PHÒNG CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

Tổng quan hệ thống về hiệu quả các chương trình ban đầu nhằm ngừa bệnh lây qua đường tình dục ở vị thành niên.

Yamada J, DiCenso A, Feldman L, Cormillott P, Wade K, Wignall R, Thomas H
Mục tiêu của tác giả
Xác định liệu các chương trình phòng ngừa ban đầu có hiệu quả ngừa bệnh lây qua đường tình dục (STD) ở thanh thiếu niên từ 10 đến 19 tuổi.
Tìm kiếm
AIDSLINE, CATLINE, CINAHL, Current Contents, Dissertation Abstracts, ERIC, HealthSTAR, MEDLINE, PsycINFO, và Sociological Abstracts được tìm tính từ thời điểm bắt đầu đến 1998; EMBASE được tìm từ 1993 đến 1998. Từ khóa và từ để tìm có trong phần phụ lục của tổng quan. Các tổng quan gần đây và các nghiên cứu gốc cũng được tìm trong Public Health Effectiveness Database (Region of Hamilton-Wentworth, Social and Public Services Division, PHRED Programme) và Cochrane Library. Các tạp chí chính (liệt kê trong bài báo) được tìm thủ công từ số đầu tiên năm 1993 đến tháng 10/1998. Xem xét phần tài liệu tham khảo của các bài báo thu được. Tiếp xúc các chuyên gia trong lĩnh vực này và ở các cơ quan khác (liệt kê trong bài báo) để tìm nghiên cứu không công bố.
Chọn lựa nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu
Ban đầu, thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT), thử nghiệm lâm sàng đối chứng (CCT), hoặc thiết kế đoàn hệ phân tích được xem xét trước. Tuy nhiên, sau đó các nghiên cứu dùng thiết kế đoàn hệ phân tích bị loại do tìm được đủ số lượng RCT và CCT. Các nghiên cứu không có nhóm chứng đồng thời bị loại. Chỉ các nghiên cứu báo cáo bằng tiếng Anh, hoặc ngôn ngữ mà sẵn có người dịch, được thu nhận. Quá trình theo dõi trong các nghiên cứu được thu nhận biến thiên từ ngay sau can thiệp đến 3 năm sau can thiệp.
Chọn lựa nghiên cứu: can thiệp đặc hiệu
Xem xét các nghiên cứu về bất kỳ chương trình phòng ngừa ban đầu nào, được thiết kế để ngừa STD bằng cách trì hoãn thời điểm bắt đầu giao hợp hoặc thúc đẩy hành vi tình dục an toàn. Bao gồm: chương trình dựa vào trường học, phòng khám dựa vào trường học, các nhà lâm sàng độc lập, dịch vụ dựa vào thực hành, chương trình cộng đồng, chương trình cấp bao cao su, hoặc các chương trình phòng ngừa ban đầu thích hợp khác. Các nghiên cứu bị loại nếu chúng giải quyết các vấn đề phòng ngừa nhiễm STD thứ phát (phòng ngừa thứ phát), hoặc mục tiêu chính của can thiệp là để ngừa thai. Hầu hết các nghiên cứu được thu nhận xem xét các can thiệp dựa vào trường học, với 63% tập trung vào giáo dục STD trong lớp học. Phần lớn các can thiệp dựa trên cơ sở lý thuyết (71%), với 13 cơ sở lý thuyết khác nhau được xác định.
Chọn lựa nghiên cứu: người tham gia
Chỉ các nghiên cứu gồm thanh thiếu niên tuổi từ 10 đến 19 được xem xét để thu nhận. Các nghiên cứu được thu nhận nếu tuổi trung bình nhỏ hơn hoặc bằng 19, hoặc nghiên cứu gồm đối tượng lớn tuổi hơn nhưng có trình bày kết quả riêng biệt của nhóm tuổi nhỏ hơn hoặc bằng 19. Nghiên cứu bị loại nếu mẫu không đại diện cho dân số chung, ví dụ, người đồng giới, người lang thang, thiếu niên đường phố, nghiện hoặc dùng ma túy, thanh thiếu niên bị tù, và mại dâm. Phần trăm nữ giới trong các nghiên cứu được thu nhận thay đổi từ 0 đến 100%.
Chọn lựa nghiên cứu: kết cục
Tổng quan chỉ giới hạn trong các nghiên cứu dùng các kết cục tập trung cụ thể vào các hành vi dự định hoặc thật sự. Các nghiên cứu bị loại nếu tác động của can thiệp chỉ được đo trên kiến thức và thái độ. Các nghiên cứu được thu nhận xem xét ít nhất một trong các kết cục sau: khởi điểm giao hợp (hoặc kiêng tiếp tục); dùng bao cao su; số bạn tình; tần suất giao hợp; tần suất giao hợp không bảo vệ; số trường hợp STD được chẩn đoán.
Chọn lựa nghiên cứu: Làm thế nào để quyết định tính thích hợp của các nghiên cứu gốc?
Hai nhà tổng quan độc lập đánh giá tính thích hợp của mỗi bài báo thu được. Bất kỳ sự không thống nhất nào đều được thảo luận để đạt sự đồng thuận, và khi không giải quyết được, người thứ ba sẽ xem xét nghiên cứu.
Đánh giá giá trị
Dùng một công cụ chuẩn cho điểm chất lượng do các thành viên của Public Health Research Education and Development Program (PHRED) phát triển. Lượng giá các tiêu chuẩn sau: sai lệch lựa chọn, thiết kế nghiên cứu, yếu tố gây nhiễu, làm mù, phương pháp thu thập số liệu, và cách xử lý các trường hợp rút lui hoặc bỏ cuộc. Mỗi tiêu chuẩn được xếp loại tốt, trung bình hoặc yếu, và sau đó cho điểm toàn thể (tốt, trung bình hoặc yếu). Hai nhà tổng quan độc lập đánh giá chất lượng của mỗi bài báo thu được. Bất kỳ sự không thống nhất nào đều được thảo luận để đạt sự đồng thuận, và khi không giải quyết được, người thứ ba sẽ xem xét nghiên cứu.
Data extraction
Hai nhà tổng quan độc lập trích xuất dữ liệu của mỗi nghiên cứu, dùng bảng mẫu do PHRED phát triển. Bất kỳ sự không thống nhất nào giữa hai nhà tổng quan đều được thảo luận. Dữ liệu được trích xuất theo các tiêu chí sau: chi tiết tài liệu tham khảo, thiết kế nghiên cứu, chất lượng nghiên cứu, đối tượng tham gia, can thiệp, đối chứng, đo kết cục, kết quả và bình luận. Dữ liệu được trích xuất riêng cho từng giới nếu được. Kết cục nghiên cứu được mã hóa là '0' nếu không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa can thiệp và chứng, là '+' nếu sự khác biệt dương tính có ý nghĩa, và là '-' nếu sự khác biệt âm tính có ý nghĩa. Các can thiệp thu nhận trong tổng quan được mô tả theo mười tiêu chí thiết kế can thiệp của Stanton và cs. (xem Ấn bản khác của các đề tài liên quan)
Phương pháp kết hợp: các nghiên cứu được kết hợp thế nào?
Các nghiên cứu được kết hợp trong một tóm tắt diễn giải. Không thực hiện phân tích tổng hợp do số liệu kết cục của các nghiên cứu được trình bày theo các hình thức khác nhau.
Phương pháp kết hợp: sự khác nhau giữa các nghiên cứu được khảo sát thế nào?
Sự khác biệt giữa các nghiên cứu được thảo luận trong bài.
Kết quả của tổng quan
Hai mươi bốn thử nghiệm đối chứng (gồm 3 RCT) với 34.281 đối tượng (3 nghiên cứu dường như đã dùng chung một quần thể) được thu nhận.
Có 4 nghiên cứu (n=1.391) có giá trị được xếp loại 'trung bình' và 20 nghiên cứu còn lại xếp loại 'yếu'. Một trong số các can thiệp được xem xét bởi 1 trong 4 nghiên cứu loại 'trung bình' được thực hiện tại cơ sở trường đại học (đối tượng tham gia gồm sinh viên nữ chưa tốt nghiệp), trong khi 3 nghiên cứu kia thực hiện tại cộng đồng (đối tượng tham gia gồm người Mỹ gốc Phi có thu nhập thấp và thanh thiếu niên Tây Ban Nha tại Hoa Kỳ).
Thời điểm bắt đầu giao hợp hoặc tiết chế (11 nghiên cứu): chỉ một nghiên cứu xếp loại trung bình đo kết cục này và không cho kết quả có ý nghĩa. Một nghiên cứu loại yếu ghi nhận sự can thiệp đưa đến cải thiện có ý nghĩa thống kê.
Dùng bao cao su (20 nghiên cứu): 8 nghiên cứu (3 xếp loại trung bình) cho thấy việc dùng bao cao su cải thiện có ý nghĩa thống kê.
Số bạn tình (12 nghiên cứu): 4 nghiên cứu (một được xếp loại trung bình) cho thấy số bạn tình giảm có ý nghĩa thống kê.
Tần số của quan hệ tình dục (11 nghiên cứu): 3 nghiên cứu (một được xếp loại trung bình) cho thấy giảm tần số quan hệ tình dục.
Tần suất của giao hợp không bảo vệ (7 nghiên cứu): 5 nghiên cứu (2 được xếp loại trung bình) cho thấy tần số giao hợp không bảo vệ giảm có ý nghĩa thống kê.
Các ca được chẩn đoán STD (4 nghiên cứu): không có nghiên cứu loại trung bình nào đánh giá các ca được chẩn đoán STD.
Thông tin về giá cả
Không có nghiên cứu nào lượng giá hiệu quả chi phí của từng chương trình.
Kết luận của tác giả
Tổng quan thấy rằng có thể cải thiện hành vi thanh thiếu niên để bảo vệ tránh STD. Cũng nhận thấy rằng cả hai loại can thiệp nhằm ngừa STD dựa vào trường học và dựa vào cộng đồng không làm tăng số thanh thiếu niên bắt đầu có quan hệ tình dục, hoặc không làm tăng tần số giao hợp.
Bình luận CRD
Tổng quan này giải quyết một câu hỏi thích hợp dùng các tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ rõ ràng. Việc tìm y văn toàn diện và bao gồm nỗ lực nhằm nhận diện dữ liệu không công bố. Hai nhà tổng quan độc lập đánh giá sự tương thích và giá trị các nghiên cứu được thu nhận, và trích xuất dữ liệu. Dữ liệu của các nghiên cứu đã thu nhận được lập bảng, nhưng các kết quả chỉ gồm loại '+' (sự khác biệt dương tính có ý nghĩa), '-' (sự khác biệt âm tính có ý nghĩa) hoặc '0' (không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa can thiệp và chứng) cho mỗi tiêu chí đánh giá kết cục. Không có tiêu chí nào về mức độ của ảnh hưởng được báo cáo. Đánh giá ảnh hưởng chung của can thiệp dùng hệ thống 'đếm phiếu' (vote counting) mà không tính đến mức độ ảnh hưởng thật sự, khoảng tin cậy và chiều của từng nghiên cứu, chỉ cung cấp một cái nhìn rất chung mà có thể làm sai lạc và mất thông tin.
Gợi ý ứng dụng tổng quan vào thực hành và nghiên cứu
Thực hành: Các tác giả nêu rằng can thiệp nên tập trung vào cung cấp bao cao su, thông tin và minh họa cách dùng. Do nhiều nhóm chứng trong các nghiên cứu được tiếp tục cung cấp chương trình qui ước, có khuyến cáo rằng, ở mức tối thiểu, các chương trình qui ước đang có nên tiếp tục. Các nỗ lực thiết kế chương trình đổi mới nên tập trung vào năm khía cạnh mà một can thiệp hiệu quả cần: thiết kế dựa trên lý thuyết, cung cấp các thông tin thật về STD, bài tập xây dựng kỹ năng, dùng người điều phối đã được huấn luyện, và khoảng thời gian tối thiểu 8 giờ.
Nghiên cứu: Các tác giả nêu rằng rất cần thiết kế và lượng giá các can thiệp nhằm ngừa STD dựa vào trường học và dựa vào cộng đồng cho thanh niên Ontario.
Nguồn tài chính
Bộ y tế Ontari, Phân bang sức khỏe cộng đồng, chương trình PHRED.
Tiểu sử
Yamada J, DiCenso A, Feldman L, Cormillott P, Wade K, Wignall R, Thomas H. Tổng quan hệ thống về hiệu quả của chương trình can thiệp ban đầu nhằm ngăn bệnh lây truyền qua đường tình dục ở vị thành niên. Dundas, ON, Canada: Bộ y tế Ontario, Khu vực Hamilton-Wentworth, Ban dịch vụ sức khỏe xã hội và cộng đồng. Đề án thực hành hiệu quả sức khỏe cộng đồng. 1999
Đường dẫn URL đến nghiên cứu gốc
http://old.hamilton.ca/phcs/ephpp/Research/Full-Reviews/98-99/Adolescent -STD-Prevention-review.pdf
Những bài xuất bản có liên quan
Stanton B, Kim N, Galbraith J, Parrot M. Vấn đề thiết kế được đề cập đến trong các đánh giá đã công bố về can thiệp giảm nguy cơ HIV ở vị thành niên: Tổng quan. J Adolesc Health 1996;18:387-96.
Hiện trạng danh mục chủ đề
Danh mục chủ đề theo CRD
Danh mục chủ đề
Adolescent; Adolescent Behavior; Adult; Age Factors; Primary Prevention; Program Evaluation; Sexually Transmitted Diseases /prevention & control
Số gia nhập
12002008014
Ngày nhập cơ sở dữ liệu
31 tháng 3 năm 2003
Hiện trạng hồ sơ
Hồ sơ này là bản tóm tắt có cấu trúc được các nhà phê bình CRD viết. Bài gốc đã được kiểm soát các tiêu chuẩn chất lượng. Từ tháng 9/1996 bản tóm tắt đã được gửi cho các tác giả để viết bàn luận. Các thông tin thêm vào được kết hợp vào trong báo cáo. Được đánh dấu là [A:....].

