dạy dỗ đứa trẻ theo kiểu chỉ dẫn cho nó
(child guidance). Dần dần người ta mới thấy rõ em bé trước hết là thành
viên của một gia đình mà mọi biểu hiện bệnh lý ở đứa trẻ ấy đều bắt
nguồn từ những tình thế nhất định của gia đình và việc trị liệu cho đứa
trẻ khó mà không bao gồm việc cải tiến các sinh hoạt trong gia đình. Tâm
bệnh lý trẻ em ngày nay bao gồm cả việc nhận định về tình hình gia đình,
đặc biệt nhất là của bố mẹ. Lâm sàng tâm lý trẻ em phải bao gồm cả lâm
sàng tâm lý ít nhất là của bố mẹ. Chân dung tâm lý của đứa trẻ cần được
bổ sung thêm một chân dung tâm lý của gia đình.
Như vậy, một quy trình tâm lý lâm sàng hoàn chỉnh phải gồm nhiều khâu,
từ khám hỏi y khoa, cho đến khảo sát tâm lý cá nhân và tìm hiẻu hoàn
cảnh sinh hoạt gia đình, học tập ở trường và môi trường xã hội.
Còn phải để ý đến thành phần xã hội của gia đình, cũng như những đặc
điểm văn hóa (tín ngưỡng, tôn giáo, trình độ học vấn nhất là của người
mẹ) và phương pháp giáo dục con của bố mẹ. Khi mà nhà tâm lý và đối
tượng cùng chung một thành phần xã hội hoặc một nền văn hóa thì sự thấu
hiểu và thông cảm còn tương đối dễ. Nhưng nếu thành phần xã hội và văn
hóa của hai bên khác biệt thì rất khó. Chẳng hạn nhà tâm lý thường là
trí thức, thuộc tầng lớp khá giả, đứng trước một gia đình sống cù bất cù
bơ ở một khu nhà ổ chuột, bố mẹ nhiều khi thất học, nặng về mê tín, hoặc
đứng trước một đối tượng thuộc một dân tộc khác, ngôn ngữ bất đồng,
phong tục tập quán, tín ngưỡng xa lạ, thì sự ngăn cách giữa hai bên sẽ
tạo ra rất nhiều khó khăn cho việc chẩn đoán và trị liệu. Điều quan
trọng ở đây trước hết là phải tôn trọng những quan điểm của đối tượng,
không lấy quan điểm văn hóa, đạo đức, triết lý của nhà tâm lý mà đánh
giá quan điểm của đối tượng. Lấy một ví dụ rất đơn giản: đứng trước một
em gái “chửa hoang” nhà tâm lý khó mà tránh được ngay từ trong đầu nảy
ra ý nghĩ lên án về mặt đạo đức; nếu không nhận thức được ý nghĩ ấy là
thường là vô thức thì sẽ khó thể giúp đỡ được em gái ấy vượt qua khó
khăn. Tóm lại, phải rất cảnh giác trước những phản ứng của bản thân khi
đứng trước những hiện tượng “khác” với mình. Cách khác thường gây ra
những phản ứng kết án, ruồng bỏ; nếu không loại trừ được những phản ứng
vô thức ấy của bản thân thì sẽ khó mà hành nghề trị liệu tâm lý. Trong
lâm sàng và trị liệu tâm lý, mối quan hệ giữa hai đối tác tích cực hay
tiêu cực đều có vai trò rất quan trọng. Không thể nào loại trừ yếu tố
chủ quan trong tâm lý, kể cả khi làm trắc nghiệm tưởng chừng có thể tạo
ra những tình huống hoàn toàn khách quan thì yếu tố chủ quan của hai bên
(tức là giữa thân chủ và nhà trị liệu) vẫn có tác động, nhiều khi làm
sai lệch kết quả trắc nghiệm.
