Các phương pháp phá thai nội khoa trong tam cá nguyệt đầu

Bình luận RHL của Grossman D

1. TÓM TẮT CHỨNG CỨ

Những tài liệu liên quan
:: Tổng quan Cochrane
:: Những khía cạnh thực hành của RHL
Về tác giả
:: Grossman D

Các phương pháp phá thai nội khoa trong quí đầu đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả. Các phác đồ kết hợp mifepristone hoặc methotrexate với một prostaglandin như misoprostol có hiệu quả hơn sử dụng prostaglandin đơn thuần. Trong các phác đồ phối hợp mifepristone với một prostaglandin, liều mifepristone có thể được giảm từ 600mg xuống 200mg nhưng hiệu quả không giảm; trong 4 nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả của mifepristol liều 200mg so với liều 600 mg các tác giả tính được nguy cơ tương đối (RR) của thất bại là 1,07 với KTC 95% 0,87 đến 1,32. Khi kết hợp với mifepristone, liều misoprostol 800 µg đặt âm đạo có vẻ như có hiệu quả hơn chất đồng đẳng prostaglandin E1 liều 0,5 mg. Khi kết hợp mifepristone với misoprostol để chấm dứt thai kỳ tới tuổi thai 63 ngày, người ta nhận thấy misoprostol đặt âm đạo có hiệu quả hơn đường uống (2 thử nghiệm, RR 4,41 thất bại với misoprostol đường uống so với đường âm đạo, KTC 95% 2,32 đến 8,38). Trong phân tích meta số liệu chưa đủ để xác định tác động của tuổi thai lên hiệu quả của các phác đồ khác nhau. Người ta nhận thấy misoprostol đường uống gây ra nôn và tiêu chảy nhiều hơn so với khi dùng đường âm đạo (2 thử nghiệm với kết quả lần lượt là RR 1,13; KTC 95% 1,0 đến 1,25; RR 1,80; KTC 95% 1,49 đến 2,18). Khi đánh giá về thời điểm sử dụng prostaglandin sau dùng mifepristone vào ngày 0, một thử nghiệm ghi nhận chỉ định dùng misoprostol vào ngày thứ 3 ít hiệu quả hơn so với dùng vào ngày thứ 1 (RR thất bạI là 1,94; KTC 95% 1,05 đến 3,58). Tuy nhiên, trong 3 thử nghiệm của tổng quan này (không tổng hợp số liệu), không ghi nhận có khác biệt về hiệu quả khi so sánh sử dụng prostaglandin vào ngày thứ 3 so với ngày thứ 2, ngày thứ 2 so với ngày thứ nhất, và ngày thứ 2 so với ngày 0.
Khi dùng phương pháp phối hợp methotrexate-misoprostol, 1 nghiên cứu so sánh sử dụng methotrexate tiêm bắp với đường uống, người ta cũng thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt hiệu quả. Trong tổng quan này, người ta cũng thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa sử dụng misoprostol vào ngày thứ 3 so với ngày thứ 5, hoặc giữa ngày thứ 4 so với ngày thứ 5, sau methotrexate.
Tổng quan này không thu nhận kết quả từ hai thử nghiệm gần đây vì 2 thử nghiệm này được xuất bản sau khi tổng quan đã được nộp cho nhà xuất bản. Nghiên cứu đa quốc gia đầu tiên của WHO (1), đánh giá khả năng phối hợp mifepristone với 3 cách dùng misoprostol khác nhau -(a) đặt âm đạo 800µg vào ngày thứ 3; (b) đặt âm đạo 800µg vào ngày thứ 3 sau đó uống 400 µg 2 lần/ngày trong 7 ngày ; hoặc (c) uống 800µg vào ngày thứ 3 sau đó uống 400 µg 2 lần/ngày trong 7 ngày; n=2.219. Nghiên cứu này ghi nhận ở tuổi thai ≥ 57 ngày, nguy cơ thất bại ở nhóm c cao hơn nhóm b (RR 2,8; KTC 95% 1,3 đến 5,8), nhưng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả ở tuổi thai < 57 ngày.
