Nhiễm độc thai nghén

Nhiễm độc thai nghén

Ths: Lê Hải Dương

*Hai thể bệnh khi có thai có thể gặp trên thực tế là:

-Bệnh gây ra bởi tình trạng thai nghén và mất đi cùng với nó, người ta gọi là Nhiễm độc thai nghén, rối loạn thai nghén, bệnh do thai nghén, hội chứng mạch thận khi có thai. Các thuật ngữ này trên thực tế ít được sử dụng mà người ta hay sử dụng thuật ngữ: Bệnh thận do thai nghén, rối loạn tăng huyết áp khi có thai (WHO), Tiền sản giật – sản giật (chuẩn quốc gia 2006).

-Các bệnh tồn tại trước khi có thai như tăng huyết áp mạn tính, bệnh thận.

*Nghiên cứu các biến chứng mạch thận đặt ra nhiều vấn đề như:

-Có nhiều biểu hiện khác nhau

-Khó khăn trong việc phân loại

-Nhầm lẫn về thuật ngữ

-Một số biểu hiện bệnh lý khó phân loại:

-Các hội chứng mạch-thận tái phát sau mỗi kỳ thai nghén

-Bệnh nhiễm độc thai nghén thêm vào ở những phụ nữ bị tăng huyết áp hoặc mắc bệnh thận có protein niệu

-Các biểu hiện bệnh thận đi kèm với thai trứng, đái đường, bệnh Rh

Nhiễm độc thai nghén

(tiền sản giật, bệnh thận khi có thai)

Là một bệnh lý đặc biệt chỉ xuất hiện ở phụ nữ có thai, nguyên nhân chưa rõ ràng, là một hội chứng lâm sàng thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Các triệu chứng xuất hiện ở khoảng 3-5% phụ nữ có thai. Tỷ lệ mắc cao hơn ở những phụ nữ mang thai lần đầu (8-9%).

1. Dịch tễ học

Rất đáng nghiên cứu vì nó cho phép phác hoạ các thai nghén có nguy cơ bị NĐTN

-Yếu tố di truyền: di truyền cho nữ giới gen di truyền lặn nằm trên NST thường (Liston 1991), hoặc gen trội có tần suất biểu hiện không hoàn toàn (Chesley 1986, Sutherland 1981, Arngrimson 1990). Yếu tố của thai hoặc rau (NĐTN thường xuất hiện ở những thai trisomie 13, tam bội thể) cũng cần phải tính tới.

-Yếu tố miễn dịch: đã được đưa ra, sự tiếp xúc với kháng nguyên của cha tạo điều kiện thuận lợi cho sự dung nạp miễn dịch cho phép sự xâm nhập của các tế bào lá nuôi (tham khảo chương “Các cơ sở sinh lý học”), phần lớn các trường hợp NĐTN xảy ra ở người con so không có sự tiếp xúc kháng nguyên này. ở những phụ nữ có sự tương đồng HLA khá lớn với chồng, tần suất thấp xuất hiện NĐTN ở những người con so đã có sự tiếp xúc kháng nguyên này. Những người con rạ đã có tiếp xúc với kháng nguyên của chồng tần suất xuất hiện NĐTN thấp, trừ trường hợp thay đổi người cha. Tuy nhiên giả thuyết này cần được khẳng định thêm.

-Tần suất xuất hiện NĐTN cao trong những trường hợp đái đường (nguy cơ tăng 2-3 lần), hội chứng phospholipide (nguy cơ tăng 10 lần), tử cung trương giãn (đa thai nguy cơ tăng 2-4 lần), thai trứng (nguy cơ tăng 1,4 lần), rau bám bên (nguy cơ tăng 2,8 lần).

-Tần suất xuất hiện NĐTN thay đổi theo quốc gia, phụ thuộc vào các yếu tố kinh tế, thói quen ăn uống, tộc người (tỷ lệ <0,1% ở giống người Esquimo)

2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát sinh bệnh

          -Thời tiết: mùa rét, ẩm ướt tỷ lệ cao hơn so với mùa nóng ấm

          -Tuổi: Tỷ lệ NĐTN ở thai phụ con so >35 tuổi gần gấp đôi thai phụ con so <20 tuổi

          -Số lượng thai: thai đôi, đa thai tỷ lệ NĐTN tăng (nguy cơ tăng 2-4 lần)

          -Đời sống kinh tế kém, trình độ văn hóa thấp: tỷ lệ NĐTN cao hơn

          -Chế độ dinh dưỡng: thiếu dinh dưỡng, thiếu a. folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, P, Zn,… tỷ lệ NĐTN cao hơn

          -Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng tinh thần

          -Tiền sử: NĐTN, TSG, SG, rau bong non

          -Tiền sử thai nghén: thai kém phát triển trong tử cung, thai chết lưu

          -Tiền sử nội khoa: đái đường (nguy cơ tăng 2-3 lần), cao HA, thận, HC Phospholipid (nguy cơ tăng 10 lần)

          -Tốc độ lưu lượng Doppler ĐM tử cung bất thường:

                   +Tỷ lệ tâm thu/ tâm trương >2,6

                   +Chỉ số kháng (RI) >0,58

                   +Xuất hiện khía hình V

          -Nhạy cảm với Angiotension II lúc 28 tuần tuổi thai

          -Test đo HA 2 tư thế (Roll-over test) dương tính

3. Triệu chứng

Bao gồm 3 triệu chứng chủ yếu:

