Background:
The combination of Mifepristone with Misoprostol is the most widely
used for medical abortion in early pregnancy. However, the doses and the
time between the administration of mifepristone and misoprostol is
still a matter of discussion. Method: a clinical trial involving 760
women undergoing an abortion at gestational age less than 50 days who
received orally 600 mcg misoprostol 24 hours after taking 200 mg
mifepristone by mouth. The rates of complete abortion, side effects and
the client acceptibility were evaluated. Results: A total of 14 cases
was excluded from the full analysis of outcome because either they
failed to attend their follow-up visit or they had not enough background
information in their study forms. The rate of complete abortion was so
high ( 94%). There were fewer ongoing pregnancies ( 3%) and retained
placenta (3%) that needed surgical intervention. However, there were no
significant differences of complete abortion rates among gestation age
groups: < 35 days, 35-41 days, 42-49 days ( p= 0.453) as well as
between nulliparous and parous women ( p= 0.681). The means of bleeding
dusration was 9 4 days, with the amount of bleeding evaluated more than
menstruation but no cases needed either emergancy intervention or
transfussion. 100% of study participants had lower abdominal pain during
treatment. The intensity of pain was 5.9 ± 2.7. There were only some
cases requested painkillers. The incidence of other side effects were:
diarrhoea (5%) , vomitting (12%) , nausea (15%) , headach ( 14%) and
breast tendensy (9%). The reasons of choosing this method included:
natural (96.14%), private (95.30%), safe (90.30%), modern (90.31%),
convenient (85%) and less painful (61.7%). Among participants, 90% will
apply this method again or introduce it to their families or friends if
they have unwanted pregnancies. Conclusion: This regimen is effective,
safe and convenient for aborted women at gestational age less than 50
days . Especially, it reduced the duration both of waiting abortion and
treatment because of the shorter time between the administration of
mifepristone and misoprostol.
Mở
đầu: Mifepristone và Misoprostol rất thường được dùng trong chấm dứt
thai kỳ sớm. Song liều dùng và khoảng thời gian giữa Mifepristone và
Misoprostol hãy còn là đề tài của nhiều tranh cãi. Phương pháp: thử
nghiệm lân sàng mở trên 740 phụ nữ phá thai với tuổi thai dưới 50 vô
kinh được uống 600 mcg Misoprostol 24 giờ sau uống 200 mg Mifepristone.
Tỉ lệ sẩy hoàn toàn cũng như các tác dụng phụ và mức độ chấp nhận phương
pháp trị liệu được đánh giá trong kết quả nghiên cứu. Kết quả: tỉ lệ
sẩy hoàn toàn 94%. Tỉ lệ thai tiếp tục phát triển hay lưu 3% và sót nhau
3%, các trường hợp này đòi hỏi phải hút buồng tủ cung. Thơi gian ra
huyết trung bình là 9 4 ngày, mức độ ra huyết âm đạo thường nhiều hơn
máu kinh nhưng không có trường hợp nào phải nhập viện cấp cứu hay truyền
máu. 100% các trường hợp bị đau vùng hạ vị, tuy nhiên chỉ vài trường
hợp cần sử dụng huốc giảm đau. Các tác dụng phụ khác như: tiêu chảy (
5%), nôn ( 12%), buồn nôn ( 14%), nhức đầu (15%) và căng ngực (9%). Lý
do chọn lựa phương pháp phá thai này: tự nhiên (96.14%), riêng tư
(95.3%), an toàn (90.3%), hiện đại (90.31%), thuận tiện (85%) và ít đau
(61.7%). Trong số các đối tưong nghiên cứu, 90% co rằng sẽ sử dụng
phương pháp phá thai này hay giới thiệu cho nghười thân và bạn bè nếu họ
mang thai ngoài ý muôn. Kết luận: Việc sử dụng 600 mcg misoprostol uống
24 giờ sau uống 200 mg mifepristone tỏ ra hiệu quả, an toàn và thuận
tiện trong chấm dứt thai kỳ sớm ( dưới 50 ngày vô kinh). Ngoài ra, cách
trị liệu này còn giảm được thời gian điều trị và nhất là thời gian chờ
đợi sẩy thai do rút ngắn thời gian giữa dùng mifepristone và
misoprostol..
Mở đầu
Việt nam là một trong những nước có tỉ lệ phá thai cao nhất không những trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương mà còn trên toàn thế giới. Theo thống kê của Cục Thống Kê Việt nam, tỉ lệ phá thai của Việt nam trung bình là 45/ 100 sanh sống và có khoảng 679,000 trường phá thai/ năm (3). Phá thai tại Việt nam hợp pháp từ năm 1945 vì được xem như một trong những phương cách khống chế sự gia tăng dân số của toàn xã hội. Tuy nhiên, phá thai ngoại khoa chỉ là phương pháp chọn lựa duy nhất mặc dù thủ thuật này có thể gây ra các tai biến và biến chứng ảnh hưởng nặng nề đến sức khoẻ sinh sản người phụ nữ như: thủng tử cung, nhiễm trùng, vô sinh ….
Việt nam là một trong những nước có tỉ lệ phá thai cao nhất không những trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương mà còn trên toàn thế giới. Theo thống kê của Cục Thống Kê Việt nam, tỉ lệ phá thai của Việt nam trung bình là 45/ 100 sanh sống và có khoảng 679,000 trường phá thai/ năm (3). Phá thai tại Việt nam hợp pháp từ năm 1945 vì được xem như một trong những phương cách khống chế sự gia tăng dân số của toàn xã hội. Tuy nhiên, phá thai ngoại khoa chỉ là phương pháp chọn lựa duy nhất mặc dù thủ thuật này có thể gây ra các tai biến và biến chứng ảnh hưởng nặng nề đến sức khoẻ sinh sản người phụ nữ như: thủng tử cung, nhiễm trùng, vô sinh ….