Đứng trước một người khác, có những đặc điểm khác lạ, nhiều khi phi đạo
đức, kỳ quái, nhà tâm lý phải có thái độ thông cảm, khoan dung, không
kết án, không “hùa” với bên nào cả. Như khi nghe bố mẹ kể tội con, hoặc
ngược lại con oán trách bố mẹ, nhà tâm lý không đứng vào bên nào cả mà
phải khách quan tìm hiểu tình hình. Cũng như khi nhà tâm lý được quan
tòa yêu cầu khám hỏi một phạm nhân, nhà tâm lý cũng phải giữ một thái độ
hoàn toàn khách quan. Khách quan nhưng không lạnh lùng. Thông cảm với cả
hai bên, nhưng không đồng tình, không tự đồng nhất với bên nào cả, không
tự đồng nhất với những con người nhân danh kỷ cương xã hội để yêu cầu
chữa trị hay trừng phạt một đối tượng, cũng như không đứng về đối tượng
để chống đối với kỷ cương, thể chế xã hội. Châm ngôn “hòa nhi bất đồng”
(Khổng Tử) có thể trở thành một quy tắc cho nghề tâm lý học lâm sàng;
“hòa” tức là thông cảm, cởi mở với mọi người, mà không hùa về bên nào
cả.
Ngoài những phản ứng vô thức về tình cảm của bản thân, phải thấy rõ dù
có thái độ khách quan đến đâu, nhà tâm lý trong lúc quan sát và hỏi
chuyện bao giờ cũng nhìn sự vật thông qua một hệ thống khái niệm và học
thuyết mà mình đã tiếp nhận được. Mọi thông tin, chỉ báo ghi lại không
đơn thuần là một sự phản ánh trực tiếp các sự vật mà đã bị “khúc xạ”
giống như một người đeo một cặp kính bao giờ cũng nhìn sự vật với cặp
kính ấy. Nhà tâm lý cần nhận thức thật rõ mỗi lúc bản thân đang vận dụng
khái niệm nào, học thuyết nào trong từng trường hợp nhất định. Tóm lại,
phải làm chủ lấy bản thân về mặt cảm xúc cũng như về mặt nhận thức. Nghề
tâm lý không chỉ đòi hỏi học tập để nắm vững kiến thức, thực tập để nắm
vững nghiệp vụ, mà còn đòi hỏi luyện tập để làm chủ bản thân nữa.
TỪ NGỮ
Làm tâm lý tức là tiếp xúc và gây tác động lên một người khác. Công cụ
quan trọng bậc nhất đó là ngôn ngữ, vì vậy sử dụng ngôn từ cách này hay
cách khác, dùng từ này hay từ khác không phải là chuyện “vô thưởng vô
phạt”. Một lời nói, một từ nào đó có thể tác động tích cực hay tiêu cực.
Trung tâm NT đã nêu vấn đề sử dụng và tạo ra thuật ngữ tâm lý không chỉ
đứng trên góc độ ngữ nghĩa mà cần thấy hết tác động của ngôn từ lên trên
tâm tư của đối tượng. Trong khoa học tự nhiên giữa những người chuyên
môn với nhau, điều chủ yếu là thuật ngữ được nói rõ và gọn nội dung;
thông thường những thuật ngữ này lấy gốc từ những ngôn ngữ của phương
Tây, lúc phiên dịch sang hoặc dùng nguyên như vậy cũng không gây trở
ngại gì nhiều (đặc biệt là trong toán học, hóa học, vật lý…). Trái lại,
những thuật ngữ tâm lý vừa được những người chuyên môn dùng để trao đổi
với nhau, vừa được dùng để trò chuyện với đối tượng; ngoài ra ngôn ngữ
Hán Việt vốn sẵn có một vốn phong phú những từ ngữ về tâm lý xuất phát
từ kinh nghiệm dân gian, từ văn học và từ đạo lý xưa (đặc biệt là Phật
Giáo). Rất nhiều khái niệm của tâm lý học hiện đại do các học giả phương
Tây đề xuất có nghĩa tương tự như những từ ngữ Hán Việt sẵn có. Tương tự
nhưng không giống hệt; vậy nên đặt ra một từ mới hay vận dụng từ cũ vốn
có rồi gán thêm vào một nội dung mới? Nói chung, những từ tâm lý học
hiện đại của phương Tây thường mang tính phân tích, chỉ rõ từng mặt,
từng bộ phận, nhưng lại thiếu những từ nói lên được những mặt tổng hợp,
và đối với người Việt Nam những từ ấy không gây ra được những rung động
như khi nghe những từ ngữ truyền thống. Cũng có những từ Hán Việt mà
không có từ tương đương trong các ngôn ngữ phương Tây. Thí dụ khi nói về
các mối quan hệ xã hội của một con người, các học giả phương Tây thường
phân biệt qua những khái niệm: “thành phần xã hội” (appartenance
sociale), “cương vị” (statut) và “vai trò” (rôle). Nhưng ngôn ngữ phương
Tây không có từ ngữ nào để nói lên tổng thể của những mối quan hệ ấy.
