Bệnh án Nhi Khoa

Bệnh án nhi khoa

A .Hành chính:

1 . Trẻ :

Tên: Nguyễn Huỳnh Tâm Giới: Nam Tuổi: 6 tháng

Ngày vào viện : 29/10/2010.

2. Mẹ trẻ:

Tên: Trần Lệ Thủy Tuổi: 26

Nghề: buôn bán.

Địa chỉ: Giồng Tròn - Bến Tre

B . Hỏi bệnh:

1. Lý do vào viện: Ho Bệnhngày thứ 4.

2. Bệnh sử: Bệnh 4 ngày

Người khai bệnh: mẹcủa bé, là người trực tiếp nuôi dưỡng bé.

+ N1--> N3 bé ho, thở khò khè, ho đàm trắng xanh, sổ mũi.

+ N4 bé ho nhiều hơn, thở khò khè, tím môi--> Nhập việnNhi đồng II.

Trong quá trình bệnhbé bú ít hơn, tiêu tiểu bình thường, không sốt, không nôn ói.

Tình trạng lúc nhậpviện: bé tỉnh, bứt rứt, khóc, ho có đàm, co lõm ngực nhẹ, tím môi, thở rít ở thì hít vào, không sốt, không cogiật.

Sinh hiệu: mạch 120lần/phút; huyết áp...., nhiệt độ 37,5, nhịp thở 26 lần/phút.

Bé được điều trịkháng sinh.

Sau nhập viện 4 ngàybé còn ho có đàm, môi hồng, không sốt, tiêu tiểu bình thường

3. Tiền sử:

3.1 Tiền sử trẻ :

Con đầu hay con thứ : Con thứ 2/2.

Tiền sử thai sản :

+ Para 2002.

+ Mang thai đủ tháng.

+ Đẻ thường.

+ Bệnh lý do quá trình đẻ: không có.

+ Cân nặng sơ sinh : 3000g.

+ Chiều cao sơ sinh : 48 cm

+ Vòng đầu sơ sinh : 32 cm .

Tâm thần :

+ Nhận được mẹ, phân biệt được người thân, người lạ.

Vận động :

+ Bé biết lật, ngóc đầu, hay đưa đồ vật vào miệng,

+ Bé ngồi được nếu có người đỡ.

Dinh dưỡng cho trẻ : Trẻ còn đang bú mẹ, chưa ăn dặm.

Tiêm chủng :

+sau đẻ 1 tháng : BCG, lao, bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốnván.

Bệnh tật :

+ Bệnh bẩm sinh: không có.

+ Bệnh di truyền: không có.

+ bệnh trong quá trình chuyển dạ: không có

+bệnh sau sinh : không.

3.2 Tiền sử mẹ - gia đình :

+ Mẹ mang thai ăn uống đầy đủ

+ Không bệnh lý di truyền

+ Trong quá trình mang thai , và cho con bú không có bệnh lýmắc phải

+ Không dùng thuốc khi mang thai ,cho con bú.

C .Khám : Ngày thực hiện: 02/11/2010

1 . Toàn thân :

+ Bé tỉnh, tiếp xúc được, trọng lượng 6,2 kg, cao 57cm.

+ Sinh hiệu: mạch 120 lần/phút; huyết áp 80/52 mmHg; nhiệtđộ 37,5; nhịp thở 30 lần/phút

+ Môi hồng, mạch rõ, chi ấm.

+ Hạch ngoại vi không sờ chạm.

2. Tuần hoàn

+ Mỏm tim : 1 cm ngoài đường giữa đòn (T)

+ Nhịp tim đều, rõ, tần số 120 lần/phút.

3 .Hô hấp :

+ Lồng ngực cân đối, không gù, không biến dạng, không u sẹo,không co lõm ngực.

+ Vòm họng nhiều đàm nhầy, họng đỏ, amygdal không sưng to.

+ Thở đều, nhịp thở 30 lần/phút, không phập phồng cánh mũi,không co rút hõm ức.

+ Ho ông ổng.

+ Phổi ran rít, ran ẩm nhỏ hạt.

