Khâu cổ tử cung (cerclage) để dự phòng sẩy thai ở phụ nữ

Khâu cổ tử cung là một thủ thuật xâm lấn với nguy cơ "nội sinh" gây sẩy thai. Vì không chắc chắn về bất cứ lợi ích nào của can thiệp này, nên tiến hành chỉ ở những trường hợp nguy cơ cao do yếu tố cổ tử cung trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ.

Đánh giá thực tế của RHL do Huy NVQ

1. TÓM TẮT CHỨNG CỨ

Những tài liệu liên quan
:: Tổng quan Cochrane
:: Khuyến cáo lâm sàng của RHL
Về tác giả
:: Huy NVQ

Tổng quan Cochrane này (1) được cập nhật cuối cùng vào tháng 7 2003. Sáu thử nghiệm với tổng cộng 2175 phụ nữ được đưa vào tổng quan này. Các tác giả dùng chiến lược tìm kiếm toàn diện và dữ liệu được trình bày một cách hợp lý trong những minh họa và bài viết.
Tổng quan nhằm mục tiêu so sánh hiệu quả của khâu cổ tử cung bằng bất cứ phương pháp nào với không khâu hoặc với bất cứ can thiệp nào khác để dự phòng sẩy thai hoặc chuyển dạ sanh non. Tuy nhiên, dữ liệu sẵn có cho phép so sánh chỉ một điều sau: (i) khâu cổ tử cung chọn lọc so với không khâu hoặc nghỉ ngơi tại giường; và (ii) khâu so với không khâu trên cổ tử cung ngắn được xác định qua siêu âm.
Trong bốn thử nghiệm so sánh khâu cổ tử cung chọn lọc với không khâu hoặc nghỉ ngơi tại giường, không có sự giảm về tổng số sẩy thai và sẩy thai sớm (dưới 24 tuần tuổi thai) trong số những phụ nữ được khâu cổ tử cung [nguy cơ tương đối (RR) 0.86; khoảng tin cậy 95% (CI) 0.59–1.25]. Cũng không có sự khác biệt đáng kể nào giữa các tỉ số sanh non (RR 0.88; 95% CI 0.76–1.03). Thử nghiệm lớn nhất trong bốn thử nghiệm được phối hợp bởi MRC/RCOG (2) và thử nghiệm này cho thấy một sự giảm nhỏ về sanh ở tuổi thai dưới 33 tuần tuổi thai (RR 0.75; 95% CI 0.58–0.98).
Không có báo cáo về trường hợp nào tử vong mẹ nào trong bất cứ thử nghiện nào được thu nhận, nhưng so với điều trị bảo tồn, nhiều phụ nữ bị nhiễm trùng hơn (trong các thử nghiệm, được định nghĩa là sốt nhẹ) sau khâu cổ tử cung (6.7% so với 2.6%; RR 2.57; 95% CI 1.42–4.64). Khâu cổ tử cung cũng có liên quan tới việc tăng sử dụng thuốc giảm gò tử cung và nhập viện.
Hai thử nghiệm khác khảo sát vai trò của khâu cổ tử cung điều trị khi kiểm tra siêu âm phát hiện cổ tử cung ngắn. Và một lần nữa, không có khác biệt về tổng tỉ lệ sẩy thai (RR 0.91; 95% CI 0.36–2.27), sẩy thai sớm (RR 0.17; 95% CI 0.01–3.3) hoặc sanh non trước 28 tuần (RR 0.12; 95% CI 0.01–2.19) và 34 tuần (RR 0.7; 95% CI 0.44–1.12). Quan sát thấy không có khác biệt về tỉ lệ xuất huyết trước sanh, dùng steroids, mổ lấy thai, khởi phát chuyển dạ, hoặc thời gian 'chuyển dạ giả'.
Kết luận lại, khâu cổ tử cung không nên đặt ra ở những phụ nữ có nguy cơ thấp hoặc trung bình sẩy thai ba tháng giữa, không kể đến chiều dài cổ tử cung. Lợi ích của khâu cổ tử cung cho phụ nữ có cổ tử cung ngắn trên siêu âm vẫn không chắc chắn vì con số phụ nữ ngẫu nhiên có trong các thử nghiệm quá nhỏ để đưa ra kết luận khẳng định.
Từ khi xuất bản tổng quan này, một vài thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (3, 4, 5) và một đề cương về một RCT đã lên kế hoạch đã được xuất bản (6).
Dựa trên kết quả của 23 bệnh nhân, Althuisius và cộng sự. (3) kết luận rằng khâu cổ tử cung cấp cứu, indomethacin, kháng sinh, và nghỉ ngơi tại giường làm giảm nguy cơ sanh non trước 34 tuần tuổi thai và nguy cơ phối hợp bệnh suất sơ sinh ở phụ nữ có cổ tử cung không toàn vẹn với sa màng ối ở tại hoặc xa thời điểm cổ tử cung ngoài mở.
Berghella và cộng sự. (4), trong một nghiên cứu trên 61 bệnh nhân, không thấy có sự khác biệt về bất cứ kết cục sản khoa hoặc sơ sinh nào. Một phân tích nhỏ trên các thai kỳ đơn thai có sanh non lần trước ở <35 tuần tuổi thai và cổ tử cung ngắn <25 mm (n=31 sản phụ) cũng cho thấy không có khác biệt đáng kể về tỉ lệ sanh non tái phát ở <35 tuần tuổi thai (40% so với 56%; nguy cơ tương đối, 0.52; 95% CI, 0.12–2.17). Họ kết luận rằng khâu cổ tử cung không dự phòng sanh nonơở phụ nữ có cổ tử cung ngắn nhưng kết quả của họ nên được khẳng định lại trong các thử nghiệm lớn hơn.
Trong thử nghiệm của To và cộng sự. (5) bao gồm 253 bệnh nhân, các tác giả thấy rằng tỉ lệ sanh non trước 33 tuần tuổi thai tương tự nhau trong nhóm can thiệp (22%) và nhóm chứng (26%) (RR 0.84; 95% CI 0.54–1.31; p=0.44), và không có khác biệt đáng kể trên bệnh suất hoặc tử suất chu sinh hoặc mẹ. Do đó, họ kết luận rằng khâu mũi Shirodkar ở phụ nữ có cổ tử cung ngắn phát hiện qua siêu âm thực chất không làm giảm nguy cơ sanh non sớm. Tuy nhiên, lượng giá thường quy bằng siêu âm cổ tử cung ở tuổi thai 22-24 tuần tuổi thai giúp chúng ta xác định nhóm nguy cơ cao bị sanh non sớm.
Mặc dù dữ liệu trong nghiên cứu của Althuisius và cộng sự. (3) thích sử dụng "khâu cổ tử cung cấp cứu", dữ liệu từ hai thử nghiệm khác gồm một số lượng lớn hơn bệnh nhân cho thấy khâu cổ tử cung không có lợi ích rõ ràng.

2. KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG CHO NHỮNG CƠ SỞ CÓ NGUỒN LỰC HẠN CHẾ

2.1. Tầm quan trọng của vấn đề

Cổ tử cung bất toàn gây sẩy thai trong suốt giai đoạn cuối của thai kỳ, dẫn tới khủng hoảng về mặt tình cảm và tâm sinh lý cho cả người mẹ và gia đình. Có rất ít dữ liệu trên thế giới về tỉ lệ sanh non mới mắc, nhưng ước đoán thay đổi từ 5% ở một số nước đã phát triển đến 25% ở một số nước đang phát triển (6). Tỉ lệ mới mắc của sanh non đã ổn định vào khoảng 5%–10% trong vòng 30 năm qua tại hầu hết các nước đã phát triển (6). Tỉ lệ hiện mắc của cổ tử cung bất toàn thay đổi lớn giữa nhiều nơi và quốc gia, một phần vì sự khác biệt và khó khăn trong chẩn đoán và ghi nhận cổ tử cung bất toàn. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, một bệnh viện khu vực trung tâm Việt Nam, tỉ lệ mới mắc của sanh non là 8%; 40% các trường hợp này là do yếu tố cổ tử cung (theo báo cáo của khoa điều trị nội trú chưa được xuất bản, 2006). Hệ quả của sanh non rất xấu tại các nước đang phát triển vì thiếu các phương tiện chăm sóc sức khỏe sơ sinh hiệu quả.

2.2. Khả năng ứng dụng kết quả

Tấc cả các nghiên cứu đều được thực hiện tại các nước đã phát triển. Vì sinh lý của chuyến dạ, đặc biệt là sự xóa và mở cổ tử cung cũng như là kỹ thuật thường dùng của khâu cổ tử cung là tương tự nhau ở sản phụ, kết luận từ các nghiên cứu cũng có thể áp dụng tại các nước đang phát triển. Dựa trên kết luận của tổng quan này, các phương tiện chăm sóc sức khỏe tại các nước đang phát triển nên xem xét can thiệp này chỉ dựa trên từng trường hợp mà thôi.

2.3. Khả năng tiến hành những can thiệp

Khâu cổ tử cung là một thủ thuật xâm lấn, đòi hỏi phải nằm viện và gây mê và có liên quan tới nguy cơ "nội sinh" của nó cho sẩy thai. Vì những yếu tố này mà sự không chắc chắn của bất kỳ lợi ích nào của can thiệp, khâu cổ tử cung chỉ nên được thực hiện ở những thai kỳ nguy cơ sẩy thai cao do yếu tố cổ tử cung bắt đầu xuất hiện trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ. Thủ thuật nên được thực hiện ở tuyến chuyên khoa hoặc khu vực, nơi có sẵn siêu âm đánh giá cổ tử cung và gây mê. Nếu khâu cổ tử cung thất bại, nên có đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực tốt để xử trí những bé sơ sinh cực non.

3. NGHIÊN CỨU

Cần nhiều thử nghiệm hơn về hiệu quả của khâu cổ tử cung dự phòng sẩy thai. Những thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên nghiêm ngặt nên được tiến hành để xem xét hiệu quả và độ an toàn của khâu cổ tử cung, thực hiện qua ngã âm đạo và ngã bụng. Nghiên cứu cũng nên tập trung vào tác động của gia đình lên thủ thuật – ví như tác động tâm lý lên chính sản phụ và/hoặc những thành viên trong gia đình, cũng như là những can thiệp có liên quan, ví như nằm nghỉ tại giường, mổ lấy thai và trên kết cục nhi khoa về lâu dài. Nguồn tài trợ: không.

Tài liệu tham khảo

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cơ sở dữ liệu Cochrane các tổng quan hệ thống 2003; số 1. Art. No.: CD003253. DOI: 10.1002/14651858.CD003253.
MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23.
Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10.
Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1311-7.
To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al., on behalf of the Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Lancet 2004;363:1849-53.
Secher NJ, McCormack CD, Weber T, Hein M, Helmig RB. Cervical occlusion in women with cervical insufficiency: protocol for a randomised, controlled trial with cerclage, with and without cervical occlusion. BJOG 2007;114:649-e6 (doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01250.x).

Tài liệu này nên được trích dẫn là: Huy NVQ. Khâu cổ tử cung (cerclage) để dự phòng sẩy thai ở phụ nữ Bình luận của RHL (chỉnh sửa cuối: 1 tháng 9 2007). Thư viện sức khỏe sinh sản của WHO; Geneva: Tổ chức y tế thế giới.