-Tăng trọng lượng nhanh đi kèm với phù

-Tăng huyết áp

-Protein niệu

Gọi là NĐTN ngay khi có 2 dấu hiệu xuất hiện

3.1. Tăng huyết áp động mạch

Là một trong ba triệu chứng chính, đây là yếu tố có giá trị tiên lượng quan trọng nhất, vì vậy huyết áp động mạch (tối đa và tối thiểu) cần được đo cẩn thận và đúng qui trình trong mỗi lần khám thai (tham khảo chương: “Các cơ sở sinh lý học”), tăng huyết áp tối thiểu có giá trị tiên lượng hơn. Tuy nhiên cần phải loại bỏ các trường hợp tăng huyết áp tạm thời.Có 3 cách đánh giá tăng HAĐM:

      (1) Đánh giá theo hằng số sinh lý: dùng cho những người chưa có số đo HA, khi HA tăng trên 140/90 mmHg thì được gọi là tăng HA (WHO).

      (2) So sánh với số đo HA trước khi có thai: nếu

               `HA tâm thu tăng trên 30 mmHg

               `HA tâm trương tăng trên 15 mmHg

      (3) HA trung bình: HA tối đa + 2 HA tối thiểu/3, nếu HA trung bình tăng trên 20 mmHg thì được gọi là tăng HA

-Một trong các dấu hiệu đầu tiên của tăng huyết áp ĐM là tăng đáp ứng vận mạch:

+Xúc động có thể gây tăng huyết áp do đáp ứng vận mạch quá mạnh. Có thể gặp trong các trường hợp rau bong non.

+Nhiễm lạnh cũng là một yếu tố gây rối loạn đáp ứng vận mạch, nó gây phản ứng co mạch và sau đó là giãn mạch, ở thời điểm này áp lực máu về tử cung mạnh hơn và có thể gây rau bong non.

-Yếu tố tăng kích thích vận mạch có thể phát hiện:

+Trên lâm sàng có thể dùng test GANT: đo huyết áp tâm trương ở tư thế nằm nghiêng trái và ở tư thế đứng, trong các trường hợp tăng kích thích vận mạch và có nguy cơ phát triển thành NĐTN, huyết áp tâm trương tăng ≥20 mmHg.

+Truyền angiotensin tạo ra sự tăng huyết áp tương tự trong trường hợp tăng đáp ứng vận mạch.

-Cơn tăng huyết áp về đêm có giá trị tiên lượng xấu hơn, thường đi kèm với suy thai.

3.2. Phù

Có thể nghi ngờ ngay cả khi phù chưa xuất hiện khi thấy tăng trọng lượng nhanh. Sự tăng trọng lượng được coi là bất thường khi từ tháng thứ 3 đến khi đẻ tăng trung bình >1,5 kg/tháng.

Phù thường khu trú ở chi dưới (mắt cá chân), ở mặt và tay (các ngón tay). Phù trắng, phù mềm, ấn lõm. Các mô của mẹ ngấm nước bất thường  tạo nên các triệu chứng sớm, tương đối hằng định và là yếu tố quí giá để chẩn đoán. Mối liên quan giữa tăng trọng lượng bất thường và tần suất biểu hiện triệu chứng khá chặt chẽ.

Theo dõi trọng lượng: tăng >500g/ tuần hoặc >2250g/ tháng, đánh giá phù qua cân nặng là chính xác

3.3.  Protein niệu

Có thể xuất hiện từ từ nặng dần hay đột ngột, triệu chứng này xuất hiện tương đối muộn và không hằng định. Lượng Protein trong nước tiểu được gọi là (+) khi

      Lượng P niệu >0,3g/l với mẫu nước tiểu 24h

      Lượng P niệu >0,5g/l với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

Cần phân biệt với các trường hợp đào thải muối phosphat tan trong acid acetic, đái mủ thể không điển hình bằng xét nghiệm cặn và trụ niệu

3.4. Những triệu chứng khác

          -Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt (huyết tán)

          -Phổi: đôi khi có hội chứng 3 giảm (tràn dịch màng phổi)

          -Tim: thổi tâm thu cơ năng (thiếu máu), tiếng tim mờ (tràn dịch màng tim), khó thở nhẹ

          -Bụng: tràn dịch màng bụng

          -Mắt: nhìn mờ do phù võng mạc (trong một số trường hợp xuất hiện hiện tượng co thắt các tiểu động mạch võng mạc. Khám đáy mắt, ở một mức độ nào đó, đánh giá mức độ ảnh hưởng, phát hiện các trường hợp co mạch lan toả có thể dẫn đến biến chứng thiếu máu thứ phát do phù võng mạc)

3.5. Phân loại các thể lâm sàng theo mức độ nặng nhẹ

Dấu hiệu lâm sàng	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Phù sau nghỉ ngơi	Phù ở chân	Lan lên bụng, tay	Lan toàn thân
Tăng trọng lượng	Trên 0,5kg/ tuần	Trên 1kg/ tuần	Trên 2kg/ tuần
Tăng huyết áp	Từ 140/90 mmHg	Từ 150/100 mmHg	Từ 160/110 mmHg
Protein niệu (g/l)	Từ 1 đến 2	Từ 3 đến 4	Từ 5 trở lên
Lượng nước tiểu	Trên 800 ml/ 24h	Dưới 800 ml/ 24h	Dưới 400 ml/ 24h
Thị lực	Bình thường	Giảm hay mờ	Mờ hẳn