Trong tiếng Việt cũng không nhiều những từ phân tích như trên nhưng lại
có một từ tổng hợp là “thế” tức là thế đứng của một con người
giữa xã hội, lúc nói về thân thế, lúc bảo tâm tư của một con người bị
xáo động vì đã thất thế thì người Việt hiểu nhau rất dễ, nhưng diễn ý ấy
ra tiếng Pháp thì lại rất khó. Sử dụng thuật ngữ tâm lý học phải biết
vận dụng cả hai cách, tức là nhận cả hai vốn phong phú của từ ngữ Hán
Việt truyền thống và của tâm lý học hiện đại. Vận dụng nhuần nhuyễn ngôn
ngữ Hán Việt chính là một yếu tố rất quan trọng để xây dựng một nền tâm
lý học có tính Việt Nam, chứ không chỉ có sao chép dịch nguyên bản sách
vở nước ngoài. Nhiều từ như “tình duyên”, “tình nghĩa”… không có trong
các ngôn ngữ phương Tây. Chúng tôi cũng cố gắng tìm cách tránh dùng
những từ gây ra những ấn tượng xấu đối với những người bình thường. Đầu
tiên xin lưu tâm đặc biệt với giới y khoa về từ “tâm thần”. Trong y khoa
hiện nay, từ “tâm thần” thường dùng với hai nghĩa: có khi là nghĩa bình
thường như nói “khám tâm thần”, “sức khỏe tâm thần”, nhưng có lúc lại có
nghĩa là “bệnh tâm thần”. Trái lại, trong dân gian chữ “tâm thần” chỉ có
một nghĩa là “điên” mà thôi! Để ở cửa hai chữ “tâm thần” là không ai dám
đến. Có một đứa con đái dầm thì chẳng có bố mẹ nào lại muốn dẫn con đến
khoa tâm thần để khám cả. Một thanh niên bảo là đã đi khám bác sĩ tâm
thần thì có thể sẽ khó lấy vợ! Cần thấy rõ là đại đa số những rối
nhiễu tâm lý cần được chăm chữa thì không liên quan gì đến “bệnh tâm
thần” theo nghĩa thông dụng. Những phòng khám chữa cần ghi rõ là “phòng
tâm lý”, “khoa tâm lý”, chứ không nên dùng chữ “tâm thần”. Những từ như
“sức khỏe tâm thần”, “vệ sinh tâm thần”, “bệnh viện tâm thần”… cũng nên
tìm những từ khác để thay thế. Đặc biệt đem ghép một khoa chăm chữa tâm
lý cho trẻ em vào một bệnh viện tâm thần kiểu cũ là một chủ trương không
hay và gây nhiều tác hại; hiện nay ở các nước người ta đã tách hẳn khoa
tâm thần người lớn vói khoa chăm chữa tâm lý cho trẻ em. Khoa tâm lý và
tâm bệnh lý trẻ em đã trở thành một chuyên khoa hoàn toàn độc lập gắn
với cả một mạng lưới tổ chức chữa trị, học tập đặc biệt và cứu tế xã hội
riêng. Những phòng khám chữa cho trẻ em hoặc độc lập, hoặc đặt trong
khuôn khổ những bệnh viện nhi khoa hay đa khoa, không bao giờ nên đặt
trong khuôn viên của một bệnh viện tâm thần dành cho người lớn. Việc
chữa trị và phòng ngừa các bệnh tâm thần người lớn và việc chữa trị,
phòng ngừa các rối nhiễu tâm lý ở trẻ em tách hẳn thành hai lĩnh vực
riêng biệt với tổ chức và sự chỉ đạo về chuyên môn lẫn hành chánh riêng
biệt. Khái niệm rối nhiễu tâm lý rộng hơn rất nhiều so với khái niện
bệnh tâm thần.
