Đánh giá thực tế của Morrison C và Robert S
1. TÓM TẮT CHỨNG CỨ
|
:: Tổng quan Cochrane :: Khuyến cáo lâm sàng :: Morrison C và Salata R |
Tổng quan này đánh giá các chứng cứ về hiệu quả của cắt da qui đầu trong phòng ngừa nhiễm HIV qua quan hệ tình dục khác giới ở nam. Các tác giả không tìm thấy thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên về vấn đề này. Vì vậy, tổng quan này chỉ dựa trên 34 nghiên cứu quan sát, gồm có 5 nghiên cứu đoàn hệ, 4 nghiên cứu bệnh chứng và 25 nghiên cứu cắt ngang có đề cập đến vấn đề này. Khoảng phân nửa các nghiên cứu tiến hành trên đối tượng người bình thường (n=16) và phân nửa còn lại trên đối tượng nguy cơ cao (n=18). Cả 5 nghiên cứu đoàn hệ (1 trên dân số chung, 4 trên nhóm nguy cơ cao) cho thấy hiệu quả bảo vệ (của việc cắt da qui đầu), với 3 trong số đó cho kết quả có ý nghĩa thống kê. Các kết quả từ 15 nghiên cứu cắt ngang và 1 nghiên cứu bệnh chứng trên dân số chung là không đồng nhất. Tuy vậy, kết quả, sau khi được hiệu chỉnh, cho thấy có mối liên hệ mạnh. Ở nhóm nguy cơ cao, tất cả những nghiên cứu cắt ngang và bệnh chứng cho thấy hiệu quả bảo vệ của việc cắt da qui đầu, với phần lớn các nghiên cứu (8 cắt ngang và 2 bệnh chứng) cho kết quả có ý nghĩa thống kê. Các tác giả kết luận rằng với những nghiên cứu hiện tại cho thấy có “mối liên hệ chặt chẽ về mặt dịch tễ” giữa cắt da qui đầu và nhiễm HIV, nhưng do nhược điểm về mặt thiết kế của nghiên cứu quan sát nên các bằng chứng không đủ mạnh để cho thấy mối liên quan nhân quả. Do đó, rất cần có những thiết kế thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá về vấn đề này. Khả năng thực hiện việc cắt da qui đầu là một can thiệp vượt quá phạm vi của tổng quan này.
Chiến lược truy tìm tài liệu trong tổng quan này là toàn diện và thích hợp: những dữ liệu khác nhau đã được tìm kiếm và không có giới hạn về ngôn ngữ. Người phê bình không thể liên lạc được hết với các tác giả của các bản tóm tắt hội thảo và do đó có những sai lệch do xuất bản (những nghiên cứu không tìm được sự khác biệt ít có khả năng được xuất bản hơn). Những nhà phê bình độc lập đã áp dụng những tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ rõ ràng để chọn lựa những nghiên cứu cho tổng quan này và có hai nhà tổng kết nghiên cứu chuyên làm công tác trích xuất dữ liệu một cách độc lập để đảm bảo tính chính xác khi thu thập dữ liệu.
Có sự chọn lựa thích hợp các kết cục nghiên cứu cũng như chiến lược phân tích tổng thể. Người phê bình đã quyết định không làm phân tích meta vì tính không đồng nhất của kết quả trong các nghiên cứu. Thay vào đó, họ sử dụng phân tích phân tầng theo loại nghiên cứu (ví dụ đoàn hệ, cắt ngang) và xa hơn là phân tầng theo dân số nghiên cứu (dân số chung và dân số nguy cơ cao). Họ cũng xét đến tác động của phương pháp cắt da qui đầu và sử dụng các kết quả hiệu chỉnh hơn là sử dụng kết quả thô. Nhiều cách tiếp cận số liệu đã được áp dụng để có được những thông tin quan trọng này (ví dụ cắt da qui đầu có hiệu quả bảo vệ mạnh hơn trong nhóm nguy cơ cao so với nhóm dân số chung). Tiếc thay, do tính hạn chế của các thiết kế nghiên cứu, họ đã không thể báo cáo rạch ròi về hiệu quả của cắt da qui đầu về: sự lây truyền HIV-1 và HIV-2, tỉ suất mới mắc/tần suất của HIV, hoặc tình trạng công bố của các nghiên cứu. Họ đã tiến hành đánh giá chất lượng các nghiên cứu một cách cẩn thận để xác định các nguồn có thể gây nhiễu. Điều này giúp người phê bình trình bày kết quả phân tích phân tầng về tác dụng của cắt da qui đầu bằng cách nghiên cứu chất lượng từng thiết kế nghiên cứu.
2. KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG CHO NHỮNG CƠ SỞ CÓ NGUỒN LỰC HẠN CHẾ
2.1. Tầm quan trọng của vấn đề
Ước tính có khoảng 40 triệu người trên thế giới đang sống chung với HIV/AIDS; 70% những người ngày sống ở vùng hạ Sahara, Châu Phi (1). Vào cuối năm 2003, đã có 5 triệu trường hợp nhiễm mới và 3 triệu trường hợp tử vong có liên quan đến HIV/AIDS trên toàn cầu (1). Ở nam giới trưởng thành, 70% nhiễm HIV là qua giao hợp đường âm đạo (2). Do đó, những yếu tố hỗ trợ sự lây nhiễm HIV-1 ở nam giới là điểm đặc biệt quan trọng và cũng giải thích cho tỷ lệ lây nhiễm thấp ở nữ giới.Cắt da qui đầu có liên quan đến giảm nguy cơ lây nhiễm một số nhiễm trùng lây qua đường tình dục (NTLQĐTD), nhất là các trường hợp có vết loét sinh dục (3, 4, 5). Một nghiên cứu gần đây cho thấy cắt da qui đầu có làm giảm nguy cơ nhiễm HPV dương vật và ung thư cổ tử cung ở bạn tình nữ (6). Trên thế giới, ở các vùng có điều kiện hạn chế thì tần suất lưu hành các NTLQĐTD cũng như nhiễm HIV-1 cao, trong khi đó tỷ lệ cắt da qui đầu nam lại thấp (8). Những nghiên cứu ở vùng hạ Sahara Châu phi, cũng như ở Nam và Đông Nam Á cho thấy tần suất trong khu vực của HIV-1 có liên quan đến “tập tục” cắt da qui đầu; những nước có tỉ lệ nam giới được cắt da qui đầu thấp hơn 20% thì có tần suất lưu hành HIV cao hơn gấp vài lần so với những nước có hơn 80% nam giới được cắt da qui đầu (9, 10). Ở những nước đã phát triển thì không thấy có mối liên hệ giữa việc cắt da qui đầu và tần suất lưu hành HIV, việc này có thể do nam giới bị nhiễm HIV có liên quan nhiều hơn đến tiêm chích ma túy hoặc qua giao hợp đường hậu môn, là những đường lây nhiễm mà da qui đầu có vẻ không có ảnh hưởng (11).
Một số cơ chế sinh học đã được đưa ra nhằm giải thích vì sao sự hiện diện của da qui đầu lại có mối liên quan đến việc dễ bị nhiễm HIV-1. Những cơ chế này gồm có môi trường dễ bị viêm do mất sự toàn vẹn của niêm mạc hoặc do tăng tụ tập lymphocyte; trầy xước nhiều trong khi giao hợp cũng là ngõ vào của HIV-1; sự hiện diện của một môi trường thuận lợi cho virus sống sót và những khác biệt của các tuyến được phơi bày trên một dương vật đã so với chưa được cắt da qui đầu.