Thử nghiệm thứ 2 không nằm trong bài tổng quan này là một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng về cách sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi hay đường âm đạo sau mifepristone (2). Liều mifepristone là 200 mg, và liều misoprostol là 800 µg, sử dụng sau mifepristone 48 giờ. Nghiên cứu này thực hiện trên những phụ nữ có tuổi thai tới 63 ngày (n=224). Các tác giả cũng thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả giữa 2 cách dùng (đường dưới lưỡi: 98.2%; đường âm đạo: 93.8%), mặc dù những phụ nữ thuộc nhóm dùng đường dưới lưỡi chịu nhiều tác dụng phụ hơn như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, run. Trong khi cần nhiều nghiên cứu để xác định liều misoprostol ngậm dướI lưỡi thích hợp, có vẻ như đường dùng này là một lựa chọn có hiệu quả, đặc biệt đã có bằng chứng cho thấy phụ nữ thích sử dụng thuốc đường miệng hơn đường âm đạo (3).
Một trong những kết quả mà nghiên cứu này nhằm đạt tới là «sự không hài lòng của khách hàng đối với thủ thuật», nhưng trong khi thảo luận các nhà nghiên cứu đã nhận định rằng khả năng chấp nhận chưa được đánh giá một cách đầy đủ trong các thử nghiệm đã thực hiện.
Một nghiên cứu đa quốc gia của WHO ghi nhận tác dụng phụ và khả năng chấp nhận đã kết luận rằng 85% những người tham gia nghiên cứu thành công với phác đồ sẽ lựa chọn lại phương pháp phá thai nội khoa khi có nhu cầu (4). Người ta cũng ghi nhận tỉ lệ chấp nhận cao hơn đáng kể ở những phụ nữ đã sinh con (so với những phụ nữ chưa sinh lần nào) và ở những người đã thành công với phác đồ điều trị (so với những người bị thất bại với phác đồ điều trị).
Hai nhà tổng quan lựa chọn các thử nghiệm đưa vào tổng quan và thu nhập số liệu một cách độc lập. Chất lượng của các thử nghiệm này được đánh giá chính xác, và các thử nghiệm bị loại bỏ đã được xem xét và giải trình đầy đủ. Địa điểm nghiên cứu của các thử nghiệm thu nhận trong tổng quan, dù là thông tin hữu ích, không phải lúc nào cũng được ghi nhận rõ. Các số liệu được phân tích hợp lý và được trình bày rõ ràng. Việc trình bày các số liệu của các thử nghiệm đặc biệt hữu ích ngay cả khi các phương pháp nghiên cứu của các thử nghiệm này không giống nhau đủ để cho phép phân tích phối hợp bằng phương pháp phân tích meta. Các tác giả đã cố gắng trình bày số liệu theo hình thức tiện dụng cho người sử dụng dù tổng quan này vốn bao gồm những nghiên cứu có nhiều dạng can thiệp và thiết kế khác nhau.