KHÂU CỔ TỬ CUNG

Khâu cổ tử cung (cerclage) để dự phòng sẩy thai ở phụ nữ Khâu cổ tử cung là một thủ thuật xâm lấn với nguy cơ "nội sinh" gây sẩy thai. Vì không chắc chắn về bất cứ lợi ích nào của can thiệp này, nên tiến hành chỉ ở những trường hợp nguy cơ cao do yếu tố cổ tử cung trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ. Đánh giá thực tế của RHL do Huy NVQ 1. TÓM TẮT CHỨNG CỨ Những tài liệu liên quan :: Tổng quan Cochrane :: Khuyến cáo lâm sàng của RHL Về tác giả :: Huy NVQ Tổng quan Cochrane này (1) được cập nhật cuối cùng vào tháng 7 2003. Sáu thử nghiệm với tổng cộng 2175 phụ nữ được đưa vào tổng quan này. Các tác giả dùng chiến lược tìm kiếm toàn diện và dữ liệu được trình bày một cách hợp lý trong những minh họa và bài viết. Tổng quan nhằm mục tiêu so sánh hiệu quả của khâu cổ tử cung bằng bất cứ phương pháp nào với không khâu hoặc với bất cứ can thiệp nào khác để dự phòng sẩy thai hoặc chuyển dạ sanh non. Tuy nhiên, dữ liệu sẵn có cho phép so sánh chỉ một điều sau: (i) khâu cổ tử cung chọn lọc so với không khâu hoặc nghỉ ngơi tại giường; và (ii) khâu so với không khâu trên cổ tử cung ngắn được xác định qua siêu âm. Trong bốn thử nghiệm so sánh khâu cổ tử cung chọn lọc với không khâu hoặc nghỉ ngơi tại giường, không có sự giảm về tổng số sẩy thai và sẩy thai sớm (dưới 24 tuần tuổi thai) trong số những phụ nữ được khâu cổ tử cung [nguy cơ tương đối (RR) 0.86; khoảng tin cậy 95% (CI) 0.59–1.25]. Cũng không có sự khác biệt đáng kể nào giữa các tỉ số sanh non (RR 0.88; 95% CI 0.76–1.03). Thử nghiệm lớn nhất trong bốn thử nghiệm được phối hợp bởi MRC/RCOG (2) và thử nghiệm này cho thấy một sự giảm nhỏ về sanh ở tuổi thai dưới 33 tuần tuổi thai (RR 0.75; 95% CI 0.58–0.98). Không có báo cáo về trường hợp nào tử vong mẹ nào trong bất cứ thử nghiện nào được thu nhận, nhưng so với điều trị bảo tồn, nhiều phụ nữ bị nhiễm trùng hơn (trong các thử nghiệm, được định nghĩa là sốt nhẹ) sau khâu cổ tử cung (6.7% so với 2.6%; RR 2.57; 95% CI 1.42–4.64). Khâu cổ tử cung cũng có liên quan tới việc tăng sử dụng thuốc giảm gò tử cung và nhập viện. Hai thử nghiệm khác khảo sát vai trò của khâu cổ tử cung điều trị khi kiểm tra siêu âm phát hiện cổ tử cung ngắn. Và một lần nữa, không có khác biệt về tổng tỉ lệ sẩy thai (RR 0.91; 95% CI 0.36–2.27), sẩy thai sớm (RR 0.17; 95% CI 0.01–3.3) hoặc sanh non trước 28 tuần (RR 0.12; 95% CI 0.01–2.19) và 34 tuần (RR 0.7; 95% CI 0.44–1.12). Quan sát thấy không có khác biệt về tỉ lệ xuất huyết trước sanh, dùng steroids, mổ lấy thai, khởi phát chuyển dạ, hoặc thời gian 'chuyển dạ giả'. Kết luận lại, khâu cổ tử cung không nên đặt ra ở những phụ nữ có nguy cơ thấp hoặc trung bình sẩy thai ba tháng giữa, không kể đến chiều dài cổ tử cung. Lợi ích của khâu cổ tử cung cho phụ nữ có cổ tử cung ngắn trên siêu âm vẫn không chắc chắn vì con số phụ nữ ngẫu nhiên có trong các thử nghiệm quá nhỏ để đưa ra kết luận khẳng định. Từ khi xuất bản tổng quan này, một vài thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (3, 4, 5) và một đề cương về một RCT đã lên kế hoạch đã được xuất bản (6). Dựa trên kết quả của 23 bệnh nhân, Althuisius và cộng sự. (3) kết luận rằng khâu cổ tử cung cấp cứu, indomethacin, kháng sinh, và nghỉ ngơi tại giường làm giảm nguy cơ sanh non trước 34 tuần tuổi thai và nguy cơ phối hợp bệnh suất sơ sinh ở phụ nữ có cổ tử cung không toàn vẹn với sa màng ối ở tại hoặc xa thời điểm cổ tử cung ngoài mở. Berghella và cộng sự. (4), trong một nghiên cứu trên 61 bệnh nhân, không thấy có sự khác biệt về bất cứ kết cục sản khoa hoặc sơ sinh nào. Một phân tích nhỏ trên các thai kỳ đơn thai có sanh non lần trước ở <35 tuần tuổi thai và cổ tử cung ngắn <25 mm (n=31 sản phụ) cũng cho thấy không có khác biệt đáng kể về tỉ lệ sanh non tái phát ở <35 tuần tuổi thai (40% so với 56%; nguy cơ tương đối, 0.52; 95% CI, 0.12–2.17). Họ kết luận rằng khâu cổ tử cung không dự phòng sanh nonơở phụ nữ có cổ tử cung ngắn nhưng kết quả của họ nên được khẳng định lại trong các thử nghiệm lớn hơn. Trong thử nghiệm của To và cộng sự. (5) bao gồm 253 bệnh nhân, các tác giả thấy rằng tỉ lệ sanh non trước 33 tuần tuổi thai tương tự nhau trong nhóm can thiệp (22%) và nhóm chứng (26%) (RR 0.84; 95% CI 0.54–1.31; p=0.44), và không có khác biệt đáng kể trên bệnh suất hoặc tử suất chu sinh hoặc mẹ. Do đó, họ kết luận rằng khâu mũi Shirodkar ở phụ nữ có cổ tử cung ngắn phát hiện qua siêu âm thực chất không làm giảm nguy cơ sanh non sớm. Tuy nhiên, lượng giá thường quy bằng siêu âm cổ tử cung ở tuổi thai 22-24 tuần tuổi thai giúp chúng ta xác định nhóm nguy cơ cao bị sanh non sớm. Mặc dù dữ liệu trong nghiên cứu của Althuisius và cộng sự. (3) thích sử dụng "khâu cổ tử cung cấp cứu", dữ liệu từ hai thử nghiệm khác gồm một số lượng lớn hơn bệnh nhân cho thấy khâu cổ tử cung không có lợi ích rõ ràng. 2. KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG CHO NHỮNG CƠ SỞ CÓ NGUỒN LỰC HẠN CHẾ 2.1. Tầm quan trọng của vấn đề Cổ tử cung bất toàn gây sẩy thai trong suốt giai đoạn cuối của thai kỳ, dẫn tới khủng hoảng về mặt tình cảm và tâm sinh lý cho cả người mẹ và gia đình. Có rất ít dữ liệu trên thế giới về tỉ lệ sanh non mới mắc, nhưng ước đoán thay đổi từ 5% ở một số nước đã phát triển đến 25% ở một số nước đang phát triển (6). Tỉ lệ mới mắc của sanh non đã ổn định vào khoảng 5%–10% trong vòng 30 năm qua tại hầu hết các nước đã phát triển (6). Tỉ lệ hiện mắc của cổ tử cung bất toàn thay đổi lớn giữa nhiều nơi và quốc gia, một phần vì sự khác biệt và khó khăn trong chẩn đoán và ghi nhận cổ tử cung bất toàn. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, một bệnh viện khu vực trung tâm Việt Nam, tỉ lệ mới mắc của sanh non là 8%; 40% các trường hợp này là do yếu tố cổ tử cung (theo báo cáo của khoa điều trị nội trú chưa được xuất bản, 2006). Hệ quả của sanh non rất xấu tại các nước đang phát triển vì thiếu các phương tiện chăm sóc sức khỏe sơ sinh hiệu quả. 2.2. Khả năng ứng dụng kết quả Tấc cả các nghiên cứu đều được thực hiện tại các nước đã phát triển. Vì sinh lý của chuyến dạ, đặc biệt là sự xóa và mở cổ tử cung cũng như là kỹ thuật thường dùng của khâu cổ tử cung là tương tự nhau ở sản phụ, kết luận từ các nghiên cứu cũng có thể áp dụng tại các nước đang phát triển. Dựa trên kết luận của tổng quan này, các phương tiện chăm sóc sức khỏe tại các nước đang phát triển nên xem xét can thiệp này chỉ dựa trên từng trường hợp mà thôi. 2.3. Khả năng tiến hành những can thiệp Khâu cổ tử cung là một thủ thuật xâm lấn, đòi hỏi phải nằm viện và gây mê và có liên quan tới nguy cơ "nội sinh" của nó cho sẩy thai. Vì những yếu tố này mà sự không chắc chắn của bất kỳ lợi ích nào của can thiệp, khâu cổ tử cung chỉ nên được thực hiện ở những thai kỳ nguy cơ sẩy thai cao do yếu tố cổ tử cung bắt đầu xuất hiện trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ. Thủ thuật nên được thực hiện ở tuyến chuyên khoa hoặc khu vực, nơi có sẵn siêu âm đánh giá cổ tử cung và gây mê. Nếu khâu cổ tử cung thất bại, nên có đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực tốt để xử trí những bé sơ sinh cực non. 3. NGHIÊN CỨU Cần nhiều thử nghiệm hơn về hiệu quả của khâu cổ tử cung dự phòng sẩy thai. Những thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên nghiêm ngặt nên được tiến hành để xem xét hiệu quả và độ an toàn của khâu cổ tử cung, thực hiện qua ngã âm đạo và ngã bụng. Nghiên cứu cũng nên tập trung vào tác động của gia đình lên thủ thuật – ví như tác động tâm lý lên chính sản phụ và/hoặc những thành viên trong gia đình, cũng như là những can thiệp có liên quan, ví như nằm nghỉ tại giường, mổ lấy thai và trên kết cục nhi khoa về lâu dài. Nguồn tài trợ: không. Tài liệu tham khảo Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cơ sở dữ liệu Cochrane các tổng quan hệ thống 2003; số 1. Art. No.: CD003253. DOI: 10.1002/14651858.CD003253. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10. Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1311-7. To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al., on behalf of the Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Lancet 2004;363:1849-53. Secher NJ, McCormack CD, Weber T, Hein M, Helmig RB. Cervical occlusion in women with cervical insufficiency: protocol for a randomised, controlled trial with cerclage, with and without cervical occlusion. BJOG 2007;114:649-e6 (doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01250.x). Tài liệu này nên được trích dẫn là: Huy NVQ. Khâu cổ tử cung (cerclage) để dự phòng sẩy thai ở phụ nữ Bình luận của RHL (chỉnh sửa cuối: 1 tháng 9 2007). Thư viện sức khỏe sinh sản của WHO; Geneva: Tổ chức y tế thế giới.

Kiểm soát đau trong phá thai ngoại khoa tam cá nguyệt I

Kết quả của tổng quan này dựa trên những nghiên cứu nhỏ đánh giá tính đa dạng của những can thiệp. Họ đề nghị rằng thuốc an thần, gây mê và một vài can thiệp không dùng thuốc dường như an toàn và hữu ích trong giảm đau khi thủ thuật và sau thủ thuật, và bệnh nhân hài lòng với những can thiệp này. Có những nghiên cứu về gây tê cạnh cổ tử cung (TCCTC) kiểm tra nhiều phương diện của kỹ thuật, nhưng dữ liệu không thỏa đáng để khuyến cáo sử dụng TCCTC.

Bình luận RHL của Cheng L

1. GIỚI THIỆU

Những tài liệu liên quan :: Tổng quan Cochrane Về tác giả :: Cheng L

Tổ chức Y tế thế giới ước lượng trên khắp thế giới có khoảng 42 triệu ca phá thai xảy ra mỗi năm (1). Gần 90% các ca phá thai được thực hiện trong tam cá nguyệt I của thai kỳ, trước 14 tuần tuổi thai (2). Có hai phương thức tiếp cận phá thai ngoại khoa: hút chân không và nong rồi hút chân không. Khi được thực hiện bởi nhân viên y tế được tập huấn trong điều kiện vệ sinh sử dụng các dụng cụ thích hợp và kỹ thuật đúng, phá thai ngoại khoa ở thai nhỏ là một thủ thuật ngoại khoa an toàn (2). Tuy nhiên, giống như thủ thuật ngoại khoa khác, cả hút chân không và nong rồi hút gây đau, và vì thế đo lường việc kiểm soát đau phải được thực hiện. Tổng quan này tìm để so sánh các phương pháp kiểm soát đau có dùng thuốc và không dùng thuốc khác nhau được thực hiện trước hoặc trong lúc phá thai ngoại khoa tam cá nguyệt I (<14 tuần tuổi thai, có cảm giác đau, sự hài lòng, tác dụng phụ, và tính an toàn) (3).

2. PHƯƠNG PHÁP TỔNG QUAN

Tổng quan này tìm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên sẵn có so sánh hiệu quả của các phương pháp kiểm soát đau khác nhau trong phá thai ngoại khoa tam cá nguyệt I dựa trên cảm nhận đau của bệnh nhân, hài lòng với điều trị, tác dụng phụ và sự an toàn. Các tác giả tổng quan phân tích dữ liệu trong các thử nghiệm thu nhận thích hợp. Việc tìm các thử nghiệm có tính toàn diện, đánh giá chất lượng của các thử nghiệm được thu nhận phù hợp, và dữ liệu được trình bày rõ ràng trong các bảng biểu cũng như trong bài toàn văn.

