SINH LÝ MÁU

SINH LÝ MÁU

1.       Trình bày quá trình sản sinh hồng cầu

Quá trình sinh HC là quá trình tăng sinh và chín của dòng HC từ các TB gốc sinh máu vạn năng.

a.  Nơi sinh HC

-       Trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai: HC được sinh ra từ nội mô mạch máu trong các tiểu đảo Wolff và Pander.

-       Từ tháng thứ 3 của thời kỳ bào thai: quá trình sinh HC được thực hiện ở gan và lách.

-       Từ tháng thứ 5 đến lúc trẻ ra đời:

s  Tủy xương là nơi duy nhất tạo HC.

o  Trong tủy xương phân biệt tủy đỏ và tủy vàng, chỉ tủy đỏ mới có chức năng tạo máu.

o  Ở trẻ sơ sinh toàn bộ các xương dài đều chứa tủy đỏ. Sau đó tủy dần bị nhiễm mỡ trở thành tủy vàng chứa các tế bào mỡ, các mạch máu, các sợi xơ và các TB liên võng.

o  Từ năm 20 tuổi, các xương dài chỉ chứa tủy vàng trừ đầu trên của xương đùi và xương cánh tay.

o  Ở người trưởng thành, tủy đỏ khu trú ở các xương dẹt như xương sống, xương ức, xương sườn, xương sọ và xương chậu.

s  Trong 1 số bệnh về máu, HC có thể được tạo ra ở bên ngoài tủy xương như ở gan và lách.

b.  Nguồn gốc của các TB máu

-       Trong tủy xương, tổ tiên của các TB máu là các TB gốc sinh máu vạn năng- là những TB có khả năng sinh sản trong suốt cuộc đời.

s  Một phần TB gốc được giữ lại trong tủy xương để duy trì nguồn cung cấp TB gốc, số lượng những TB này giảm dần theo tuổi tác.

s  Một phần lớn hơn của TB gốc sẽ biệt hóa để tạo ra các dòng khác nhau của TB máu gọi là các TB gốc biệt hóa. Các TB gốc biệt hóa được nuôi cấy trong môi trường thích hợp sẽ tạo ra các cụm TB máu gọi là đơn vị tạo cụm. VD đơn vị tạo cụm sinh ra HC gọi là đơn vị tạo cụm HC.

-       Sự tăng trưởng và sinh sản của các TB gốc được kiểm soát bởi các chất kích thích tăng trưởng có bản chất là pr. Trong những chất này interleukin- 3 đóng vai trò rất quan trọng vì nó kích thích sự tăng trưởng và sinh sản của nhiều loại TB gốc biệt hóa.

-       Các TB gốc sẽ biệt hóa qua nhiều giai đoạn để trở thành các TB máu trưởng thành dưới tác dụng của các chất gây biệt hóa. Sự sản xuất các chất gây tăng trưởng và gây biệt hóa được kiểm soát bởi các yếu tố ở bên ngoài tủy xương. VD tình trạng thiếu O₂ kéo dài của cơ thể sẽ kích thích sản xuất các yếu tố gây tăng trưởng và gây biệt hóa dòng HC → số lượng HC trong máu ngoại vi tăng lên.

c.   Các giai đoạn của quá trình sinh HC

Tế bào đầu dòng của HC là tiền nguyên HC do các TB gốc sinh máu vạn năng sinh ra trong những điều kiện thích hợp → các tiền nguyên HC sẽ phân chia và biệt hóa qua các giai đoạn:

Tiền nguyên HC → nguyên HC ưa base → nguyên HC đa sắc → nguyên HC ưa acid → HC lưới → HC (HC lưới và HC trong máu ngoại vi)

-       Trong quá trình sinh HC:

s  Kích thước các TB giảm dần

s  Tỷ lệ giữa nhân và bào tương giảm dần

s  Nhân tế bào dần dần bị đông đặc và bị đẩy ra ngoài ở giai đoạn nguyên HC ưa acid.

s  Sự tổng hợp Hb trong bào tương bắt đầu từ giai đoạn nguyên HC ưa base sẽ tăng dần lên và chiếm tỷ lệ 34% khối lượng HC trưởng thành.

s  HC lưới và HC trưởng thành được tủy xương giải phóng vào máu ngoại vi. Sau khi vào máu, HC lưới cần khoảng 1- 2 ngày để phát triển thành HC.

s  Bình thường tỷ lệ giữa HC lưới và HC trong máu là 1- 2%, tỷ lệ này được dùng để đánh giá hoạt động sinh HC của tủy xương.

-       Trong máu ngoại vi, HC tồn tại khoảng 4 tháng, sau đó bị các đại thực bào của lách, gan và tủy xương thực bào và phá hủy.