KHÁM HỎI
Trở lại với lâm sàng theo nghĩa hẹp, có thể khoanh lại trong hai khâu:
khám và hỏi chuyện. Cần nói ngay là trong các hồ sơ, chúng ta thấy rõ
một nét “ấu trĩ” là đã xem nhẹ phần khám hỏi. Cũng như hầu hết những
người mới đi vào tâm lý học, anh chị em chúng ta lao ngay vào việc làm
test, nghĩ rằng học được kỹ thuật làm test tức là nắm được cái “cẩm
nang” của tâm lý học. Đúng là trắc nghiệm để có được những chỉ báo có
tính khách quan và định lượng là một khâu quan trọng, nhưng mặc dù biết
bao học giả ở nhiều nước đã tìm tòi hơn 100 năm nay, tính khách quan và
giá trị định lượng của các test vẫn còn rất hạn chế. Việc áp dụng máy vi
tính không hề làm thay đổi tình trạng này. Trừ một vài người cuồng tín,
hầu hết học giả đều công nhận tính tương đối này và nhấn mạnh sự nguy
hiểm khi gán cho các kết quả của test những giá trị tuyệt đối. Có không
ít những học giả đã chẩn đoán và chữa trị mà không hề sử dụng test, và
tất cả đều nhấn mạnh giá trị không gì thay thế được của cách tiếp cận
lâm sàng trực tiếp, tức là hai khâu khám và hỏi. Nói đến tâm lý tức là
nói đến mối quan hệ giữa người và người, giữa các chủ thể với nhau, tức
là giữa hai cái chủ quan với nhau. Tìm hiểu tâm lý bao giờ cũng bắt đầu
bằng cách quan sát, nhận xét về những hành vi ứng xử, rồi từ những thông
tin, chỉ báo “bên ngoài” ấy mà suy ra cái “nội tâm” của người kia. Học
thuyết hành vi ứng xử trong một thời gian đã khẳng định là không thể và
không cần thiết hiểu thấu cái nội tâm ấy. Họ cho đấy là cái “hộp đen”
không cần và không thể nào mở ra, chỉ cần tìm hiểu “đầu vào” và “đầu ra”
là đủ. Về sau họ phải từ bỏ quan niệm cực đoan ấy và phải tính đến những
yếu tố bên trong. Trong lĩnh vực tâm bệnh lý, lâm sàng trực tiếp vừa là
xuất phát, vừa là cứu cánh; dựa chủ yếu trên lâm sàng để chẩn đoán và
cũng nhờ lâm sàng mà đánh giá tiến triển. Bản báo cáo “Nghiên cứu lâm
sàng trong tâm bệnh học” của Liên đoàn những nhà tâm bệnh học Pháp (tháng
9-1994) đã khẳng định không thể nghiên cứu về tâm bệnh học bên ngoài lâm
sàng… khó mà vận dụng những phương pháp định lượng để tìm hiểu trực tiếp
vấn đề tâm bệnh học vốn có bản chất là định tính… Độ tin cậy của nhiều
hệ thống có bài bản vẫn không bằng sự trực giác lâm sàng. Cơ chế của sự
trực giác này là thống hợp đối chiếu chứ không phải theo kiểu cộng trừ…
Nhiều công trình được tiến hành với những quy trình bài bản nặng nề chỉ
mang lại những thất vọng. Có thể nói về tâm bệnh lý những tìm tòi có
tính định lượng hiện đang ở thời kỳ lần mòn nghiên cứu, chưa thể vận
dụng rộng rãi, vì muốn vận dụng một cách chính xác và có hiệu quả phải
có những phương tiện tài chính đầy đủ, một đội ngũ chuyên viên thông
thạo mà trước hết là thông thạo lâm sàng. Ở nước ta hoàn toàn chưa có
những điều kiện ấy. Chúng ta phải nắm thật vững bước đầu tức là lâm sàng.
