SO SÁNH PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI NỘI KHOA VÀ NẠO HÚT THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU CỦA THAI KỲ

Phương pháp nội khoa so với ngoại khoa trong chấm dứt thai kỳ tam cá nguyệt đầu

Prostaglandin đơn thuần dường như kém hiệu quả và đau hơn phá thai ngoại khoa. Còn thiếu chứng cứ về sự chấp nhận và tác dụng phụ của hai phương pháp. Phương pháp nội khoa tránh khỏi dùng vô cảm; điều này cộng với khả năng sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú có thể là ưu điểm ở các cơ sở thiếu nguồn lực.

Bình luận RHL của Chien P và Thomson M

1. TÓM TẮT CHỨNG CỨ

Những tài liệu liên quan :: Tổng quan Cochrane :: Những khía cạnh thực hành của RHL Về tác giả :: Chien P and Thomson M

Trong bài tổng quan này (1) giới hạn trên của tuổi thai ở tam cá nguyệt đầu là đủ 14 tuần (98 ngày kể từ ngày đầu của kì kinh cuối). Tổng quan này bao gồm năm thử nghiệm đơn trung tâm được tiến hành ở Châu Âu và Hoa Kì (hai thử nghiệm ở Anh, một ở Thụy Sĩ, một ở Đan Mạch và một ở Mỹ) và một thử nghiệm đa trung tâm được tiến hành bởi Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) thu nhận đối tượng tham gia từ 12 quốc gia ở Châu Âu, Châu Á và Châu Phi.
Nhiều phác đồ chấm dứt thai kì bằng thuốc được sử dụng. Phương pháp ngoại khoa để chấm dứt thai kì dùng trong các thử nghiệm này là hút chân không. Hai thử nghiệm so sánh dùng chỉ prostaglandin với hút chân không. Một thử nghiệm khác so sánh mifepristone với hút chân không. Trong 2 thử nghiệm khác, mifepristone kết hợp prostaglandin được so với hút chân không. Thử nghiệm còn lại so sánh dùng methotrexate và prostaglandin với hút chân không.
Prostaglandin so với hút chân không
Tìm được 2 nghiên cứu so sánh prostaglandin đơn lẻ với hút chân không ở các thai kì dưới 49 ngày vô kinh.
Hệ số chênh (OR) của tiến trình sẩy thai không hoàn toàn bởi phương pháp dự định ở nhóm prostaglandin cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hút chân không [OR gộp 2,67; KTC 95% 1,06 đến 6,75; kiểm định tính không đồng nhất P= 0,75]. Không có đủ chứng cứ để đánh giá tỉ lệ thai tiếp tục phát triển sau quá trình phá thai (OR gộp 0,55; KTC 95% 0,16 đến 1,84; kiểm định tính không đồng nhất P= 0,48). Trong thử nghiệm của WHO, nhiễm khuẩn vùng chậu có khuynh hướng thường gặp hơn ở nhóm prostaglandin so với nhóm hút chân không, nhưng khoảng tin cậy rộng (OR 2,17; KTC 95% 0,64 đến 7,33). Xuất huyết âm đạo dài hơn rõ rệt ở nhóm prostaglandin so với nhóm phá thai ngoại khoa (khác biệt trung bình có hiệu chỉnh (WMD) 5,20 ngày; KTC 95% 4,98 đến 5,42).
64% phụ nữ được chọn trong nhóm phá thai nội khoa nói rằng họ thích phương pháp nội khoa hơn nếu có chấm dứt thai kì lần sau, trong khi đó 36% phụ nữ ở nhóm phá thai ngoại khoa nói họ sẽ chọn phương pháp nội khoa trong một thử nghiệm nhỏ (n=64) ở Thụy Điển.
Các tác giả của tổng quan kết luận dùng prostaglandin đơn lẻ dường như ít hiệu quả và đau nhiều hơn so với chấm dứt thai kì bằng phương pháp ngoại khoa ở tam cá nguyệt đầu. Đối tượng tham gia trong nghiên cứu của WHO được thu nhận và phân bố ngẫu nhiên mà không xác định thai trước đó. Xét nghiệm thai chỉ được thực hiện vào ngày điều trị và 54 bệnh nhân (11%) sau đó nhận thấy không có thai và do đó bị loại ra khỏi phân tích. Việc loại những bệnh nhân này có khả năng đưa đến mất cân bằng giữa hai nhóm nghiên cứu.