Từ
những thập niên 80, sự ra đời của Mifepristone tỏ ra có hiệu quả trong
việc chấm dứt thai kỳ không mong muốn dưới 63 ngày. Qua nhiều nghiên cứu
ở các nước trên toàn thế giới, sự kết hợp giữa Mifepristone và
Misoprostol tỏ ra có hiệu quả và thuận lợi khi chấm dứt thai kỳ sớm(1).
Do đó, tại nhiều nước Châu Au và châu Mỹ, phương pháp phá thai này được
nhiều phụ nữ chọn lựa hàng đầu khi muốn chấm dứt các thai kỳ không mong
muốn sớm. Tại Việt nam, các nghiên cứu về phá thai nội khoa cũng đã được
thực hiện từ những năm cuối thập niên 80, song do nguồn thuốc và giá
thành thuốc hãy còn cao so với mức sống người Viêt nam nên phương pháp
phá thai nội khoa chỉ mới dừng lại ở mức độ nghiên cứu. Đa số các nghiên
cứu đều áp dụng công thức kết hợp giữa Mifepristone và Misoprostol, và
kết quả nghiên cứu tỏ ra rất hứa hẹn. Tuy nhiên liều lượng của
Mifepristone và Misoprostol, cũng như thời gian giữa các lần dùng thuốc
Mifepristone và Misoprostol cho đến thời điểm này vẫn còn nhiều tranh
cãi (7).
Tổng quan tài liệu
Theo nghiên cứu của Hội đồng An độ về nghiên cứu Y khoa (4), khi sử dụng 200 mg Mifepristone uống và sau đó 48 giờ uống 600 mcg Misoprostol để chấm dứt thai kỳ không mong muốn dưới 56 ngày cho 440 phụ nữ, hiệu quả tránh sẩy thai hoàn toàn đạt 87.7%. Kết quả nghiên cứu của Sang GW và Cộng sự (5) ghi nhận khi chấm dứt thai kỳ sớm ( dưới 49 ngày VK), bằng 200mg Mifepristone và sau đó 48 giờ uống 600 mcg Misoprostol tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn là: 94.6%, sẩy không tròn%: 2.7% và thai tiếp tục phát triển: 2%. Các tác dụng phụ chỉ nhẹ, thoáng qua và không cần điều trị.
Riêng bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện hai nghiên cứu phá thai nội khoa năm 1987 và 1996 với phác đồ dùng 200 mcg Mifepristone và sau đó uống 400 mcg Misoprostol nhằm chấm dứt thai kỳ sớm dưới 49 ngày VK, hiệu quả sẩy thai hoàn toàn ghi nhận lần lươt là 96% và 87%.
Eric A. Schaff và cộng sự (2000) hiệu quả sẩy thai hoàn toàn đối với các thai kỳ dưới 56 ngày bằng 200 mg Mifepristone và sau đó đặt âm đạo 800 mcg Misoprostol 1, 2 và 3 ngày không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (7).
Tổng quan tài liệu
Theo nghiên cứu của Hội đồng An độ về nghiên cứu Y khoa (4), khi sử dụng 200 mg Mifepristone uống và sau đó 48 giờ uống 600 mcg Misoprostol để chấm dứt thai kỳ không mong muốn dưới 56 ngày cho 440 phụ nữ, hiệu quả tránh sẩy thai hoàn toàn đạt 87.7%. Kết quả nghiên cứu của Sang GW và Cộng sự (5) ghi nhận khi chấm dứt thai kỳ sớm ( dưới 49 ngày VK), bằng 200mg Mifepristone và sau đó 48 giờ uống 600 mcg Misoprostol tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn là: 94.6%, sẩy không tròn%: 2.7% và thai tiếp tục phát triển: 2%. Các tác dụng phụ chỉ nhẹ, thoáng qua và không cần điều trị.
Riêng bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện hai nghiên cứu phá thai nội khoa năm 1987 và 1996 với phác đồ dùng 200 mcg Mifepristone và sau đó uống 400 mcg Misoprostol nhằm chấm dứt thai kỳ sớm dưới 49 ngày VK, hiệu quả sẩy thai hoàn toàn ghi nhận lần lươt là 96% và 87%.
Eric A. Schaff và cộng sự (2000) hiệu quả sẩy thai hoàn toàn đối với các thai kỳ dưới 56 ngày bằng 200 mg Mifepristone và sau đó đặt âm đạo 800 mcg Misoprostol 1, 2 và 3 ngày không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (7).
Phương pháp nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu: tìm ra một phác đồ phá thai nội khoa hiệu quả, an toàn và rút ngắn thời gian điều trị trong chấm dứt thai kỳ sớm dưới 50 ngày vô kinh.
Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá việc phối hợp giữa uống 200 mg Mifepristone và sau đó 24 giờ uống 600 mcg Misoprostol về:
· Hiệu quả sẩy thai hoàn toàn
· Tần suất xuất hiện các tác dụng phụ
· Mức độ chấp nhận của bệnh nhân khi chọn lựa phương pháp này
Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng mở từ tháng 01/2003 đến 05/2003
Quần thể nghiên cứu: Phụ nữ có nhu cầu đình chỉ thai kỳ không mong muốn tại BV Từ Dũ
Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữa có thai ngoài ý muốn dưới 49 ngày VK và có nhu cầu chấm dứt thai kỳ bằng thuốc tại khoa KHHGĐ Bệnh viện Từ Dũ
Tiêu chuẩn thu nhận đối tượng nghiên cứu:
Phụ nữ khoẻ mạnh, tuổi 18 trở lên
Có thai trong từ cung với tuổi thai dưới 50 ngày VK, có nhu cầu chấm dứt thai kỳ ngoài ý muốn và đồng ý sử dụng Mifepristone va Misoprostol để đình chỉ thai nghén.