Lâm sàng là khâu vừa dễ nhất vừa khó nhất. Dễ vì không đòi hỏi máy móc
gì và ai cũng có thể dựa vào kinh nghiệm bản thân để bắt đầu làm lâm
sàng. Mỗi người chúng ta hằn ngày đều quan sát, hỏi chuyện người khác,
rồi suy đoán về tâm tính của những người khác. Làm lâm sàng tức là nâng
cao kinh nghiệm ấy lên, hệ thống hóa và vận dụng những khái niệm, những
học thuyết để dần dần nâng cao tính khoa học của việc làm này. Trực giác
trong lâm sàng không có nghĩa là cảm tính thuần túy; kinh nghiệm ở đây
không phải là kinh nghiệm chủ nghĩa, mà trong quá trình tập hợp thông
tin, chỉ báo luôn luôn phải đối chiếu với những thông tin từ những hệ
thống khái niệm, học thuyết đã được tiếp thu; vừa vận dụng, vừa kiểm
nghiệm những khái niệm và học thuyết ấy, rồi nếu cần thì phủ định hoặc
cải biên những kiến thức đã thu hoạch được. Người ta thường so sánh đối
lập kiểu quan sát không có trang bị (ví dụ như khi không có kính hiển
vi) với kiểu quan sát có trang bị. Thực ra trong quan sát lâm sàng không
có những công cụ vật chất, mà công cụ chính là vốn học thức và kinh
nghiệm đã thu thập được từ trước cho nên mặc dù kết quả khám lâm sàng
tùy thuộc rất nhiều vào yếu tố chủ quan của người khám nhưng vẫn mang
tính khách quan do sự vận dụng một hệ thống các khái niệm và học thuyết
làm công cụ. Còn như trong lúc làm test thì mặc dù công cụ đã được chuẩn
hóa một cách khách quan thì lúc vận dụng cũng không tránh khỏi ảnh hưởng
chủ quan của cả hai bên: của trắc nghiệm viên và của đối tượng. Chỉ cần
trong lúc làm test, trắc nghiệm viên hay đối tượng đang sống trong một
tâm trạng nào đó không thuận lợi thì kết quả của test đã có thể bị ảnh
hưởng. Cần phân biệt rõ lâm sàng và dịch tễ học. Lâm sàng vẫn chưa thể
làm dịch tễ học; chỉ khi nào có được những chỉ báo lâm sàng và phi lâm
sàng vững chắc thì mới có thể tiến hành được những công trình nghiên cứu
dịch tễ học tương đối chính xác. Về tâm bệnh học, có thể nói, mặc dù đã
có nhiều công trình dịch tễ học ở các nước phát triển, kết quả vẫn chưa
có gì rõ ràng chính vì những chỉ báo lâm sàng và trắc nghiệm về các rối
nhiễu tâm lý chưa được xác định rõ ràng, trừ một vài trường hợp. Ví dụ
một chẩn đoán thường được đặt ra ở các nước phát triển là trầm cảm (dépression),
nhưng khi làm nghiên cứu dịch tễ học thì có tác giả nêu lên 5% dân số
mắc phải, có tác giả lại nêu con số đến 40% chỉ vì những chỉ báo lâm
sàng về trầm cảm chưa được chuẩn mức rõ ràng.
Khám lâm sàng
Khám tức là quan sát, vận dụng các giác quan (mắt thấy, tai nghe). Ở đây
cần nhấn mạnh khái niệm giao tiếp phi ngôn ngữ trong quan hệ giữa hai
con người, tức giao tiếp mà không dùng lời nói, chữ viết; còn ở trẻ em
chưa biết nói thì gọi là “tiền ngôn ngữ”. Ngay trong khi nói, có nội
dung của lời nói ấy và có cả cách nói, tức là giọng, cường độ, âm sắc và
nét mặt, điệu bộ, tư thế kèm theo như thế nào. Nhiều khi những yếu tố
phi ngôn ngữ lại quan trọng hơn, nó “thật” hơn, vì lời nói và chữ viết
thường đã được thông qua những suy nghĩ có ý thức, cho nên một người có
ý tự vệ, “giữ kẽ” có khi không nói thật, còm nét mặt, bộ điệu thường lại
là biểu hiện của vô thức, nó biểu lộ tâm tư mà nhiều khi chính người nói
đang cố muốn giấu đi. Làm tâm lý trước hết phải nhạy bén với những hiện
tượng phi ngôn ngữ này. Một nhà lâm sàng y học thì tập trung vào một cơ
quan, bộ phận nào đó nghi là có bệnh, xem việc phát hiện ra một dấu hiệu
khách quan nào đó (ví dụ một tiếng thổi ở tim) là quan trọng chứ người
bệnh có nét mặt ủ dột hay tươi tỉnh vẫn không quan trọng. Còn làm tâm lý
thì chính tất cả những chỉ báo phi ngôn ngữ ấy lại hết sức quan trọng.