2. Khả năng ứng dụng cho những cơ sở có nguồn lực hạn chế

2.1. Tầm quan trọng của vấn đề

Người ta ước tính rằng vào năm 2000 có khoảng 27 triệu trường hợp phá thai hợp pháp và 19 triệu trường hợp phá thai không hợp pháp trên toàn thế giới (5). Có tới 95% trường hợp phá thai không hợp pháp (phá thai không an toàn) được thực hiện ở các nước đang phát triển và 99% các trường hợp tử vong liên quan đến việc phá thai không an toàn xảy ra ở các nước đang phát triển (5). Tiếp cận với phá thai an toàn tại nhiều nước đang phát triển bị hạn chế bởi luật pháp, các rào cản về quản lý việc tiếp cận với dịch vụ phá thai hợp pháp, các rào cản về kinh tế và thiếu nhân viên y tế được đào tạo bài bản (6,7,8). Tại Châu Mỹ Latinh, phụ nữ ở vùng nông thôn hạn chế về tài chính đang chịu những biến chứng từ việc phá thai bất hợp pháp (9).

2.2. Khả năng ứng dụng kết quả

Mặc dù phần lớn các nghiên cứu nằm trong bài báo cáo này đều được thực hiện ở các nước đã phát triển, nhưng nhiều phát hiện lại rất thích hợp đối với những nơi thiếu nguồn lực. Các tác giả đã ghi nhận điều kiện thực hiện các thử nghiệm (như sử dụng siêu âm thường xuyên và mức độ thuận lợi của cung cấp các phương tiện cấp cứu) cũng như giá thành của mifepristone còn tương đối cao làm cho những kết quả này khó ứng dụng ở những nơi còn thiếu nguồn lực. Trong khi các lo lắng trên là rất hợp lý, một số thử nghiệm không ngẫu nhiên được thực hiện ở các nước đang phát triển bao gồm các khu vực nông thôn và những nơi mà siêu âm chưa được sử dụng thường xuyên, người ta vẫn chứng minh được rằng việc sử dụng phương pháp phá thai nội khoa vớI mifepristone và misoprostol là hiệu quả, an toàn và có thể chấp nhận được (10, 11, 12, 13, 14). Ở hầu hết các nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu nằm trong tổng quan, số phụ nữ tham gia nghiên cứu rất cao, và cần có thêm nhiều thông tin về các kết quả nghiên cứu ở những nơi thiếu nguồn lực do ở những nơi này việc theo dõi còn gặp nhiều khó khăn. Ở những nơi chưa có mifepristone, các so sánh của các nghiên cứu liên quan tới việc sử dụng methotrexate và prostaglandins đơn thuần là rất thích hợp.

2.3. Khả năng tiến hành những can thiệp

Bất cứ ở nơi nào được cho phép phá thai và có misoprostol và mifepristone, nên cung cấp các dịch vụ phá thai nội khoa áp dụng đối với thai 3 tháng đầu. Giá thành vẫn còn là một cản trở quan trọng đối với phá thai nội khoa bằng mifepristone, mặc dù các nhà sản xuất thuốc Châu Á đã giảm giá thuốc xuống đáng kể. Hơn nữa do việc chỉ định mifepristone còn hạn chế, thuốc này chỉ được đăng ký và cung cấp ở một số ít quốc gia trong đó có rất ít nước đang phát triển. Cả methotrexate và misoprostol đều được sử dụng rộng rãi hơn và rẻ hơn mifepristone, và ở những nơi chưa có mifepristone thì methotrexate và misoprostol vẫn được sử dụng một cách an toàn, hiệu quả và có thể chấp nhận được. Mặc dù trong một nghiên cứu cho thấy sử dụng misoprostol đơn độc làm tăng nguy cơ thất bại khi so sánh với misoprostol+ mifepristone (RR 2,86; KTC 95% 1,07-7,61), cũng nên ghi nhận rằng misoprostol đơn độc có hiệu quả 88% và không gây nhiều tác dụng phụ hay biến chứng. Những nơi có methotrexate, người ta phát hiện ra rằng việc sử dụng đường uống cũng hiệu quả như khi dùng đường tiêm bắp và tác dụng phụ thì tương đương nhau nên methotrexate đặc biệt thích hợp ở những nơi thiếu nguồn lực.
Trước khi áp dụng các biện pháp phá thai nội khoa, nhân viên y tế cần được đào tạo về đánh giá tuổi thai, sử dụng thuốc, đánh giá sẩy thai trọn và điều trị các biến chứng. Tuy nhiên nên hạn chế những rào cản về đào tạo. Trong những cơ sở không có thủ thuật hút thai, có thể có những rào cản về văn hoá đối với các dịch vụ phá thai dưới bất cứ hình thức nào, thì việc phá thai càng nên được thực hiện một cách hợp lý. Tại các nước phát triển, mức độ sẳn có của dịch vụ phá thai nội khoa cao, (16), (17) và có vẻ hợp lý để mong đợi rằng ít nhất một số nhân viên y tế bắt đầu cung cấp dich vụ khi có thuốc và được đào tạo.