Có địa chỉ liên lạc rõ ràng và chổ cư trú không cách xa Bệnh viện Từ Dũ quá 1 giờ di chuyển bằng phương tiện xe gắn máy.
Đồng ý tuân thủ lịch tái khám theo dõi của nghiên cứu và đồng ý can thiệp hút thai nếu phương pháp thất bại
Tiêu chuẩn loại trừ: bất thường về tâm thần, cơ địa dị ứng, bệnh lý mãn tính, hẹp 2 lá, tăng nhãn áp, huyết áp cao hay thấp, u xơ tử cung hay khối u buồng trứng, đang cho con bú, nghiện thuốc lá nặng…
Ngoài ra các đối tượng tham gia nghiên cứu nếu thiếu các dữ kiện cơ bản trong hồ sơ nghiên cứu sẽ bị loại trừ khỏi nghiên cứu trong giai đoạn phân tích số liệu.
Thủ tục thu nhận đối tượng nghiên cứu
Các đối tượng muốn tham gia nghiên cứu được hỏi tiền sử, bệnh sử, khám tổng quát , khám phụ khoa và siêu âm xác định tuổi thai nhằm loại trừ các tiêu chuẩn loại trừ khi thu nhận đối tượng nghiên cứu. Sau khi đã thoả hết các tiêu chuẩn, đối tượng nghiên cứu ký tên vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu. Cán bộ nghiên cứu hướng dẫn cho đối tượng nghiên cứu lịch trình uống thuốc và cách tự theo dõi tại nhà, cũng như các tác dụng phụ có thể gặp. Đối tượng nghiên cứu được uống Mifepristone trước mặt cán bộ nghiên cưú, ngày giờ uống thuốc ghi chép cẩn thận vào hồ sơ nghiên cứu, sau đó được cấp 3 viên Misoprostol 200 mcg uống đúng 24 giờ sau tại nhà. Ngoài ra đối tượng nghiên cứu được cấp phiếu nhật ký để ghi lại các triệu chứng ra huyết âm đạo, đau bụng và các tác dụng phụ khác trong suốt thời gian điều trị. Đối tượng nghiên cứu được hẹn tái khám lại 2 tuần sau đó. Khi đó, được phỏng vấn, kiểm tra phiếu nhật ký, khám tổng quát và phụ khoa, siêu âm để đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị được đánh giá dựa vào lâm sàng và siêu âm, bao gồm: Sẩy thai hoàn toàn, sẩy không hoàn toàn ( Sót lại một phần thai hay tổ chức thai trong buồng tử cung), thai lưu, thai tiếp tục phát triển.
Mục tiêu nghiên cứu: tìm ra một phác đồ phá thai nội khoa hiệu quả, an toàn và rút ngắn thời gian điều trị trong chấm dứt thai kỳ sớm dưới 50 ngày vô kinh.
Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá việc phối hợp giữa uống 200 mg Mifepristone và sau đó 24 giờ uống 600 mcg Misoprostol về:
· Hiệu quả sẩy thai hoàn toàn
· Tần suất xuất hiện các tác dụng phụ
· Mức độ chấp nhận của bệnh nhân khi chọn lựa phương pháp này
Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng mở từ tháng 01/2003 đến 05/2003
Quần thể nghiên cứu: Phụ nữ có nhu cầu đình chỉ thai kỳ không mong muốn tại BV Từ Dũ
Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữa có thai ngoài ý muốn dưới 49 ngày VK và có nhu cầu chấm dứt thai kỳ bằng thuốc tại khoa KHHGĐ Bệnh viện Từ Dũ
Tiêu chuẩn thu nhận đối tượng nghiên cứu:
Phụ nữ khoẻ mạnh, tuổi 18 trở lên
Có thai trong từ cung với tuổi thai dưới 50 ngày VK, có nhu cầu chấm dứt thai kỳ ngoài ý muốn và đồng ý sử dụng Mifepristone va Misoprostol để đình chỉ thai nghén.
Có địa chỉ liên lạc rõ ràng và chổ cư trú không cách xa Bệnh viện Từ Dũ quá 1 giờ di chuyển bằng phương tiện xe gắn máy.
Đồng ý tuân thủ lịch tái khám theo dõi của nghiên cứu và đồng ý can thiệp hút thai nếu phương pháp thất bại
Tiêu chuẩn loại trừ: bất thường về tâm thần, cơ địa dị ứng, bệnh lý mãn tính, hẹp 2 lá, tăng nhãn áp, huyết áp cao hay thấp, u xơ tử cung hay khối u buồng trứng, đang cho con bú, nghiện thuốc lá nặng…
Ngoài ra các đối tượng tham gia nghiên cứu nếu thiếu các dữ kiện cơ bản trong hồ sơ nghiên cứu sẽ bị loại trừ khỏi nghiên cứu trong giai đoạn phân tích số liệu.