Và không những chỉ quan sát đứa trẻ, nhà tâm lý còn quan sát cả bố mẹ và
những người thân thường chăm sóc trẻ. Do vậy, làm tâm lý trẻ em cũng
phải biết làm lâm sàng với người lớn. Nhiều học giả đã cố gắng hệ thống
hóa, thống kê những yếu tố phi ngôn ngữ này, nhưng cho đến nay kết quả
của những công trình nghiên cứu ấy vẫn chưa được chắc chắn. Vì sao mới
chỉ nhìn qua bộ mặt, dáng đi, cách ăn nói, kiểu ăn mặc… khi tiếp xúc với
người khác mà ta có thể có được một cặp mắt “tinh đời” để nhận ra ngay
ai là người hiền hậu, ai xảo trá, ai khờ dại… Hiện nay, chưa có một
phương pháp nào chỉ dẫn cho ta có thể làm được việc đó (giống như Kiều
chỉ tiếp xúc ngắn ngủi mà cảm nhận được Mã Giám Sinh là con buôn, Tú Bà
là mụ gian xảo, Từ Hải là một bậc anh hùng). Người làm tâm lý chỉ khác
người thường là khi có những ấn tượng ban đầu, những cảm nhận trực giác
như thế thì sẽ nhận thức được bản thân mình đã dựa vào những chỉ báo
nào, và sau cái trực giác ban đầu lại sẽ tìm tòi một cách có hệ thống để
chứng nghiệm hay để từ bỏ những cảm nhận ban đầu ấy. Có thể nói nhà tâm
lý có tính khoa học và khác nghề thầy bói ở chỗ người ấy nhận thức được
về những phương pháp, khái niệm, học thuyết mà bản thân mình vận dụng
trong khi tiếp xúc với người khác. Kết quả thực tế đoán đúng hay sai
chưa chắc đã hơn thầy bói, nhưng hơn thầy bói ở chỗ là ý thức được quy
trình suy luận của mình để sửa chữa khi thấy sai lầm, để mỗi ngày một mở
rộng hiểu biết và nâng cao trình độ của mình, để có thể truyền đạt những
kiến thức của mình cho người khác. Quan sát này không chỉ có tiến hành
trong buổi tiếp xúc ban đầu mà trong tất cả quá trình trắc nghiệm, chăm
chữa, trong khi cho đứa trẻ chơi hay vẽ.
Hỏi chuyện
Đây là phương pháp cơ bản nhất không gì thay thế được khi muốn tìm hiểu
một con người. Phải hỏi cho ra chuyện, phải biết trò chuyện và quan
trọng hơn nữa là phải biết lắng nghe. Trong tiếng Anh thường dùng từ
interview, ta thường dịch là “phỏng vấn”, thường bao hàm nghĩa là
người hỏi muốn hiểu biết về những điểm nhất định nào đó. Kiểu phỏng vấn
như vậy thường được vận dụng trong những cuộc điều tra xã hội học với
những bản câu hỏi có sẵn di theo một trình tự nhất định. Những bản câu
hỏi nàu khó có thể bao quát được toàn bộ lịch sử và nhân cách của một
con người riêng biệt và khó phát hiện được những gì chìm sâu trong vô
thức mà đương sự muốn giấu đi. Đó là nhược điểm của mọi phương pháp mang
tính bài bản rõ rệt (structuré) trong lúc quan sát cũng như khi hỏi
chuyện. Không thể không dùng những biểu mẫu, nhưng nếu chỉ thỏa mãn với
những thu hoạch và ngừng ở đấy thì sẽ rất thiếu sót.
Khám và hỏi chuyện là một quá trình phải tiến hành một cách hết sức linh
động, khi thì vận dụng bài bản, nhưng lúc nhận thấy xuất hiện một chi
tiết quan trọng lai phải chuyển sang những điểm không có trong bài bản
và biết bỏ qua những điểm không có giá trị. Rồi tình hình tiến triển lại
thay đổi, phải luôn chú ý những điểm xuất hiện bất ngờ và thay đổi cách
làm. Luôn luôn phải vừa quan sát, vừa ghi nhận, vừa suy luận thay đổi
cách làm, thay đổi giả thiết. Đây là cách khám hỏi không theo bài bản,
mà tùy cơ ứng biến. Từ “tùy cơ ứng biến” nói lên tính linh hoạt rõ ràng
hơn từ “không hướng dẫn” (non directif) thường dùng trong tài liệu
phương Tây.