-       Bình thường tốc độ phá hủy và tốc độ tạo HC xấp xỉ bằng nhau giữ cho số lượng HC trong máu ngoại vi được hằng định.

2.       Vai trò của sắt, acid folic và vitamin B12, vitamin B6 trong quá trình sản sinh hồng cầu.

a.  Sắt

-       Fe cần cho sự tổng hợp của hem là sắc tố của phân tử Hb.

-       Phân bố Fe trong cơ thể:

s  Khoảng 2/3 lượng sắt của cơ thể nằm trong các phân tử Hb

s  4% nằm trong myoglobin

s  15- 30% dự trữ trong hệ thống võng nội mô và các TB nhu mô gan, TB biểu mô ruột dưới dạng ferritin

s  Khoảng 0,1% sắt gắn với transferrin trong huyết tương. Transferrin cũng vận chuyển Fe được giải phóng trong quá trình phân hủy HC về tủy xương để tạo HC mới.

-       Mỗi ngày có khoảng 4 mg sắt được bài tiết theo mồ hôi, phân và nước tiểu. Phụ nữ bị mất nhiều hơn do có kinh nguyệt.

-       Sắt được bù lại bằng thức ăn. Mỗi ngày nên ăn khoảng 15 mg sắt mặc dù chỉ có khoảng 4 mg sắt được hấp thu ở ruột non.

-       Có một cơ chế điều hòa feedback trong quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt nhằm duy trì sự cung cấp sắt ổn định cho quá trình tổng hợp Hb.

s  Fe được hấp thu ở ruột non theo cơ chế vận chuyển tích cực. Quá trình này xảy ra cho đến khi tất cả transferrin trong huyết tương được bão hòa Fe thì sự hấp thu Fe ngừng lại. Fe còn lại trong thức ăn được bài xuất theo phân.

s  Khi dự trữ sắt giảm, sự hấp thu sắt tăng lên cho đến khi các kho dự trữ sắt và sắt huyết tương được bù lại.

-       Thiếu Fe gây giảm tổng hợp Hb, tủy xương sẽ giải phóng những HC nhỏ, nhược sắc vào máu.

b.  Vitamin B₁₂ và acid folic

-       Vai trò của vit B₁₂ và acid folic

s  Rất cần cho sự chín của các HC non trong tủy xương

s  Cần cho sự tổng hợp thymidin triphosphat, một thành phần quan trọng của ADN

o  Acid folic cung cấp nhóm methyl để tổng hợp thymidin triphosphat

o  Vit B₁₂

¸     Tham gia tái tạo hình dáng hoạt động của acid folic

¸     Làm tăng vận chuyển acid folic vào trong tế bào

¸     Trong TB: vit B₁₂ giúp acid folic chuyển từ dạng không hoạt động thành dạng hoạt động

s  Thiếu vit B₁₂, thiếu acid folic hoặc thiếu cả hai sẽ làm giảm ADN, làm rối loạn quá trình chín của HC → tủy xương giải phóng vào máu ngoại vi những HC to, có nhân gọi là nguyên bào khổng lồ. Các TB này chứa nhiều Hb hơn HC bình thường nhưng lại không thực hiện được chức năng vận chuyển khí và dễ bị vỡ gây thiếu máu → thiếu máu HC khổng lồ (thiếu máu ác tính).

-       Nguyên nhân thiếu vit B₁₂ và acid folic

s  Thiếu vit B₁₂

o  Do thức ăn không có vit B₁₂

o  Rối loạn hấp thu vit B₁₂:

¸     Nguyên nhân thường gặp.

¸     Do thiếu yếu tố nội (do TB viền của dạ dày sản xuất): ở ruột non vit B₁₂ gắn với yếu tố nội để được hấp thu vào máu và vận chuyển đến tủy xương để kích thích sự chín của các HC non → yếu tố nội rất cần cho sự hấp thu vit B₁₂.

¸     Gặp trong cắt dạ dày toàn bộ, teo niêm mạc dạ dày, bệnh tự miễn làm mất yếu tố nội của dạ dày (hệ thống miễn dịch sản xuất ra kháng thể tấn công những TB viền của dạ dày).

s  Thiếu acid folic

o  Do cung cấp thiếu: SDD, không ăn các loại rau xanh, nghiện rượu.

o  Do tăng nhu cầu: đa thai, thiếu máu tan máu, ung thư hoặc do dùng các thuốc ức chế miễn dịch: methotrexat, hydantoin.

-       Nhu cầu:

s  Vit B₁₂: 1- 3 μg/ ngày

s  Acid folic: 400 μg/ ngày (có nhiều trong rau xanh, hoa quả và thịt)

c.   Vitamin B₆

-       Vit B₆ tồn tại dưới 3 dạng: pyridoxal, pyridoxin và pyridoxamin, khi vào cơ thể biến đổi thành pyridoxal phosphat và một phần thành pyridoxamin phosphat.