Thủ tục thu nhận đối tượng nghiên cứu
Các đối tượng muốn tham gia nghiên cứu được hỏi tiền sử, bệnh sử, khám tổng quát , khám phụ khoa và siêu âm xác định tuổi thai nhằm loại trừ các tiêu chuẩn loại trừ khi thu nhận đối tượng nghiên cứu. Sau khi đã thoả hết các tiêu chuẩn, đối tượng nghiên cứu ký tên vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu. Cán bộ nghiên cứu hướng dẫn cho đối tượng nghiên cứu lịch trình uống thuốc và cách tự theo dõi tại nhà, cũng như các tác dụng phụ có thể gặp. Đối tượng nghiên cứu được uống Mifepristone trước mặt cán bộ nghiên cưú, ngày giờ uống thuốc ghi chép cẩn thận vào hồ sơ nghiên cứu, sau đó được cấp 3 viên Misoprostol 200 mcg uống đúng 24 giờ sau tại nhà. Ngoài ra đối tượng nghiên cứu được cấp phiếu nhật ký để ghi lại các triệu chứng ra huyết âm đạo, đau bụng và các tác dụng phụ khác trong suốt thời gian điều trị. Đối tượng nghiên cứu được hẹn tái khám lại 2 tuần sau đó. Khi đó, được phỏng vấn, kiểm tra phiếu nhật ký, khám tổng quát và phụ khoa, siêu âm để đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị được đánh giá dựa vào lâm sàng và siêu âm, bao gồm: Sẩy thai hoàn toàn, sẩy không hoàn toàn ( Sót lại một phần thai hay tổ chức thai trong buồng tử cung), thai lưu, thai tiếp tục phát triển.
Kết quả
Nghiên cứu theo dõi 740 trường hợp phụ nữ đủ điều kiện chọn lựa phương pháp phá thai nội khoa từ tháng 12/2002 đến tháng 04/2003 tại khoa Kế hoạch hoá gia đình bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. Tuy nhiên chỉ có 726 trường hợp quay trở lại tái khám đầy đủ, có 6 trường hớp bị mất dấu ( 0.8%) và 8 trường hợp (1%) bảng thu thập số liệu không hợp lệ để phân tích. Do đó, chúng tôi chỉ đưa vào phân tích 726 trường hợp. Chúng tôi sử dụng phần mềm Excell 2000 để vô số liệu và phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 6.0. Trong 726 trường hợp phân tích, kết quả ghi nhận:
1. Đặc điểm dịch tể đối tượng nghiên cứu
Về đặc điểm dịch tể học của nhóm nghiên cứu, ( Bảng 1) các phụ nữ nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 25.87 5.2 tuổi, trong đó 68% là những phụ nữ chưa sanh lần nào. Song về tiền căn phá thai, có đến 36.4% có ít nhất một lần đã phá thai (ít nhất là 1 và nhiều nhất là 5).
Không tôn giáo chiếm 51% trên tổng số các phụ nữ tham gia nghiên cứu, đa số các đối tượng nghiên cứu có trình độ học vấn từ trung học trở lên chọn lựa phương pháp phá thai mới này (62%), đặc biệt là nhóm đối tượng cán bộ công nhân viên nhà nước ( 39.94%) và học sinh sinh viên ( 14.64%) có xu hướng chọn lựa phương pháp phá thai nội khoa hơn phương pháp cổ điển là hút thai chân không
Nghiên cứu theo dõi 740 trường hợp phụ nữ đủ điều kiện chọn lựa phương pháp phá thai nội khoa từ tháng 12/2002 đến tháng 04/2003 tại khoa Kế hoạch hoá gia đình bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. Tuy nhiên chỉ có 726 trường hợp quay trở lại tái khám đầy đủ, có 6 trường hớp bị mất dấu ( 0.8%) và 8 trường hợp (1%) bảng thu thập số liệu không hợp lệ để phân tích. Do đó, chúng tôi chỉ đưa vào phân tích 726 trường hợp. Chúng tôi sử dụng phần mềm Excell 2000 để vô số liệu và phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 6.0. Trong 726 trường hợp phân tích, kết quả ghi nhận:
1. Đặc điểm dịch tể đối tượng nghiên cứu
Về đặc điểm dịch tể học của nhóm nghiên cứu, ( Bảng 1) các phụ nữ nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 25.87 5.2 tuổi, trong đó 68% là những phụ nữ chưa sanh lần nào. Song về tiền căn phá thai, có đến 36.4% có ít nhất một lần đã phá thai (ít nhất là 1 và nhiều nhất là 5).
Không tôn giáo chiếm 51% trên tổng số các phụ nữ tham gia nghiên cứu, đa số các đối tượng nghiên cứu có trình độ học vấn từ trung học trở lên chọn lựa phương pháp phá thai mới này (62%), đặc biệt là nhóm đối tượng cán bộ công nhân viên nhà nước ( 39.94%) và học sinh sinh viên ( 14.64%) có xu hướng chọn lựa phương pháp phá thai nội khoa hơn phương pháp cổ điển là hút thai chân không
Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Ñaëc ñieåm |
N = 726
|
%
|
|
Tuoåi ( Naêm) ( TB ± ÑLC)
|
25.87 ± 5.2
|
|
|
Chöa sanh
|
494
|
68%
|
|
Tieàn caên phaù thai
|
225
|
31%
|
|
Hoïc vaán toát nghieäp trung hoïc trôû xuoáng
|
504
|
69.42%
|
Về phương diện tuổi thai, các thai kỳ được đánh giá tuổi thai ngoài việc dựa vào ngày kinh cuối, chúng tôi còn căn cứ vào kết quả đo đạt của siêu âm: chiều dài tuí thai hay chiều dài đầu mông ( nếu đã có phôi). Tất cả siêu âm đều được thực hiện tại bệnh viện Từ dũ, nhằm thống nhất kết quả thu thập số liệu cũng như hạn chế các sai sót do thu thập số liệu. Trong nghiên cứu này, nhóm tuổi thai dưới 34 ngày tuổi so với ngày kinh chót chiếm 40.8%, nhóm tuổi thai 35-41 ngày: 49.94% và nhóm 42 –49 ngày: 9.26% .