2.2. Khả năng ứng dụng vào thực tế
Đã có những dữ liệu đủ cho các nhà tổng quan có thể đánh giá mối liên hệ nhân quả giữa cắt da qui đầu với phòng ngừa nhiễm HIV-1, do đó, việc ứng dụng kết quả này là khá quan trọng. Cần tiếp tục thực hiện nhiều những thử nghiệm ngẫu nhiên tại Châu Phi, nơi có tần suất lưu hành cao HIV-1 và NTLQĐTD, cũng như là nơi có đa số nam giới không cắt da qui đầu (8, 9, 10). Những kết quả này có thể hoặc không thể ứng dụng ở những nơi khó khăn khác trên thế giới, vì có những khác biệt về mức độ lưu hành của HIV-1 và NTLQĐTD cũng như khả năng thực hiện việc cắt da qui đầu có thể gặp phải những rào cản nhất định về luân lý và tín ngưỡng. Thêm vào đó, tổng quan các nghiên cứu quan sát lại không nói rõ là cắt da qui đầu được thực hiện ở lứa tuổi nào của người đàn ông. Những thử nghiệm ngẫu nhiên đang được tiến hành về việc cắt da qui đầu có vẻ như chú trọng đến nam giới trên 15 tuổi (15 – 49 và 18 – 24 tuổi). Xét về mặt phòng ngừa nhiễm HIV-1 và NTLQĐTD thì hiệu quả can thiệp của cắt da qui đầu nam ở độ tuổi từ 20 trở lên có thể không cao như là ở độ tuổi nhỏ hơn, trước độ tuổi bắt đầu có hoạt động tình dục. Những dữ liệu hiện thời không thể cho chúng ta biết được về bất cứ tác dụng không tốt của việc cắt da qui đầu (như chảy máu, đau, nhiễm trùng, làm hẹp lỗ niệu đạo, hoặc bệnh lý liên quan). Tỷ suất giá cả-ích lợi của cắt da qui đầu hiện thời cũng không rõ vì chi phí chưa được ghi nhận trong các báo cáo.Các nghiên cứu dịch tễ và sinh thái được tổng kết ở đây không thống nhất khi đề cập đến khả năng chấp nhận của việc cắt da qui đầu. Có nhiều thái độ đối với việc cắt da qui đầu, bao gồm những vấn đề phức tạp có liên quan đến tập tục văn hóa, tín ngưỡng và thực hành (12, 13). Đa số những nghiên cứu được công bố đề cập đến khả năng chấp nhận của việc cắt da qui đầu đều được tiến hành ở Đông và Nam Phi (12, 14). Khả năng chấp nhận ở một phần thế giới đang phát triển có thể không giống nhau; những nghiên cứu ở phần khác của Châu Phi, Nam Á và Trung Quốc cần xác định xem liệu cắt da qui đầu có thể được bộ phận dân chúng không cắt da qui đầu chấp nhận hay không.
Khả năng tiến hành can thiệp
Rõ ràng là việc triển khai cắt da qui đầu tại những nơi có điều kiện khó khăn là trở ngại quan trọng nhất dù can thiệp này chắc chắn có thể giảm nguy cơ lây nhiễm HIV-1. Những vấn đề sẽ phải đối mặt chính là: sự chấp nhận, cũng như tình trạng giáo dục/ sự nhạy cảm của cộng đồng, giá cả so với hiệu quả ở những điều kiện vượt ra ngoài khung cảnh các cuộc nghiên cứu, việc cung cấp trang thiết bị thích hợp và đào tạo cán bộ y tế cũng như tính an toàn khi thực hiện cắt da qui đầu. Chủ đề liên quan đến khả năng chấp nhận của cắt da qui đầu đã được bàn luận ở phần trên, nhưng không thể đánh giá thấp khả năng này nếu như muốn triển khai thành công can thiệp này ở các nước đang phát triển. Thêm vào đó, mối quan tâm chủ yếu khi khuyến khích việc cắt da qui đầu như một cách làm giảm lây truyền HIV-1 về mặt lý thuyết, sẽ đưa đến một nguy cơ khác là làm cho những người đã được cắt da qui đầu cảm thấy được bảo vệ và lao vào những hoạt động tình dục nguy cơ cao (12, 15, 16). Do đó, những chiến dịch giáo dục cần chú trọng đến những tác động ức chế tình dục trong khi vẫn khuyến khích sử dụng bao cao su.Cần chú ý đánh giá chi phí- hiệu quả cũng như lợi ích của việc triển khai biện pháp cắt da qui đầu như một cách can thiệp để phòng ngừa lây truyền HIV-1. Cần có thêm nhiều nỗ lực để duy trì một chương trình như vậy. Can thiệp này sẽ có tính kinh tế cao ở những nơi có tần suất lưu hành NTLQĐTD cao vì sẽ ảnh hưởng đến khả năng bảo vệ lây nhiễm trực tiếp hoặc gián tiếp HIV-1 thông qua làm giảm lây truyền NTLQĐTD (17). Những mô hình toán học có thể là một công cụ hữu ích giúp tiên đoán lợi ích của việc cắt da qui đầu ở một vùng nhất định nào đó trên thế giới (18).
Nhiều cơ sở y tế tại các nước đang phát triển hiện nay không có những cán bộ y tế được đào tạo hoặc những trang thiết bị phù hợp cho việc thực hiện cắt da qui đầu (19). Nếu cộng đồng chấp nhận việc cắt da qui đầu như một cách hiệu quả làm giảm lây nhiễm HIV-1, các cơ sở sẽ phải được nâng cấp và các cá nhân sẽ phải được huấn luyện.