Mifepristone đơn lẻ so với hút chân không
Tổng quan xác định được một thử nghiệm so sánh mifepristone đơn lẻ với hút chân không. Thử nghiệm này được tiến hành ở Đan Mạch và thu nhận 50 phụ nữ trễ kinh không quá 43 ngày. Những phụ nữ này uống 600 mg mifepristone ở nhà hay được hút chân không dưới gây mê toàn thân.
Quá trình sẩy không hoàn toàn với phương pháp dự định có vẻ nhiều hơn ở nhóm mifepristone so với nhóm hút chân không, nhưng khoảng tin cậy lớn do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ (OR 3,63, KTC 95% 0,66 đến 20,11). Không có ca nào thai tiếp tục phát triển ở cả 2 nhóm nghiên cứu, nhưng có một bệnh nhân ở nhóm hút chân không bị thủng tử cung. Ba bệnh nhân ở nhóm hút chân không bị nhiễm khuẩn vùng chậu trong khi đó không có trường hợp nhiễm khuẩn vùng chậu nào ở nhóm mifepristone (TSC 0.13; KTC 95% 0.01 đến 2.58).
Trong tất cả các phác đồ khác nhau chấm dứt thai kì bằng thuốc được dùng trong các nghiên cứu gốc trong tổng quan này, mifepristone đơn lẻ dường như có hiệu quả thấp nhất (76%). Nghiên cứu này cũng rõ ràng không đủ mạnh với cỡ mẫu nhỏ và không cung cấp thông tin nào về phương pháp phân bố ngẫu nhiên.
Mifepristone và prostaglandin so với hút chân không
Có hai thử nghiệm - đều được tiến hành ở Aberdeen, Scotland - so sánh 2 phác đồ trên được thu nhận vào tổng quan.
Thử nghiệm đầu tiên thu nhận 363 phụ nữ có tuổi thai dưới 63 ngày (9 tuần) yêu cầu chấm dứt thai kì. Can thiệp nội khoa gồm uống 600 mg mifepristone sau đó 48 giờ đặt âm đạo 1mg gemeprost. Nhóm phá thai ngoại khoa được hút chân không dưới gây mê toàn thân, với mọi thai phụ con so được làm mềm cổ tử cung trước đó bằng 1 mg gameprost đặt âm đạo. Thiết kế thử nghiệm là một thử nghiệm ưu tiên theo bệnh nhân với 96 phụ nữ được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp nội khoa và 99 vào nhóm can thiệp ngoại khoa. 168 phụ nữ còn lại chọn phương pháp chấm dứt thai kì cho họ (95 chọn phương pháp ngoại khoa và 73 chọn phương pháp nội khoa). Kết quả được phân tích với việc kết hợp các phụ nữ được phân ngẫu nhiên hay không phân ngẫu nhiên dựa vào điều trị được cung cấp vì không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm phụ nữ tự chọn can thiệp cho họ hay nhận điều trị theo ngẫu nhiên. Ưu điểm của thiết kế nghiên cứu này là có khả năng cải thiện được tỉ lệ thu nhận đối tượng cho nghiên cứu và có thể nghiên cứu được ảnh hưởng của chọn lựa điều trị theo ý bệnh nhân lên các kết cục nghiên cứu. Khuyết điểm có thể có là không chắc liệu quá trình phân ngẫu nhiên có thể bảo đảm các đối tượng không được phép chọn những can thiệp theo ý họ.
Thử nghiệm thứ 2 được tiến hành trên 486 phụ nữ có tuổi thai giới hạn từ 10-13 tuần. Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm theo ưu tiên bệnh nhân với phân bố ngẫu nhiên 202 phụ nữ vào nhóm phá thai nội khoa và 198 phụ nữ vào nhóm phá thai ngoại khoa. Tổng cộng 86 phụ nữ được chỉ định phương pháp chấm dứt thai kì bằng thuốc hay thủ thuật theo ý thích của họ. Nhóm phá thai nội khoa nhận 200 mg mifepristone đường uống kế đó 800 μg misoprostol đặt âm đạo 36-48 giờ sau. Nếu sản phẩm quá trình thụ thai không được tống xuất, thêm 2 liều 400 μg misoprostol đường uống hay đặt âm đạo mỗi 3 giờ. Nhóm phá thai ngoại khoa được qua hút chân không dưới gây mê toàn thân cùng với đặt âm đạo 800 μg misoprostol 3 giờ trước thủ thuật để làm mềm cổ tử cung ở mọi thai phụ con so. Như thử nghiệm ở trên, dữ kiện được phân tích ở cả nhóm phụ nữ được phân ngẫu nhiên và không phân ngẫu nhiên kết hợp với nhau dựa vào nhóm điều trị.