Hiệu quả
Hiệu quả của phương pháp phá thai nội khoa này ghi nhận: sẩy hòan toàn chiếm tỉ lệ 93% trong tất cả các nhóm tuổi thai. Tỉ lệ thai tiếp tục phát triển là 3%, thai lưu là 0.0005%, sót nhau là 3%. Các trường hợp này đòi hỏi phải can thiệp hút thai chân không buồng tử cung kiểm tra và gữi giải phẩu bệnh lý, kết quả giải phẩu bệnh lý đều tương ứng với đánh gia lâm sàng. Xét theo từng nhóm tuổi thai, tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn được ghi nhận là 94.93% ở nhóm thai dưới 34 ngày, 92.83% ở nhóm thai 35-41 ngày và 89.55% ở nhóm thai 42-49 ngày. Song, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi thai ( p = 0.453), cũng như không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm con so và con rạ ( p = 0.681).
3. Ra huyết âm đạo
3.1 Thời điểm bắt đầu ra huyết âm đạo
Trong các đối tượng nghiên cứu, dấu hiệu ra huyết âm đạo thường xuất hiện vào ngày thứ 2 ( 94.97%) ( Ngày thứ nhất là ngày uống Mifepristone), hiếm các trường hợp triệu chứng ra huyết âm đạo xuất hiện muộn hơn ngày 3 và chỉ có 2 trường hợp trên tổng số 726 ( 0.003%) có thời điểm bắt đầu ra huyết âm đạo vào ngày thứ 7, tức 1 tuần sau uống Mifepristone. Tuy nhiên, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa thời điểm bắt đầu ra huyết âm đạo và kết quả sẩy thai, sót nhau, thai lưu hay sót thai ( Chi 2 = 9.5390, p = 0.89)
3.2 Thời điểm sẩy thai (Ngày uống Mifepristone là ngày 1)
Trong số các trường hợp sẩy hoàn toàn và không hoàn toàn, kết quả nghiên cứu ghi nhận thời điểm sẩy thai sau uống Mifepristone đa số là ngày thứ 3 ( 93.78%)
Thời gian ra huyết âm đạo
Ra huyết âm đạo kéo dài trong phá thai nội khoa được hầu hết các tác giả nghiên cứu đánh giá là một trong những nhược điểm của phương pháp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận: thời gian ra huyết âm đạo trung bình là 9 ± 4 ngày. Đa số cho rằng mức độ ra huyết âm đạo của phương pháp phá thai bằng thuốc này cao hơn lượng kinh mỗi tháng (84.2%),. Tuy nhiên không có trường hợp nào phải nhập viên cấp cứu hay phải truyền máu.
4. Đau bụng
Đau bụng vùng hạ vị gặp ở 100% các bệnh nhân phá thai nội khoa trong nghiên cứu chúng tôi. Đau vùng hạ vị xuất hiện trung bình: 26 giờ ± 1.78 sau uống Mifepristone, sớm nhất là 21 giờ và muộn nhất là 49 giờ sau khi uống Mifepristone. Chúng tôi dùng thang điểm từ 0 đến 10 để đánh giá mức độ đau bụng, với 0 là không đau và 10 điểm là đau dữ dội. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đau bụng ở các bệnh nhân phá thai nội khoa trong nghiên cứu là 5.9 ± 2.7. Với công tác tư vấn trước phá thai tốt, đa số bệnh nhân chấp nhận triệu chứng đau bụng và không cần can thiệp. Trong nghiên cứu, có 14 trường hợp ( 3.8%) đòi hỏi can thiệp giảm đau bằng paracetamol hay ibuprofen.
5. Các tác dụng khácCác tác dụng phụ khác đươc ghi nhận trong nghiên cứu bao gồm ( Bảng 5) : Nôn ( 12%), buồn nôn ( 15%), nhức đầu ( 14%), tiêu chảy ( 5%), cảm giác căng ngực ( 9%). Tuy nhiên các triệu chứng này chỉ nhẹ thoáng qua và không phải điều trị hay nhập viện. Hầu hết các bệnh nhân có các tác dụng phụ của thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi không quá lo lắng và không đòi hỏi phải điều trị hỗ trợ vì đã được tư vấn rất tốt trước khi dùng thuốc.
6. Lý do chọn lựa phương pháp phá thai nội khoa và độ chấp nhận phương pháp
Đa số các đội tượng tham gia nghiên cứu chọn lựa phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng nội khoa vì lý do: tự nhiên ( 96.14%), riêng tư ( 95.30%), an toàn ( 90.30%) và hiện đại, mới ( 90.31%). Tuy nhiên có 61.7% chọn lựa phương pháp này vi sợ đau khi làm thủ thuật hút thai dù đã có những phương pháp khống chế đau. Bên cạnh đó, 85% các đối tượng tham gia nghiên cứu cho rằng phương pháp phá thai nội khoa này là thuận tiện, vì có thể dùng thuốc tại nhà.Đánh giá về mức độ chấp nhận phương pháp, trong 726 đối tượng nghiên cứu, gần 90% chọn lựa phương pháp phá thai bằng thuốc này nếu bị mang thai ngoài ý muốn lại hay sẽ giới thiệu phương pháp này cho người thân và bạn bè neu họ có nhu cầu.