Khi triển khai rộng rãi, vấn đề chủ chốt sẽ là xác định những nguy cơ đi kèm với việc cắt da qui đầu. Những nguy cơ đi kèm này hiện không được hiểu một cách đúng đắn, nhất là ở những người đàn ông lớn tuổi. Đa số các thông tin về tỷ lệ biến chứng là từ những nước đã phát triển, với tỷ lệ được báo cáo là 0,2– 0,6% (20). Những biến chứng ít gặp gồm có chảy máu nhẹ, hở vết thương và nhiễm trùng, “hình dạng không như mong đợi” sau phẫu thuật, hẹp lỗ niệu đạo gây ứ đọng nước tiểu, và hiếm gặp là dò niệu đạo, cắt cụt một phần dương vật và hoại tử dương vật. Còn có quá ít nghiên cứu về các biến chứng được thực hiện ở các nước đang phát triển. Một nghiên cứu ở 4 bệnh viện tại Kenya và Nigeria gồm 249 ca cắt da qui đầu cho thấy có 11% có biến chứng ở mức độ từ vừa đến nặng (21). Một nghiên cứu khác ở Tanzania cho thấy tỷ lệ có biến chứng ở trẻ nhỏ là 2%, tương đương với tỷ lệ ở Hoa Kỳ (22). Như vậy, cần có những đánh giá tốt hơn về các mối nguy cơ của cắt da qui đầu ở nam vị thành niên và nam trưởng thành.
3. NGHIÊN CỨU
Tổng quan này cung cấp thông tin về thiết kế cũng như hướng dẫn cho những bước nghiên cứu tiếp theo. Rất cần có những thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của can thiệp cắt bao qui đầu trên sự lây truyền HIV-1. Những nghiên cứu này: (i) cần có đủ độ mạnh về mặt thống kê để phát hiện ra sự khác biệt giữa các nhóm; (ii) cần đo lường tác động của can thiệp (cắt da qui đầu) trong một khoảng thời gian đủ dài; và (iii) phải kiểm soát những yếu tố hỗ trợ cũng như những yếu tố gây nhiễu ví dụ như cách cắt da qui đầu, đồng nhiễm NTLQĐTD trong thời gian quan sát, tuổi được cắt da qui đầu, tỷ lệ biến chứng liên quan đến can thiệp, yếu tố kinh tế-xã hội, tín ngưỡng và tập tục, sắc tộc của đối tượng nghiên cứu, tình trạng hôn nhân, hành vi tình dục, và tần suất lưu hành HIV-1 trong vùng thực hiện nghiên cứu. Thêm vào đó, cũng cần những thông tin quan trọng về chi phí- hiệu quả và khả năng chấp nhận của can thiệp này. Sau cùng, khi thực hiện những thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, những mẩu da qui đầu được cắt ra cần được giữ lại để nghiên cứu về cấu trúc tế bào đích của HIV-1 và mật độ thụ thể hóa học nhằm chứng minh cho những thử nghiệm trên da qui đầu của đàn ông và trẻ nhỏ tại những nước đã phát triển. Cũng hợp lý khi những hóa mô miễn dịch của các mẩu da qui đầu lấy từ nam giới Châu Phi sẽ có sự khác biệt bởi sự phơi nhiễm với STIs và/hoặc các hành vi vệ sinh dương vật khác nhau.Hiện có 3 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đang được thực hiện ở Châu Phi (Kenya, Nam Phi và Uganda) (7). Mỗi nghiên cứu thu nhận một số lượng lớn nam giới (2.776–5.000 người cho một nghiên cứu), sẽ theo dõi các đối tượng trong 21 tháng hoặc hơn nữa, và sẽ kiểm tra chính xác những NTLQĐTD trong khoảng thời gian theo dõi, rồi tính toán cẩn thận những bệnh suất có liên quan đến thủ thuật cắt da qui đầu. Ngoài ra, những nghiên cứu này cũng đánh giá cẩn thận khả năng chấp nhận việc cắt da qui đầu cũng như những hành vi tình dục theo thời gian để đánh giá những tác động làm ức chế tình dục có liên quan đến cắt da qui đầu. Tóm lại, những thử nghiệm lâm sàng này cần cung cấp những thông tin then chốt về hiệu quả của cắt da qui đầu đối với việc lây nhiễm HIV ở nam giới. Tuy vậy, cũng cần chú ý khi khái quát hóa kết quả nghiên cứu–nhất là với những dữ liệu về khả năng chấp nhận và hiệu quả của nó trên những hành vi sau đó – trên những (nhóm) dân tộc khác ở Châu Phi, và đặc biệt là ở những vùng khác trên thế giới. Vì vậy, chứng cứ cho những tác động có lợi của cắt da qui đầu trên phòng ngừa lây truyền HIV ở những thử nghiệm lâm sàng này có thể chỉ ra sự cần thiết có thêm những thử nghiệm lâm sàng khác ở những vùng khác có tần suất lưu hành HIV-1 cao trong khi tần suất cắt da qui đầu lại thấp.
Tài liệu tham khảo
- UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic – December 2002. UNAIDS 2003 .
- HIV infections web site (http://www.who.int/health_topics/hiv_infections/en/). WHO visited 9 January 2004 .
- Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Circumcision and sexually transmitted diseases. <i>American journal of public health</i> 1994;84:197-201.
- Moses S, Bailey RC, Ronald AR. Male circumcision: assessment of health benefits and risks. <i>Sexually transmitted infections</i> 1998;74:368-373.
- Halperin DT, Bailey RC. Male circumcision and HIV infection: 10 years and counting. <i>The Lancet</i> 1999;354:1813-1815.
- Castellsague X, Bosch FX, Munoz N, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. <i>New England journal of medicine</i> 2002;346:1105-1112.
- Siegfried N, Muller M, Volmink J, et al. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
- Bailey RC, Plummer FA, Moses S. Male circumcision: current knowledge and future research directions. <i>The lancet infectious diseases</i> 2001;1:223-231.
- Moses S, Bradley J, Nagelkerke N, et al. Geographical patterns of male circumcision in Africa: association with HIV seroprevalence. <i>International journal of epidemiology</i> 1990;19:693-697.
- Moses S, Nagelkerke N, Blanchard J. Analysis of the scientific literature on male circumcision and the risk for HIV infection. <i>International journal of sexually transmitted diseases and AIDS</i> 1999;10:626-628.
- Bailey RC, Halperin DT. Male circumcision and HIV infection. <i>The lancet</i> 2000;355:927.
- Bailey RC, Neema S, Othieno. Sexual behaviors and other HIV risk factors in circumcised and uncircumcised men in Uganda. <i>Journal of acquired immune deficiency syndrome</i> 1999;22:294-301.
- Green EC, Zokwe B, Dupree JD. Indigenous African healers promote circumcision for prevention of sexually transmitted diseases. <i>Tropical doctors</i> 1993;23:182-183.
- Bailey RC, Muga R, Poulussen R, Abicht H. The acceptability of male circumcision to reduce HIV infection in Nyanza Province, Kenya. <i>AIDS Care</i> 2002;14:27-40.
- Tyndall M, Ronald A, Agoki E, et al. Increased risk for infection with the human immunodeficiency virus type-1 among uncircumcised men with genital ulcer disease in Kenya. <i>Clinical infectious diseases</i> 1996;23:449-453.
- Seed J, Mertens A, Tudos E, et al. Male circumcision, sexually transmitted diseases, and risk for HIV. <i>Journal of acquired immune deficiency syndrome</i> 1995;8:83-90.
- Quigley MA, Weiss HA, Hayes RJ. Male circumcision as a measure to control HIV infection and other sexually transmitted diseases. <i>Current opinion in infectious diseases</i> 2001;14:71-75.
- Hayes RJ. Confounding, effect modulation and attributable fractions: Issues in interpreting circumcision effects. <i>International journal of sexually transmitted diseases and AIDS</i> 2001;12 (suppl 2):6 (abstract).
- Bailey RC, Muga R Poulussen R. Trial intervention introducing male circumcision to reduce HIV/STD infections in Nyanza Province, Kenya: Baseline results. <i>XIII International Conference on AIDS; Durban, South Africa. MoOrC196</i>. 2000. .
- American Academy of Pediatrics. Report of the task force on circumcision. <i>Pediatrics</i> 1989;84:388-391.
- Magoha G. Circumcision in various Nigerian and Kenyan hospitals. <i>East African medical journal</i> 1999;76:583-586.
- Manji KP. Circumcision of the young infant in a developing country using the Plastibell. <i>Annals of tropical paediatrics</i> 2000;720:101-104.