3. NGHIÊN CỨU

Một số nghiên cứu vẫn chưa trả lời được những câu hỏi liên quan tới phương pháp phá thai nội khoa trong tam các nguyệt đầu. Với các phác đồ có mifepristone, cần có thêm những nghiên cứu được thiết kế tốt để xác định liều misoprostol thích hợp khi sử dụng bằng đường dưới lưỡi (nhiều tác dụng phụ hơn) hoặc đường uống nhằm giảm thiểu tác dụng phụ trong khi vẫn bảo đảm hiệu quả. Có thêm các số liệu so sánh misoprostol đường uống và đường âm đạo sau mifepristone ở những phụ nữ có thai giai đoạn sớm (≤ 49 ngày hoặc ≤ 56 ngày) sẽ giúp làm rõ hiệu quả tương đối của các phác đồ ở tuổi thai này.
Như trong phần tổng quan của Cochrane đã ghi nhận, cần có thêm các nghiên cứu so sánh hiệu quả của mifepristone và methotrexate. Một nghiên cứu ngẫu nhiên không mù đã kết luận cả hai thuốc trên đều có hiệu quả tương đương nhau, mặc dù với methotrexate việc sẩy thai trọn mất nhiều thời gian hơn đáng kể (18).
Tổng quan này cũng cho rằng cần có thêm các nghiên cứu về khả năng chấp nhận của người phụ nữ để hiểu hơn về sở thích của họ, mặc dù các nghiên cứu này có thể không đảm bảo bí mật về phân nhóm ngẫu nhiên để nhận thuốc. Do phương pháp phá thai nội khoa dựa trên mifepristone ngày càng được sử dụng rộng rãi ở các nước đang phát triển như Ấn độ, Nam Mỹ, Tunisia và Việt Nam, số liệu về sử dụng tại những địa điểm ngoài những nơi nghiên cứu sẽ rất cần thiết để thông báo về các chương trình phá thai nội khoa cho các nơi còn thiếu nguồn lực tương tự.
Cho tới khi giá thành mifepristone hợp lý thì cần có thêm các nghiên cứu để hoàn thiện phương pháp phá thai nội khoa với methotrexate và misoprostol đơn thuần, bao gồm các nghiên cứu đánh giá về việc sử dụng methotrexate đường uống và đánh giá các đường dùng khác của misoprostol. Trong khi không thích hợp lắm ở các quốc gia đã có mifepristone, các nghiên cứu này rất cần thiết để cải thiện các dịch vụ phá thai nội khoa ở các nước đang phát triển không có mifepristone. Những nghiên cứu này cũng rất khó thực hiện ở những quốc gia cấm phá thai. Cũng cần có các nghiên cứu được thiết kế tốt để đánh giá phương pháp phá thai nội khoa áp dụng ở tuổi thai muộn trong 3 tháng đầu (từ 9 đến 12 tuần) nhằm phát triển dịch vụ phá thai nội khoa ở những nơi còn thiếu nhân viên y tế thực hiện thủ thuật nạo hút thai.
Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá phạm vi áp dụng các phác đồ phá thai nội khoa cho dù việc sử dụng thuốc có thể rất đơn giản ở những nơi còn thiếu nguồn lực. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã phát hiện rằng khoảng cách sử dụng giữa mifepristone và misoprostol đường âm đạo có thể rút ngắn xuống còn 6– 8 giờ mà không làm giảm hiệu quả, (19), và cũng nên có các nghiên cứu về khoảng cách sử dụng của 2 loại thuốc nói trên trong đó bao gồm cả việc sử dụng misoprostol ngay. Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên cũng đã chứng minh được sự an toàn, hiệu quả và mức độ chấp nhận của việc sử dụng misoprostol tại nhà sau mifepristone. (12, 13, 14, 20). Cũng cần có thêm nghiên cứu đánh giá tiền cứu về khả năng xác định tuổi thai dựa vào lâm sàng và việc đánh giá sẩy thai trọn không cần sử dụng siêu âm, cũng như khả năng sử dụng các test thai nghén bằng nước tiểu có độ nhạy thấp để khẳng định hoàn tất thủ thuật. Cũng cần có thêm các nghiên cứu được thiết kế tốt về việc điều trị việc sẩy thai không trọn sau khi sử dụng các phác đồ phá thai nội khoa, bao gồm các nghiên cứu về việc sử dụng liều misoprostol lặp lại.
Nguồn tài trợ: Hội đồng dân số, dự án y tế Gynuity, một nhà tài trợ giấu tên
Lời cảm ơn: Tôi chân thành cám ơn Beverly Winikoff, Batya Elul và Kelly Blanchard về những bình luận sâu sắc trong những bản nháp trước đây của bài bình luận này.