Hiệu quả của phương pháp phá thai nội khoa này ghi nhận: sẩy hòan toàn chiếm tỉ lệ 93% trong tất cả các nhóm tuổi thai. Tỉ lệ thai tiếp tục phát triển là 3%, thai lưu là 0.0005%, sót nhau là 3%. Các trường hợp này đòi hỏi phải can thiệp hút thai chân không buồng tử cung kiểm tra và gữi giải phẩu bệnh lý, kết quả giải phẩu bệnh lý đều tương ứng với đánh gia lâm sàng. Xét theo từng nhóm tuổi thai, tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn được ghi nhận là 94.93% ở nhóm thai dưới 34 ngày, 92.83% ở nhóm thai 35-41 ngày và 89.55% ở nhóm thai 42-49 ngày. Song, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi thai ( p = 0.453), cũng như không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm con so và con rạ ( p = 0.681).
3. Ra huyết âm đạo
3.1 Thời điểm bắt đầu ra huyết âm đạo
Trong các đối tượng nghiên cứu, dấu hiệu ra huyết âm đạo thường xuất hiện vào ngày thứ 2 ( 94.97%) ( Ngày thứ nhất là ngày uống Mifepristone), hiếm các trường hợp triệu chứng ra huyết âm đạo xuất hiện muộn hơn ngày 3 và chỉ có 2 trường hợp trên tổng số 726 ( 0.003%) có thời điểm bắt đầu ra huyết âm đạo vào ngày thứ 7, tức 1 tuần sau uống Mifepristone. Tuy nhiên, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa thời điểm bắt đầu ra huyết âm đạo và kết quả sẩy thai, sót nhau, thai lưu hay sót thai ( Chi 2 = 9.5390, p = 0.89)
3.2 Thời điểm sẩy thai (Ngày uống Mifepristone là ngày 1)
Trong số các trường hợp sẩy hoàn toàn và không hoàn toàn, kết quả nghiên cứu ghi nhận thời điểm sẩy thai sau uống Mifepristone đa số là ngày thứ 3 ( 93.78%)
Thời gian ra huyết âm đạo
Ra huyết âm đạo kéo dài trong phá thai nội khoa được hầu hết các tác giả nghiên cứu đánh giá là một trong những nhược điểm của phương pháp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận: thời gian ra huyết âm đạo trung bình là 9 ± 4 ngày. Đa số cho rằng mức độ ra huyết âm đạo của phương pháp phá thai bằng thuốc này cao hơn lượng kinh mỗi tháng (84.2%),. Tuy nhiên không có trường hợp nào phải nhập viên cấp cứu hay phải truyền máu.
4. Đau bụng
Đau bụng vùng hạ vị gặp ở 100% các bệnh nhân phá thai nội khoa trong nghiên cứu chúng tôi. Đau vùng hạ vị xuất hiện trung bình: 26 giờ ± 1.78 sau uống Mifepristone, sớm nhất là 21 giờ và muộn nhất là 49 giờ sau khi uống Mifepristone. Chúng tôi dùng thang điểm từ 0 đến 10 để đánh giá mức độ đau bụng, với 0 là không đau và 10 điểm là đau dữ dội. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đau bụng ở các bệnh nhân phá thai nội khoa trong nghiên cứu là 5.9 ± 2.7. Với công tác tư vấn trước phá thai tốt, đa số bệnh nhân chấp nhận triệu chứng đau bụng và không cần can thiệp. Trong nghiên cứu, có 14 trường hợp ( 3.8%) đòi hỏi can thiệp giảm đau bằng paracetamol hay ibuprofen.
5. Các tác dụng khácCác tác dụng phụ khác đươc ghi nhận trong nghiên cứu bao gồm ( Bảng 5) : Nôn ( 12%), buồn nôn ( 15%), nhức đầu ( 14%), tiêu chảy ( 5%), cảm giác căng ngực ( 9%). Tuy nhiên các triệu chứng này chỉ nhẹ thoáng qua và không phải điều trị hay nhập viện. Hầu hết các bệnh nhân có các tác dụng phụ của thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi không quá lo lắng và không đòi hỏi phải điều trị hỗ trợ vì đã được tư vấn rất tốt trước khi dùng thuốc.
6. Lý do chọn lựa phương pháp phá thai nội khoa và độ chấp nhận phương pháp
Đa số các đội tượng tham gia nghiên cứu chọn lựa phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng nội khoa vì lý do: tự nhiên ( 96.14%), riêng tư ( 95.30%), an toàn ( 90.30%) và hiện đại, mới ( 90.31%). Tuy nhiên có 61.7% chọn lựa phương pháp này vi sợ đau khi làm thủ thuật hút thai dù đã có những phương pháp khống chế đau. Bên cạnh đó, 85% các đối tượng tham gia nghiên cứu cho rằng phương pháp phá thai nội khoa này là thuận tiện, vì có thể dùng thuốc tại nhà.Đánh giá về mức độ chấp nhận phương pháp, trong 726 đối tượng nghiên cứu, gần 90% chọn lựa phương pháp phá thai bằng thuốc này nếu bị mang thai ngoài ý muốn lại hay sẽ giới thiệu phương pháp này cho người thân và bạn bè neu họ có nhu cầu.
Bàn luận
Mặc dù nghiên cứu trên 726 đối tượng, song do nghiên cứu chỉ là thử nghiệm lâm sàng mở nên còn các mặt hạn chế do sai sót khi đánh giá kết quả nghiên cứu. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng phần nào giải đáp được ẩn số về tính an toàn, hiệu quả của phương pháp phá thai nội khoa tại Việt nam nói chung và thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, nhất là trước khi phá thai nội khoa được áp dụng rộng rãi hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ghi nhận hiệu quả gây sẩy thai hoàn toàn của phác đồ này cũng khá tương hợp với những nghiên cứu phá thai nội khoa trước đây trên thế giới cũng như tại Việt nam. Theo nghiên cứu hội đồng nghiên cứu y khoa An độ, hiệu quả sẩy thai hoàn toàn của Mifepristone 200mg phối hợp 600mcg Misoprostol là 87.7% (4)
Ngược lại, kết quả nghiên cứu của Eric A. Schaff và CS, hiệu quả sẩy thai hoàn toàn của phương pháp phá thai dưới 56 ngày bằng 200 mg Mifepristone theo sau 24 giờ 800mcg Misoprostol đạt 98% (2).
Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu về khoảng cách dùng giữa Mifepristone và Misoprostol là 24g, song theo nghiên cứu tại Bệnh viện Hùng Vương, ghi nhận với việc dùng Mifepristone 200mg và đơn liều 400mcg Misoprostol 48g sau, để chấm dứt thai dưới 42 ngày, tỉ lệ thành công đạt 78.3%. Như vậy, phác đồ của chúng tôi tỏ ra rất hiệu quả và nhất là giảm được thời gian chờ đợi của bệnh nhân vì đa số tâm lý bệnh nhân bỏ thai thường rất mong muốn tiến trình chấm dứt thai kỳ càng nhanh càng tốt.
So sánh với một số nghiên cứu khác về phương diện các tác dụng phụ, chúng tôi ghi nhận đa số các tác dụng phụ của phương pháp điều trị trong nghiên cứu chúng tôi có tần sồ xuất hiện đề thấp hơn so với các nghiên cứu khác, ví dụ theo nghiên cứu Schaff E.A và cộng sự và hội đồng nghiênc ứu y khoa An độ, buồn nôn 41% và 25.7% so với nghiênc ứu chúng tôi là 15%; tiêu chảy: 24% & 4.8% so với 5% . Tuy nhiên một số tác dụng khác mà nghiên cứu chúng tôi ghi nhận trong khi các nghiên cứu khác ít hay không đề cập đến như: nhức đầu ( 14%), căng ngực ( 09%)
Tác dụng phụ Từ Dũ Schaff EA &
CS (6) HĐNCYK
An độ (4)
Buồn nôn 114 ( 15%) 41% 25.7%
Nôn 94 (12%) 33% 6.8%
Nhức đầu 108 ( 14%)
Tiêu chảy 42 (0.5%) 24% 4.8%
Căng ngực 68 (09%)
Mặc dù nghiên cứu trên 726 đối tượng, song do nghiên cứu chỉ là thử nghiệm lâm sàng mở nên còn các mặt hạn chế do sai sót khi đánh giá kết quả nghiên cứu. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng phần nào giải đáp được ẩn số về tính an toàn, hiệu quả của phương pháp phá thai nội khoa tại Việt nam nói chung và thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, nhất là trước khi phá thai nội khoa được áp dụng rộng rãi hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ghi nhận hiệu quả gây sẩy thai hoàn toàn của phác đồ này cũng khá tương hợp với những nghiên cứu phá thai nội khoa trước đây trên thế giới cũng như tại Việt nam. Theo nghiên cứu hội đồng nghiên cứu y khoa An độ, hiệu quả sẩy thai hoàn toàn của Mifepristone 200mg phối hợp 600mcg Misoprostol là 87.7% (4)
Ngược lại, kết quả nghiên cứu của Eric A. Schaff và CS, hiệu quả sẩy thai hoàn toàn của phương pháp phá thai dưới 56 ngày bằng 200 mg Mifepristone theo sau 24 giờ 800mcg Misoprostol đạt 98% (2).
Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu về khoảng cách dùng giữa Mifepristone và Misoprostol là 24g, song theo nghiên cứu tại Bệnh viện Hùng Vương, ghi nhận với việc dùng Mifepristone 200mg và đơn liều 400mcg Misoprostol 48g sau, để chấm dứt thai dưới 42 ngày, tỉ lệ thành công đạt 78.3%. Như vậy, phác đồ của chúng tôi tỏ ra rất hiệu quả và nhất là giảm được thời gian chờ đợi của bệnh nhân vì đa số tâm lý bệnh nhân bỏ thai thường rất mong muốn tiến trình chấm dứt thai kỳ càng nhanh càng tốt.
So sánh với một số nghiên cứu khác về phương diện các tác dụng phụ, chúng tôi ghi nhận đa số các tác dụng phụ của phương pháp điều trị trong nghiên cứu chúng tôi có tần sồ xuất hiện đề thấp hơn so với các nghiên cứu khác, ví dụ theo nghiên cứu Schaff E.A và cộng sự và hội đồng nghiênc ứu y khoa An độ, buồn nôn 41% và 25.7% so với nghiênc ứu chúng tôi là 15%; tiêu chảy: 24% & 4.8% so với 5% . Tuy nhiên một số tác dụng khác mà nghiên cứu chúng tôi ghi nhận trong khi các nghiên cứu khác ít hay không đề cập đến như: nhức đầu ( 14%), căng ngực ( 09%)
Tác dụng phụ Từ Dũ Schaff EA &
CS (6) HĐNCYK
An độ (4)
Buồn nôn 114 ( 15%) 41% 25.7%
Nôn 94 (12%) 33% 6.8%
Nhức đầu 108 ( 14%)
Tiêu chảy 42 (0.5%) 24% 4.8%
Căng ngực 68 (09%)
Kết luận
Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra được một số kết luận:
Với phác đồ phá thai nội khoa cho các thai kỳ dưới 49 ngày, bằng uống Mifepristone 200mg theo sau là uống 600mcg cách 24 giờ tỏ ra có hiệu quả cao ( 93%) Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về hiệu quả sẩy thai hoàn toàn giữa nhóm con so và con rạ cũng như giữa các nhóm tuổi thai dưới 35 ngày, 35-41 ngày và 42-49 ngày. Thời gian ra huyết âm đạo trung bình là 9 ± 4 ngày và đau hạ vị luôn gặp trong các trường hợp phá thai nội khoa, tuy nhiên có những mức độ khác nhau tùy theo từng cơ địa.