-       Vai trò: pyridoxal phosphat tham gia trong quá trình tổng hợp hem

s  Đóng vai trò là 1 coenzym của enzym ALA synthase (δ- Aminolevulinate synthase)- enzym tham gia phản ứng đầu tiên của quá trình tổng hợp hem (succinyl- CoA + glycine → δ- aminolevulinate).

s  Tham gia chuyển hóa vit B₁₂ và acid folic.

-       Nguyên nhân thiếu vit B₆

s  Do khẩu phần ăn thiếu vit B₆

s  Nghiện rượu

s  Có hơn 40 loại thuốc làm giảm hoạt tính của vit B₆ như 1 số thuốc KS, thuốc tránh thai (INH, hydralazin, estrogen, penicilamin).

s  Do khẩu phần ăn có hàm lượng pr cao, xơ gan, cường giáp.

-       Thiếu vit B₆ làm giảm tổng hợp hem → thiếu máu HC nhỏ nhược sắc.

-       Nhu cầu: 1,4- 2,2 mg/ ngày

3.       Trình bày 2 quá trình song song xảy ra trong quá trình sản sinh HC.

Quá trình sinh HC là quá trình tăng sinh và chín của dòng HC từ các TB gốc sinh máu vạn năng.Trong quá trình này có 2 hiện tượng xảy ra song song:

(1) Sự tổng hợp AND của nhân

(2) Sự tổng hợp Hb trong bào tương

a.  Sự tổng hợp DNA xảy ra trong nhân TB

-       Bắt đầu từ TB đầu dòng của HC là tiền nguyên HC, DNA được tổng hợp để tạo nguyên liệu cho quá trình phân chia và biệt hóa của các TB từ tiền nguyên HC → nguyên HC ưa base → nguyên HC đa sắc → nguyên HC ưa acid (4 lần phân bào).

-       Đến nguyên HC ưa acid, TB ngừng phân chia, nhân TB trở nên đông đặc và bị đẩy ra ngoài. Nguyên HC ưa acid biệt hóa thành HC lưới không có nhân.

-       HC lưới từ tủy xương ra máu ngoại vi → sau 1- 2 ngày trở thành HC trưởng thành. Tỷ lệ giữa HC lưới và HC trong máu là 1- 2%.

→ nhờ sự phân chia này, kích thước TB giảm dần, tỷ lệ giữa nhân và bào tương giảm dần, nhân TB dần dần bị đông đặc và bị đẩy ra ngoài ở giai đoạn nguyên HC ưa acid.

b.  Sự tổng hợp Hb xảy ra trong bào tương

-       Mỗi phân tử Hb gồm 1 phân tử globin (gồm 4 chuỗi polypeptid) và 4 nhân hem, đảm nhận vai trò vận chuyển O₂ và CO₂.

-       Sự tổng hợp Hb bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên HC đến giai đoạn HC lưới.

-       Trong giai đoạn này, khi kích thước các TB giảm dần, tỷ lệ giữa nhân và bào tương giảm dần thì sự tổng hợp Hb tăng dần và chiếm tỷ lệ 34% khối lượng HC trưởng thành.

-       Các bào quan trong TB dần dần biến mất, đến giai đoạn HC lưới chỉ còn dạng vết tích. Đến giai đoạn nguyên HC ưa acid thì nồng độ Hb đạt mức bão hòa.

-       Đến giai đoạn HC trưởng thành, tất cả nhân và bào quan đã biến mất, HC không còn khả năng tổng hợp Hb nữa mà chỉ có chức năng chứa đựng, giữ gìn và vận chuyển Hb.

Tóm lại:

-       Hai hiện tượng trên xảy ra đồng bộ song song sao cho mỗi giai đoạn tiến hóa của nhân đều tương ứng về mặt hình thái với 1 giai đoạn biệt hóa của bào tương. Nếu không có sự đồng bộ này, quá trình sinh HC sẽ bị rối loạn.

-       Khi nồng độ Hb trong bào tương đạt đến 34% thì phân bào dừng lại, do đó:

s  Nếu tốc độ phân bào quá nhanh so với tổng hợp Hb thì HC nhỏ.

s  Nếu sự tổng hợp DNA chậm, tổng hợp Hb bình thường thì HC to.

4.       Vai trò của hormon trong điều hòa sản sinh hồng cầu

-       Số lượng HC trong máu ngoại vi được kiểm soát chặt chẽ nhằm cung cấp đủ lượng oxy cho các TB mà số lượng HC cũng không quá nhiều để ảnh hưởng đến sự lưu thông của máu.

-       Bất cứ 1 nguyên nhân nào làm giảm lượng oxy đến các mô đều làm tăng quá trình sinh HC và ngược lại.