Tài liệu tham khảo

von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, Bartfai G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, Gopalan S, Horga M, Jerve F, Mittal S, Ngoc NT, Peregoudov A, Prasad RN, Pretnar-Darovec A, Shah RS, Song S, Tang OS, Wu SC. WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy.. British journal of obstetrics and gynaecology 2003;110 (9):808-818.
Tang OS, Chan CC, Ng EH, Lee SW, Ho PC. A prospective, randomized, placebo-controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation. Human Reproduction 2003;18 (11):2315-2318.
Ho PC, Ngai SW, Liu KL, Wong GC, Lee SW. Vaginal misoprostol compared with oral misoprostol in termination of second-trimester pregnancy. Obstetrics and gynecology 1997;90 (5):735-738.
Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H, Bartfai G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, Gopalan S, Horga M, Jerve F, Mittal S, Thi Nhu Ngoc N, Peregoudov A, Prasad RN, Pretnar-Darovec A, Shah RS, Song S, Tang OS, Wu SC. WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111(7):715-725.
Unsafe abortion. Global and regional estimates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Fourth edition. Geneva. World Health Organization;2004.
Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva. World Health Organization;2003.
Paxman JM, Rizo A, Brown L, Benson J. The clandestine epidemic: the practice of unsafe abortion in Latin America. Studies in family planning 1993;24 (4):205-226.
Lara D, Garcia SG, Strickler J, Martínez H, Villanueva L. El acceso al aborto legal de las mujeres embarazadas por violación en la ciudad de México [Access to legal abortion for women pregnant as a result of rape in Mexico City]. Gaceta Médica de México 2003;139 (1):S77-S90.
Clandestine abortion: a Latin American reality. New York. The Alan Guttmacher institute;1994.
Winikoff B, Sivin I, Coyaji KJ, Cabezas E, Xiao B, Gu S, Du MK, Krishna UR, Eschen A, Ellertson C. Safety, efficacy, and acceptability of medical abortion in China, Cuba, and India: a comparative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion. American journal of obstetrics and gynecology 1997;176 (2):431-437.
Coyaji K, Elul B, Krishna U, Otiv S, Ambardekar S, Bopardikar A, Raote V, Ellertson C, Winikoff B. Mifepristone-misoprostol abortion: a trial in rural and urban Maharashtra, India. Contraception 2002;66 (1):33-40.
Elul B, Hajri S, Ngoc NN, Ellertson C, Slama CB, Pearlman E, Winikoff B. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen. The Lancet 2001;357(9266):1402-1405.
Blum J, Hajri S, Chelli H, Mansour FB, Gueddana N, Winikoff B. The medical abortion experiences of married and unmarried women in Tunis, Tunisia.. Contraception 2004;69 (1):63-69.
Ngoc NT, Nhan VQ, Blum J, Mai TT, Durocher JM, Winikoff B. Is home-based administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multisite study in Vietnam. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111 (8):814-819.
Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR Jr. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Human reproduction 2002;17 (6):1477-1482.
Harvey SM, Beckman LJ, Satre SJ. Experiences and satisfaction with providing methotrexate-induced abortions among US providers. Journal of the American Medical Women’s Association 2000;55 (3):161-163.
Ellertson C, Simonds W, Winikoff B, Springer K, Bagchi D. Providing mifepristone-misoprostol medical abortion: the view from the clinic.. Journal of the American Medical Women’s Association 1999;54 (2):91-96.
Wiebe E, Dunn S, Guilbert E, Jacot F, Lugtig L. Comparison of abortions induced by methotrexate or mifepristone followed by misoprostol. Obstetrics and gynecology 2002;99 (5 Pt 1):813-819.
Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA. MOD Study Trial Group. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstetrics and gynecology 2004;103 (5 Pt 1):851-859.
Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU486) for abortion. Journal of family practice 1997;44 (4):353-360.

Tài liệu này nên được trích dẫn là: Grossman D. Các phương pháp phá thai nội khoa trong tam cá nguyệt thứ nhất. Bình luận của RHL (chỉnh sửa cuối: 3 tháng 9 2004). Thư viện sức khỏe sinh sản của WHO; Geneva: Tổ chức y tế thế giới.