3. KẾT QUẢ TỔNG QUAN

40 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với tổng số 5131 người tham gia được thu nhận vào tổng quan. Do sự đa dạng của các can thiệp, số bệnh nhân trong mỗi nghiên cứu thấp và sự không đồng nhất của kết quả, không thể kết hợp dữ liệu và thực hiện phân tích meta trong hầu hết các trường hợp, nên kết quả đưa ra khá yếu. Các tác giả phân chia các thử nghiệm thành bảy nhóm để so sánh như trình bày dưới đây.
Gây tê tại chỗ
Mười nghiên cứu với 1527 người tham gia nghiên cứu việc sử dụng gây tê tại chỗ có đủ tiêu chuẩn thu nhận. Dữ liệu không đủ để đưa ra lợi ích rõ ràng của thuốc tê cạnh cổ tử cung (TCCTC) khi nó được so sánh với không có TCCTC hoặc nước muối kiềm khuẩn. Điểm đau (được đo trong hầu hết các nghiên cứu bởi thước đo tâm lý) trong quá trình nong cổ tử cung và hút được hỗ trợ với TCCTC tiêm sâu [sai phân trung bình trọng số (WMD) −1,64, khoảng tin cậy 95% (CI 95%) −3,21 đến −0,08; WMD −1,00, CI 95% −1,09 đến −0,91], và thêm lidocaine 4% truyền vào trong tử cung (WMD 2,0, CI 95% −3,29 đến −0,71; WMD −2.8 CI 95% −3,95 đến −1,65 với nong và hút, lần lượt). Đợi 3 phút sau TCCTC làm giảm đau khi nong cổ tử cung nhưng không giảm đau khi hút lòng tử cung.
TCCTC với tiền mê
Những nghiên cứu này với 434 bệnh nhân đã điều tra hiệu quả của tiền mê với các thuốc khác nhau (đường uống): buprofen 600 mg, lorazepam 1mg hay naproxen sodium 550 mg) theo sau là TCCTC với lidocain 1% 20 ml. TCCTC được bổ sung với ibuprofen hay naproxen làm giảm đau trong lúc thủ thuật và sau thủ thuật.
Gây tê
Một nghiên cứu với 100 phụ nữ so sánh sự kết hợp của một thuốc giảm đau (diclofenac sodium 50 mg cho 4 giờ trước thủ thuật) cộng với một tác nhân làm chín mùi cổ tử cung (200 µg misoprostol) với misoprostol đơn thuần. Không tìm thấy sự khác biệt nào giữa hai nhóm dựa trên kiểm soát đau hay sự chấp nhận phương pháp kiểm soát đau.
Thuốc an thần
Ba nghiên cứu nhỏ với 274 bệnh nhân điều tra về thuốc an thần. Việc thêm thuốc an thần tiêm mạch dùng diazepam và fentanyl trong TCCTC làm giảm đau khi thực hiện thủ thuật.
Gây mê
Tổng cộng 14 nghiên cứu với 1812 bệnh nhân điều tra về gây mê. Bốn nghiên cứu so sánh halothane, enflurane và trichloethylene với các tác nhân an thần/gây ngủ. Mười nghiên cứu về propofol, chín nghiên cứu gồm một nghiên cứu barbiturate (5 methohexital), năm thiopental, bốn ketamine, ba benzodiazepine midazolam và một etomidate. So với gây mê, thuốc an thần có liên quan đến đau nhiều hơn trong hay sau thủ thuật [tỉ số chênh (OR) Peto 14,77, CI 95% 4,91–44,38; và Peto OR 7,47, CI 95% 2,2 đến 25,36 đối với nong rồi hút và hút chân không tuần tự, và WMD -1,00 CI 95% -1,77 đến -0,23 sau thủ thuật]. Thuốc gây mê dạng hít có liên quan đến tăng lượng máu mất.
Gây mê với tiền mê
Bảy nghiên cứu điều tra về ảnh hưởng của tiền mê với các thuốc giảm đau khác nhau (ức chế COX có hoặc không chọn lựa hay thuốc an thần) đối với đau sau thủ thuật sau gây mê. Chất ức chế COX 2 etoricoxib, chất ức chế COX không chọn lựa lornoxicam, diclofenac và ketorolac, và thuốc an thần nalbuphine có cải thiện cảm giác đau sau thủ thuật.
Can thiệp không dùng thuốc
Bốn nghiên cứu nhỏ và rất khác nhau điều tra về các can thiệp không dùng thuốc. Ở những bệnh nhân với TCCTC, thôi miên không làm thay đổi mức độ thoải mái trong suốt quá trình thủ thuật so với chăm sóc theo tiêu chuẩn; tuy nhiên, nó làm giảm nhu cầu ni-tơ oxide (Peto OR 0,12; CI 95% 0,03–0,54). Trong một nghiên cứu với 98 phụ nữ, nghe nhạc so với tự sử dụng methoxyflurane làm giảm đau khi hút (Peto OR 0.17; CI 95% 0,04–0,63). Đề cập đến cảm giác đau so với đưa thông tin tổng quát không làm ảnh hưởng đến đau khi thủ thuật hay căng thẳng. Thư giãn không làm thay đổi đau trong hoặc sau thủ thuật ở bệnh nhân gây tê tại chỗ so với nghĩ đến sự vui vẻ hay thuốc giảm đau, hay một nhóm chứng.
Không có biến chứng nghiêm trọng được báo cáo trong 40 thử nghiệm.

4. BÀN LUẬN

4.1 Khả năng ứng dụng vào thực tế

Tổng quan này kết luận rằng thuốc an thần, gây mê và một vài can thiệp không dùng thuốc không chỉ làm giảm đau trong lúc thủ thuật và hậu phẫu, mà còn dường như an toàn và bệnh nhân đánh giá là hài lòng. Dữ liệu sẵn có về TCCTC không để để đưa ra khuyến cáo chuyên biệt. Tuy nhiên, TCCTC với tiêm sâu dường như làm giảm đau trong khi thủ thuật. Dù không có biến chứng trầm trọng được báo cáo trong các nghiên cứu thu nhận trong tổng quan, gây mê có thể làm tăng nguy cơ về sức khỏe cho phụ nữ, gồm nguy cơ xuất huyết (4) và thậm chí tử vong (5). Gây mê cũng làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và vì vậy ở những cơ sở có nguồn lực hạn chế có thể gây mê bị hạn chế.

4.2 Khả năng tiến hành can thiệp

Kiểm soát đau là một khía cạnh cần thiết của phá thai. Kiểm soát đau và hồi hộp một cách hiệu quả có những lợi ích quan trọng về tâm lý và sinh lý và làm bệnh nhân hài lòng hơn. Việc lựa chọn phương pháp kiểm soát đau có thể dựa vào việc xem xét nhu cầu của bệnh nhân và tính an toàn. Trong số bày can thiệp để kiểm soát đau, gây tê tại chỗ (đặc biệt là tiêm sâu của PCB với lidocaine), và những can thiệp không dùng thuốc sẽ khả thi hơn trong phá thai ngoại khoa ở những cơ sở có nguồn lực hạn chế.
Tư vấn và điều trị giao cảm của người phụ nữ dường như làm giảm sự lo sợ và cảm nhận đau của người phụ nữ (6). Người cung cấp phá thai ngoại khoa và các nhân viên khác nên tỏ ra thân thiện và đáng tin cậy. Nơi nào khả thi và nếu người phụ nữ mong muốn, cũng có thể có ít khi cho chồng, bạn đời, một thành viên gia đình, hoặc một người bạn ở lại với cô ấy trong suốt quá trình làm thủ thuật. Tuy nhiên, những tiếp cận này không nên xem là một thay thế để giảm đau thay cho phương pháp dùng thuốc (2).

4.3 Gợi ý nghiên cứu

Dữ liệu về TCCTC, được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, từ tổng quan này tiết lộ việc ủng hộ sử dụng TCCTC là chưa thỏa đáng, và cần nghiên cứu nhiều hơn để xác định liệu là nó có lợi gì không.

Tài liệu tham khảo

• WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. Fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2007.
• WHO. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization; 2003.
• Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD006712; DOI: 10.1002/14651858.CD006712.pub2.
• Strauss LT, Gamble SB, Parker WY, Cook DA, Zane SB, Hamdan S. Abortion surveillance—United States, 2004. Morbidity and mortality weekly report: surveillance summaries /CDC 2007; 56:1–33. [PUBMED: 18030283]
• Grimes DA & Cates W Jr. Complications from legally-induced abortion: a review. Obstetrical and Gynaecological Survey 1979; 34:177-191.
• Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB, Ramick M. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecolology 1994; 171:1365–1372
• Solo J. Easing the pain: pain management in the treatment of incomplete abortion. Reproductive Health Matters 2000;8:45-51.

Tài liệu này nên được trích dẫn là: Cheng L. Kiểm soát đau trong phá thai ngoại khoa tam cá nguyệt I: Đánh giá thực tế (duyệt lần cuối: 1 tháng 4 năm 2010). Thư viện sức khỏe sinh sản của WHO; Geneva: Tổ chức y tế thế giới.

LỊCH KHÁM THAI Ở PHÒNG KHÁM VIỆT PHÁP VÀ, CÁC BIỆN PHÁP TIÊM PHÒNG CHO THAI PHỤ VÀ TRẺ

Lịch khám thai, tiêm phòng cho thai phụ

Lịch khám thai tiêm phòng cho sản phụ

Nên bắt đầu từ 3 tháng trước khi dự kiến có thai. Ví dụ nếu bạn định có thai vào tháng 10 dương lịch thì nên đi khám từ tháng 7. Lưu ý những thời gian và nội dung sau:

Lần 1: Tháng 7

• Khám phụ khoa (bao gồm siêu âm phần phụ)
• Xét nghiệm máu, thử nước tiểu
• Kiểm tra nội tiết
• Siêu âm trứng
• Uống thuốc vi chất dinh dưỡng
• Uống (tiêm) thuốc nội tiết (nếu cần)

Lần 2,3: Tháng 8,9

• Theo dõi nội tiết
• Siêu âm trứng
• Uống thuốc vi chất dinh dưỡng
• Uống (tiêm) thuốc nội tiết (nếu cần)

Số lần đi khám trước khi có thai phụ thuộc vào thời gian thụ thai.

Sau khi thấy chậm kinh từ 1 tuần đến 10 ngày bạn phải bắt đầu đi khám.

Lần 1: Tuần thứ 5

- Siêu âm 2D (kiểm tra túi phôi trong buồng tử cung)
- Khám thai, kiểm tra nội tiết
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng
- Uống (tiêm) thuốc nội tiết (nếu cần)

Lần 2: Tuần thứ 8
- Siêu âm 2D (kiểm tra tim thai)
- Khám thai, kiểm tra nội tiết
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng
- Uống (tiêm) thuốc nội tiết (nếu cần)
Lần 3: Tuần thứ 12
- Siêu âm 4D (kiểm tra hình thái thai nhi)
- Khám thai, kiểm tra nội tiết
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng
- Uống (tiêm) thuốc nội tiết (nếu cần)
Lần 4: Tuần thứ 16
- Siêu âm 2D
- Khám thai, kiểm tra nội tiết
- Xét nghiệm máu (Tripple test)
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng
- Uống canxi, sắt và magie B6
- Uống (tiêm) nội tiết (nếu cần)

Lần 5: Tuần thứ 20
- Siêu âm 2D
- Khám thai, kiểm tra nội tiết
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng
- Uống thuốc canxi, sắt, magie B6
- Kiểm tra thai máy (3 lần / ngày)
Lần 6: Tuần thứ 22
- Siêu âm 4D (kiểm tra hình thái thai nhi)
- Kiểm tra thai máy (3 lần / ngày)
Lần 7: Tuần thứ 26
- Siêu âm 2D
- Khám thai, kiểm tra nội tiết
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng
- Uống thuốc canxi, sắt, magie B6
- Kiểm tra thai máy (3 lần/ ngày)
Lần 8: Tuần thứ 30
- Xét nghiệm máu, thử tiểu
- Làm thủ tục đăng ký đẻ
- Tiêm phòng uốn ván (AT1)
- Khám thai, siêu âm 2D
- Uống vi chất dinh dưỡng
- Uống canxi, sắt
- Bắt đầu ăn nhạt cho đến khi sinh
Lần 9: Tuần thứ 32
- Siêu âm 4D (kiểm tra hình thái thai nhi)
- Khám thai
- Thử tiểu
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng, canxi, sắt
Lần 10: Tuần thứ 34
- Khám thai, thử tiểu, siêu âm
- Tiêm phòng uốn ván (AT2)
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng, canxi, sắt
Lần 11: Tuần thứ 36
- Khám thai, thử tiểu, siêu âm
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng, canxi, sắt
Lần 12: Tuần thứ 38
- Khám thai, thử tiểu, siêu âm
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng, canxi, sắt
Lần 13: Tuần thứ 39
- Khám thai, thử tiểu, siêu âm
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng, canxi, sắt
Lần 14: Tuần thứ 40
- Khám thai, thử tiểu, siêu âm
- Uống thuốc vi chất dinh dưỡng, canxi, sắt

Tiêm phòng

Ngay từ khi lọt lòng mẹ, trẻ em đã cần tiêm chủng vacxin phòng bệnh và lịch tiêm chủng được hoàn tất trước khi trẻ trưởng thành. Nếu một người phụ nữ bước vào tuổi sinh đẻ đã được tiêm chủng đủ loại vacxin phòng bệnh thì khi có thai họ không cần phải tiêm chủng phòng bệnh nữa. Tuy nhiên, ở một số trường hợp bạn vẫn cần phải tiêm chủng một số loại vacxin để phòng ngừa các tai biến nghiêm trọng cho cả mẹ và con.

Mẹ cần tiêm phòng những bệnh gì?

Rubella

Đây là bệnh lành tính, khỏi trong thời gian ngắn và hoàn toàn có thể phòng ngừa. Nếu mẹ bị nhiễm bệnh Rubella trong 3 tháng đầu hoặc tháng cuối của thai kỳ có thể gây sảy thai, sinh non hoặc em bé ra đời có dị tật. Mọi lứa tuổi đều có thể bị nhiễm Rubella. Ngay cả người khỏe mạnh nhất cũng không nên thờ ơ với bệnh này.
Trước khi tiêm phòng Rubella, bạn cần nhớ chính xác xem mình đã tiêm chủng bao giờ chưa, có thể làm xét nghiệm và cần sự tư vấn của bác sỹ.

Viêm gan B
Ở Việt Nam, rất nhiều người bị nhiễm virus viêm gan B. Trước khi có bầu, bạn cũng nên làm xét nghiệm và tiêm phòng viêm gan B. Vì bệnh này rất dễ tới bệnh ung thư gan.
Thủy đậu
Thủy đậu có thể gây sốt và vùng da nổi ban ngứa ngáy. Khoảng 2% số bé có mẹ mắc thủy đậu trong 5 tháng đầu của thai kỳ có nguy cơ mắc dị tật, gồm dị dạng hình thể, liệt chân tay. Ngoài ra, người mẹ mắc thủy đậu còn có thể chuyển virus gây bệnh này sang cơ thể con trong khi sinh nở.
Trước khi chuẩn bị có bầu, bạn cũng nên tiêm phòng bệnh thủy đậu và ít nhất sau 2 tháng mới nên có em bé.
Uốn ván
Mẹ có thể tiêm phòng uốn ván trước khi mang thai hoặc trong lúc mang thai mà hoàn toàn vô hại với em bé.
Uốn ván là một chứng bệnh tác động đến hệ thần kinh trung ương, gây cứng cơ và mất nhận thức. Vi khuẩn gây uốn ván có thể được tìm thấy trong đất hay chất thải của động vật. Chúng sẽ xâm nhập vào mạch máu qua vết thương hở trên da; vì thế, thai phụ cần đi khám ngay khi có vết thương sâu hoặc vết thương nhiễm bẩn. Chứng uốn ván có thể gây nên tình trạng thai chết lưu.
Lịch tiêm vacxin uốn ván cho phụ nữ
Mũi 1: Càng sớm càng tốt khi có thai lần đầu hoặc nữ 15-35 tuổi ở vùng có nguy cơ cao. Mũi 2: Ít nhất 4 tuần sau mũi 1. Mũi 3: Ít nhất 6 tháng sau mũi 2 hoặc trong kỳ có thai sau. Mũi 4: Ít nhất 1 năm sau mũi 3 hoặc trong kỳ có thai sau. Mũi 5: Ít nhất 1 năm sau mũi 4 hoặc trong kỳ có thai sau. Không có khoảng cách tối đa giữa các mũi tiêm uốn ván.
Tiêm phòng cúm
Bạn cũng nên tiêm phòng cúm trước khi có ý định mang bầu để phòng tránh những bị hắt hơi, sổ mũi, cúm trong thời gian mang thai. Trung tâm ngăn ngừa và kiểm soát dịch bệnh Mỹ khuyến cáo, bà bầu nên tiêm phòng cúm trong mùa cúm, từ tháng 11 đến tháng 3. Văcxin phòng cúm được coi là an toàn cho sức khỏe mẹ và bé. Thời điểm tiêm phòng cúm tốt nhất là tháng 10 hoặc tháng 11 – giai đoạn cúm bùng phát mạnh.
Với trường hợp chưa tiêm phòng mà nhiễm cúm, bạn cần đi khám sớm, nghỉ ngơi và uống đủ nước. Hãy đi khám ngay nếu xuất hiện triệu chứng cúm như hắt hơi, ho hay chảy nước mũi, khó thở.

Yeutre.net tổng hợp từ Internet.

SO SÁNH PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI NỘI KHOA VÀ NẠO HÚT THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU CỦA THAI KỲ

Phương pháp nội khoa so với ngoại khoa trong chấm dứt thai kỳ tam cá nguyệt đầu

Prostaglandin đơn thuần dường như kém hiệu quả và đau hơn phá thai ngoại khoa. Còn thiếu chứng cứ về sự chấp nhận và tác dụng phụ của hai phương pháp. Phương pháp nội khoa tránh khỏi dùng vô cảm; điều này cộng với khả năng sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú có thể là ưu điểm ở các cơ sở thiếu nguồn lực.

Bình luận RHL của Chien P và Thomson M

1. TÓM TẮT CHỨNG CỨ

Những tài liệu liên quan :: Tổng quan Cochrane :: Những khía cạnh thực hành của RHL Về tác giả :: Chien P and Thomson M

Trong bài tổng quan này (1) giới hạn trên của tuổi thai ở tam cá nguyệt đầu là đủ 14 tuần (98 ngày kể từ ngày đầu của kì kinh cuối). Tổng quan này bao gồm năm thử nghiệm đơn trung tâm được tiến hành ở Châu Âu và Hoa Kì (hai thử nghiệm ở Anh, một ở Thụy Sĩ, một ở Đan Mạch và một ở Mỹ) và một thử nghiệm đa trung tâm được tiến hành bởi Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) thu nhận đối tượng tham gia từ 12 quốc gia ở Châu Âu, Châu Á và Châu Phi.
Nhiều phác đồ chấm dứt thai kì bằng thuốc được sử dụng. Phương pháp ngoại khoa để chấm dứt thai kì dùng trong các thử nghiệm này là hút chân không. Hai thử nghiệm so sánh dùng chỉ prostaglandin với hút chân không. Một thử nghiệm khác so sánh mifepristone với hút chân không. Trong 2 thử nghiệm khác, mifepristone kết hợp prostaglandin được so với hút chân không. Thử nghiệm còn lại so sánh dùng methotrexate và prostaglandin với hút chân không.
Prostaglandin so với hút chân không
Tìm được 2 nghiên cứu so sánh prostaglandin đơn lẻ với hút chân không ở các thai kì dưới 49 ngày vô kinh.
Hệ số chênh (OR) của tiến trình sẩy thai không hoàn toàn bởi phương pháp dự định ở nhóm prostaglandin cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hút chân không [OR gộp 2,67; KTC 95% 1,06 đến 6,75; kiểm định tính không đồng nhất P= 0,75]. Không có đủ chứng cứ để đánh giá tỉ lệ thai tiếp tục phát triển sau quá trình phá thai (OR gộp 0,55; KTC 95% 0,16 đến 1,84; kiểm định tính không đồng nhất P= 0,48). Trong thử nghiệm của WHO, nhiễm khuẩn vùng chậu có khuynh hướng thường gặp hơn ở nhóm prostaglandin so với nhóm hút chân không, nhưng khoảng tin cậy rộng (OR 2,17; KTC 95% 0,64 đến 7,33). Xuất huyết âm đạo dài hơn rõ rệt ở nhóm prostaglandin so với nhóm phá thai ngoại khoa (khác biệt trung bình có hiệu chỉnh (WMD) 5,20 ngày; KTC 95% 4,98 đến 5,42).
64% phụ nữ được chọn trong nhóm phá thai nội khoa nói rằng họ thích phương pháp nội khoa hơn nếu có chấm dứt thai kì lần sau, trong khi đó 36% phụ nữ ở nhóm phá thai ngoại khoa nói họ sẽ chọn phương pháp nội khoa trong một thử nghiệm nhỏ (n=64) ở Thụy Điển.
Các tác giả của tổng quan kết luận dùng prostaglandin đơn lẻ dường như ít hiệu quả và đau nhiều hơn so với chấm dứt thai kì bằng phương pháp ngoại khoa ở tam cá nguyệt đầu. Đối tượng tham gia trong nghiên cứu của WHO được thu nhận và phân bố ngẫu nhiên mà không xác định thai trước đó. Xét nghiệm thai chỉ được thực hiện vào ngày điều trị và 54 bệnh nhân (11%) sau đó nhận thấy không có thai và do đó bị loại ra khỏi phân tích. Việc loại những bệnh nhân này có khả năng đưa đến mất cân bằng giữa hai nhóm nghiên cứu.
Mifepristone đơn lẻ so với hút chân không
Tổng quan xác định được một thử nghiệm so sánh mifepristone đơn lẻ với hút chân không. Thử nghiệm này được tiến hành ở Đan Mạch và thu nhận 50 phụ nữ trễ kinh không quá 43 ngày. Những phụ nữ này uống 600 mg mifepristone ở nhà hay được hút chân không dưới gây mê toàn thân.
Quá trình sẩy không hoàn toàn với phương pháp dự định có vẻ nhiều hơn ở nhóm mifepristone so với nhóm hút chân không, nhưng khoảng tin cậy lớn do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ (OR 3,63, KTC 95% 0,66 đến 20,11). Không có ca nào thai tiếp tục phát triển ở cả 2 nhóm nghiên cứu, nhưng có một bệnh nhân ở nhóm hút chân không bị thủng tử cung. Ba bệnh nhân ở nhóm hút chân không bị nhiễm khuẩn vùng chậu trong khi đó không có trường hợp nhiễm khuẩn vùng chậu nào ở nhóm mifepristone (TSC 0.13; KTC 95% 0.01 đến 2.58).
Trong tất cả các phác đồ khác nhau chấm dứt thai kì bằng thuốc được dùng trong các nghiên cứu gốc trong tổng quan này, mifepristone đơn lẻ dường như có hiệu quả thấp nhất (76%). Nghiên cứu này cũng rõ ràng không đủ mạnh với cỡ mẫu nhỏ và không cung cấp thông tin nào về phương pháp phân bố ngẫu nhiên.
Mifepristone và prostaglandin so với hút chân không
Có hai thử nghiệm - đều được tiến hành ở Aberdeen, Scotland - so sánh 2 phác đồ trên được thu nhận vào tổng quan.
Thử nghiệm đầu tiên thu nhận 363 phụ nữ có tuổi thai dưới 63 ngày (9 tuần) yêu cầu chấm dứt thai kì. Can thiệp nội khoa gồm uống 600 mg mifepristone sau đó 48 giờ đặt âm đạo 1mg gemeprost. Nhóm phá thai ngoại khoa được hút chân không dưới gây mê toàn thân, với mọi thai phụ con so được làm mềm cổ tử cung trước đó bằng 1 mg gameprost đặt âm đạo. Thiết kế thử nghiệm là một thử nghiệm ưu tiên theo bệnh nhân với 96 phụ nữ được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp nội khoa và 99 vào nhóm can thiệp ngoại khoa. 168 phụ nữ còn lại chọn phương pháp chấm dứt thai kì cho họ (95 chọn phương pháp ngoại khoa và 73 chọn phương pháp nội khoa). Kết quả được phân tích với việc kết hợp các phụ nữ được phân ngẫu nhiên hay không phân ngẫu nhiên dựa vào điều trị được cung cấp vì không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm phụ nữ tự chọn can thiệp cho họ hay nhận điều trị theo ngẫu nhiên. Ưu điểm của thiết kế nghiên cứu này là có khả năng cải thiện được tỉ lệ thu nhận đối tượng cho nghiên cứu và có thể nghiên cứu được ảnh hưởng của chọn lựa điều trị theo ý bệnh nhân lên các kết cục nghiên cứu. Khuyết điểm có thể có là không chắc liệu quá trình phân ngẫu nhiên có thể bảo đảm các đối tượng không được phép chọn những can thiệp theo ý họ.
Thử nghiệm thứ 2 được tiến hành trên 486 phụ nữ có tuổi thai giới hạn từ 10-13 tuần. Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm theo ưu tiên bệnh nhân với phân bố ngẫu nhiên 202 phụ nữ vào nhóm phá thai nội khoa và 198 phụ nữ vào nhóm phá thai ngoại khoa. Tổng cộng 86 phụ nữ được chỉ định phương pháp chấm dứt thai kì bằng thuốc hay thủ thuật theo ý thích của họ. Nhóm phá thai nội khoa nhận 200 mg mifepristone đường uống kế đó 800 μg misoprostol đặt âm đạo 36-48 giờ sau. Nếu sản phẩm quá trình thụ thai không được tống xuất, thêm 2 liều 400 μg misoprostol đường uống hay đặt âm đạo mỗi 3 giờ. Nhóm phá thai ngoại khoa được qua hút chân không dưới gây mê toàn thân cùng với đặt âm đạo 800 μg misoprostol 3 giờ trước thủ thuật để làm mềm cổ tử cung ở mọi thai phụ con so. Như thử nghiệm ở trên, dữ kiện được phân tích ở cả nhóm phụ nữ được phân ngẫu nhiên và không phân ngẫu nhiên kết hợp với nhau dựa vào nhóm điều trị.
Thời gian xuất huyết âm đạo kéo dài hơn có ý nghĩa ở nhóm nội khoa trong cả hai thử nghiệm (WMD 2,90 ngày; KTC 95% 1,85 đến 3,95 ở tuổi thai lên đến 9 tuần và WMD 3,00 ngày; KTC 95% 1,60 đến 4,40 ở tuổi thai từ 10-13 tuần). Lượng máu mất (đánh giá theo hệ thống thang điểm) cũng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm nội khoa ở tuổi thai dưới 9 tuần (WMD 1,90; KTC 95% 0,05 đến 3,75). Đối với các thai phụ có tuổi thai từ 10 đến 13 tuần, đau do điều trị (OR 4,75; KTC 95% 1,56 đến 14,39), ói (OR 10,54; KTC 95% 5,77 đến 19,23) và tiêu chảy (OR 15,87; KTC 95% 7,38–34,15) ở nhóm nội khoa thường gặp hơn rõ rệt so với nhóm hút chân không.
Ưu tiên của bệnh nhân liên quan phương pháp chấm dứt thai kì sau được báo cáo trong cả hai nghiên cứu. 74% phụ nữ được phân ngẫu nhiên chấm dứt thai kì bằng thuốc ở tuổi thai dưới 9 tuần sẽ chọn lại phương pháp này để chấm dứt thai kì lần sau, trong khi đó 87% phụ nữ được phân ngẫu nhiên phá thai ngoại khoa sẽ chọn lại cùng phương pháp cho lần phá thai kế. Đối với phụ nữ chấm dứt thai kì ở tuổi thai 10-13 tuần, 70% phụ nữ ở nhóm dùng thuốc sẽ chọn lại phương pháp cho lần phá thai sau, trong khi đó 79% phụ nữ ở nhóm ngoại khoa sẽ chọn lại cùng phương pháp cho lần kế.
Cả hai nghiên cứu được đánh giá là có chất lượng cao trong tổng quan. Các tác giả của tổng quan kết luận xuất huyết âm đạo ở nhóm chấm dứt thai kì bằng thuốc (với cả mifepristone và prostaglandin) kéo dài hơn so với nhóm ngoại khoa, và điều này có lẽ là yếu tố quan trọng để phụ nữ quyết định chọn phương pháp chấm dứt thai kì. Các tác giả cũng nhấn mạnh rằng dữ kiện về đau sau thủ thuật giữa hai nhóm khó có thể giải thích vì phụ nữ ở nhóm ngoại khoa thường nhận một số hình thức giảm đau thường qui trong phòng mổ như là một phần của thủ thuật.
Methotrexate và prostaglandin so với hút chân không
Tổng quan xác định có một thử nghiệm tiến hành so sánh này. Nghiên cứu này thu nhận 50 phụ nữ có tuổi thai dưới 49 ngày uống 50mg methotrexate và 800 μg misoprostol đặt âm đạo 5-6 ngày sau (n=25) hoặc hút chân không bằng tay và nạo buồng tử cung bằng thìa bén (n=25).
Tỉ lệ phụ nữ sẩy thai không hoàn toàn bởi phương pháp dự định cao hơn ở nhóm nội khoa, nhưng khoảng tin cậy rộng (OR 4,57; KTC 95% 0,47 đến 44,17). Như trong so sánh giữa mifepristone và prostaglandin với hút chân không, thời gian xuất huyết âm đạo (WMD 6,00 ngày; KTC 95% 2,94 đến 9,06) và đau sau thủ thuật ở nhóm nội khoa cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hút chân không (OR 153,00; KTC 95% 8,12 đến 2883,29).
Trong nghiên cứu này, 63% phụ nữ thuộc nhóm chấm dứt thai kì bằng thuốc cho thấy mong muốn dùng lại cùng phương pháp cho lần phá thai sau, trong khi đó 92% phụ nữ ở nhóm ngoại khoa muốn chọn cùng phương pháp trong lần kế.
Cả hai phương pháp tạo trình tự phân ngẫu nhiên và niêm phong phân ngẫu nhiên được đánh giá là thích hợp trong nghiên cứu này.