Nếu áp dụng phác đồ phá thai nội khoa này, mỗi năm tại Từ dũ sẽ giảm can thiệp thủ thuật 43.96% đối với các thai kỳ dưới 7 tuần, và tất nhiên sẽ giảm rất nhiều các tổn thương về thể chất cũng như tinh thần cho các phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản và do đó góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản ở Việt nam nói chung và thành phố Hồ Chí Minh nói riêng.
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu này góp phần giúp cho các nhà lâm sàng tự tin hơn khi áp dụng phương pháp điều trị mới và đồng thời tìm kiếm những phác đồ điều trị phù hợp hơn đối với phụ nữ Việt nam
Tuy nhiên, cũng cần phải thực hiện nhiều nghiên cứu hơn nữa về phá thai nội khoa nhằm tìm ra những phác đồ tối ưu đồng thời hạn chế những nhược điểm của phương pháp và rút ngắn thời gian điều trị và giảm chi phí điều trị.
Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra được một số kết luận:
Với phác đồ phá thai nội khoa cho các thai kỳ dưới 49 ngày, bằng uống Mifepristone 200mg theo sau là uống 600mcg cách 24 giờ tỏ ra có hiệu quả cao ( 93%) Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về hiệu quả sẩy thai hoàn toàn giữa nhóm con so và con rạ cũng như giữa các nhóm tuổi thai dưới 35 ngày, 35-41 ngày và 42-49 ngày. Thời gian ra huyết âm đạo trung bình là 9 ± 4 ngày và đau hạ vị luôn gặp trong các trường hợp phá thai nội khoa, tuy nhiên có những mức độ khác nhau tùy theo từng cơ địa.
Nếu áp dụng phác đồ phá thai nội khoa này, mỗi năm tại Từ dũ sẽ giảm can thiệp thủ thuật 43.96% đối với các thai kỳ dưới 7 tuần, và tất nhiên sẽ giảm rất nhiều các tổn thương về thể chất cũng như tinh thần cho các phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản và do đó góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản ở Việt nam nói chung và thành phố Hồ Chí Minh nói riêng.
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu này góp phần giúp cho các nhà lâm sàng tự tin hơn khi áp dụng phương pháp điều trị mới và đồng thời tìm kiếm những phác đồ điều trị phù hợp hơn đối với phụ nữ Việt nam
Tuy nhiên, cũng cần phải thực hiện nhiều nghiên cứu hơn nữa về phá thai nội khoa nhằm tìm ra những phác đồ tối ưu đồng thời hạn chế những nhược điểm của phương pháp và rút ngắn thời gian điều trị và giảm chi phí điều trị.
Tài liệu tham khảo
1. Bachelot et col. (1992) Conditions for choosing between drug induced and surgical abortion: A report of 2000 consecutive cases. Hum. Reprod. 13, 2962 –2965.
2. Eric A schaff. Et col (2000) Vaginal Misoprostol Administered 1, 2, 3 days after Mifepristone for early medical abortion. JAMA 284(15); Oct8,2000.
3. MOH (2000), Reproductive health statistics
4. Sang GW et al. (2000). IndianCouncil of Medical Research (2000), A multi randomized comparative clinical trial of 200mg RU 486 single dose follwed by 600mcg oral PGE for termination of early pregnancy within 28 days of missed menstrual period, Contraception, 62(3), pp: 125-30.
5. Sang GW et col (1994), Termination of early pregnancy by two regimens of mifepristone with misoprostol and mifepristone with PG05 – a multicentre randomized clinical trial in China. Contraception Dec; 50(6): 501-10.
6. Schaff et al. (1999) low dose of mifepristone and misoprostol for abortion. Contraception, 59: 1-6.
7. Schaff et col. (2000) Vaginal misoprostol administered 1,2 3, days after mifepristone for early medical abortion. J. Am. Med. Assoc., 284, 1948-1953
8. Ulmann et al. (1992) Medical termination of early pregnancy with Mifepristone by a prostaglandin analogue. Act Obste, Gynecol Scand, 71: 278 - 283
1. Bachelot et col. (1992) Conditions for choosing between drug induced and surgical abortion: A report of 2000 consecutive cases. Hum. Reprod. 13, 2962 –2965.
2. Eric A schaff. Et col (2000) Vaginal Misoprostol Administered 1, 2, 3 days after Mifepristone for early medical abortion. JAMA 284(15); Oct8,2000.
3. MOH (2000), Reproductive health statistics
4. Sang GW et al. (2000). IndianCouncil of Medical Research (2000), A multi randomized comparative clinical trial of 200mg RU 486 single dose follwed by 600mcg oral PGE for termination of early pregnancy within 28 days of missed menstrual period, Contraception, 62(3), pp: 125-30.
5. Sang GW et col (1994), Termination of early pregnancy by two regimens of mifepristone with misoprostol and mifepristone with PG05 – a multicentre randomized clinical trial in China. Contraception Dec; 50(6): 501-10.
6. Schaff et al. (1999) low dose of mifepristone and misoprostol for abortion. Contraception, 59: 1-6.
7. Schaff et col. (2000) Vaginal misoprostol administered 1,2 3, days after mifepristone for early medical abortion. J. Am. Med. Assoc., 284, 1948-1953
8. Ulmann et al. (1992) Medical termination of early pregnancy with Mifepristone by a prostaglandin analogue. Act Obste, Gynecol Scand, 71: 278 - 283