Thực ra trong hỏi chuyện cần làm sao cho đối tượng bộc lộ ra những nỗi
lòng thầm kín, tức là người thầy chữa cần biết lắng nghe niều hơn là hỏi
chuyện, và nhất thiết không có thái độ “mọi chuyện” hay là “hỏi cung”;
thái độ này tạo ra phản ứng tự vệ, “giữ kẽ” ở phía đối tượng. Phải biết
chấp nhận những giây phút im lặng nặng nề mà cả hai bên không hề trao
đổi một lời nào, kể cả khi tiếp xúc ban đầu. Có thể khi đối tượng im
lặng thì có một đôi lời gợi ý theo kiểu: “Ông bà hoặc cháu vừa nói như
thế này có phải không?”; hoặc có khi vào đề với những câu chuyện không
có liên quan gì đến những sự việc đã dẫn đương sự đến phòng tâm lý. Ví
dụ như một thiếu niên được bố mẹ dẫn đến vì bỏ học; không hỏi ngay những
câu như “Tại sao bỏ học? Bỏ mất mấy ngày? Đi đâu? Với ai?...” mà hỏi về
một cuốn phim mới chiếu trên truyền hình tối hôm trước để rồi lúc nào đó
chính cậu học trò kia tự nói ra việc mình bỏ học và bộc lộ những nỗi
buồn vui của mình. Điều khó nhất trong lâm sàng tâm lý không phải là
khám hỏi đầy đủ mọi tình tiết được ghi trong các biểu mẫu, mà là phải
nắm bắt được những sự kiện có ý nghĩa và đợi đến lúc đối tượng “tâm sự”
với người thầy.
Trong khi khám hỏi trẻ em bao giờ cũng có một người lớn kèm theo; nhất
thiết phải tránh thái độ đứng về phe này hoặc phe kia. Không theo phe bố
mẹ hoặc giáo viên để lên án đứa trẻ, và ngược lại cũng không về phe đứa
trẻ để buộc tội cha mẹ hoặc giáo viên. Một số hồ sơ của NT thể hiện tính
“ngây thơ” của người khám; ví dụ từ đầu đã ghi là bố mẹ không biết cách
giáo dục con, hoặc mới hỏi chuyện chút ít đã khuyên bảo đứa trẻ hoặc bố
mẹ phải làm thế này thế nọ. Với những người bị rối nhiễu tâm lý, những
lời khuyên bảo đạo đức thông thường chẳng khác gì “nước đổ đầu vịt”; đó
là phương pháp trị liệu thô sơ nhất.
Cũng không thể trong chỉ một hai buổi mà có thể khám hỏi được đầy đủ.
Với trẻ em không thể dùng lời nói để biểu lộ tâm tư, thì phương pháp cho
vẽ tự do và bày ra một số hoạt động chơi là hay nhất. Chính trong những
tình huống vẽ hoặc chơi, người khám mới có thể quan sát các ứng xử và
ghi nhận những lời nói của đứa trẻ. Trong các hồ sơ không nên ngưng lại
ở những mô tả của những buổi đầu, mà phải ghi nhận cả những sự kiện xảy
ra trong quá trình trị liệu...
... Làm tâm lý lâm sàng phải vừa có trình độ cao để phát hiện vấn đề,
vừa lại phải có thái độ đúng để có thể giao tiếp tốt. Khám hỏi, trị liệu
là một quá trình diễn ra trên nền của một sự giao tiếp liên tục, tương
tác giữa hai bên mà mỗi bên là một con người mang theo cả một nội tâm
phức tạp, vừa phải tiến hành theo một bài bản, một ý đồ nhất định, vừa
phải biết tùy lúc vượt ra bài bản. Phần phỏng vấn có thể tiến hành theo
một bài bản nhất định, còn phần xây dựng chân dung thì phải biết tùy cơ
ứng biến, nắm bắt lấy bất kỳ một điểm nổi bật nào. Đã làm chân dung thì
mỗi người một khác, gặp một nhà văn như Xuân Diệu thì không thể hỏi một
loạt câu như gặp Hàn Mặc Tử. Tính nhạy bén của người làm lâm sàng không
phải là một thứ nhạy cảm “nhân điện”, mà là kết quả của một quá trình
lâu dài kết hợp kinh nghiệm với học vấn. Hai mặt này bổ sung cho nhau,
tạo ra một phương thức suy luận có tính phân tích tổng hợp, đặt giả
thiết, chứng nghiệm giả thiết, để sau cùng có thể đạt đến một trực giác
thống hợp. Đó là lâm sàng hiểu theo nghĩa rộng.