Thời gian xuất huyết âm đạo kéo dài hơn có ý nghĩa ở nhóm nội khoa trong cả hai thử nghiệm (WMD 2,90 ngày; KTC 95% 1,85 đến 3,95 ở tuổi thai lên đến 9 tuần và WMD 3,00 ngày; KTC 95% 1,60 đến 4,40 ở tuổi thai từ 10-13 tuần). Lượng máu mất (đánh giá theo hệ thống thang điểm) cũng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm nội khoa ở tuổi thai dưới 9 tuần (WMD 1,90; KTC 95% 0,05 đến 3,75). Đối với các thai phụ có tuổi thai từ 10 đến 13 tuần, đau do điều trị (OR 4,75; KTC 95% 1,56 đến 14,39), ói (OR 10,54; KTC 95% 5,77 đến 19,23) và tiêu chảy (OR 15,87; KTC 95% 7,38–34,15) ở nhóm nội khoa thường gặp hơn rõ rệt so với nhóm hút chân không.
Ưu tiên của bệnh nhân liên quan phương pháp chấm dứt thai kì sau được báo cáo trong cả hai nghiên cứu. 74% phụ nữ được phân ngẫu nhiên chấm dứt thai kì bằng thuốc ở tuổi thai dưới 9 tuần sẽ chọn lại phương pháp này để chấm dứt thai kì lần sau, trong khi đó 87% phụ nữ được phân ngẫu nhiên phá thai ngoại khoa sẽ chọn lại cùng phương pháp cho lần phá thai kế. Đối với phụ nữ chấm dứt thai kì ở tuổi thai 10-13 tuần, 70% phụ nữ ở nhóm dùng thuốc sẽ chọn lại phương pháp cho lần phá thai sau, trong khi đó 79% phụ nữ ở nhóm ngoại khoa sẽ chọn lại cùng phương pháp cho lần kế.
Cả hai nghiên cứu được đánh giá là có chất lượng cao trong tổng quan. Các tác giả của tổng quan kết luận xuất huyết âm đạo ở nhóm chấm dứt thai kì bằng thuốc (với cả mifepristone và prostaglandin) kéo dài hơn so với nhóm ngoại khoa, và điều này có lẽ là yếu tố quan trọng để phụ nữ quyết định chọn phương pháp chấm dứt thai kì. Các tác giả cũng nhấn mạnh rằng dữ kiện về đau sau thủ thuật giữa hai nhóm khó có thể giải thích vì phụ nữ ở nhóm ngoại khoa thường nhận một số hình thức giảm đau thường qui trong phòng mổ như là một phần của thủ thuật.
Methotrexate và prostaglandin so với hút chân không
Tổng quan xác định có một thử nghiệm tiến hành so sánh này. Nghiên cứu này thu nhận 50 phụ nữ có tuổi thai dưới 49 ngày uống 50mg methotrexate và 800 μg misoprostol đặt âm đạo 5-6 ngày sau (n=25) hoặc hút chân không bằng tay và nạo buồng tử cung bằng thìa bén (n=25).
Tỉ lệ phụ nữ sẩy thai không hoàn toàn bởi phương pháp dự định cao hơn ở nhóm nội khoa, nhưng khoảng tin cậy rộng (OR 4,57; KTC 95% 0,47 đến 44,17). Như trong so sánh giữa mifepristone và prostaglandin với hút chân không, thời gian xuất huyết âm đạo (WMD 6,00 ngày; KTC 95% 2,94 đến 9,06) và đau sau thủ thuật ở nhóm nội khoa cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hút chân không (OR 153,00; KTC 95% 8,12 đến 2883,29).
Trong nghiên cứu này, 63% phụ nữ thuộc nhóm chấm dứt thai kì bằng thuốc cho thấy mong muốn dùng lại cùng phương pháp cho lần phá thai sau, trong khi đó 92% phụ nữ ở nhóm ngoại khoa muốn chọn cùng phương pháp trong lần kế.
Cả hai phương pháp tạo trình tự phân ngẫu nhiên và niêm phong phân ngẫu nhiên được đánh giá là thích hợp trong nghiên cứu này.