4. Tiêu hóa :

+ Bụng thon đều 2 bên, không chướng, di động theo nhịp thở,không sẹo mổ

+ Bụng mềm, gõ trong, gan lách không sờ chạm

+ Không điểm đau trên thành bụng

+ Bú được, không nôn ói, đi tiêu ngày 2 lần, phân vàng sệt,không đàm máu, số lượng bình thường.

5. Tiết niệu :

+ Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản

+ Chạm thận (-),rung thận (-).

+ Nước tiểu vàng trong, khoảng 400ml/24h

6 .Thần kinh :

+ Không co giật.

+ Không có dấu thần kinh khu trú.

7 .Cơ - xương - khớp:

+ Không yếu người, không liệt chi.

+ Mọc 2 răng hàm dưới.

8 . các cơ quan khác

+ Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

D. Kết luận :

1 . Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhi nam, 6 tháng tuổi, nhập việnvì ho + tím môi

+ Bệnh ngày thứ 4 với các triệu chứng ho, khò khè, thở rít,tím môi.

+ Phổi ran rít, ran ẩm nhỏ hạt.

2. Đặt vấn đề:

+ Ho đàm.

+ Cơn khó thở thanh quản.

+ Ran rít, ran ẩm.

E. Biện luận và chẩn đoán:

1. Biện luận

Trẻ ho trong 4 ngày --> ho cấp tính.

Các nguyên nhân gây ho cấp tính ở trẻ em:

+ Nhiễm trùng đường hô hấp trên; nhiễm trùng đường hô hấpdưới.

+ Dị vật đường thở.

+ Viêm mũi dị ứng.

+ Ho tâm lý

- Dị vật đường thở: không nghĩ tới do trẻ ho ngắt quãng, cóđàm, không đột ngột.

- Viêm mũi di ứng: biểu hiện là ngứa mũi, hắt hơi liên tục,chảy nước mũi trong, thường bị đi bị lại nhiều lần. Trẻ này không có những biểuhiện trên, không tiền căn dị ứng nên không nghĩ tới.

- Nghĩ nhiều tới nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp do trẻ cócác triệu chứng ho, ho có đàm, sổ mũi, ran bệnh lý.

Các bệnh viêm đường hô hấp trên:

- Viêm mũi họng cấp: biểu hiện là sốt cao đột ngột, sổ mũi

kích thích, hắt hơi, ngạt mũi sau vài giờ --> không nghĩtới.

- Viêm họng cấp: bé không sốt, amygdal không to nên khôngnghĩ tới.

- Viêm tai giữa: trẻ không đau tai, không chảy nước, chảy mủtai nên không nghĩ tới.

Các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới:

- Viêm thanh quản cấp: bệnh diễn tiến cấp và nặng, triệuchứng ho ông ổng, thở rít. Cơn khó thở thanh quản: nhịp thở không tăng, tiếngthở rít, nghe ở thì hít vào, co lõm ngực --> Nghĩ nhiều.

- Viêm phế quản cấp: ít nghĩ tới vì bé không ho khan trongnhưng ngày mới khởi phát bệnh, không nôn ói. Nghĩ nhiều vì phổi có ran rít, ranẩm.

- Viêm phổi: ít nghĩ tới vì bé không có 1 trong 4 dấu hiệu nguyhiểm toàn thân, không thở nhanh; nghĩ tới vì triệu chứng khởi phát là viêmđường hô hấp trên, có rút lõm ngực, ran ẩm nhỏ hạt và ran nổ, suy hô hấp tímmôi.

- Viêm tiểu phế quản cấp: ít nghĩ tới bởi trẻ không sốt,không ho khan, thở rít, bệnh viêm tiểu phế quản trẻ thường thở nhanh, sốt cao

Chẩn đoán biến chứng: trẻ có biến chứng suy hô hấp, biểuhiện bằng triệu chứng tím môi, bứt rứt --> khó thở độ 2.

2. Chẩn đoán:

2.1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm thanh quản cấp.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm phổi.

- Viêm phế quản cấp.

F. Cận lâm sàng
1. Đề nghị cậnlâm sàng: CTM, X quang , điện tâm đồ, khí máu động mạch.

2.Kết quả cận lâm sàng: