Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung

Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung

Thai ngoài tử cung ở đoạn kẻ 12 tuần, kết quả cuối cùng là CTC.

     Theo kinh điển, điều trị thai ngoài tử cung chỉ là phẫu thuật. Với kinh nghiệm điều trị bằng methotrexate, điều trị thai ngoài tử cung chọn lọc bằng nội khoa là một cuộc cách mạng.

Điều trị nội khoa đang lôi cuốn những ý kiến phẫu thuật vì một số lí do bao gồm: giảm tỉ lệ tử vong do phẫu thuật, do gây mê toàn thân , ít bị tổn thương vòi trứng, ít chi phí và không cần nhập viện.

Ở Mỹ, từ năm 2002 đến 2007, chỉ định điều trị thai ngoài tử cung bằng methotrexate tăng từ 11,1% đến 35,1%.

Methotrexate là yếu tố hóa trị kháng chuyển hóa mà nó kết hợp với enzyme biến đổi dihydrofolate, emzyne này liên quan trong tổng hợp những nhân purine. Điều này cản trở sự tổng hợp DNA và phá vỡ sự nhân lên của tế bào. Methotrexate được biết có hiệu quả trong điều trị bệnh bạch cầu, u bạch huyết bào và ung thư ở đầu, cổ, vú, buồng trứng và bàng quang. Nó được dùng như yếu tố ức chế miễn dịch trong việc phòng ngừa mô ghép đối với vật thể chủ và trong điều trị chốc lỡ nặng, viêm khớp dạng thấp nặng.Nó bắt nguồn từ kinh nghiệm điều trị methotrexate trong bệnh thai trứng và ung thư tế bào nuôi, hiệu quả của nó trong điều trị mô tế bào nuôi tốt. Methotrexate được dùng để điều trị thai ngoài tử cung bằng tiêm bắp đơn liều hoặc đa liều.

Những tác dụng phụ liên quan với điều trị methotrexate có thể phân chia do tác dụng phụ của thuốc và của điều trị. Tác dụng phụ của thuốc bao gồm : buồn nôn, nôn, viêm dạ dày, ỉa chảy,viêm đường ruột, chóng mặt, tăng men gan thoáng qua. Những phản ứng nặng như là ngăn cản việc tổng hợp xương, viêm da, viêm màng phổi, viêm phổi, rụng tóc có thể xảy ra khi dùng liều cao hơn nhưng hiếm gặp khi dùng với liều điều trị thai ngoài tử cung. Những ảnh hưởng điều trị của methotrexate bao gồm đau bụng nhiều hơn (xảy ra ở 2/3 bệnh nhân), gia tăng nồng độ βhCG kéo dài từ 1-3 ngày sau khi điều trị và chảy máu ở âm đạo.

Bệnh nhân nào thì được chọn để điều trị nội khoa, một số yếu tố được đưa ra : bệnh nhân đó phải có tình trạng huyết động ổn định, không có những dấu hiệu hoặc triệu chứng của chảy máu tiến triển hoặc xuất huyết trong ổ bụng. Bệnh nhân đó phải là người tin cậy và tái khám để theo dõi. Yếu tố khác là kích thước của túi thai không quá 3,5 cm ở đường kính lớn nhất trên siêu âm và không có bất cứ chống chỉ định nào khi dùng methotrexate.

Nồng độ βhCG > 15000 IU/L, có tim thai, có dịch trong túi cùng trên siêu âm (biểu hiện thai ngoài tử cung vỡ) là những chống chỉ định điều trị nội. Mặc dù, bệnh nhân với nồng độ βhCG > 15000 IU/L, có tim thai đã được điều trị thành công với methotrexate, những bệnh nhân này đòi hỏi được theo dõi chặt chẽ hơn nhiều và chịu nguy cơ cao của hậu quả can thiệp phẫu thuật.Có một sự kết hợp trái ngược giữa nồng độ βhCG và điều trị thành công thai ngoài tử cung bằng phương pháp nội khoa. Bài báo cáo hồi cứu của Menon và cộng sự, bao gồm 503 bệnh nhân cho rằng có sự gia tăng việc thất bại điều trị nội khoa thai ngoài tử cung với liều đơn methotrexate khi nồng độ βhCG là 5000 IU/L.

Những chống chỉ định khi dùng methotrexate bao gồm : nhạy cảm với methotrexate, cho con bú, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, bệnh gan do rượu hoặc bất kỳ bệnh gan khác, rối loạn tạo máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, bệnh phổi tiến triển, bệnh loét dạ dày tá tràng, rối loạn thận gan hoặc rối loạn huyết học. Trong mỗi trường hợp, nguy cơ phẫu thuật  phải được cân nhắc so với chống chỉ định tương đối.

Một số tiêu chuẩn đối với dùng methotrexate trong điều trị thai ngoài tử cung : ban đầu dùng methotrexate đa liều với leucovorin để giảm đi những tác dụng phụ. Leucovorin là axid folenic, đó là sản phầm cuối cùng của phản ứng được xúc tác bởi sự biến đổi dihydrofolate, cùng một enzyme được ức chế bởi methotrexate. Những tế bào phân chia bình thường dễ hấp thụ leucovorin, vậy thì nó làm giảm tác dụng của methotrexate, bởi vậy nó làm giảm tác dụng phụ toàn thân của methotrexate. Cơ chế này liên quan đến dùng methotrexate 1 mg/kg tĩnh mạch vào ngày 0, 2, 4, 6 kèm theo 4 liều leucovorin 0,1 mg/kg vào ngày 1, 3, 5 và 7. Bởi tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn và đòi hỏi ở bệnh nhân nhiều nhu cầu, nên chế độ đa liều methotrexate không còn dùng ở Mỹ nữa.