2. Khả năng ứng dụng cho những cơ sở có nguồn lực hạn chế

2.1. Tầm quan trọng của vấn đề

Phá thai là một trong những thủ thuật phụ khoa được thực hiện phổ biến nhất trên khắp thế giới. Ước lượng có khoảng 53 triệu trường hợp phá thai mỗi năm (2). Ở Vương quốc Anh, gần 186 000 trường hợp phá thai ở Anh và Wales mỗi năm và vào khoảng 11 500 thủ thuật được thực hiện ở Scotland hàng năm (3). Thật đáng buồn là một tỉ lệ đáng kể trong số 53 triệu trường hợp phá thai vẫn được thực hiện trong điều kiện không an toàn, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Ước lượng gần 13% tổng số tử vong mẹ trên thế giới là do thủ thuật thực hiện ở những nơi thiếu thực hành an toàn hay dịch vụ phá thai là không hợp pháp (4). Thêm vào đó, các biến chứng gia tăng từ phá thai có thể cũng dẫn đến bệnh tật sau đó như mất khả năng sinh sản và đau vùng chậu mãn tính (5).
Vì chấm dứt thai kì là một thủ thuật thông thường, bất cứ nỗ lực nào làm giảm bệnh tật và tử vong do thủ thuật có thể mang lại những lợi ích đáng kể cho chất lượng cuộc sống cho những phụ nữ trải qua thủ thuật này.