Vì bắt đầu bằng kinh nghiệm mà mỗi người đều sẵn có nên lâm sàng là dễ
thực hiện, nhưng vì phải tích lũy lâu dài cho nên rất khó đạt được đỉnh
cao. Trả lời cho câu hỏi của một sinh viên: “Làm thế nào để biết hỏi
chuyện đầy đủ?”, một học giả đã trả lời: “Cần 25 năm kinh nghiệm và học
tập”! Còn tập làm đúng một vài test chỉ cần vài năm. Ở đây không đối lập
một cách giả tạo giữa hai cách làm, vì chính làm test cũng là một kinh
nghiệm lâm sàng. Điều chủ yếu là trong thực hành tâm lý, không gì có thể
thay thế được và cung cấp những thông tin, chỉ báo có ý nghĩa bằng cách
quan sát và hỏi chuyện. Vì còn thiếu kinh nghiệm về mặt này cho nên
những hồ sơ hiện có (ở NT lúc ấy) thường là đơn điệu, giống nhau, có
những tình tiết thừa, lại thiếu những tình tiết có ý nghĩa. Không nhất
thiết hồ sơ của đứa trẻ nào cũng phải ghi lúc sinh ra nặng 3kg hay 2kg8;
không nhất thiết hồ sơ nào cũng ghi lại cả quá trình phát triển tâm vận
động. Trong lúc khám, hỏi không quên những điểm ấy, nhưng lúc tổng hợp
vẽ nên chân dung tâm lý một đứa trẻ thì chỉ cần nêu lên những gì nổi bật
và hơn nữa là những gì xuất hiện trong quá trình theo dõi. Ví dụ như
trong trường hợp một em bé khi chơi cứ đè một con búp bê ra mà đánh. Cô
hỏi sao lại đánh; em bé bảo là vì nó hay uống rượu. Nhờ đó mới phát hiện
ra rằng em rất lo âu về ông bố nghiện rượu, một điểm mà cả gia đình giấu
không cho cán bộ tâm lý biết. Nhưng trong hồ sơ lại quên ghi điểm này,
trong khi lại ghi đầy đủ kết quả của test Raven. Nên làm nhiều hồ sơ,
đưa những hồ sơ ấy ra trao đổi với nhiều người, tra cứu nhiều hồ sơ của
người khác làm – kể cả của những tác giả nưóc ngoài, chứ không nên chỉ
dựa trên kinh nghiệm của bản thân.
Xây dựng cái vốn lâm sàng ấy là nhiệm vụ đầu tiên khi mới bước vào
“nghề” tâm lý. Không có cái vốn lâm sàng ấy không thể nào nắm được thực
chất của tâm lý học. Nâng cao chất lượng của các hồ sơ bằng cách vượt
qua giai đoạn đầu là tiến hành theo bài bản, để rồi tiến đến giai đoạn
sau là biết cách khám hỏi tùy cơ ứng biến. Có thể thực tập quan sát, hỏi
chuyện trong cuộc sống thường ngày, với bất kỳ ai và trong bất kỳ tình
huống nào…
![[IMG]](https://lh3.googleusercontent.com/blogger_img_proxy/AEn0k_vHMws0WV1SWqKnBMhIfKEqtL19N88Yg3jErZtJl-V70wLNuUvuWKWLnPbbUKRfzVdTqNjVpikVS-C8dGFeDd23DvTeStXXkNw6ttuF1ZH5FGpPj8rSwPAiQWGxafyp7mMofIZpL0xL2qd-kxBIjjMboazC3Tk=s0-d)