2. Khả năng ứng dụng cho những cơ sở có nguồn lực hạn chế

2.1. Tầm quan trọng của vấn đề

Phá thai là một trong những thủ thuật phụ khoa được thực hiện phổ biến nhất trên khắp thế giới. Ước lượng có khoảng 53 triệu trường hợp phá thai mỗi năm (2). Ở Vương quốc Anh, gần 186 000 trường hợp phá thai ở Anh và Wales mỗi năm và vào khoảng 11 500 thủ thuật được thực hiện ở Scotland hàng năm (3). Thật đáng buồn là một tỉ lệ đáng kể trong số 53 triệu trường hợp phá thai vẫn được thực hiện trong điều kiện không an toàn, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Ước lượng gần 13% tổng số tử vong mẹ trên thế giới là do thủ thuật thực hiện ở những nơi thiếu thực hành an toàn hay dịch vụ phá thai là không hợp pháp (4). Thêm vào đó, các biến chứng gia tăng từ phá thai có thể cũng dẫn đến bệnh tật sau đó như mất khả năng sinh sản và đau vùng chậu mãn tính (5).
Vì chấm dứt thai kì là một thủ thuật thông thường, bất cứ nỗ lực nào làm giảm bệnh tật và tử vong do thủ thuật có thể mang lại những lợi ích đáng kể cho chất lượng cuộc sống cho những phụ nữ trải qua thủ thuật này.

2.2. Khả năng ứng dụng kết quả

Trong bốn phác đồ khác nhau chấm dứt thai kì bằng thuốc được xem xét trong tổng quan này, sử dụng phối hợp mifepristone cùng với prostaglandin 48 giờ sau là phác được dùng phổ biến nhất trong thời điểm hiện nay (3). Mặc dù đây là vấn đề lâm sàng quan trọng, thật ngạc nhiên là việc tìm kiếm y văn cho tổng quan này chỉ lấy được 2 nghiên cứu ban đầu so sánh dùng phối hợp mifepristone và prostaglandin với hút chân không. Với hai nhóm tuổi thai khác nhau trong hai nghiên cứu này, ngày nay người ta chấp nhận rộng rãi rằng hiệu quả của dùng phối hợp mifepristone và prostaglandin ở tuổi thai dưới 9 tuần cao hơn tuổi thai 10-13 tuần (3). Prostaglandin được dùng trong nghiên cứu của Henshaw và cộng sự. (3) là gameprost đặt âm đạo. Loại prostaglandin này ngày nay được thay thế bằng viên misoporstol đặt âm đạo do giá thành rẻ hơn. Thực vậy, hiệu quả (được định nghĩa là thai sẩy hoàn toàn mà không cần nạo thủ thuật buồng tử cung hay hút thai) của 200 mg mifepristone đường uống cùng với đặt âm đạo 800 misoprostol 1-3 ngày sau để chấm dứt thai kì có tuổi thai dưới 9 tuần ít nhất là 94% (6).
Cần ghi nhận một điều quan trọng là cả hai nghiên cứu ban đầu ở trên về mifepristone và prostaglandin so với hút chân không được thực hiện ở nước phát triển và có nguồn lực tốt. Tuy nhiên, có đủ bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát ở các nước có nguồn lực hạn chế cho thấy các kết quả từ các nghiên cứu ở nước phát triển có thể phổ biến đến các nước đang phát triển (7, 8).
Thuận lợi chính của chấm dứt thai kì bằng thuốc so với phá thai ngoại khoa là có khả năng tránh được vô cảm và các biến chứng như rách cổ tử cung và thủng tử cung. Thêm vào đó, toàn bộ tiến trình có thể thực hiện ở nhà hay ngoại trú (9). Ở các cơ sở có nguồn lực hạn chế, những điểm này có thể là một thuận lợi vì chi phí chăm sóc sức khỏe trực tiếp thấp hơn so với chọn lựa ngoại khoa. Cản trở của dùng mifepristone và misoprostol là cần theo dõi bệnh nhân để đảm bảo là quá trình sẩy thai hoàn toàn. Bởi vì hiệu quả cao, an toàn và những lợi ích của chấm dứt thai kì bằng thuốc mifepristone và misoprostol, tỉ lệ thai phụ chấm dứt thai kì ở tuổi thai dưới 9 tuần với phương pháp này đã gia tăng từ 19% năm 1996 lên 55% năm 2005 tại bệnh viện đại học ở Dundee, Scotland (dữ liệu không xuất bản).

2.3. Khả năng tiến hành những can thiệp

Có bằng chứng cho thấy hữu ích khi thực hiện siêu âm thường qui vào thời điểm bệnh nhân đến khám lần đầu để chấm dứt thai kì (10). Siêu âm cho phép xác định tuổi thai, điều này quan trọng để khuyên bệnh nhân phương pháp chấm dứt thai kì nào thích hợp nhất. Siêu âm cũng giúp chẩn đoán đa thai, loại trừ/chẩn đoán thai ngoài tử cung, chẩn đoán thai trứng và chẩn đoán bệnh lý vùng chậu đi cùng, như nang buồng trứng. Tuy nhiên, sự không sẵn có của phương tiện siêu âm là yếu tố hạn chế ở cơ sở thiếu nguồn lực.
Mặc dù prostaglandin đã được dùng trong ở các nguyên cứu gốc ban đầu dưới dạng PGE2 hay gameprost, rõ ràng là cũng có thể đạt được hiệu quả mong muốn bằng misoprostol (3). Việc sử dụng misoprostol thay vì PGE2 hay gameprost cũng sẽ giảm được chi phí điều trị đặc biệt ở các cơ sở có nguồn lực hạn chế.
Có đầy đủ bằng chứng cho thấy việc tự dùng những thuốc này tại nhà là khả thi, an toàn và chấp nhận được đối với bệnh nhân. Tiến trình này tương lai sẽ mở ra sự tiếp cận dịch vụ và giảm đi sự cần thiết giữ bệnh nhân tại bệnh viện để cung cấp dịch vụ chấm dứt thai kì (9).
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng ở Dundee gần đây cho thấy việc uống 200 mg mifeprostone kế đó đặt âm đạo 800 μg misoprostol 6 giờ sau thay vì khoảng thời gian cổ điển hơn 48 giờ có thể đạt được hiệu quả là 89% (11). Thuận lợi chính của phác đồ này là điều trị có thể cung cấp trong một ngày thay vì 3 ngày với phác đồ cổ điển. Mặc dù tỉ lệ hiệu quả đạt được thấp hơn so với phác đồ 48 giờ, phác đồ trên có thể cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ, đặc biệt ở các nước đang phát triển, nơi mà phụ nữ có lẽ phải đi quãng đường rất xa để đến bệnh viện.
Do nhu cầu theo dõi bệnh nhân chấm dứt thai kì bằng thuốc để đảm bảo quá trình sẩy thai hoàn toàn, ở Dundee điều này đạt được bằng cách giữ bệnh nhân 6 giờ sau khi dùng misoprostol tại phòng dành riêng cho 1 ngày. Nếu bệnh nhân được xác định là đã sẩy thai trong khoảng thời gian này, thì sau đó bệnh nhân được xuất viện mà không cần bất kì theo dõi nào thêm. Mặc khác, nếu sản phẩm thụ thai không được tống xuất trong khoảng thời gian này, bệnh nhân được yêu cầu trở lại 2 tuần sau để siêu âm kiểm tra tử cung. Ở cơ sở có nguồn lực hạn chế, việc theo dõi này có thể được thực hiện bằng kiểm tra xác định thai ở nhà 4-6 tuần sau khi dùng mifepristone và misoprostol, thay vì siêu âm đề đảm bảo quá trình sẩy thai hoàn toàn.

3. NGHIÊN CỨU

Cần tiến hành thêm các nghiên cứu dùng phác đồ mifepristone và misoprostol. Cần nghiên cứu các liều dùng, cách dùng và thời gian dùng khác nhau của các thuốc này để xác định phác đồ điều trị nào là thích hợp nhất. Cũng cần đánh giá liệu liều lập lại misoprostol có thể cải thiện tính hiệu quả của misoprostol đơn liều trong chấm dứt thai kì có tuổi thai lên đến 9 tuần. Thêm vào đó, các so sánh ngẫu nhiên giữa dùng phối hợp "mifepristone và misoprostol" với "methotrexate và misoprostol" cần được tiến hành để đánh giá hiệu của phác đồ điều trị methotrexate vì mifepristone không sẵn có và không được phép dùng ở một vài quốc gia, nơi mà chấm dứt thai kì là bất hợp pháp.

Tài liệu tham khảo

• Say L, Kulier R, Gülmezoglu M, Campana A. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy (Cochrane Review). <i>The Cochrane Database of Systematic Reviews</i>;Issue 4, 2002.
• WHO Scientific Group. Medical methods for termination of pregnancy. <i>WHO Technical Report Series: 871</i>;Geneva, WHO, 1997.
• The care of women requesting induced abortion. Evidenced-based Clinical Guideline 7. London, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, 2004. ;.
• Singh K, Ratnam SS. The influence of abortion legislation on maternal mortality. <i>Int J Gynecol Obstet</i> 1998;63:S123-129.
• Van Look PF, Cottingham JC. Unsafe abortion: an avoidable tragedy. <i>Best pract Res. Clin Obstet Gynecol</i> 2002;16:205-220.
• Faucher P, Baunot N, Madelenat P. The efficacy and acceptability of mifepristone medical abortion with home administration misoprostol provided by private providers linked with the hospital: a prospective study of 433 patients. <i>Gynecol Obstet Fertil</i> 2005;33:220-227.
• Pradhan P. Making unsafe abortion safe: medical method. <i>Nepal Med Coll J</i> 2004;6:147-151.
• Akin A, Kocoglu GO, Akin L. Study supports the introduction of early medical abortion in Turkey. <i>Reprod Health Matters</i> 2005;13:101-109.
• Hassoun D, Perin I. Ambulatory medical abortion performed in a family planning center. <i>J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)</i> 2006;35:483-480.
• McGalliard C, Gaudoin M. Routine ultrasound for pregnancy termination requests increases women’s choice and reduces inappropriate treatments. <i>BJOG</i> 2004;111:79-82.
• Guest J, Chien PFW, Thomson MAR, Kossiem ML. Randomised controlled trial comparing efficacy of same day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with standard 36 to 48 hour protocol. <i>BJOG in press.</i>;.

Tài liệu này nên được trích dẫn là: Chien P and Thomson M. Phương pháp nội khoa so với ngoại khoa trong chấm dứt thai kỳ tam cá nguyệt đầu: Bình luận của RHL (chỉnh sửa cuối: 15 tháng 12 2006). Thư viện sức khỏe sinh sản của WHO; Geneva: Tổ chức y tế thế giới.

PHÁ THAI NỘI KHOA TRONG 3 THÁNG ĐẦU

Các phương pháp phá thai nội khoa trong tam cá nguyệt đầu

Các phương pháp phá thai nội khoa trong quí đầu đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả. Các phác đồ kết hợp mifepristone hoặc methotrexate với một prostaglandin như misoprostol có hiệu quả hơn sử dụng prostaglandin đơn thuần.

Bình luận RHL của Grossman D

1. TÓM TẮT CHỨNG CỨ

Những tài liệu liên quan :: Tổng quan Cochrane :: Những khía cạnh thực hành của RHL Về tác giả :: Grossman D

Các phương pháp phá thai nội khoa trong quí đầu đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả. Các phác đồ kết hợp mifepristone hoặc methotrexate với một prostaglandin như misoprostol có hiệu quả hơn sử dụng prostaglandin đơn thuần. Trong các phác đồ phối hợp mifepristone với một prostaglandin, liều mifepristone có thể được giảm từ 600mg xuống 200mg nhưng hiệu quả không giảm; trong 4 nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả của mifepristol liều 200mg so với liều 600 mg các tác giả tính được nguy cơ tương đối (RR) của thất bại là 1,07 với KTC 95% 0,87 đến 1,32. Khi kết hợp với mifepristone, liều misoprostol 800 µg đặt âm đạo có vẻ như có hiệu quả hơn chất đồng đẳng prostaglandin E1 liều 0,5 mg. Khi kết hợp mifepristone với misoprostol để chấm dứt thai kỳ tới tuổi thai 63 ngày, người ta nhận thấy misoprostol đặt âm đạo có hiệu quả hơn đường uống (2 thử nghiệm, RR 4,41 thất bại với misoprostol đường uống so với đường âm đạo, KTC 95% 2,32 đến 8,38). Trong phân tích meta số liệu chưa đủ để xác định tác động của tuổi thai lên hiệu quả của các phác đồ khác nhau. Người ta nhận thấy misoprostol đường uống gây ra nôn và tiêu chảy nhiều hơn so với khi dùng đường âm đạo (2 thử nghiệm với kết quả lần lượt là RR 1,13; KTC 95% 1,0 đến 1,25; RR 1,80; KTC 95% 1,49 đến 2,18). Khi đánh giá về thời điểm sử dụng prostaglandin sau dùng mifepristone vào ngày 0, một thử nghiệm ghi nhận chỉ định dùng misoprostol vào ngày thứ 3 ít hiệu quả hơn so với dùng vào ngày thứ 1 (RR thất bạI là 1,94; KTC 95% 1,05 đến 3,58). Tuy nhiên, trong 3 thử nghiệm của tổng quan này (không tổng hợp số liệu), không ghi nhận có khác biệt về hiệu quả khi so sánh sử dụng prostaglandin vào ngày thứ 3 so với ngày thứ 2, ngày thứ 2 so với ngày thứ nhất, và ngày thứ 2 so với ngày 0.
Khi dùng phương pháp phối hợp methotrexate-misoprostol, 1 nghiên cứu so sánh sử dụng methotrexate tiêm bắp với đường uống, người ta cũng thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt hiệu quả. Trong tổng quan này, người ta cũng thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa sử dụng misoprostol vào ngày thứ 3 so với ngày thứ 5, hoặc giữa ngày thứ 4 so với ngày thứ 5, sau methotrexate.
Tổng quan này không thu nhận kết quả từ hai thử nghiệm gần đây vì 2 thử nghiệm này được xuất bản sau khi tổng quan đã được nộp cho nhà xuất bản. Nghiên cứu đa quốc gia đầu tiên của WHO (1), đánh giá khả năng phối hợp mifepristone với 3 cách dùng misoprostol khác nhau -(a) đặt âm đạo 800µg vào ngày thứ 3; (b) đặt âm đạo 800µg vào ngày thứ 3 sau đó uống 400 µg 2 lần/ngày trong 7 ngày ; hoặc (c) uống 800µg vào ngày thứ 3 sau đó uống 400 µg 2 lần/ngày trong 7 ngày; n=2.219. Nghiên cứu này ghi nhận ở tuổi thai ≥ 57 ngày, nguy cơ thất bại ở nhóm c cao hơn nhóm b (RR 2,8; KTC 95% 1,3 đến 5,8), nhưng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả ở tuổi thai < 57 ngày.
Thử nghiệm thứ 2 không nằm trong bài tổng quan này là một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng về cách sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi hay đường âm đạo sau mifepristone (2). Liều mifepristone là 200 mg, và liều misoprostol là 800 µg, sử dụng sau mifepristone 48 giờ. Nghiên cứu này thực hiện trên những phụ nữ có tuổi thai tới 63 ngày (n=224). Các tác giả cũng thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả giữa 2 cách dùng (đường dưới lưỡi: 98.2%; đường âm đạo: 93.8%), mặc dù những phụ nữ thuộc nhóm dùng đường dưới lưỡi chịu nhiều tác dụng phụ hơn như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, run. Trong khi cần nhiều nghiên cứu để xác định liều misoprostol ngậm dướI lưỡi thích hợp, có vẻ như đường dùng này là một lựa chọn có hiệu quả, đặc biệt đã có bằng chứng cho thấy phụ nữ thích sử dụng thuốc đường miệng hơn đường âm đạo (3).
Một trong những kết quả mà nghiên cứu này nhằm đạt tới là «sự không hài lòng của khách hàng đối với thủ thuật», nhưng trong khi thảo luận các nhà nghiên cứu đã nhận định rằng khả năng chấp nhận chưa được đánh giá một cách đầy đủ trong các thử nghiệm đã thực hiện.
Một nghiên cứu đa quốc gia của WHO ghi nhận tác dụng phụ và khả năng chấp nhận đã kết luận rằng 85% những người tham gia nghiên cứu thành công với phác đồ sẽ lựa chọn lại phương pháp phá thai nội khoa khi có nhu cầu (4). Người ta cũng ghi nhận tỉ lệ chấp nhận cao hơn đáng kể ở những phụ nữ đã sinh con (so với những phụ nữ chưa sinh lần nào) và ở những người đã thành công với phác đồ điều trị (so với những người bị thất bại với phác đồ điều trị).
Hai nhà tổng quan lựa chọn các thử nghiệm đưa vào tổng quan và thu nhập số liệu một cách độc lập. Chất lượng của các thử nghiệm này được đánh giá chính xác, và các thử nghiệm bị loại bỏ đã được xem xét và giải trình đầy đủ. Địa điểm nghiên cứu của các thử nghiệm thu nhận trong tổng quan, dù là thông tin hữu ích, không phải lúc nào cũng được ghi nhận rõ. Các số liệu được phân tích hợp lý và được trình bày rõ ràng. Việc trình bày các số liệu của các thử nghiệm đặc biệt hữu ích ngay cả khi các phương pháp nghiên cứu của các thử nghiệm này không giống nhau đủ để cho phép phân tích phối hợp bằng phương pháp phân tích meta. Các tác giả đã cố gắng trình bày số liệu theo hình thức tiện dụng cho người sử dụng dù tổng quan này vốn bao gồm những nghiên cứu có nhiều dạng can thiệp và thiết kế khác nhau.

2. Khả năng ứng dụng cho những cơ sở có nguồn lực hạn chế

2.1. Tầm quan trọng của vấn đề

Người ta ước tính rằng vào năm 2000 có khoảng 27 triệu trường hợp phá thai hợp pháp và 19 triệu trường hợp phá thai không hợp pháp trên toàn thế giới (5). Có tới 95% trường hợp phá thai không hợp pháp (phá thai không an toàn) được thực hiện ở các nước đang phát triển và 99% các trường hợp tử vong liên quan đến việc phá thai không an toàn xảy ra ở các nước đang phát triển (5). Tiếp cận với phá thai an toàn tại nhiều nước đang phát triển bị hạn chế bởi luật pháp, các rào cản về quản lý việc tiếp cận với dịch vụ phá thai hợp pháp, các rào cản về kinh tế và thiếu nhân viên y tế được đào tạo bài bản (6,7,8). Tại Châu Mỹ Latinh, phụ nữ ở vùng nông thôn hạn chế về tài chính đang chịu những biến chứng từ việc phá thai bất hợp pháp (9).

2.2. Khả năng ứng dụng kết quả

Mặc dù phần lớn các nghiên cứu nằm trong bài báo cáo này đều được thực hiện ở các nước đã phát triển, nhưng nhiều phát hiện lại rất thích hợp đối với những nơi thiếu nguồn lực. Các tác giả đã ghi nhận điều kiện thực hiện các thử nghiệm (như sử dụng siêu âm thường xuyên và mức độ thuận lợi của cung cấp các phương tiện cấp cứu) cũng như giá thành của mifepristone còn tương đối cao làm cho những kết quả này khó ứng dụng ở những nơi còn thiếu nguồn lực. Trong khi các lo lắng trên là rất hợp lý, một số thử nghiệm không ngẫu nhiên được thực hiện ở các nước đang phát triển bao gồm các khu vực nông thôn và những nơi mà siêu âm chưa được sử dụng thường xuyên, người ta vẫn chứng minh được rằng việc sử dụng phương pháp phá thai nội khoa vớI mifepristone và misoprostol là hiệu quả, an toàn và có thể chấp nhận được (10, 11, 12, 13, 14). Ở hầu hết các nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu nằm trong tổng quan, số phụ nữ tham gia nghiên cứu rất cao, và cần có thêm nhiều thông tin về các kết quả nghiên cứu ở những nơi thiếu nguồn lực do ở những nơi này việc theo dõi còn gặp nhiều khó khăn. Ở những nơi chưa có mifepristone, các so sánh của các nghiên cứu liên quan tới việc sử dụng methotrexate và prostaglandins đơn thuần là rất thích hợp.

2.3. Khả năng tiến hành những can thiệp

Bất cứ ở nơi nào được cho phép phá thai và có misoprostol và mifepristone, nên cung cấp các dịch vụ phá thai nội khoa áp dụng đối với thai 3 tháng đầu. Giá thành vẫn còn là một cản trở quan trọng đối với phá thai nội khoa bằng mifepristone, mặc dù các nhà sản xuất thuốc Châu Á đã giảm giá thuốc xuống đáng kể. Hơn nữa do việc chỉ định mifepristone còn hạn chế, thuốc này chỉ được đăng ký và cung cấp ở một số ít quốc gia trong đó có rất ít nước đang phát triển. Cả methotrexate và misoprostol đều được sử dụng rộng rãi hơn và rẻ hơn mifepristone, và ở những nơi chưa có mifepristone thì methotrexate và misoprostol vẫn được sử dụng một cách an toàn, hiệu quả và có thể chấp nhận được. Mặc dù trong một nghiên cứu cho thấy sử dụng misoprostol đơn độc làm tăng nguy cơ thất bại khi so sánh với misoprostol+ mifepristone (RR 2,86; KTC 95% 1,07-7,61), cũng nên ghi nhận rằng misoprostol đơn độc có hiệu quả 88% và không gây nhiều tác dụng phụ hay biến chứng. Những nơi có methotrexate, người ta phát hiện ra rằng việc sử dụng đường uống cũng hiệu quả như khi dùng đường tiêm bắp và tác dụng phụ thì tương đương nhau nên methotrexate đặc biệt thích hợp ở những nơi thiếu nguồn lực.
Trước khi áp dụng các biện pháp phá thai nội khoa, nhân viên y tế cần được đào tạo về đánh giá tuổi thai, sử dụng thuốc, đánh giá sẩy thai trọn và điều trị các biến chứng. Tuy nhiên nên hạn chế những rào cản về đào tạo. Trong những cơ sở không có thủ thuật hút thai, có thể có những rào cản về văn hoá đối với các dịch vụ phá thai dưới bất cứ hình thức nào, thì việc phá thai càng nên được thực hiện một cách hợp lý. Tại các nước phát triển, mức độ sẳn có của dịch vụ phá thai nội khoa cao, (16), (17) và có vẻ hợp lý để mong đợi rằng ít nhất một số nhân viên y tế bắt đầu cung cấp dich vụ khi có thuốc và được đào tạo.

3. NGHIÊN CỨU

Một số nghiên cứu vẫn chưa trả lời được những câu hỏi liên quan tới phương pháp phá thai nội khoa trong tam các nguyệt đầu. Với các phác đồ có mifepristone, cần có thêm những nghiên cứu được thiết kế tốt để xác định liều misoprostol thích hợp khi sử dụng bằng đường dưới lưỡi (nhiều tác dụng phụ hơn) hoặc đường uống nhằm giảm thiểu tác dụng phụ trong khi vẫn bảo đảm hiệu quả. Có thêm các số liệu so sánh misoprostol đường uống và đường âm đạo sau mifepristone ở những phụ nữ có thai giai đoạn sớm (≤ 49 ngày hoặc ≤ 56 ngày) sẽ giúp làm rõ hiệu quả tương đối của các phác đồ ở tuổi thai này.
Như trong phần tổng quan của Cochrane đã ghi nhận, cần có thêm các nghiên cứu so sánh hiệu quả của mifepristone và methotrexate. Một nghiên cứu ngẫu nhiên không mù đã kết luận cả hai thuốc trên đều có hiệu quả tương đương nhau, mặc dù với methotrexate việc sẩy thai trọn mất nhiều thời gian hơn đáng kể (18).
Tổng quan này cũng cho rằng cần có thêm các nghiên cứu về khả năng chấp nhận của người phụ nữ để hiểu hơn về sở thích của họ, mặc dù các nghiên cứu này có thể không đảm bảo bí mật về phân nhóm ngẫu nhiên để nhận thuốc. Do phương pháp phá thai nội khoa dựa trên mifepristone ngày càng được sử dụng rộng rãi ở các nước đang phát triển như Ấn độ, Nam Mỹ, Tunisia và Việt Nam, số liệu về sử dụng tại những địa điểm ngoài những nơi nghiên cứu sẽ rất cần thiết để thông báo về các chương trình phá thai nội khoa cho các nơi còn thiếu nguồn lực tương tự.
Cho tới khi giá thành mifepristone hợp lý thì cần có thêm các nghiên cứu để hoàn thiện phương pháp phá thai nội khoa với methotrexate và misoprostol đơn thuần, bao gồm các nghiên cứu đánh giá về việc sử dụng methotrexate đường uống và đánh giá các đường dùng khác của misoprostol. Trong khi không thích hợp lắm ở các quốc gia đã có mifepristone, các nghiên cứu này rất cần thiết để cải thiện các dịch vụ phá thai nội khoa ở các nước đang phát triển không có mifepristone. Những nghiên cứu này cũng rất khó thực hiện ở những quốc gia cấm phá thai. Cũng cần có các nghiên cứu được thiết kế tốt để đánh giá phương pháp phá thai nội khoa áp dụng ở tuổi thai muộn trong 3 tháng đầu (từ 9 đến 12 tuần) nhằm phát triển dịch vụ phá thai nội khoa ở những nơi còn thiếu nhân viên y tế thực hiện thủ thuật nạo hút thai.
Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá phạm vi áp dụng các phác đồ phá thai nội khoa cho dù việc sử dụng thuốc có thể rất đơn giản ở những nơi còn thiếu nguồn lực. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã phát hiện rằng khoảng cách sử dụng giữa mifepristone và misoprostol đường âm đạo có thể rút ngắn xuống còn 6– 8 giờ mà không làm giảm hiệu quả, (19), và cũng nên có các nghiên cứu về khoảng cách sử dụng của 2 loại thuốc nói trên trong đó bao gồm cả việc sử dụng misoprostol ngay. Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên cũng đã chứng minh được sự an toàn, hiệu quả và mức độ chấp nhận của việc sử dụng misoprostol tại nhà sau mifepristone. (12, 13, 14, 20). Cũng cần có thêm nghiên cứu đánh giá tiền cứu về khả năng xác định tuổi thai dựa vào lâm sàng và việc đánh giá sẩy thai trọn không cần sử dụng siêu âm, cũng như khả năng sử dụng các test thai nghén bằng nước tiểu có độ nhạy thấp để khẳng định hoàn tất thủ thuật. Cũng cần có thêm các nghiên cứu được thiết kế tốt về việc điều trị việc sẩy thai không trọn sau khi sử dụng các phác đồ phá thai nội khoa, bao gồm các nghiên cứu về việc sử dụng liều misoprostol lặp lại.
Nguồn tài trợ: Hội đồng dân số, dự án y tế Gynuity, một nhà tài trợ giấu tên
Lời cảm ơn: Tôi chân thành cám ơn Beverly Winikoff, Batya Elul và Kelly Blanchard về những bình luận sâu sắc trong những bản nháp trước đây của bài bình luận này.

Tài liệu tham khảo

• von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, Bartfai G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, Gopalan S, Horga M, Jerve F, Mittal S, Ngoc NT, Peregoudov A, Prasad RN, Pretnar-Darovec A, Shah RS, Song S, Tang OS, Wu SC. WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy.. <i>British journal of obstetrics and gynaecology</i> 2003;110 (9):808-818.
• Tang OS, Chan CC, Ng EH, Lee SW, Ho PC. A prospective, randomized, placebo-controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation. <i>Human Reproduction</i> 2003;18 (11):2315-2318.
• Ho PC, Ngai SW, Liu KL, Wong GC, Lee SW. Vaginal misoprostol compared with oral misoprostol in termination of second-trimester pregnancy. <i>Obstetrics and gynecology</i> 1997;90 (5):735-738.
• Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H, Bartfai G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, Gopalan S, Horga M, Jerve F, Mittal S, Thi Nhu Ngoc N, Peregoudov A, Prasad RN, Pretnar-Darovec A, Shah RS, Song S, Tang OS, Wu SC. WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. <i>British journal of obstetrics and gynaecology</i> 2004;111(7):715-725.
• Unsafe abortion. Global and regional estimates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Fourth edition. Geneva. <i>World Health Organization</i>;2004.
• Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva. <i>World Health Organization</i>;2003.
• Paxman JM, Rizo A, Brown L, Benson J. The clandestine epidemic: the practice of unsafe abortion in Latin America. <i>Studies in family planning</i> 1993;24 (4):205-226.
• Lara D, Garcia SG, Strickler J, Martínez H, Villanueva L. El acceso al aborto legal de las mujeres embarazadas por violación en la ciudad de México [Access to legal abortion for women pregnant as a result of rape in Mexico City]. <i>Gaceta Médica de México</i> 2003;139 (1):S77-S90.
• Clandestine abortion: a Latin American reality. New York. <i>The Alan Guttmacher institute</i>;1994.
• Winikoff B, Sivin I, Coyaji KJ, Cabezas E, Xiao B, Gu S, Du MK, Krishna UR, Eschen A, Ellertson C. Safety, efficacy, and acceptability of medical abortion in China, Cuba, and India: a comparative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion. <i>American journal of obstetrics and gynecology</i> 1997;176 (2):431-437.
• Coyaji K, Elul B, Krishna U, Otiv S, Ambardekar S, Bopardikar A, Raote V, Ellertson C, Winikoff B. Mifepristone-misoprostol abortion: a trial in rural and urban Maharashtra, India. <i>Contraception</i> 2002;66 (1):33-40.
• Elul B, Hajri S, Ngoc NN, Ellertson C, Slama CB, Pearlman E, Winikoff B. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen. <i>The Lancet</i> 2001;357(9266):1402-1405.
• Blum J, Hajri S, Chelli H, Mansour FB, Gueddana N, Winikoff B. The medical abortion experiences of married and unmarried women in Tunis, Tunisia.. <i>Contraception</i> 2004;69 (1):63-69.
• Ngoc NT, Nhan VQ, Blum J, Mai TT, Durocher JM, Winikoff B. Is home-based administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multisite study in Vietnam. <i>British journal of obstetrics and gynaecology</i> 2004;111 (8):814-819.
• Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR Jr. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. <i>Human reproduction</i> 2002;17 (6):1477-1482.
• Harvey SM, Beckman LJ, Satre SJ. Experiences and satisfaction with providing methotrexate-induced abortions among US providers. <i>Journal of the American Medical Women’s Association</i> 2000;55 (3):161-163.
• Ellertson C, Simonds W, Winikoff B, Springer K, Bagchi D. Providing mifepristone-misoprostol medical abortion: the view from the clinic.. <i>Journal of the American Medical Women’s Association</i> 1999;54 (2):91-96.
• Wiebe E, Dunn S, Guilbert E, Jacot F, Lugtig L. Comparison of abortions induced by methotrexate or mifepristone followed by misoprostol. <i>Obstetrics and gynecology</i> 2002;99 (5 Pt 1):813-819.
• Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA. MOD Study Trial Group. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. <i>Obstetrics and gynecology</i> 2004;103 (5 Pt 1):851-859.
• Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU486) for abortion. <i>Journal of family practice</i> 1997;44 (4):353-360.

Tài liệu này nên được trích dẫn là: Grossman D. Các phương pháp phá thai nội khoa trong tam cá nguyệt thứ nhất. Bình luận của RHL (chỉnh sửa cuối: 3 tháng 9 2004). Thư viện sức khỏe sinh sản của WHO; Geneva: Tổ chức y tế thế giới.

Kết quả hiện có từ các nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan mạnh giữa việc cắt bao qui đầu và ngăn ngừa nhiễm HIV, đặc biệt là trong nhóm nguy cơ cao. Tuy nhiên, do những hạn chế vốn có của nghiên cứu quan sát, các kết quả này không thể xem như một kết luận. Rất cần có những thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của can thiệp cắt bao qui đầu trên sự lây truyền HIV.

Đánh giá thực tế của Morrison C và Robert S

1. TÓM TẮT CHỨNG CỨ

Tài liệu liên quan :: Tổng quan Cochrane :: Khuyến cáo lâm sàng Về tác giả :: Morrison C và Salata R

Tổng quan này đánh giá các chứng cứ về hiệu quả của cắt da qui đầu trong phòng ngừa nhiễm HIV qua quan hệ tình dục khác giới ở nam. Các tác giả không tìm thấy thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên về vấn đề này. Vì vậy, tổng quan này chỉ dựa trên 34 nghiên cứu quan sát, gồm có 5 nghiên cứu đoàn hệ, 4 nghiên cứu bệnh chứng và 25 nghiên cứu cắt ngang có đề cập đến vấn đề này. Khoảng phân nửa các nghiên cứu tiến hành trên đối tượng người bình thường (n=16) và phân nửa còn lại trên đối tượng nguy cơ cao (n=18). Cả 5 nghiên cứu đoàn hệ (1 trên dân số chung, 4 trên nhóm nguy cơ cao) cho thấy hiệu quả bảo vệ (của việc cắt da qui đầu), với 3 trong số đó cho kết quả có ý nghĩa thống kê. Các kết quả từ 15 nghiên cứu cắt ngang và 1 nghiên cứu bệnh chứng trên dân số chung là không đồng nhất. Tuy vậy, kết quả, sau khi được hiệu chỉnh, cho thấy có mối liên hệ mạnh. Ở nhóm nguy cơ cao, tất cả những nghiên cứu cắt ngang và bệnh chứng cho thấy hiệu quả bảo vệ của việc cắt da qui đầu, với phần lớn các nghiên cứu (8 cắt ngang và 2 bệnh chứng) cho kết quả có ý nghĩa thống kê. Các tác giả kết luận rằng với những nghiên cứu hiện tại cho thấy có “mối liên hệ chặt chẽ về mặt dịch tễ” giữa cắt da qui đầu và nhiễm HIV, nhưng do nhược điểm về mặt thiết kế của nghiên cứu quan sát nên các bằng chứng không đủ mạnh để cho thấy mối liên quan nhân quả. Do đó, rất cần có những thiết kế thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá về vấn đề này. Khả năng thực hiện việc cắt da qui đầu là một can thiệp vượt quá phạm vi của tổng quan này.
Chiến lược truy tìm tài liệu trong tổng quan này là toàn diện và thích hợp: những dữ liệu khác nhau đã được tìm kiếm và không có giới hạn về ngôn ngữ. Người phê bình không thể liên lạc được hết với các tác giả của các bản tóm tắt hội thảo và do đó có những sai lệch do xuất bản (những nghiên cứu không tìm được sự khác biệt ít có khả năng được xuất bản hơn). Những nhà phê bình độc lập đã áp dụng những tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ rõ ràng để chọn lựa những nghiên cứu cho tổng quan này và có hai nhà tổng kết nghiên cứu chuyên làm công tác trích xuất dữ liệu một cách độc lập để đảm bảo tính chính xác khi thu thập dữ liệu.
Có sự chọn lựa thích hợp các kết cục nghiên cứu cũng như chiến lược phân tích tổng thể. Người phê bình đã quyết định không làm phân tích meta vì tính không đồng nhất của kết quả trong các nghiên cứu. Thay vào đó, họ sử dụng phân tích phân tầng theo loại nghiên cứu (ví dụ đoàn hệ, cắt ngang) và xa hơn là phân tầng theo dân số nghiên cứu (dân số chung và dân số nguy cơ cao). Họ cũng xét đến tác động của phương pháp cắt da qui đầu và sử dụng các kết quả hiệu chỉnh hơn là sử dụng kết quả thô. Nhiều cách tiếp cận số liệu đã được áp dụng để có được những thông tin quan trọng này (ví dụ cắt da qui đầu có hiệu quả bảo vệ mạnh hơn trong nhóm nguy cơ cao so với nhóm dân số chung). Tiếc thay, do tính hạn chế của các thiết kế nghiên cứu, họ đã không thể báo cáo rạch ròi về hiệu quả của cắt da qui đầu về: sự lây truyền HIV-1 và HIV-2, tỉ suất mới mắc/tần suất của HIV, hoặc tình trạng công bố của các nghiên cứu. Họ đã tiến hành đánh giá chất lượng các nghiên cứu một cách cẩn thận để xác định các nguồn có thể gây nhiễu. Điều này giúp người phê bình trình bày kết quả phân tích phân tầng về tác dụng của cắt da qui đầu bằng cách nghiên cứu chất lượng từng thiết kế nghiên cứu.

2. KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG CHO NHỮNG CƠ SỞ CÓ NGUỒN LỰC HẠN CHẾ

2.1. Tầm quan trọng của vấn đề

Ước tính có khoảng 40 triệu người trên thế giới đang sống chung với HIV/AIDS; 70% những người ngày sống ở vùng hạ Sahara, Châu Phi (1). Vào cuối năm 2003, đã có 5 triệu trường hợp nhiễm mới và 3 triệu trường hợp tử vong có liên quan đến HIV/AIDS trên toàn cầu (1). Ở nam giới trưởng thành, 70% nhiễm HIV là qua giao hợp đường âm đạo (2). Do đó, những yếu tố hỗ trợ sự lây nhiễm HIV-1 ở nam giới là điểm đặc biệt quan trọng và cũng giải thích cho tỷ lệ lây nhiễm thấp ở nữ giới.
Cắt da qui đầu có liên quan đến giảm nguy cơ lây nhiễm một số nhiễm trùng lây qua đường tình dục (NTLQĐTD), nhất là các trường hợp có vết loét sinh dục (3, 4, 5). Một nghiên cứu gần đây cho thấy cắt da qui đầu có làm giảm nguy cơ nhiễm HPV dương vật và ung thư cổ tử cung ở bạn tình nữ (6). Trên thế giới, ở các vùng có điều kiện hạn chế thì tần suất lưu hành các NTLQĐTD cũng như nhiễm HIV-1 cao, trong khi đó tỷ lệ cắt da qui đầu nam lại thấp (8). Những nghiên cứu ở vùng hạ Sahara Châu phi, cũng như ở Nam và Đông Nam Á cho thấy tần suất trong khu vực của HIV-1 có liên quan đến “tập tục” cắt da qui đầu; những nước có tỉ lệ nam giới được cắt da qui đầu thấp hơn 20% thì có tần suất lưu hành HIV cao hơn gấp vài lần so với những nước có hơn 80% nam giới được cắt da qui đầu (9, 10). Ở những nước đã phát triển thì không thấy có mối liên hệ giữa việc cắt da qui đầu và tần suất lưu hành HIV, việc này có thể do nam giới bị nhiễm HIV có liên quan nhiều hơn đến tiêm chích ma túy hoặc qua giao hợp đường hậu môn, là những đường lây nhiễm mà da qui đầu có vẻ không có ảnh hưởng (11).
Một số cơ chế sinh học đã được đưa ra nhằm giải thích vì sao sự hiện diện của da qui đầu lại có mối liên quan đến việc dễ bị nhiễm HIV-1. Những cơ chế này gồm có môi trường dễ bị viêm do mất sự toàn vẹn của niêm mạc hoặc do tăng tụ tập lymphocyte; trầy xước nhiều trong khi giao hợp cũng là ngõ vào của HIV-1; sự hiện diện của một môi trường thuận lợi cho virus sống sót và những khác biệt của các tuyến được phơi bày trên một dương vật đã so với chưa được cắt da qui đầu.

2.2. Khả năng ứng dụng vào thực tế

Đã có những dữ liệu đủ cho các nhà tổng quan có thể đánh giá mối liên hệ nhân quả giữa cắt da qui đầu với phòng ngừa nhiễm HIV-1, do đó, việc ứng dụng kết quả này là khá quan trọng. Cần tiếp tục thực hiện nhiều những thử nghiệm ngẫu nhiên tại Châu Phi, nơi có tần suất lưu hành cao HIV-1 và NTLQĐTD, cũng như là nơi có đa số nam giới không cắt da qui đầu (8, 9, 10). Những kết quả này có thể hoặc không thể ứng dụng ở những nơi khó khăn khác trên thế giới, vì có những khác biệt về mức độ lưu hành của HIV-1 và NTLQĐTD cũng như khả năng thực hiện việc cắt da qui đầu có thể gặp phải những rào cản nhất định về luân lý và tín ngưỡng. Thêm vào đó, tổng quan các nghiên cứu quan sát lại không nói rõ là cắt da qui đầu được thực hiện ở lứa tuổi nào của người đàn ông. Những thử nghiệm ngẫu nhiên đang được tiến hành về việc cắt da qui đầu có vẻ như chú trọng đến nam giới trên 15 tuổi (15 – 49 và 18 – 24 tuổi). Xét về mặt phòng ngừa nhiễm HIV-1 và NTLQĐTD thì hiệu quả can thiệp của cắt da qui đầu nam ở độ tuổi từ 20 trở lên có thể không cao như là ở độ tuổi nhỏ hơn, trước độ tuổi bắt đầu có hoạt động tình dục. Những dữ liệu hiện thời không thể cho chúng ta biết được về bất cứ tác dụng không tốt của việc cắt da qui đầu (như chảy máu, đau, nhiễm trùng, làm hẹp lỗ niệu đạo, hoặc bệnh lý liên quan). Tỷ suất giá cả-ích lợi của cắt da qui đầu hiện thời cũng không rõ vì chi phí chưa được ghi nhận trong các báo cáo.
Các nghiên cứu dịch tễ và sinh thái được tổng kết ở đây không thống nhất khi đề cập đến khả năng chấp nhận của việc cắt da qui đầu. Có nhiều thái độ đối với việc cắt da qui đầu, bao gồm những vấn đề phức tạp có liên quan đến tập tục văn hóa, tín ngưỡng và thực hành (12, 13). Đa số những nghiên cứu được công bố đề cập đến khả năng chấp nhận của việc cắt da qui đầu đều được tiến hành ở Đông và Nam Phi (12, 14). Khả năng chấp nhận ở một phần thế giới đang phát triển có thể không giống nhau; những nghiên cứu ở phần khác của Châu Phi, Nam Á và Trung Quốc cần xác định xem liệu cắt da qui đầu có thể được bộ phận dân chúng không cắt da qui đầu chấp nhận hay không.

Khả năng tiến hành can thiệp

Rõ ràng là việc triển khai cắt da qui đầu tại những nơi có điều kiện khó khăn là trở ngại quan trọng nhất dù can thiệp này chắc chắn có thể giảm nguy cơ lây nhiễm HIV-1. Những vấn đề sẽ phải đối mặt chính là: sự chấp nhận, cũng như tình trạng giáo dục/ sự nhạy cảm của cộng đồng, giá cả so với hiệu quả ở những điều kiện vượt ra ngoài khung cảnh các cuộc nghiên cứu, việc cung cấp trang thiết bị thích hợp và đào tạo cán bộ y tế cũng như tính an toàn khi thực hiện cắt da qui đầu. Chủ đề liên quan đến khả năng chấp nhận của cắt da qui đầu đã được bàn luận ở phần trên, nhưng không thể đánh giá thấp khả năng này nếu như muốn triển khai thành công can thiệp này ở các nước đang phát triển. Thêm vào đó, mối quan tâm chủ yếu khi khuyến khích việc cắt da qui đầu như một cách làm giảm lây truyền HIV-1 về mặt lý thuyết, sẽ đưa đến một nguy cơ khác là làm cho những người đã được cắt da qui đầu cảm thấy được bảo vệ và lao vào những hoạt động tình dục nguy cơ cao (12, 15, 16). Do đó, những chiến dịch giáo dục cần chú trọng đến những tác động ức chế tình dục trong khi vẫn khuyến khích sử dụng bao cao su.
Cần chú ý đánh giá chi phí- hiệu quả cũng như lợi ích của việc triển khai biện pháp cắt da qui đầu như một cách can thiệp để phòng ngừa lây truyền HIV-1. Cần có thêm nhiều nỗ lực để duy trì một chương trình như vậy. Can thiệp này sẽ có tính kinh tế cao ở những nơi có tần suất lưu hành NTLQĐTD cao vì sẽ ảnh hưởng đến khả năng bảo vệ lây nhiễm trực tiếp hoặc gián tiếp HIV-1 thông qua làm giảm lây truyền NTLQĐTD (17). Những mô hình toán học có thể là một công cụ hữu ích giúp tiên đoán lợi ích của việc cắt da qui đầu ở một vùng nhất định nào đó trên thế giới (18).
Nhiều cơ sở y tế tại các nước đang phát triển hiện nay không có những cán bộ y tế được đào tạo hoặc những trang thiết bị phù hợp cho việc thực hiện cắt da qui đầu (19). Nếu cộng đồng chấp nhận việc cắt da qui đầu như một cách hiệu quả làm giảm lây nhiễm HIV-1, các cơ sở sẽ phải được nâng cấp và các cá nhân sẽ phải được huấn luyện.
Khi triển khai rộng rãi, vấn đề chủ chốt sẽ là xác định những nguy cơ đi kèm với việc cắt da qui đầu. Những nguy cơ đi kèm này hiện không được hiểu một cách đúng đắn, nhất là ở những người đàn ông lớn tuổi. Đa số các thông tin về tỷ lệ biến chứng là từ những nước đã phát triển, với tỷ lệ được báo cáo là 0,2– 0,6% (20). Những biến chứng ít gặp gồm có chảy máu nhẹ, hở vết thương và nhiễm trùng, “hình dạng không như mong đợi” sau phẫu thuật, hẹp lỗ niệu đạo gây ứ đọng nước tiểu, và hiếm gặp là dò niệu đạo, cắt cụt một phần dương vật và hoại tử dương vật. Còn có quá ít nghiên cứu về các biến chứng được thực hiện ở các nước đang phát triển. Một nghiên cứu ở 4 bệnh viện tại Kenya và Nigeria gồm 249 ca cắt da qui đầu cho thấy có 11% có biến chứng ở mức độ từ vừa đến nặng (21). Một nghiên cứu khác ở Tanzania cho thấy tỷ lệ có biến chứng ở trẻ nhỏ là 2%, tương đương với tỷ lệ ở Hoa Kỳ (22). Như vậy, cần có những đánh giá tốt hơn về các mối nguy cơ của cắt da qui đầu ở nam vị thành niên và nam trưởng thành.

3. NGHIÊN CỨU

Tổng quan này cung cấp thông tin về thiết kế cũng như hướng dẫn cho những bước nghiên cứu tiếp theo. Rất cần có những thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của can thiệp cắt bao qui đầu trên sự lây truyền HIV-1. Những nghiên cứu này: (i) cần có đủ độ mạnh về mặt thống kê để phát hiện ra sự khác biệt giữa các nhóm; (ii) cần đo lường tác động của can thiệp (cắt da qui đầu) trong một khoảng thời gian đủ dài; và (iii) phải kiểm soát những yếu tố hỗ trợ cũng như những yếu tố gây nhiễu ví dụ như cách cắt da qui đầu, đồng nhiễm NTLQĐTD trong thời gian quan sát, tuổi được cắt da qui đầu, tỷ lệ biến chứng liên quan đến can thiệp, yếu tố kinh tế-xã hội, tín ngưỡng và tập tục, sắc tộc của đối tượng nghiên cứu, tình trạng hôn nhân, hành vi tình dục, và tần suất lưu hành HIV-1 trong vùng thực hiện nghiên cứu. Thêm vào đó, cũng cần những thông tin quan trọng về chi phí- hiệu quả và khả năng chấp nhận của can thiệp này. Sau cùng, khi thực hiện những thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, những mẩu da qui đầu được cắt ra cần được giữ lại để nghiên cứu về cấu trúc tế bào đích của HIV-1 và mật độ thụ thể hóa học nhằm chứng minh cho những thử nghiệm trên da qui đầu của đàn ông và trẻ nhỏ tại những nước đã phát triển. Cũng hợp lý khi những hóa mô miễn dịch của các mẩu da qui đầu lấy từ nam giới Châu Phi sẽ có sự khác biệt bởi sự phơi nhiễm với STIs và/hoặc các hành vi vệ sinh dương vật khác nhau.
Hiện có 3 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đang được thực hiện ở Châu Phi (Kenya, Nam Phi và Uganda) (7). Mỗi nghiên cứu thu nhận một số lượng lớn nam giới (2.776–5.000 người cho một nghiên cứu), sẽ theo dõi các đối tượng trong 21 tháng hoặc hơn nữa, và sẽ kiểm tra chính xác những NTLQĐTD trong khoảng thời gian theo dõi, rồi tính toán cẩn thận những bệnh suất có liên quan đến thủ thuật cắt da qui đầu. Ngoài ra, những nghiên cứu này cũng đánh giá cẩn thận khả năng chấp nhận việc cắt da qui đầu cũng như những hành vi tình dục theo thời gian để đánh giá những tác động làm ức chế tình dục có liên quan đến cắt da qui đầu. Tóm lại, những thử nghiệm lâm sàng này cần cung cấp những thông tin then chốt về hiệu quả của cắt da qui đầu đối với việc lây nhiễm HIV ở nam giới. Tuy vậy, cũng cần chú ý khi khái quát hóa kết quả nghiên cứu–nhất là với những dữ liệu về khả năng chấp nhận và hiệu quả của nó trên những hành vi sau đó – trên những (nhóm) dân tộc khác ở Châu Phi, và đặc biệt là ở những vùng khác trên thế giới. Vì vậy, chứng cứ cho những tác động có lợi của cắt da qui đầu trên phòng ngừa lây truyền HIV ở những thử nghiệm lâm sàng này có thể chỉ ra sự cần thiết có thêm những thử nghiệm lâm sàng khác ở những vùng khác có tần suất lưu hành HIV-1 cao trong khi tần suất cắt da qui đầu lại thấp.

Tài liệu tham khảo

• UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic – December 2002. UNAIDS 2003 .
• HIV infections web site (http://www.who.int/health_topics/hiv_infections/en/). WHO visited 9 January 2004 .
• Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Circumcision and sexually transmitted diseases. <i>American journal of public health</i> 1994;84:197-201.
• Moses S, Bailey RC, Ronald AR. Male circumcision: assessment of health benefits and risks. <i>Sexually transmitted infections</i> 1998;74:368-373.
• Halperin DT, Bailey RC. Male circumcision and HIV infection: 10 years and counting. <i>The Lancet</i> 1999;354:1813-1815.
• Castellsague X, Bosch FX, Munoz N, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. <i>New England journal of medicine</i> 2002;346:1105-1112.
• Siegfried N, Muller M, Volmink J, et al. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
• Bailey RC, Plummer FA, Moses S. Male circumcision: current knowledge and future research directions. <i>The lancet infectious diseases</i> 2001;1:223-231.
• Moses S, Bradley J, Nagelkerke N, et al. Geographical patterns of male circumcision in Africa: association with HIV seroprevalence. <i>International journal of epidemiology</i> 1990;19:693-697.
• Moses S, Nagelkerke N, Blanchard J. Analysis of the scientific literature on male circumcision and the risk for HIV infection. <i>International journal of sexually transmitted diseases and AIDS</i> 1999;10:626-628.
• Bailey RC, Halperin DT. Male circumcision and HIV infection. <i>The lancet</i> 2000;355:927.
• Bailey RC, Neema S, Othieno. Sexual behaviors and other HIV risk factors in circumcised and uncircumcised men in Uganda. <i>Journal of acquired immune deficiency syndrome</i> 1999;22:294-301.
• Green EC, Zokwe B, Dupree JD. Indigenous African healers promote circumcision for prevention of sexually transmitted diseases. <i>Tropical doctors</i> 1993;23:182-183.
• Bailey RC, Muga R, Poulussen R, Abicht H. The acceptability of male circumcision to reduce HIV infection in Nyanza Province, Kenya. <i>AIDS Care</i> 2002;14:27-40.
• Tyndall M, Ronald A, Agoki E, et al. Increased risk for infection with the human immunodeficiency virus type-1 among uncircumcised men with genital ulcer disease in Kenya. <i>Clinical infectious diseases</i> 1996;23:449-453.
• Seed J, Mertens A, Tudos E, et al. Male circumcision, sexually transmitted diseases, and risk for HIV. <i>Journal of acquired immune deficiency syndrome</i> 1995;8:83-90.
• Quigley MA, Weiss HA, Hayes RJ. Male circumcision as a measure to control HIV infection and other sexually transmitted diseases. <i>Current opinion in infectious diseases</i> 2001;14:71-75.
• Hayes RJ. Confounding, effect modulation and attributable fractions: Issues in interpreting circumcision effects. <i>International journal of sexually transmitted diseases and AIDS</i> 2001;12 (suppl 2):6 (abstract).
• Bailey RC, Muga R Poulussen R. Trial intervention introducing male circumcision to reduce HIV/STD infections in Nyanza Province, Kenya: Baseline results. <i>XIII International Conference on AIDS; Durban, South Africa. MoOrC196</i>. 2000. .
• American Academy of Pediatrics. Report of the task force on circumcision. <i>Pediatrics</i> 1989;84:388-391.
• Magoha G. Circumcision in various Nigerian and Kenyan hospitals. <i>East African medical journal</i> 1999;76:583-586.
• Manji KP. Circumcision of the young infant in a developing country using the Plastibell. <i>Annals of tropical paediatrics</i> 2000;720:101-104.