2.2. Khả năng ứng dụng kết quả

Trong bốn phác đồ khác nhau chấm dứt thai kì bằng thuốc được xem xét trong tổng quan này, sử dụng phối hợp mifepristone cùng với prostaglandin 48 giờ sau là phác được dùng phổ biến nhất trong thời điểm hiện nay (3). Mặc dù đây là vấn đề lâm sàng quan trọng, thật ngạc nhiên là việc tìm kiếm y văn cho tổng quan này chỉ lấy được 2 nghiên cứu ban đầu so sánh dùng phối hợp mifepristone và prostaglandin với hút chân không. Với hai nhóm tuổi thai khác nhau trong hai nghiên cứu này, ngày nay người ta chấp nhận rộng rãi rằng hiệu quả của dùng phối hợp mifepristone và prostaglandin ở tuổi thai dưới 9 tuần cao hơn tuổi thai 10-13 tuần (3). Prostaglandin được dùng trong nghiên cứu của Henshaw và cộng sự. (3) là gameprost đặt âm đạo. Loại prostaglandin này ngày nay được thay thế bằng viên misoporstol đặt âm đạo do giá thành rẻ hơn. Thực vậy, hiệu quả (được định nghĩa là thai sẩy hoàn toàn mà không cần nạo thủ thuật buồng tử cung hay hút thai) của 200 mg mifepristone đường uống cùng với đặt âm đạo 800 misoprostol 1-3 ngày sau để chấm dứt thai kì có tuổi thai dưới 9 tuần ít nhất là 94% (6).
Cần ghi nhận một điều quan trọng là cả hai nghiên cứu ban đầu ở trên về mifepristone và prostaglandin so với hút chân không được thực hiện ở nước phát triển và có nguồn lực tốt. Tuy nhiên, có đủ bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát ở các nước có nguồn lực hạn chế cho thấy các kết quả từ các nghiên cứu ở nước phát triển có thể phổ biến đến các nước đang phát triển (7, 8).
Thuận lợi chính của chấm dứt thai kì bằng thuốc so với phá thai ngoại khoa là có khả năng tránh được vô cảm và các biến chứng như rách cổ tử cung và thủng tử cung. Thêm vào đó, toàn bộ tiến trình có thể thực hiện ở nhà hay ngoại trú (9). Ở các cơ sở có nguồn lực hạn chế, những điểm này có thể là một thuận lợi vì chi phí chăm sóc sức khỏe trực tiếp thấp hơn so với chọn lựa ngoại khoa. Cản trở của dùng mifepristone và misoprostol là cần theo dõi bệnh nhân để đảm bảo là quá trình sẩy thai hoàn toàn. Bởi vì hiệu quả cao, an toàn và những lợi ích của chấm dứt thai kì bằng thuốc mifepristone và misoprostol, tỉ lệ thai phụ chấm dứt thai kì ở tuổi thai dưới 9 tuần với phương pháp này đã gia tăng từ 19% năm 1996 lên 55% năm 2005 tại bệnh viện đại học ở Dundee, Scotland (dữ liệu không xuất bản).

2.3. Khả năng tiến hành những can thiệp

Có bằng chứng cho thấy hữu ích khi thực hiện siêu âm thường qui vào thời điểm bệnh nhân đến khám lần đầu để chấm dứt thai kì (10). Siêu âm cho phép xác định tuổi thai, điều này quan trọng để khuyên bệnh nhân phương pháp chấm dứt thai kì nào thích hợp nhất. Siêu âm cũng giúp chẩn đoán đa thai, loại trừ/chẩn đoán thai ngoài tử cung, chẩn đoán thai trứng và chẩn đoán bệnh lý vùng chậu đi cùng, như nang buồng trứng. Tuy nhiên, sự không sẵn có của phương tiện siêu âm là yếu tố hạn chế ở cơ sở thiếu nguồn lực.
Mặc dù prostaglandin đã được dùng trong ở các nguyên cứu gốc ban đầu dưới dạng PGE2 hay gameprost, rõ ràng là cũng có thể đạt được hiệu quả mong muốn bằng misoprostol (3). Việc sử dụng misoprostol thay vì PGE2 hay gameprost cũng sẽ giảm được chi phí điều trị đặc biệt ở các cơ sở có nguồn lực hạn chế.
Có đầy đủ bằng chứng cho thấy việc tự dùng những thuốc này tại nhà là khả thi, an toàn và chấp nhận được đối với bệnh nhân. Tiến trình này tương lai sẽ mở ra sự tiếp cận dịch vụ và giảm đi sự cần thiết giữ bệnh nhân tại bệnh viện để cung cấp dịch vụ chấm dứt thai kì (9).
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng ở Dundee gần đây cho thấy việc uống 200 mg mifeprostone kế đó đặt âm đạo 800 μg misoprostol 6 giờ sau thay vì khoảng thời gian cổ điển hơn 48 giờ có thể đạt được hiệu quả là 89% (11). Thuận lợi chính của phác đồ này là điều trị có thể cung cấp trong một ngày thay vì 3 ngày với phác đồ cổ điển. Mặc dù tỉ lệ hiệu quả đạt được thấp hơn so với phác đồ 48 giờ, phác đồ trên có thể cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ, đặc biệt ở các nước đang phát triển, nơi mà phụ nữ có lẽ phải đi quãng đường rất xa để đến bệnh viện.
Do nhu cầu theo dõi bệnh nhân chấm dứt thai kì bằng thuốc để đảm bảo quá trình sẩy thai hoàn toàn, ở Dundee điều này đạt được bằng cách giữ bệnh nhân 6 giờ sau khi dùng misoprostol tại phòng dành riêng cho 1 ngày. Nếu bệnh nhân được xác định là đã sẩy thai trong khoảng thời gian này, thì sau đó bệnh nhân được xuất viện mà không cần bất kì theo dõi nào thêm. Mặc khác, nếu sản phẩm thụ thai không được tống xuất trong khoảng thời gian này, bệnh nhân được yêu cầu trở lại 2 tuần sau để siêu âm kiểm tra tử cung. Ở cơ sở có nguồn lực hạn chế, việc theo dõi này có thể được thực hiện bằng kiểm tra xác định thai ở nhà 4-6 tuần sau khi dùng mifepristone và misoprostol, thay vì siêu âm đề đảm bảo quá trình sẩy thai hoàn toàn.