Chế độ phổ biến hơn ngày nay là dùng liều đơn, liều methotrexate 50 mg/m2 tiêm bắp 1 lần hoặc chia 2 để tiêm bắp 2 mông. So sánh điều trị dùng methotresate đơn liều với đa liều thì kết quả như nhau. Với liều đơn này thì liều dùng điều trị nhỏ hơn và số lần tiêm ít hơn, tác dụng phụ ít hơn và không cần dùng kết hợp leucovorin nữa.

Đầu tiên là tiêm methotrexate , bệnh nhân phải được tư vấn kỹ về các nguy cơ, hiệu quả, tác dụng phụ và có khả năng thất bại trong điều trị, có thể vỡ vòi trứng cần phải phẫu thuật. Những bệnh nhân cần cảnh giác những dấu chứng và triệu chứng liên quan đến vỡ vòi trứng và khuyên bênh nhân gặp bác sĩ ngay khi có cơn đau bụng đáng kể hoặc bụng có phản ứng, chảy máu âm đạo nhiều, chóng mặt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực hoặc ngất.

Hầu hết bệnh nhân đau bụng gia tăng thường xảy ra 2, 3 ngày sau khi tiêm thuốc. Đau bụng là do phần thai tách khỏi vị trí bám. Điều đó khác với thai ngoài tử cung vỡ thì đau nhẹ hơn, đau bụng trong một khoảng thời gian kéo dài từ 24 đến 48 giờ kèm với huyết động ổn định. Khi điều trị bằng methotrexate, bệnh nhân nên tránh dùng thức uống bằng cồn, những chất vitamin có chứa acid folic, những thuốc kháng viêm không steroid, và không giao hợp. Cái chính là bệnh nhân phải chấp nhận điều trị. Cấp cho bệnh nhân 1 tờ giấy ghi đầy đủ thông tin liên quan đến điều trị methotrexate. Tờ giấy này ghi rõ những tác dụng phụ của điều trị nội, lịch đến tái khám theo dõi, hoặc nhập viện khi cấp cứu.

Trước khi bắt đầu điều trị, lấy máu để xác định chức năng của thận, gan, tủy xương cũng như nồng độ βhCG cơ bản. Xác định nhóm máu, yếu tố Rh và hiện diện của kháng thể. Những bệnh nhân có Rh âm tính nên nhận globulin miễn dịch Rh. Đánh giá βhCG lập lại sau 4 ngày, 7 ngày sau khi tiêm methotrexate. βhCG lúc đầu gia tăng thường là vào ngày thứ 3 nhưng không báo hiệu nguy hiểm. Giảm nồng độ  βhCG ít nhất 15% từ ngày 4 đến 7 sau khi tiêm, đó là sự đáp ứng điều trị nội thành công. βhCG nên được đánh giá hàng tuần cho đến khi trở về âm tính.

Thất bại điều trị nội được xác định khi nồng độ βhCG tăng hoặc chỉ giảm đến mức 15% từ 4 đến 7 ngày sau tiêm. Lúc này nên can thiệp phẫu thuật.

Một liều đơn methotrexate lặp lại sau khi đánh giá lại những chỉ định và chống chỉ định (gồm siêu âm lặp lại). Điều trị methotrexate là một phương pháp lý tưởng khi có thai định vị ở cổ tử cung, buồng trứng hoặc ở đoạn kẽ hoặc ở sừng tử cung. Điều trị phẫu thuật ở những trường hợp này khi có nguy cơ xuất huyết tăng và kết quả là thường đưa đến cắt tử cung hoặc cắt bỏ buồng trứng.

Điều trị nội khoa bằng methotrexate thành công với kết quả là có thai trở lại tốt bởi do là giảm nguy cơ do phẫu thuật gây tổn thương vòi trứng.

Cách điều trị methotrexate bằng đường uống đang được nghiên cứu và những báo cáo sơ bộ cho thấy có những kết quả mong đợi. Tiêm trực tiếp methotrexate ở vị trí khu trú ( tiêm vào vòi trứng) đối với thai ngoài tử cung dưới sự chỉ dẫn của siêu âm hoặc nội soi cũng đã được báo cáo. Tuy nhiên, những báo cáo từ những nghiên cứu này đưa đến những kết quả tương phản nhau. Những thuận lợi từ tiêm bắp vẫn có ý nghĩa điều trị tốt hơn.

Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung đòi hỏi sự chấp nhận của bệnh nhân, thầy thuốc cần phải nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tái khám, theo dõi định kỳ, có những thông tin đầy đủ của bệnh nhân gồm địa chỉ, số điện thoại ở nhà và ở cơ quan. Cần thu thập những thông tin của bệnh nhân từ điện thoại hoặc thư điện tử, bởi vì đó là những bằng chứng y học hợp pháp.