-       Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình điều hòa sản sinh HC, trong đó yếu tố hormon đóng vai trò quan trọng.

a.  Erythropoietin

-       Có vai trò chủ yếu trong điều hòa sinh HC

-       Là 1 glycopr có TLPT 34.000

-       Nguồn gốc: 80- 90% do TB quanh ống thận sản xuất, phần còn lại do gan.

-       Cơ chế bài tiết: sự bài tiết erythropoietin chịu ảnh hưởng trực tiếp của nồng độ oxy trong mô.

s  Sự giảm oxy trong mô sẽ kích thích thận sx ra erythropoietin, hormon này theo máu đến tủy xương để phát huy tác dụng.

s  Sx erythropoietin đạt tốc độ tối đa trong 24h.

s  Khi mô bị thiếu oxy nặng, tốc độ sinh HC có thể tăng gấp 5 lần để bù lại sự thiếu hụt này.

s  Sự tổng hợp erythropoietin chịu ảnh hưởng của hormon sinh dục. Hormon sinh dục nam testosteron kích thích sx erythropoietin → số lượng HC, nồng độ Hb và Hct của nam cao hơn nữ.

s  Sự sx erythropoietin giảm trong bệnh suy thận và các bệnh viêm nhiễm cấp hoặc mạn tính.

-       Tác dụng:

s  Kích thích sự biệt hóa của các TB tiền thân dòng HC và rút ngắn thời gian chín của các TB này → tăng tốc độ sinh HC và tăng giải phóng HC ra máu ngoại vi.

s  Tăng tổng hợp Hb trong bào tương.

s  Tăng sự vận động của HC lưới từ tủy xương ra máu ngoại vi.

b.  Androgen

-       Nguồn gốc:

s  Do TB Leydig của tinh hoàn tiết ra

s  Một số ít do lớp lưới của vỏ thượng thận tiết

-       Bản chất: steroid

-       Tác dụng:

s  Tăng biệt hóa TB gốc thành tiền nguyên HC

s  Kích thích sx erythropoietin

-       Ứng dụng: điều trị suy tủy xương bằng testosteron

c.   T₃ và T₄

-       Nguồn gốc: tế bào của nang giáp

-       Bản chất: dẫn xuất iodua của tyrosin, tổng hợp từ 2 tiền chất là MIT và DIT.

-       Tác dụng: tăng tổng hợp erythropoietin

-       Ứng dụng: giải thích tại sao trong suy giáp có triệu chứng thiếu máu.

d.  GH

-       Nguồn gốc: thùy trước tuyến yên

-       Bản chất: phân tử pr chứa 191 aa trong 1 chuỗi đơn

-       Tác dụng: tăng tổng hợp erythropoietin

-       Ứng dụng: giải thích tại sao người bị suy tuyến yên thường có thiếu máu.

5.       Kể tên các giai đoạn cầm máu và trình bày giai đoạn thành mạch

-              Cầm máu là những cơ chế hạn chế hoặc ngăn cản sự mất máu khi thành mạch bị tổn thương.

-       Quá trình cầm máu gồm 4 giai đoạn:

s  Co mạch tại chỗ (giai đoạn thành mạch)

s  Tạo nút tiểu cẩu (giai đoạn tiểu cẩu)

s  Tạo cục máu đông

s  Co cục máu đông và tan cục máu đông

-       Giai đoạn thành mạch

s  Khi thành mạch bị tổn thương, mạch máu lập tức co lại để làm giảm lưu lượng máu và hạn chế sự mất máu.

s  Cơ chế co mạch:

o  Do sự co thắt của cơ trơn trong thành mạch tại chỗ

o  Do các phản xạ thần kinh: những kích thích đau tại nơi tổn thương → xung thần kinh cảm giác đau → phản xạ TK gây co mạch.

o  Sự co thành mạch tại chỗ tổn thương là do xuất hiện điện thế hoạt động tại nơi đó. Điện thế hoạt động xuất hiện lan truyền dọc theo thành mạch và gây co mạch. Tổn thương càng lớn thì co mạch càng mạnh.

o  Trong các mạch máu nhỏ, co mạch được duy trì nhờ sự giải phóng các chất gây co mạch do các tiểu cầu bắt đầu kết tụ lại ở vị trí tổn thương và giải phóng ra: thromboxan A₂, serotonin….

o  Tế bào nội mạc mạch tiết endothelin gây co mạch.

s  Ý nghĩa của giai đoạn thành mạch

o  Co mạch tại chỗ làm giảm lưu lượng máu và hạn chế lượng máu chảy ra. Co mạch có thể kéo dài nhiều phút hoặc thậm chí hàng giờ tạo điều kiện cho quá trình kết dính TC và đông máu có thể xảy ra.

o  Làm liền các tổn thương nhỏ của mạch máu do hoạt động hàng ngày gây ra.