3. NGHIÊN CỨU

Cần tiến hành thêm các nghiên cứu dùng phác đồ mifepristone và misoprostol. Cần nghiên cứu các liều dùng, cách dùng và thời gian dùng khác nhau của các thuốc này để xác định phác đồ điều trị nào là thích hợp nhất. Cũng cần đánh giá liệu liều lập lại misoprostol có thể cải thiện tính hiệu quả của misoprostol đơn liều trong chấm dứt thai kì có tuổi thai lên đến 9 tuần. Thêm vào đó, các so sánh ngẫu nhiên giữa dùng phối hợp "mifepristone và misoprostol" với "methotrexate và misoprostol" cần được tiến hành để đánh giá hiệu của phác đồ điều trị methotrexate vì mifepristone không sẵn có và không được phép dùng ở một vài quốc gia, nơi mà chấm dứt thai kì là bất hợp pháp.

Tài liệu tham khảo

• Say L, Kulier R, Gülmezoglu M, Campana A. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy (Cochrane Review). <i>The Cochrane Database of Systematic Reviews</i>;Issue 4, 2002.
• WHO Scientific Group. Medical methods for termination of pregnancy. <i>WHO Technical Report Series: 871</i>;Geneva, WHO, 1997.
• The care of women requesting induced abortion. Evidenced-based Clinical Guideline 7. London, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, 2004. ;.
• Singh K, Ratnam SS. The influence of abortion legislation on maternal mortality. <i>Int J Gynecol Obstet</i> 1998;63:S123-129.
• Van Look PF, Cottingham JC. Unsafe abortion: an avoidable tragedy. <i>Best pract Res. Clin Obstet Gynecol</i> 2002;16:205-220.
• Faucher P, Baunot N, Madelenat P. The efficacy and acceptability of mifepristone medical abortion with home administration misoprostol provided by private providers linked with the hospital: a prospective study of 433 patients. <i>Gynecol Obstet Fertil</i> 2005;33:220-227.
• Pradhan P. Making unsafe abortion safe: medical method. <i>Nepal Med Coll J</i> 2004;6:147-151.
• Akin A, Kocoglu GO, Akin L. Study supports the introduction of early medical abortion in Turkey. <i>Reprod Health Matters</i> 2005;13:101-109.
• Hassoun D, Perin I. Ambulatory medical abortion performed in a family planning center. <i>J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)</i> 2006;35:483-480.
• McGalliard C, Gaudoin M. Routine ultrasound for pregnancy termination requests increases women’s choice and reduces inappropriate treatments. <i>BJOG</i> 2004;111:79-82.
• Guest J, Chien PFW, Thomson MAR, Kossiem ML. Randomised controlled trial comparing efficacy of same day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with standard 36 to 48 hour protocol. <i>BJOG in press.</i>;.

Tài liệu này nên được trích dẫn là: Chien P and Thomson M. Phương pháp nội khoa so với ngoại khoa trong chấm dứt thai kỳ tam cá nguyệt đầu: Bình luận của RHL (chỉnh sửa cuối: 15 tháng 12 2006). Thư viện sức khỏe sinh sản của WHO; Geneva: Tổ chức y tế thế giới.